IL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO

INSULINICO DEL INSULINICO DEL

DIABETE TIPO 1DIABETE TIPO 1Conduttore:

Silvia ManfriniReal practice:

Olimpia BittermanAnimatorI:

Carla BizzarriPaolo Falasca

Caso clinico 1

Marco, 20 anni, affetto da diabete mellito tipo 1.

Non controlli da 3 anni (prima ambulatorio pediatrico)

ANAMNESI FAMILIARE

Familiarità per diabete mellito tipo 2 e malattie cerebro-cardiovascolari.

ANAMNESI FISIOLOGICANato a termine, normale sviluppo psico-fisico.Non figli.Fuma 10 sigarette/die.Studente universitario.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: ndr

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: diagnosi di DM tipo 1 a 7 anni, da allora in terapia con aspart ai pasti + glargine la sera

E.O.Peso 71 KgAltezza 1.78BMI 22.4PA 120/80 mmHg

TERAPIA IN ATTOAspart 6 UI a colazione + 10 unità a pranzo+ 10 unità a cenaGlargine 10 UI «intorno» alle ore 23

ESAMI DI LABORATORIO

HbA1c = 8.7% (77 mmol/mol)

Microalbuminuria = 10.2 mg/l

Creatinina 0.8 mg/dl (eGFR CKD-EPI 128.6 ml/min)

Esame fundus oculi: OO: qualche microaneurisma.

Al risveglio

2 ore dopo colazione

Prima di pranzo

2 ore dopo pranzo

Prima di cena

2 ore dopo cena

200 170 200 180 200 120

230 100 250 148 240 90

253 64 190 160 207 87

288 183 180 69 178 115

240 75 189 75 259 82

200 176 190 101 170 150

198 174 205 67 209 103

1) Cosa consigliare al nostro paziente?

1) Modificare le dosi di insulina, aumentando la quota di lenta e riducendo la rapida2) Insegnare al paziente a gestire le dosi di insulina 3) Cambiare tipo di insulina

OPZIONE 1:MODIFICARE LE DOSI DI INSULINA

TERAPIA IN ATTOAspart 6 UI a colazione + 10 unità a pranzo + 10 unità a cena = 26 UIGlargine 10 UI alle ore 23

aumentare glargine

MA

il paziente teme le ipoglicemie?

OPZIONE 2:

INSEGNARE AL PAZIENTE A GESTIRE LE DOSI DI INSULINA

- Paura dell’ipoglicemia (maggior controllo con l’autogestione)

- Elevata variabilità glicemica (regole per il calcolo della dose e non «a occhio»)

- Stile di vita non regolare

COUNTING DEI CHO

FASE 1- cosa sono e dove sono i carboidrati- come calcolare il contenuti di CHO del pasto- Come scambiare i carboidrati

FASE 2- Individuare il rapporto carboidrati/insulina: quanti grammi di carboidrati vengono «metabolizzati» da un’unità di insulina-Tale rapporto dipende dalla sensibilità all’insulina e pertanto è diverso per ogni pazienteEsistono diversi modi per calcolarlo:

-Regola del 450/500: il rapporto si calcola dividendo il suffisso 450, per l’insulina regolare, o 500, per l’analogo dell’insulina, per la dose totale giornaliera di insulina

-Calcolo del rapporto in base al peso corporeo: in considerazione del fatto che il rapporto è influenzato dall’insulinoresistenza

-Utilizzo del Fattore di sensibilità insulinica: FSI x 0.33 (FSI=1800/TDI)

-Il metodo più corretto è l’analisi del diario del paziente

La sensibilità insulinica può variare nel corso della giornata, per cui sarà possibile avere un diverso rapporto I/CHO nei diversi pasti

OPZIONE 3:

CAMBIARE TIPO DI INSULINA

Hompesh M et al. Curr Med Res Opin 25 (11): 2679-2687, 2009

OBIETTIVI DELLE NUOVE INSULINE BASALI

GLARGINE U300

GLARGINE U300

Profili nel DM1 dopo trattamento di più di 8 giorni

GLARGINE U300

When needed, patients can administer Toujeo up to 3 hours before or after their usual time of administration

Switch between insulin glargine 100 units/ml and Toujeo Insulin glargine 100 units/ml and Toujeo are not bioequivalent and are not directly interchangeable. -When switching from insulin glargine 100 units/ml to Toujeo, this can be done on a unit-to-unit basis, but a higher Toujeo dose (approximately 10-18%) may be needed to achieve target ranges for plasma glucose levels.

- When switching from Toujeo to insulin glargine 100 units/ml, the dose should be reduced (approximately by 20%) to reduce the risk of hypoglycaemia.

