CartellaClinica

AlessandroMazzarisiIstitutodiFisiologiaClinicadelCNRdiPisa

CorsoResidenzialediCardioTC11-12ottobre2016

• Ultimaattivitàdopounagiornatadicorso

• Inun’ora,cosavuolesentirsidireun

professionista?

• Aggiornamentieindirizziperilfuturo

CorsoResidenzialediCardioTC11-12ottobre2016

Acronimiusatinellapresentazione

EMREHRAccountabilityApplicativiLegacyOutcomeWorkflowDRGSDOICDxxCMOntologiaSNOMEDLOINC

XMLHL7IHEHL7-V2,xHL7-V3CDACCDFHIRIoTDSTUEmpowermentLEA

InteroperabilitàTelemedicinaCloudMobileFSECCEIASWVerticaliMultivendorHTAHCAIngegneriaClinica

byGoogle

DICOMMPPSADTRISHISPACSClinical TrialCRFPre MarketPostMarketR&SBy-Design

IlmondodelleCartelleCliniche

L’argomento EMR o EHR riguarda un mondo e unmodo di lavorare che vede il professionista sanitariosempre di più al centro dell’attenzione.

Nel2016

Nonc’èattosanitariosenzaaccountability

Accountability

Tuttelefigureprofessionihannol’obbligodidocumentarequellochefannoafini:

• Legali• Assicurativi• Assistenziali• Amministrativi

GliospedalidiventanoAziendeCosaèsuccessoinquestianni?• Sièinvertitoilparadigma.• Ilfocusdelleaziendesanitarieèstatospostatosugliaspettidiautotutelalegaleperevitarespesedovuteadincautemanovresuipazientianzichésulmiglioramentodell’outcome.

Unavoltaeradiverso

Ilruoloromanticodelmedico

Untempoquellochevenivarichiestoalprofessionistasanitarioera:• Laconoscenzadellamateria,• Conoscerebenel’uomoelaclinica• Conoscereletecnologiedisponibili.

Eratuttoquellochevenivarichiestopercurareilpaziente,destinatariodeglisforzidiannidistudiedisacrificideiprofessionisti.

Ilruoloattualedelmedico

MISURAREIPROCESSISANITARIPERFARE

ECONOMIE

Ormai1. Lacomplessitàdeicasi2. Lacomplessitàdelleapparecchiature3. Costiesponenzialidelleattrezzature,materiali

IlruoloattualedelmedicochefaricercaGestirelastruttura

• Accountability

Progettarelaricerca

• Trovarecontattiecollaborazioniconl’industria,Università,etc

• Assicurarsifinanziamenti

Formazione

Curareipazienti

InpassatosialeUniversità cheiCentridiRicerca,pubblicieprivati,investivanoautonomamentenelletecnologieoffertedatuttequellescienzelegateallamisura eall’elaborazionedeidati:matematica,statistica,fisica,elettronica emeccanica percercaredimisurareiprocessicliniciedicura.

Costruzionedimodelliestrumentidimisurainhouse

Comecambianoiruolieisoggetticoinvolti

Ricercadibase-->raccoltadatimirata

• Comprenderemegliopermigliorare

• Correggereeridefinireiprocessiclinicieassistenziali

• Utilizzarealmegliolatecnologiadisponibile

Comecambianoiruolieisoggetticoinvolti

Inpassatosonostatesviluppatenumeroseesperienzeintuttoilmondoperraccoglierebasididaticliniche,inpartecondivise,pensateperlaclinica ecostruiteintornoaipazienti,ingradodimisurareiprocessisanitari,maprincipalmenteperusidiricerca.

UnsistemasviluppatoeusatoalCNR diPisa epoiadottatoinRadiologia,dal2011 al2016 perfarericercaemisurarel’appropriatezzadelleprestazioni.

