CASO CLINICO

• Mesías Pucuna de 26 años de edad nacido y residente en Quito, instrucción primaria completa, casado , mestizo, chofer, de religión evangélico, diestro.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Niñez: refiere enfermedad pero no especifica cual, la madre del paciente le menciono que estuvo a punto de morir.

• ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere• ANTECEDENTES TRAUMATICOS: A los 21 años

se cae de dos metros de altura, por lo cual es suturado, ya que tiene un trauma craneoencefalico se le realiza una TAC en la cual no se presenta ninguna patologia.

• TRANSFUCIONES SANGUINEAS: NO

HÁBITOS

Alimentarios: 3 veces al díaMiccional: 5 o 6 veces al díaDefecatorios: 1 vez por díaTabaco : noAlcohol: desde los 17 años ingiere cerveza,

cada quince días.La ultima vez que ingirió alcohol fue hace tres meses

• ANTECEDENTES FAMILIARES• No refiere.

Motivo de consulta

a) Epistaxisb) Vomitoc) alza térmicad) dolor lumbar

ENFERMEDAD ACTUAL

• Paciente refiere que hace cinco meses presenta dolor lumbar tipo punzante, que irradia a las piernas de moderada a gran intensidad, lo que dificulta su movilización, el dolor aumenta en su intensidad y su frecuencia ,esta molestia se presenta mas en la pierna izquierda en los últimos 12 días además se acompaña de alza térmica, y nauseas que no llega al vomito.

• El día de ingreso a esta casa de salud presento epistaxis, gingivorragias y vomito por cuatro ocasiones de contenido alimentario, deposiciones diarreicas que no presentan moco ni pujo, además de palidez generalizada por lo cual es atendido en el área de emergencia .

REVISION DE SISTEMAS

• PIEL: palidez y petequias, hiperpigmentacion en zona glútea, área inguinal y rodillas.

• Sistema nervioso: hiperreflexia en miembro inferior izquierda.

• Sistema oseoesqueletico: dolor en articulación sacro iliaca, coxofemoral doloroso a lado izquierdo.

• Sistema digestivo: vomito y nauseas, perdida de peso (11 libras en un mes)

• Aparato caridiovascular: soplo mitral.

• EXAMEN FISICO:• Paciente consiente decúbito dorsal obligado

ya que al caminar presenta dolor lumbar.• Presenta un soplo mitral, murmullo vesicular

conservado, abdomen no doloroso. • Sistema nervioso presenta hiperreflexia en

miembro inferior izquierdo.

SIGNOS VITALES

• T°: 37• T/A: 118/65• FR: 20 x´• FC: 80x´

N° Fecha Problema A/P Resuelto a Fecha

1 Ene/12 Dolor lumbar A

2 Ene/12 Limitación de deambulación

A

3 2/mayo/12 Alza térmica A

4 15/mayo/12 Epistaxis A LLA

5 15/mayo/12 Gingivorragias A LLA

6 15/mayo/12 vomito A

8 15/mayo/12 Palidez generalizada A

9 18/MAY/12 Piezas dentales en mal estado A

10 18/MAY/12 Puño percusión positiva izquierda lumbar

A

11 18/MAY/12 Trombocitopenia severa A LLA

12 18/MAY/12 Linfocitosis y neutropenia A LLA

13 18/MAY/12 TGO 4N A LLA

14 18/MAY/12 Alteración de intensidad en L3 y pedículos; en imagen

A LLA

Paciente

Cargador

26años

Chofer

alcohólico

 

Lesión infiltrativa vertebral

Disminución de peso

tuberculosis

Trombocitopenia

 

Leucemia linfoblastica aguda

Disminución de peso

Eritroblastos

Disminución del t. adiposo

Aumento de temperatura

epistaxis

Anemia

Soplo mitral

cargador

Lesión medular compresiva

Dolor

hiperreflexia

PATOFLUJOGRAMA