GLARGINE U300

Posologia

DEGLUDEC

La struttura dell’insulina è stata modificata in modo da ottenere la formazione di multi-esameri solubili e stabili in seguito alla iniezione nel sottocute. Si forma così un depot da cui insulina degludec viene assorbita continuamente e lentamente nella circolazione

DEGLUDEC

DEGLUDEC

DEGLUDEC

On occasions when administration at the same time of the day is not possible, Tresiba allows for flexibility in the timing of insulin administration. A minimum of 8 hours between injections should always be ensured. There is no clinical experience with flexibility in dosing time of Tresiba in children and adolescents. Patients who forget a dose are advised to take it upon discovery and then resume their usual once-daily dosing schedule.

DEGLUDEC

Flessibilità

Patients with type 1 diabetes mellitus

For patients with type 1 diabetes a dose reduction of 20% based on the previous basal insulin dose or basal component of a continuous subcutaneous insulin infusion regimen should be considered with subsequent individual dosage adjustments based on the glycaemic response.

DEGLUDEC

Posologia

1) Cosa consigliare al nostro paziente?

1) Modificare le dosi di insulina, aumentando la quota di lenta e riducendo la rapida2) Insegnare al paziente a gestire le dosi di insulina 3) Cambiare tipo di insulina

NUOVA TERAPIA:

-Aspart secondo counting dei carboidrati (rapporto I:CHO 500/36=13.8 1: 14 da verificare con il

diario alimentareFSI 1:50 [correggere solo glicemie >200])

- Glargine U300 12 UI alle ore 13

...dopo 2 mesi

Al risveglio

2 ore dopo colazione

Prima di pranzo

2 ore dopo pranzo

Prima di cena

2 ore dopo cena

120 153 120 141 220* 54

194 180 135 133 90 110

97 151 100 137 117 139

107 176 107 141 128 134

144 186 89 119 89 215*

180 220* 60 167 160 140

123 156 155 259* 59 145

* Correzione con FSI

NUOVA TERAPIA:

-Aspart secondo counting dei carboidrati (rapporto I:CHO colazione 1: 12, pranzo e cena 1:14

FSI 1:60)

- Glargine U300 14 UI alle ore 13

...dopo 3 mesi

HbA1c = 7.7% (61 mmol/mol)

Caso clinico 2

Sara, 28 anni, affetta da diabete mellito tipo 1.

ANAMNESI FAMILIARE

Familiarità per diabete mellito tipo 2, dislipidemia, cardiopatia ischemica

ANAMNESI FISIOLOGICANata a termine, normale sviluppo psico-fisico.Menarca a 13, cicli di ritorno regolari. Non gravidanze né aborti.Nega fumo.Pratica attività sportiva (corsa) per 1 ora 3 volte a settimana.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

-Appendicectomia a 7 anni

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA- Diagnosi di diabete mellito 1 anno fa, da allora in terapia con glulisina e degludec

E.O.Peso 50 KgAltezza 1.60BMI 19.5PA 90/70 mmHg

TERAPIA IN ATTOGlulisina 2-3 UI a colazione + 3-4 unità a pranzo+ 3-4 unità a cenaDegludec 6 UI alle ore 22

ESAMI DI LABORATORIO

HbA1c = 6.7% (50 mmol/mol)

Microalbuminuria = 12 mg/l

Creatinina 0.6 mg/dl (eGFR CKD-EPI 124 ml/min)

- Fondo oculare: non segni di retinopatia diabetica

Al risveglio

2 ore dopo colazione

Prima di pranzo

2 ore dopo pranzo

Prima di cena

2 ore dopo cena

80 123 113 141 89* 44

66 160 105 133 87 140

104 121 110* 137 62 169

132 126 92 121 97 154

99 116 82 139 58* 82

204 152 98 132 124 130

117 104 140 121 130* 65

* corsa

1) Cosa consigliare alla nostra paziente?

1) Consigliare alla paziente di mangiare carboidrati prima dell’attività fisica2) Ridurre le dosi di insulina il giorno in cui svolge attività fisica3) Considerare altre modalità terapeutiche (microinfusore)

Interventi nutrizionali specifici nelle persone con diabete tipo 1Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attivita fisica individuale.(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)E’ opportuno intensificare l’automonitoraggio glicemico prima, eventualmente durante (esercizio di durata >1 ora) e dopo l’esercizio fisico. Devono essere fornite indicazioni relative alla necessita di integrazione con carboidrati e alla gestione della terapia ipoglicemizzante. La presenza di chetosi sconsiglia l’attivita fisica. Devono inoltre essere fornite indicazioni relative al rischio di ipoglicemia in corso di attivita e in riferimento al rischio di ipoglicemia tardiva postesercizio fisico. Per favorire la corretta attuazione del programma di attivita fisica e migliorare l’adesione a lungo termine il servizio di diabetologia dovrebbe disporre di un laureato in scienze motorie competente in ambito metabolico.(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

• Variable glycemic responses to physical activity make uniform recommendations for management of food intake and insulin dosing difficult.

