IperIpoG

BOLOGNA 9 giugno

Valeria Manicardi

Direttore Unità Internistica Multidisciplinare

C R I T I C I T À E B I S O G N I D E L L A P E R S O N A

C O N D I A B E T E N E L S E T T I N G A S S I S T E N Z I A L E

D E L L A M E D I C I N A D ’ U RG E N Z A

DI ABETE IN OSPEDALE TEMA A LUNGO TRASCURATO ANCHE SE ASSORBE LA

MAGGIOR QUOTA DI RISORSE DEDICATE AL DIABETE

In ospedale il diabete costituisce una realtà trasversale a tutti i reparti: è

presente in almeno un paziente su quattro in area medica (st.FADOI) e in

un paziente su tre in terapia intensiva/aree Critiche e nelle rianimazioni

Il ricovero ospedaliero è dovuto

- sia ad eventi metabolici acuti legati alla malattia (iperglicemia,

iperosmolarità, chetoacidosi o ipoglicemie), (3,5%)

- ma più frequentemente ad eventi acuti che richiedono un ricovero urgente

(ictus, infarto miocardico, infezioni, frattura o trauma) o

- ad interventi chirurgici in elezione

I tempi di degenza sono in media più lunghi a parità di patologia

Tema inserito nel Piano Nazionale Diabete nelle Aree di miglioramento

L’iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting

assistenziale

3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Costi

49,3

18,8

25,3

6,6

Farmaci per il diabete

Altri farmaci

Prestazioni ambulatoriali

Ospedalizzazioni

In RER la ripartizione della spesa è diversa :

21,1 - Farmaci

14,8 - Specialistica

63, 1 - Ospedalizzazioni

Regione

Emilia -Romagna

Anno 2007

POPOLAZIONE ADULTA (>= 35 ANNI) CON

DIABETE IN TRATTAMENTO, E-R (2005-2012)

A

ge

nzia

sa

nit

ari

a e

so

cia

le r

eg

ion

ale

200.627 203.859 202.530 205.575 216.130 225.087 233.682 240.606

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

(§)

24,025,8

26,526,827,427,427,027,6

20

22

24

26

28

30

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Ricoveri % su popolazione con diabete

+ 19,5% in 5 anni

• Riduzione dei Ricoveri per Complicanze acute (3,5% del totale dei ricoveri in

Diabetici : Chetoacidosi, Coma iperosmolare, Coma Ipoglicemico ) in 10 anni è

del 51,1% e del 28,9% di tutti i ricoveri.

PLOS –May 2013- (ISS)

ISS

- 51,1 %

Acute

Diabetic

Complication

3,5 %

Ricoveri per Complicanze Acute

• Ridurre del 10% i ricoveri significa risparmiare oltre 60 mln di €.

RICOVERI E COMPLICANZE

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

card

iopa

tia is

chem

ica

scom

pens

o ca

rdiac

o

com

plica

nze

rena

li

aritm

ie

com

plica

nze

arto

inferio

re

neur

opatia

com

a

ampu

tazio

niTasso

di

osp

ed

ali

zzazio

ne s

tan

dard

izato

diabetico

non diabetico

Agenzia sanitaria e sociale regionale

Spesa per Diabete : 18% della spesa sanitaria

Regionale di cui il’63% per i ricoveri ospedalieri

0,891

1,017

1,011

1,442

Deceduto entro 30

gg dall'intervento

Intervento entro

48 ore dalla

Frattura

FRATTURA DI FEMORE E DIABETE, ANNI 2006- 2009

indicatori, anno 2008, OR

I diabetici hanno un rischio aumentato di non essere operati entro 2 gg dalla frattura, ed una aumentata mortalità

L’applicazione di un Protocollo di trattamento Insulinico intensivo per l’Iperglicemia permette di non ritardare i tempi e di portare in Sala Op un p. più stabile

Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE

di prognosi infausta nell’IMA

S.CAPES, Metanalisi di Lancet 2000

14 studi clinici dal 1968 al 2000 (esaminati 168 studi)

Iperglicemia nell’IMA: Indicatore indipendente

di mortalità nella fase acuta

di comparsa di Scompenso Cardiaco

sia in Diabetici che in Non Diabetici

Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA

Non diabetici

Diabetici

Capes SE,Metanalisi 14 studi, Lancet 2000; 355: 773– 78

G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.