Comecambianoiruolieisoggetticoinvolti

ApplicativiLegacy

Questogenerediapplicativilegacy eranonatiper:• aiutareicliniciaprenderedecisionipartendodadatirilevatiinmodooggettivodallastrumentazionediagnosticaedilaboratorio

• fareinferenzasullepatologieesullafisiologia

Esigenzeaziendalistiche• misurareglioutcomes delleattivitàcliniche• gestireicostieorganizzareleattivitàdiservizio

Eraunarichiestanataamarginemachesarebbediventatanegliannipreponderantenelnormaleworkflow diquestisistemi.

ApplicativiLegacy

ApplicativiLegacy

Applicativosutablet ecomputerperilcalcolodell’indicazioneall’esecuzionediunaproceduradiTACCardiacaedellasuaappropriatezzainaccordoallelineeguidadelAmericanCollegeofCardiologyFoundation del2010

ApplicativiLegacy

UserInterfacedelsistemadiindagineperilcalcolodell’indicazioneall’esecuzionediunaproceduradiTACCardiacaedellasuaappropriatezzainaccordoallelineeguidadelAmericanCollegeofCardiologyFoundation del2010

Isolediconoscenzainmezzoall’oceanoVocichenonsiparlano

La verifica dell’outcome di tutti questi sistemi di raccoltadati per fare ricerca di base è sempre stato un problema,perché, essendo sistemi eterogenei sviluppati in house,sono sempre stati sistemi unici, difficili da valutare eriprodurre con metodo scientifico.

Ognistrutturadiricercaèsemprestataunsistemaasestante

Istitutodifisiologiaclinica

Nuove Linee Guida July–August, 2016 Volume 10,Issue 4, Pages 269–281

The main goal of CAD-RADS is to create report standardization terminology for coronary CTA results, and to improve communication of results to referring physicians in a clear and consistent fashion with a final assessment and suggestions for further management.

In addition, CAD-RADS will provide a framework to standardize education, research, peer-review, quality assurance and ultimately result in improvement to patient care.

Finally, compiling imaging data in a standardized manner will allow to link imaging findings with specific treatments and to better assess the impact on patient outcomes.

A framework to standardize education, research,peer-review, quality assurance and ultimately resultin improvement to patient care

GenesiEMR- AccadevainAmericaNegli USA, il Sistema Sanitario è basatoprincipalmente su un modello privatistico puro perpoter accedere ai rimborsi delle prestazioni erogateha codificato ogni attività e tipologia di malattiatrattabile con uno schema usato per tanti annichiamato DRG.

DRG staperDiagnosis-Related Group

EMR- AccadevainAmericaIlimitidiapplicabilitàdelmodellodischemadirimborsobasatosuiDRGsono

• ladescrizionedellepatologieedelletecniche,chehannobisognodiesserecontinuamenteaggiornate,e

• l’usostessodellecodifichechesiprestaadessereusatoperprodurreflussidicodicifinalizzatiamassimizzareirimborsieconomici dell’Azienda,piuttostochè perfareunaSchedadiDimissioneOspedalieraSDO rappresentativa,ma

Questilimitihannodatooriginesempreanuovisistemidicodifica,dall’attualeICD9CMall’ICD-10-CM(2011)(InternationalClassification ofDiseases,XXRevision,Clinical Modification)

ICDxxCM - InternationalClassification ofDiseasesCosaaccadeinEuropa

InEuropalaclassificazioneinusoèancoralaICD9CMsebbenedaannièpossibileusarelanuovaclassificazione,chetrovadifficoltàadessererecepitalocalmenteneisistemiaziendalieneigoverniregionaliperproblemiburocraticiedigestionedeibilancidiprevisionesemprepiùinrosso.

Classificarepermisurarecosa?

Intantonelmondo,oltreaclassificareperaccedereairimborsi,siècercatodistrutturarelepatologiefacendoricorsoalletecnologiedell’ontologia percostruireunabasediriferimentoinformatizzataperchieraintenzionatoastrutturarelaconoscenza,gliatti,emisurareirisultati,glioutcomes.

NasceSNOMEDNasceLOINC

SNOMED&LOINCSystematized NomenclatureofMedicine(SNOMEDCT)Èunacollezionediterminimediciprocessabilidauncomputer,inambitodellamedicinaumanaeveterinariachefornisceCodici,termini,sinonimiedefinizionigeneralichecopronoicampidell’anatomia,malattie,risultati,procedure,microorganismi,sostanzeetc.