• To prevent hypoglycemia during prolonged (≥30 min), predominantly aerobic exercise, additional carbohydrate intake and/or reductions in insulin are typically required.

- For low- to moderate-intensity aerobic activities lasting 30−60 min undertaken when circulating insulin levels are low (i.e., fasting or basal conditions), 10−15 g ∼ of carbohydrate may prevent hypoglycemia.

- For activities performed with relative hyperinsulinemia (after bolus insulin), 30−60 g of carbohydrate per hour of exercise may be needed, which is similar to carbohydrate

requirements to optimize performance in athletes with or without type 1 diabetes.

OPZIONE 1:

CONSIGLIARE ALLA PAZIENTE DI MANGIARE CARBOIDRATI PRIMA DELL’ATTIVITÀ FISICA

As an alternative or a complement to carbohydrate intake, reductions in basal and/or bolus insulin dose should be considered for exercise-induced hypoglycemia prevention; lowering insulin levels adequately during activity may reduce or eliminate the need for carbohydrate intake.

For example, a 20% reduction in basal insulin for individuals on multiple daily injections (MDI) can be made for doses both before and after exercise, but this strategy may not fully attenuate the decline in glucose during the activity

OPZIONE 2:

RIDURRE LE DOSI DI INSULINA IL GIORNO IN CUI SVOLGE ATTIVITÀ FISICA

MA la paziente ha un basso fabbisogno insulinico!

OPZIONE 3:

MICROINFUSORE

Controllo glicemico inadeguato, malgrado terapia insulinica intensiva multiiniettiva (HbA1c >8.5%)

Ipoglicemie: inavvertite notturne severe Estrema sensibilità insulinica (terapia insulinica <20 UI/die o < 0,4 U/kg)(variazioni di 0.05 UI) Programmazione della gravidanza o gravidanza in atto Necessità di flessibilità per lo stile di vita: tutte le condizioni in cui la tipologia

di vita del paziente (lavoro a turni, frequenti viaggi, attività fisica non prevedibile) non consenta di raggiungere gli obiettivi metabolici con la terapia insulinica multiiniettiva

Gastroparesi Frequenza elevata di ospedalizzazioni o di visite ambulatoriali urgenti per

episodi di scompenso acuto Difficoltà ad accettare le iniezioni multiple (soprattutto in pediatria).

Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016 2018‐Approvato dal Decreto del Commissario ad Acta (delibera del Consiglio dei Ministri del 21 marzo 2013) n. U00581 del 14 dicembre 2015

Per quanto riguarda la valutazione economica, considerando che il costo principale della CSII e per i materiali di consumo e che la vita media di un infusore e di circa 4 anni, la terapia con CSII e considerata costo-efficacerispetto alla MDI, ma soltanto a condizione che si verifichi una significativa riduzione dell’HbA1c con l’utilizzo del microinfusore.

4:004:00

2525

5050

7575

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:0020:00 24:0024:00 4:004:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

OreOre

8:008:00

Fisiologia della secrezione insulinica in soggetti non diabetici

4:004:00

2525

5050

7575

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

OreOre

8:008:00

MDI: analogo lento & analogo rapido ai pasti

Glargineo

Detemir

Aspart o Lispro

Aspart o Lispro

Aspart o Lispro

4:00

25

50

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Colazione Pranzo Cena

Insu

lin

emia

(µ

U/m

l)

Ore

8:00

Terapia sottocutanea continua con microinfusore

Infusione basale

Bolo Bolo Bolo

MICROINFUSORE E ATTIVITA’ FISICA

Continuous glucose monitoring (CGM) may decrease the fear of exercise-induced hypoglycemia in type 1 diabetes by providing blood glucose trends that allow users to prevent and treat hypoglycemia sooner

Sensor Augmented Insulin Pump Therapy (SAP)

L’uso di un sensore permette di rilevare fino a 288 letture del glucosio ogni 24 ore, coprendo gli intervalli tra le misurazioni glicemiche.I grafici e le frecce di variazione mostrano l’andamento dei valori glicemici e la loro rapidità di variazione.Gli avvisi del CGM notificano la presenza di iper- o ipoglicemie.