1989

GLICEMIA ALL’INGRESSO E A 24 ORE NELLA SCA (2005-2010)

E MORTALITÀ INTRAOSPEDALERA :

A 24 ORE E MORTALITÀ SCA: 523 pazienti

Di cui 28,5% Diabetici

6,1% Diab non Noti

Iperglicemia : Indicatore indipendente

di peggiore prognosi

The central goals were to identify

reasonable, achievable, and safe glycemic targets

Target Glicemici:

ragionevoli ,

raggiungibili,

sicuri

DEU CARDIOLOGIA

A quali livelli di Glicemia nel paziente con SCA viene iniziata

la terapia insulinica endovenosa ? 1. > 180 mg/dl 2. > 200 mg/dl 3. > 250 mg/dl

4. > 300 mg/dl 5. Non viene utilizzata Insulina ev, ma Insulina sc al bisogno

PROGETTO In-Patients di AMD : Indagine nei centri ospedalieri italiani:

report questionari

38,5

13,817,6

29,5

0,2 0,40

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

> 180 mg/dl > 200 mg/dl > 250 mg/dl > 300 mg/dl > 500 mg/dl NK

%

Risposta

Internisti : Progetto Trialogue

16

LG ADA 2014

2009-

2010

Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio

contesto assistenziale

Devono essere semplici e sicuri

A gestione Infermieristica

Quali Algoritmi ?

3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico

in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore

1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una

concentrazione di

1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione

(30 - 60 cc/h)

• CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili • Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.

SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev

SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h.

SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h

SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h

SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via

SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )

SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)

SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)

SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE

+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)

SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e

controllo stik ogni ora)

39,9

0

46,5

10,12,6 0,9

0102030405060708090

100

1 2 3 4 multipla NK

%

Risposta

In caso di ipoglicemia sintomatica con paziente vigile (n=660)

1. viene chiamato il medico di guardia

2. viene chiamato lo specialista diabetologo

3. si corregge l’ipoglicemia e si informa il medico di

reparto

4. si corregge l’ipoglicemia seguendo la regola del

15 (15 gr di CHO e controllo della glicemia dopo

15 minuti, da ripetere fino ad ottenere una

glicemia > a 100 mg/dl)

Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

Questionario – Q13 (%)

PT03 DI TRATTAMENTO PER GRAVE IPOGLICEMIA O COMA IPOGLICEMICO

Si definisce IPOGLICEMIA un valore Glicemico < a 70 mg/dl.

GLICEMIA < 70 MG/DL O SINTOMATICA

Se il paziente è vigile

•Somministrare acqua e zucchero per os (15 gr – Regola del 15)

•Controllare la glicemia ogni 2 – 3 ore

•Non somministrare la terapia insulina o ipoglicemizzante

Se il paziente è in coma o in stato confusionale

•Glucosata al 33% per alcune ore, poi al 10% per 24-48 ore

•Alimentarlo con bevande zuccherate non appena possibile

•Il GLUCAGONE (1 fl im / ev) non è un farmaco da emergenza ospedaliera

GERARCHIA DELLA RISPOSTA ALLA IPOGLICEMIA

Glic. 100mg/dl - NORMALE

Glic. 65 mg/dl - CONTROREGOLAZIONE (Glucagone, Adrenalina)

Glic. 55 mg/dl - SINTOMI (tremori, sudorazione, fame,tachicardia, PA elevata )

Glic. 50 mg/dl - DISTURBI COGNITIVI ( irritabilità, confusione mentale, coma)

CATAGLICEMIA: rapida discesa della glicemia (es. da 280 a 150) senza oggettiva ipoglicemia, ma con gli

stessi sintomi ( frequente nei diabetici in ter insulinica)

RACCOMANDAZIONI PRATICHE:

IPERGLICEMIA GRAVE: non far scendere mai le glicemia troppo rapidamente: rischio di

iperaggregazione piastrinica + vasocostrizione = EMBOLIA / Non alimentare il paziente per almeno 48 ore

e riprendere con gradualità

IPOGLICEMIA GRAVE: mantenere infusione di glucosio per almeno 24-48 ore per correggere

rapidamente e completamente la neuroglicopenia

GLICEMIE MEDIE NEI PRIMI 5 GIORNI DI RICOVERO,

IN MEDICINA D’URGENZA CON DIVERSI TIPI DI TRATTAMENTO

Penfold S Q J Med 2008; 101:87–90

Ricoveri ospedalieri per effetti avversi

di farmaci in soggetti di età > 65 a.