Logical Observation Identifiers Names andCodes (LOINC®)Èunaterminologiaclinicaperesamidilaboratorio,prescrizioneerisultati,usatadagliUSAperpromuovereloscambiodirisultaticlinici

ElectronicMedical RecordEMRDal2000sonodisponibili,sepurinformaancoraprimitiva,leontologiepercodificareleattivitàcliniche,iprocessisanitari,organizzativicompresiiflussieconomici,usandocomputeremetalinguaggibasatisuXML.

ICD– SNOMED– LOINCServivaunametodologiapermodellareChifacosaeperché,quandoecome

IntegrazioneconglistandardHL7 eIHE

HL7eIHEHL7 èunostandardchenascepermodellareegestireiprocessielecomunicazioniinambisanitario(‘70)Dueversionisonolepiùdiffuse:• Unaversionepiùsempliceedirettala V2,x• UnaversioneestremamentestrutturatalaV3 chehadatooriginea• CDA unmodellogeneraledidescrizionedegliattiereferti

• CCD Fascicolosanitariopermanente

• FHIR FastHealthcareInteroperable Resource

HL7eIHEDal 2012 è disponibile la versione semplificata chiamata FHIRche mette a disposizione degli sviluppatori le risorsenecessarie a costruire cartelle cliniche, sistemi direfertazione, strumenti per l’integrazione con leapparecchiature di laboratorio, diagnostiche, stampanti e larete, i servizi di telemedicina fino all’IoT.

HL7eIHEIHE staperIntegrating the Healthcare Enterprise"

Rappresentaun'iniziativainternazionalediproduttoriedutentiasupportodellosviluppodell'integrazionetrasistemiinformativisanitari.

Nellestrutturesanitarieesistononumerosisistemiinformatividistinti,chegestisconoidatianagrafici,cliniciediagnosticidelpaziente.

HL7eIHETuttiisisteminecessitanodicondividereinformazioni.

Purutilizzandoprotocollistandarddicomunicazione,nonsonoingradodiscambiarsiefficientementedatiperchéglistandardstessipresentano:• conflittiinterpretativie• troppoampiasceltadiopzioni

MissionediIHEL'obbiettivodiIHEèquellodimigliorarelacondivisionedelleinformazionitrasistemiinformativiinsanitàinmodotalechetutteleinformazionirilevantiallacuradelpazientesianodisponibilialpazienteedaglioperatorisanitarie,piùingenerale,larimozionedellebarriereperunacuraottimaleesicuradelpaziente.

EMREHRcomeleconosciamooggi– lanascitaL’empowerment delleistituzioni

Ipromotorideglistandarddiinteroperabilitàpromettono+strutturazionedelleinformazionicliniche+controllodeiprocessisanitari

XnecessitàdiottimizzarelespesesanitarieXgarantireiLivelliEssenzialidiAssistenzali LEA.

“Appropriatezzanell'assistenzasanitaria:frabenedelpazienteedeconomicità”

Minimizzareicostigenerali:• apparecchiature,• deimateriali,• allacattivagestione e• ai rimborsiassicurativi pericasidimalasanità

Dal2005sièinnescatounprocessodirevisionedellasanitàpubblicaeprivata– eHealth

SanitàElettronica

EMREHRcomeleconosciamooggi– lanascita

SanitàElettronica

Tuttelestrutturecheeroganoservizisanitaridevonoadottarepropriecartelleclinicheelettronichechesianointeroperabilidalsingolorepartofinoallestrutturedigovernoregionalienazionali.