Nei pazienti con diabete tipo 1 che, nonostante CSII piu CGM, continuano a presentare ipoglicemia notturna o asintomatica o comunque nei pazienti a piu alto rischio di ipoglicemia e utile l’uso di un microinfusore integrato al sensore dotato della funzione LGS (low glucose suspend) in grado di sospendere automaticamentel’infusione di insulina basale per 2 ore in caso di ipoglicemia e che non necessita di alcun intervento da parte del paziente.

Gli studi finora pubblicati concordano nell’affermare che la frequenza e la durata dell’ipoglicemia durante trattamento con pompa piu LGS e ridotta rispetto al microinfusore convenzionale o al microinfusore piu CGM senza LGS, soprattutto nei pazienti piu a rischio. Il trattamento con LGS e sicuro, non causa “rebound iperglicemico grave” ed e gradito ai pazienti

La funzione di sospensione preventiva offre una protezione avanzata dagli eventi ipoglicemici permettendo di:

PREVEDERE l’avvicinarsi del valore del glucosio del sensore al limite dell’ipoglicemia con 30 minuti di anticipo.

SOSPENDERE automaticamente l’erogazione di insulina prima di un evento ipoglicemico.

RIAVVIARE automaticamente l’erogazione di insulina quando i livelli di glucosio del sensore si sono stabilizzati

1) Cosa consigliare alla nostra paziente?

1) Consigliare alla paziente di mangiare carboidrati prima dell’attività fisica2) Ridurre le dosi di insulina il giorno in cui svolge attività fisica3) Considerare altre modalità terapeutiche (microinfusore)

Riduzione del 25-30% della dose totale praticata prima del passaggio a CSII

Dose totale da infondere con CSII

50% profi lo basale 50% boli preprandiali

Passaggio dalla MDI alla CSII

1/3 a colazione1/3 a pranzo1/3 a cena

19 UI totali – 25% U (5)= 14 UI 7 UI basale= 0.3 UI/h

7 UI boli = 2-3 UI a pasto

• Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)

• Rapida (Humulin R, Actrapid)Rapida (Humulin R, Actrapid)

Prima scelta: Analogo

Vantaggi: più fisiologico, miglior compenso più fisiologico, miglior compenso metabolicometabolico

Svantaggi: maggiore rischio di DKA maggiore rischio di DKA

• Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)Analoghi rapidi (Lispro, Aspart, Glulisina)

• Rapida (Humulin R, Actrapid)Rapida (Humulin R, Actrapid)

Prima scelta: Analogo

Vantaggi: più fisiologico, miglior compenso più fisiologico, miglior compenso metabolicometabolico

Svantaggi: maggiore rischio di DKA maggiore rischio di DKA

Quale tipo di insulina?

Basale temporanea per l’attività fisica:

0.2 UI/h (-30%) da 1 ora prima dell’inizio dell’attività fisica

0.25 U/h (-20%) dall’inizio dell’attività fisica e per le 12 ore successive

Consigli alimentari:

Mangiare 10-15 gr di CHO prima dell’attività fisica (es. 100 gr di frutta) se glicemia pre esercizio <150 mg/dl

Per glicemie > 150 mg/dl ritardare l’assunzione di CHO dopo l’esercizio, controllando la glicemia 30 minuti dopo l’inizio

Iperglicemia post esercizio:Immediatamente dopo l’esercizio: -L’ adrenalina rimane elevata -La produzione epatica di glucosio rimane elevata MA-L’utilizzo del glucosio si riduce bruscamenteNei non diabetici: - I livelli di insulina si adattano a tali cambiamentiNei diabetici: La fisiologica secrezione insulinica non è mimata dalla terapia

Per evitare l’iperglicemia:-Monitorare frequentemente la glicemia-L’utilizzo del CGM permette di predire ed evitare l’iperglicemia-Correggere l’iperglicemia con un bolo-Limitare il consumo di carboidrati a quanto strettamente necessario-Non interrompere l’erogazione di insulina per esercizio fisico >2 ore

Dopo circa 4 mesi….

- Basale: 00-06=0.25 U/h

06-13=0.4 U/h

13-00=0.3 U/h

- Boli: sec. Counting

Rapp I/CHO 1:15 a colazione

1:17 a pranzo

1:18 a cena

Nel corso di vari controlli la terapia insulinica è stata modificata differenziandola in base al fabbisogno nelle differenti fasce orarie

HbA1c 6.5%

Indicazioni per MDI di giorno/CSII di notte

-Ore 8 somministra dose Detemir corrispondente alla dose di basale del giorno (8-13 0.4 x 5= 2 UI + 13-20 0.3 x 7=2.1 UI): 4 UI

-Ore 9 stacca CSII

-Durante il giorno somministra i boli usuali con glulisina con penna pre-riempita

-Ore 20 riattacca CSII

Grazie per l’attenzione