Budnitz DS N Engl J Med 2011;365:2002-12.

1 – INSULINA Fonti principali di errore : 2 – Oppiacei e narcotici

3 – Fosfato di Potassio

4 – Eparina sodica

5 – Cloruro di Sodio

Strategie per evitare errori:

- Ter informatizzata

- checklists

- Adozione di Protocolli scritti

- comunicazione adeguata in dimissione 23

International Journal of Q in Heath care , 2001

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Org. (JCAHO) ha identificato i 5 Farmaci a più alto

rischio di errore nella somministrazione che possono

compromettere la sicurezza del paziente :

Safety

Rischio Clinico ed Insulina

Revisione 2013

3.1.1 - ALGORITMO per INFUSIONE di INSULINA RAPIDA nel paz Critico

in CORSO di IPERGLICEMIA per 48/72 ore

1° via: INFUSIONE IN POMPA SIRINGA di 49,5 ml. di SOL. FISIOL + 50 U.I. di INSULINA RAPIDA ( R ) (= 0,5 ml) che determina una

concentrazione di

1 ml. = 1 U.I. di INSULINA 2° via: GIK -Infondere Gluc 5% 500 cc + KCL 20 mEq a vel variabile secondo il compenso emodinamico e lo stato di idratazione

(30 - 60 cc/h)

• CONTROLLO STIK dopo 1ora, per verifica dose (U/ora) poi OGNI 2 ORE PER LE PRIME 12 ore, poi OGNI 4 ore, se glicemie stabili • Quando 3 glic successive sono => 140 < 180 embricare la TER. INSULINICA S.C. AI PASTI con HUMALOG o NOVORAPID o APIDRA,poi sospendere la pompa al momento della prima dose di Ins. LANTUS o LEVEMIR serale.

SE GLIC. > 500 mg/dl velocità Infusione 5 cc/h + bolo iniziale di 10 u ev

SE GLIC. TRA 400 e 500 velocità Infusione 4 cc /h.

SE GLIC. TRA 300 e 400 velocità Infusione 3 cc/h

SE GLIC. TRA 250 e 300 velocità Infusione 2,5 cc/h

SE GLIC. TRA 200 e 250 velocità Infusione 2 cc/h + GI + K in 2via

SE GLIC. TRA 150 e 200 velocità Infusione 1,5 cc/h (1 cc/h di NOTTE )

SE GLIC. TRA 110 e 150 velocità Infusione 1 cc/h ( 0,5 cc/h di NOTTE)

SE GLIC. <= 110 STOP INSULINA! (ma mantenere la pompa)

SE GLIC. <= 70 INFONDERE GLUCOSIO 10% E.V. PER ALMENO 2-4 ORE

+ STIK ogni ora e adeguamento infusione EV Insulina in pompa)

SE CI SONO SINTOMI da IPOGLICEMIA USARE GLUC. AL 30% per 2 ore e

controllo stik ogni ora)

Protocollo semplificato :

Algoritmo per l’iperglicemia

Vantaggi:

• Infusione in pompa siringa :1cc = 1 U

• Algoritmo semplice

• Sicurezza: stop insulina a 110 mg/dl

• Protocollo unico per tutti i tipi di

pazienti in area critica e degenza

Criticità:

• Monitoraggio Glicemico

biorario per 12 ore, poi ogni 4 h

• la Glicemia è l’unico parametro

vitale non presente sui

monitor multiparametrici

28

Protocollo semplificato :

Semplice – Sicuro – a gestione infermieristica

29

Protocollo Pagina 1di 1

Variazioni Estemporanee delle dosi di Insulina rapida ai pasti a

responsabilità infermieristica

Codice PT07 Ospedale di Montecchio

Unità Internistica Multidisciplinare

Rev 1 del 30/7/2010

In base agli stick glicemici pre-pasto le Infermiere che fanno terapia

possono variare i dosaggi della Insulina Rapida del Pasto secondo lo

schema seguente :