EMREHRcomeleconosciamooggi– lanascita

EMREHRcomeleconosciamooggi– lanascitaL’attenzionedegliamministratorilocalisièspostatodall’originale“misurareiprocessisanitaripermigliorareiprocessidicura”,versounaccountabilitysterileefineasestessa:

ControllareMisurareProteggereilsistematutelandolastruttura

• Assolveregliobblighidilegge• Ottimizzaretempi X

EMREHRcomeleconosciamooggi– lanascita• CARTELLACLINICAELETTRONICA(CCE)Laprincipalevocediinvespmentoperleaziendesanitarieèlacosiddetta“CartellaClinicaElettronica”(CCE),con64milionidieurospesinel2015,unacifrapiualtadel10%rispetoaquelladell’annoprecedenteeche,secondoquasilametàdelleaziendecampione(il43%),nel2016èdestinataadaumentareulteriormente.

SviluppoinHousevsRetedivendorscertificati

DallamailconilmedicodibaseallacartellaclinicaelettronicaLasanitàdelfuturoèdigitalizzata- CorriereInnovazione22/09/1601:10

EMREHRcomeleconosciamooggi– lanascita• FASCICOLOSANITARIOELETTRONICO(FSE)èsimileallaCCE,maraccogliel’interastoriaclinicadelpaziente.

• Ancheinquestocasoleinformazionisonoimmediatamenteaggiornabiliecondivisibilineltotalerispettodellaprivacy.

• Ilcittadinopuòaccedereinqualunquemomentoalsuofascicolo,tramitecardelettronica,mentreglioperatorisanitaripossonoconsultarloattraversounsistemadiautenticazione.

• Idatidelpazientepossonoessereutilizzatiinformaanonimaperricerchescientificheestatisticheepossonoesseretrasferitiancheaistituzionimedichefuoridall’UnioneEuropea.

• Almomento,secondoidapdell’Agenziaperl’ItaliaDigitale,ilFSEèattivosoloinseiregioniitaliane(Emilia-Romagna,Lombardia,Toscana,Sardegna,Valled’AostaeProvinciaAutonomadiTrento),mentreinaltre11èinviadiimplementazione.

DallamailconilmedicodibaseallacartellaclinicaelettronicaLasanitàdelfuturoèdigitalizzata- CorriereInnovazione22/09/1601:10

EMREHRcomeleconosciamooggi– USAeUKNegli USA il mercato delle cartellecliniche è diffuso da anni, per via delsistema assicurativo che spinge versol’interoperabilità, la telemedicina, ilmercato dei servizi basati sutecnologie cloud emobile.

Purtroppo l’attenzione dei medici sista di nuovo spostando…

Lo stato dell’arte nel 2016 è che il60% del tempo impiegato dai mediciper curare un paziente è dedicato adassolvere attività burocratiche direfertazione strutturata

• Documentaretuttigliattorichepartecipanoalprocessodicura• Documentarefarmaciematerialiimpiegati• Gestirelaterapia• Adempimentilegaliperdocumentareattiecompilarereferti

FirmaDigitale

Ilfocusdelleaziendecheadottanolecartelleclinichesièspostatoprincipalmentesullagestionedeglislotambulatoriali,prenotazioni,flussiSDO,ottimizzazionedeitempi…

EMREHRcomeleconosciamooggi– USAeUK

EMREHRCCRpromessemancate

E’statoaccertatochecosìcomevengonousatelecartelleclinicheelettronichenonhannoridottoglierrori,bensìsonoaumentati,cosìl’industriachestadietroachioffreserviziperlasanitàhainiziatoadelegareledecisioniaisistemiesperti,softwarediausilioalledecisionidacomprare…

EMREHRCCETralefunzionicheilmercatodelEMRoffretroviamotantissimiservizidiausilioalleattivitàcliniche

Arrival’intelligenzaartificialeIA

IAperlagestionedeifarmacinellapraticaclinicaIAperipresidiIAperiprotocollicliniciIAperlagestioneottimizzatadelleapparecchiature

EMREHRCCE

TheGEHealth Cloud is designed tobeascalable,secure,connected cloud ecosystem tohelpmanage thevolume,velocityandvariety ofhealthcare data.

ProdottiVerticaliLe aziende che producono apparecchiature diagnosticheed interventistiche propongono proprie soluzione di EMRverticali, interfacciabili con le proprie apparecchiature equalche volta anche con il resto delle altre vendute sottolo stesso marchio.

Criticitàirrisoltedasempre

In un ambiente eterogeneo che adotta apparecchiature diproduttori diversi (Multivendor), il problemadell’integrazione da sempre è stato il limite principale dichi era ed è interessato a raccogliere dati strutturati peralimentare la cartella clinica.

EMRVerticali

STANDARDecostidiintegrazioneSebbenenelcampodelladiagnosticaperimmagini,leapparecchiatureormaidaalcunianniadottinounostandardDICOM piùomenopulito,parlinoinHL7v2,sianoconformiallespecificheIHE(MPPS),usinocodificheSNOMEDeLOINC

L’integrazione conlecartelleclinichenonc’èstatapertanteragioni:• Inesperienzadeglisviluppatori• Scelteorganizzativeediprodottiinappropriate• Mantenimentodiprodottiesoluzionilegacy

STANDARDecostidiintegrazioneIcostidapagareperavereunHISintegratosonotantiSviluppoinHouse:• Costidell’infrastrutturadisviluppoeservizi• modellazionedeiprocessiesistentierevisioneconcordataconilpersonalesanitario• IntegrazioneconADTRISePACS• GestionedelprodottoedelleevoluzioniAcquisto:• Costivividiacquistoegestione• Costidiaggiornamento• CostidiintegrazioneconADTRISePACS

Percezionedelleistanzereciprochetraoperatorisanitarieazienda

• Dalladirezionegeneralealrepartodoveimedicieilrestodelpersonalesanitariolavoralepercezionedeiproblemilegatialpazienteèascalare,privilegiandoiproblemigestionaliediintegrazionesistemicaalleinformazioniraccolteperusoclinicoediricerca.

• All’inverso,dallatodichiilpazientelodevecurare,leproblematichegestionalieamministrativesonodiimportanzatrascurabileevissutecomeun’imposizionedascavalcareinnomedell’urgenzaedell’efficaciadellaprestazioneerogata.

Mainquestoschemaconflittualedovestalalaprogettualità,RICERCA?

RicercaeSviluppoInpassatocomeadessopergestireprogettidiricercacongiunti(Clinical Trial),leaziendefarmaceutiche,tecnologicheebiotecnologiche,arrivavanoconproprieCaseReportForm(CRF)espessoconproprioperatoriperlaraccoltadeidati,perverificarelalorocongruenza,gestendoinautonomiairapporticonchihafattoildesigndellostudio- peraverecertificazioni,autorizzazioni- attraversoglistudipre epost market.

RicercaeSviluppo

L’industriasistamuovendolesueattivitàdiR&S sucanaliautonomieindipendentidairicercatoriperesigenzedicertificazione.

Ilrapportodicollaborazione tenderàsempredipiùadesseremenostretto econtrollabile diquantoèstatofattofinoadora.

RicercaeSviluppoLeindustrie spingonoleistituzioni afarcollegareipropriapparatiallapropriaretediservizisucloud,doveiprodotticollegatiaiBIGDATA eIA sarannoingradodimixare• idatipuntualiprodottiduranteleprocedure,• conlabasediconoscenzacomuneincontinuaevoluzione,restituendoparametri eaccorgimentiadhoc permigliorareleprestazioni.

Nuovimodelliorganizzativicheimporrannoaiprofessionistidicondividerel’oneredegli

attiedellediagnosi

NuoviModelliOrganizzativiL’introduzionedinuovefunzionalità,passeràormaisempredipiùdall’altoattraversol’adozionedisistemicontrollatiegestitiinremotodalleaziende, senzalapossibilitàdidiscutere dapartedelleAziendelaproprietàdeidatiprodotti,l’usocheseneverràfatto,ecomesonotrattati edachi.Incorsanellastessadirezionetroviamo:• GE• Philips• SiemensEtc.

NuoviModelliOrganizzativiLostessovaleperisistemidichirurgiarobotica,direfertazione,ediausilioalladiagnosi.

Domandedaporsi:

Di tutti i vantaggi che arriveranno, quanto potràessere recuperato per essere introdotto nelle cartellecliniche verticali da sviluppare a carico delle aziende?