SE GLICEMIA > 350 mg CHIEDERE al MdG o di Reparto

SE GLICEMIA tra 300 – 350 + 6 U di Insulina

SE GLICEMIA tra 250 – 300 + 4 U di Insulina

SE GLICEMIA tra 200 – 250 + 3 U di Insulina

SE GLICEMIA tra 180 – 200 + 2 U di Insulina

SE GLICEMIA tra 100 – 180 DOSE PREVISTA in TERAPIA

SE GLICEMIA tra 80 – 99 - 2 U di Insulina

SE GLICEMIA tra 70 - 79 - 3 U di insulina

SE GLICEMIA tra 60 – 69 META’ DOSE, da fare dopo il pasto

e Pasto subito o Succo di Frutta

SE GLICEMIA < 60 SUCCO di Frutta o Acqua e Zucchero

E controllo Glicemia dopo 15’

SE IL PAZIENTE HA ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA e NON è VIGILE e ORIENTATO ,

GLUCOSATA al 10% EV e Chiamare il MdG

ISTRUZIONI per l’USO

2. Gestione dell’iperglicemia nel paziente critico

Raccomandazione 12,13,14,15: Il protocollo per infusione di insulina va sempre applicato per valori glicemici almeno superiori a 200 mg/dl e in caso di grave instabilità glicemica. Gli obiettivi glicemici nel paziente critico sono valori di glicemia compresi tra 140-180 mg/dl. Sono indispensabili accurati e frequenti controlli glicemici in accordo con il protocollo adottato. L’algoritmo di infusione endovenosa d’insulina per le emergenze iperglicemiche nel paziente critico deve essere gestito prevalentemente dal personale infermieristico, su indicazione e supervisione del medico. Sono fondamentali coinvolgimento e motivazione degli infermieri di reparto in un programma formativo che consenta una gestione autonoma e responsabile dei protocolli.

Sui siti delle società scientifiche www.aemmedi.it

www.sid.it www.fadoi.it

ACTA Diabetologica 2012

• AUDIT RETROSPETTIVO PER 3 MESI IN 3 AREE: MEDICA-CHIRURGICA-CRITICA • FORMAZIONE CONDIVISA PER 4 MESI CON CONDIVISIONE DI PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO • RE- AUDIT PER 3 MESI

Progetto di Ricerca Finalizzata Università-Ospedale AREA GOVERNO CLINICO

«Governance del paziente Diabetico in diversi setting assistenziali «

Capofila : università di Parma – Ivana Zavaroni Montecchio – Ferrara –Bologna – Modena - Carpi

Dati preliminari pre-intervento su 467 pazienti :

- il 18% dei pazienti non era diabetico noto

- La % di pazienti con glicemia all’ingresso ≥200 mg/dl si riduceva alla dimissione

del 30% in TI e MI e del 15% in CH.

- Il monitoraggio glicemico è stato correttamente eseguito nell’80% in MI,

nel 48% nelle TI e nel 34% in CH.

- Il target glicemico adeguato è stato raggiunto nel 42% dei pazienti, con un tempo

medio di raggiungimento di 3 giorni.

- Il 29% dei pazienti ha presentato almeno un episodio di ipoglicemia (3% almeno

una ipoglicemia severa).

- Solo nel 40% dei pazienti critici è stato utilizzato un protocollo di terapia

insulinica infusiva.

- Le situazioni più carenti dei tre setting assistenziali è nelle aree chirurgiche

i OS

(i PHONE & i PAD)

ANDROID (SMARTPHONE &TABLET)

WINDOWS PHONE (SMARTPHONE)

Appropriatezza Organizzativa :

iI Team Diabetologico in Ospedale

40

• tra specialisti (formazione e condivisione PT) • presa in carico fin dall’ingresso da parte del team D • Presa in carico pre-dimissione per garantire continuità Ospedale Territorio che non sia a rischio

Da percorsi accidentati a

percorsi più agili e sicuri

PDTA condivisi

• Formazione condivisa

• Protocolli per l ‘urgenza condivisi

• IO di applicazione pratica

• Audit strutturati di verifica ed eventuali revisioni

Come ?