Larispostaèdestinataarimaneunincognita

UnaquestionechepotrebbeessererisoltaBy-Design

NuoviModelliOrganizzativi

UnaquestionechepotrebbeessererisoltaBy-DesigndaiservizidiIngegneriaClinica,HTA,HCADurantelegarediacquistodeiprodotticommercialidovrebbeessererichiestal’integrazionenellaCCE/EMR deidatiedellemisure,anagraficheeworkflow provenientedall’ADT aziendale,dapartedeivendors.

Purtroppononvienemaifattoperchémancano sialecompetenzenelprogettarelegare siapericostigeneralicheinevitabilmentelieviterebbero.HTA HealthcareTechnologyAssesment – HCA HealthcareClinical Assessment

Interoperabilitàesicurezzabydesign

Icostidiintegrazioneaposteriori perfarcostruireinterfacce traunapropriaCCE/EMR coniprodottiHw/Sw chesiacquistanosonodigranlungasuperioririspettoaimporrealleaziendedirispettareglistandardinessere sulmercato.

Quandoperstaresulmercatosidevefareunoffertaaribasso,ilprimopuntochevienetagliatoèsempre

l’interoperabilità seguitodaicriteridisicurezza nellecomunicazioni.

Conclusioniaperte…

Vediamoqualcheesempiodall’applicativoverticaleadusoricerca- nonintegratoconlaCCE dell’AOUP -sviluppatoincollaborazionetrailCNR - IstitutodiFisiologiaClinica eilDipartimentoImmagini dellaRadiologia aCisanello dell’UniversitàdiPisa.

PotenzialitàFunzionalitàspecificheOperativitàIntegrabilità

Cartella Clinica Verticale(aduso ricerca eservizio)

Sistemadigestione dei pazienti programmatisviluppato:• ADT• RIS• Sistema diRefertazione Semiautomatico• Ricerca

vSviluppo diDataSetperTrialclinicivSviluppo diIndici perricerca liberavSviluppo diCalcolatrici peril calcolo dell’appropriatezza delleprocedure

• Integrazione conRISAziendalevAccoppiamento lasco (Copia /Incolla)vRecupero IDeDati misurati dalla struttura dati DICOM

998consecutiveexaminationsperformedin998pa- tients (235in-hospitaland763outpatients,63.3±11.7years,669males,67%,329females,33%)

LightSpeed VCT 64, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA

The volume computed tomo- graphy dose index (CTDIvol, mGy) and the dose length product (DLP, mGy*cm), that represent the ionizing energy produced by scanner, were on-line recorded in the database. The effective dose (mSv) was estimated by DLP-to-effective dose correction factor for chest in adults (K= 0.014) The effective patient size-specific dose (SSDE, mGy) was computed according to the following formula

where ∫ 32 is a size dependent factor (SDF) that is a function of lateral and anterior-posterior chest dimensions

TimecourseofDLPin998coronaryCTAexaminationsperformedduringtheyears2007-2012.Thearrowsindicatetheintroductionofnewtechniques.

TemporaltrendsofCTDIcomparedwithSSDEinpatientswithSDF≤1(leftpanel)andinpatientswithSDF>1(rightpanel).SDF=sizedependentfactor.

Graziedellavostraattenzione

Alessandro Mazzarisi - Senior Technician at National Research Council Instituteof Clinical Physiology, Co-reviewed Articles, International Conference Papers,Full-Texts, I am a visionary technician with over thirty years of experienceworking with teams whose focus is on integrating technology into ourhealthcare systems. Passionate about innovation, as well as on improvinghealthcare and education, I have worked in different roles with public andprivate companies, government entities and universities in Europe. I have takenpart in the growth of Italian biomedical engineering, ICT and EHRinfrastructures.Currently, my focus is on developing effective software solutionsfor innovative EU-projects at the Italian National Council of Research. I haverecently resolved to share my experience on Linkedin Network with weeklyoriginal articles.

mazzaris@ifc.cnr.itmazzaris@mac.commazzaris@gmail.com