ISTRUZIONE OPERATIVA Pagina 1di 1

Gestione del Paziente Diabetico o

con Iperglicemia nel Dipartimento Chirurgico

Codice IO Ospedale di Montecchio

UIMD - SOS Diabetologia

Rev 1 del 20/08/2013

1 – accesso per causa non grave , non necessariamente legata al diabete, che può essere risolta in

poche ore, con reinvio del paziente al suo Medico Curante

2 – accesso per ipoglicemia grave che richiede una osservazione in OBI o in medicina d’urgenza, e

che richiede un riaffidamento in tempi rapidi al servizio di diabetologia di riferimento per la

revisione della terapia.

3 – accesso per scompenso metabolico che richiede un breve ricovero in medicina d’urgenza , che

può richiedere l’intervento del consulente Diabetologo dell’ASMN, con successivo rapido

riaffidamento al servizio diabetologico di riferimento.

Il coordinatore della Diabetologia interaziendale e il direttore del DEU hanno condiviso insieme al

servizio di diabetologia dell’ASMN e ai componenti del coordinamento una modalità di

comunicazione e presa in carico facilitata alla dimissione dal DEU:

DIPARTIMENTO D’EMERGENZA URGENZA dell’ASMN – Tel.0522296111

Allegato 1 - SCHEDA DIMISSIONE PROTETTA PAZIENTE DIABETICO dal DEU - ASMN

ETICHETTA PAZIENTE Telefono paziente o Famigliare di riferimento : Tel_______________________

Data ricovero ___________________ OBI MEDICINA D’URGENZA

DATA Dimissione (presunta)__________

Già dimesso in data________________

MOTIVO DEL RICOVERO/DIAGNOSI DIMISSIONE

DOCUMENTO Pagina 1di 1

DIMISSIONE PROTETTA Delle persone con Diabete dal Dipartimento di Emergenza-

Urgenza (DEU) dell’ASMN verso i servizi di diabetologia dell’AUSL di Reggio Emilia

Codice DO

Rev 1 del maggio 2013

Gruppo In-Patient

di AMD (Ass. Medici Diabetologi)

Coordinatore - Titti Suraci

In collaborazione con

SIMEU - ANMCO - SIC - AROI

ANMDO

• Board Scientifico - Gruppo di Progetto

• Metodo della Scuola AMD :

• Dalla Raccolta dei bisogni alla costruzione di

Profili di Cura che riguardano i tre ambiti specialistici ,

• Che riguardano : - Accoglienza

- Degenza

- Dimissione

Capillarizzazioni Regionali - 28 Nov 2014 - BO

NATIONAL DIABETES INPATIENT AUDIT (NaDIA) - 2011

• La maggior parte dei pazienti inclusi nell’audit (66,6%) è stata ricoverata per ragioni mediche diverse dal diabete, mentre solo il 9,0% è stato ricoverato per ragioni strettamente legate al diabete.

• Di questo 9% di pazienti, quasi la metà (47,0%) è stata ricoverata per piede acuto.

• Le persone con diabete hanno una maggior probabilità di essere ricoverate in emergenza rispetto ai non diabetici (84.5% contro 80.8%).

• L’età media delle persone ricoverate con diabete é di 75 anni, paragonata con i 65 anni di età media delle persone non diabetiche.

• Troppi ospedali (50%) non hanno un “diabetes team” per fornire una consulenza specialistica durante il ricovero e ancora minore è la percentuale di ricorso a una valutazione diabetologica pre-ricovero (30%).

• Nel 22% dei ricoverati l’insulina viene prescritta in modo fisso, senza titolazione.

National Health System (NHS) con la collaborazione del National Institute od Clinical

Exellence (NICE) - http://www.ic.nhs.uk/nda

Appropriatezza organizzativa:

Ruolo del team in Ospedale

Percorsi di presa in carico con il PS (urgenza –

OBI)

Protocolli di gestione dell’Iperglicemia grave e

dell’Ipoglicemia condivisi con i reparti

specialistici

Percorsi pre-operatori

Consulenza Infermieristica strutturata

Presa in carico pre-dimissione

La durata di degenza correla con l’intervallo ricovero/ consulenza:

r=1.09 0%

20%

40%

60%

80%

Compenso Riammissione

75%

15%

46%32%

Compenso e riammisione in diabetici ricoverati

Diabetes Team Controlli

Le APP

IperIpoG

Con Codice univoco per Medico Libero accesso dagli Store

DiabHosp

47 Grazie dell’attenzione