Bruno Bocchi Brescia 24 giugno 2014 SANITA’ E ASSISTENZA PRENDERSI CURA DELLE PERSONE E DI TUTTI I...

Bruno Bocchi Brescia 24 giugno 2014

SANITA’ E ASSISTENZA PRENDERSI CURA DELLE PERSONE E DI TUTTI I LORO BISOGNI

INTEGRAZIONE-RELAZIONE -PRESA IN CURAL’esperienza della Casa della Salute di San Secondo Parmense

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INTEGRAZIONE-RELAZIONE -PRESA IN CURAL’esperienza della Casa della Salute di San Secondo

La SEDE : l’ingresso principale è in piazza Martiri della Libertà 24 a San Secondo Parmense e la sede è all'interno della struttura ospedaliera seicentesca dove sono presenti tutti i servizi propri di una Casa della Salute grande. L

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> 65 > 75 > 85 Totali Indice di vecchiaia

Parma 98.357 51.611 16.026 442.070 179.3

22.2% 11.6% 3.6%

RER 986.845 516.944 154.365 4.432.439 172.9

22.26

ITALIA 143.4

1 componente 2 componenti

3componenti

4componenti

5 e piùcomponenti

Totale

76596 56439 36282 24188 8.062 201.571

38% 28% 18% 12% 4%

Composizione della popolazione per fasce di età : 2011

Composizione delle famiglie nella Provincia di Parma

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Il Territorio del NCP della Casa della Salute di San Secondo : la Comunità – Scenario socio-demografico


Composizione della popolazione per fasce di età nei 9 Comuni : 2011NCP San

Secondo ( San Secondo, Sissa-Trecasali,Roccabianca)

NCP Busseto ( Busseto, Polesine, Zibello)

NCP Fontanellato ( Fontanellato, Fontevivo, Soragna)

Provincia di Parma

Indice di vecchiaia

133.7-185.1 169.5-272.5 131.3-158.5 179.3

Popolazione > 65 anni

3597 2582 3549

> 75 anni 1936 1392 1822

% > 65enni su popolazione totale

21.37%(20.79-24.09)

17.600

24.67%(22.27-27.69)

20.18%(18.39-21.69)

22.20%


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Previsioni Demografiche nella comunità locale

Proiezione evolutiva anno 2031

persone >65enni 26% popolazione totale indice di vecchiaia 200


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La CASA della SALUTE di S. Secondo-analisi del contesto:Il nuovo contesto demografico,epidemiologico e sociale


1. progressivo invecchiamento della popolazione ;

2. anziani in costante aumento relativamente a tutte le fasce di età ma con un incremento più consistente per la classe degli ultra 75enni

3. La componente anziana , più spesso in condizioni di “fragilità” e più esposta al rischio di patologie croniche , quella cioè costretta a ricorrere maggiormente ai servizi socio-sanitari , multiple comorbilità e bisogni complessi, si colloca nella fascia degli ultra 75enni, che rappresenta il 12% della popolazione residente (RER:11%);

4. Famiglia profondamente mutata rispetto al passato, con un minor numero di componenti e aumento della quota di grandi anziani soli , in prevalenza donne;

5. Aumento patologie cronico-degenerative collegate spesso alla disabilità

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La CASA della SALUTE di S. Secondo-analisi del contesto:Il nuovo contesto demografico,epidemiologico e sociale


A. Minore disponibilità di risorse

B. Medicina reattiva orientata alle patologie acute:- Frammentazione e scarso coordinamento delle cure- Limitata integrazione tra setting assistenziali- Uso inappropriato dell’ospedale per acuti: ricoveri inappropriati,

degenze prolungate, danni secondari, spreco di risorse

C. Per il paziente anziano con bisogni multipli e complessi esperienze

di cura ed esiti assistenziali insoddisfacenti

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ura Risponde al bisogno primario di ciascun paziente

Malcolm Peterson(1980) : 4 fondamentali caratteristiche delle Cure Primarie -accessibilità - globalità - coordinamento - continuità;

tutto ciò è stato leggermente elaborato nel tempo ma rimane tuttora il core delle raccomandazioni degli esperti.

patient-centered primary care

Il concetto di P.C.P.C. include i seguenti attributi /caratteristiche :- facilità di accesso alle cure (tempestività della risposta, facilità di comunicazione con i professionisti, via telefono o email, etc.)- coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella gestione delle cure (supporto all’auto-cura, counselling, facilità di accesso ai propri dati personali, etc.) - pro-attività degli interventi (utilizzazione di registri di patologia, sistemi di programmazione delle visite e di allerta dei pazienti che facilitano il follow-up, etc.) - il coordinamento delle cure (tra i diversi professionisti) e la continuità dell’assistenza (tra differenti livelli organizzativi, es. tra ospedale e territorio).

la CASA della SALUTE di San Secondo Parmense:Il potenziamento della rete dei servizi territoriali


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Corretta organizzazione della rete dei servizi territoriali per erogare un servizio efficace,

sono spt i processi che si svolgono all’interno della rete che garantiscono una cura di qualità utilizzando al meglio le risorse disponibili con un approccio coordinato e multidisciplinare

La domanda sanitaria deve infatti essere affrontata con strumenti professionali e con l’organizzazione integrata dei servizi, sul territorio e in ospedale

ma spt sul territorio, xchè è lì che nasce il gran volume delle richieste di prestazioni che poi affliggono le strutture ospedaliere, generando l’aumento esponenziale dei costi e quindi il problema finanziario del SSN.


Da queste premesse ….. nasce l’idea della Casa della Salute

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Una nuova idea di assistenza che nasce da un bisogno forte delle persone di una comunità: Bisogno della continuità dell’assistenza

Bisogno di una medicina vicina, accessibile e fruibile

E’ un presidio distrettuale polivalente, finalizzato all’erogazione dell’insieme delle cure Primarie, a garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione.

E’ il contesto in cui può essere realizzato il lavoro multidisciplinare ed in team degli operatori. Cooperano attraverso il lavoro di gruppo, Medici specialisti e di organizzazione , MMG e PLS, Coordinatori Infermieristi e Infermieri,FT,O.S.S., personale tecnico amministrativo e del sociale.

E’ il luogo in cui si realizza la presa in carico della persona e viene garantita la continuità assistenziale e terapeutica 24ore

Organizza e coordina le risposte da dare alla persona nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone e garantendo l’uso appropriato del ricovero nell’ospedale per acuti.


la CASA della SALUTE di San Secondo Parmense

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Casa della Salute

1. Bisogni s.s.

2. Risposta 24 ore3. Continuità assistenziale e Presa in carico

Presa in carico globale di anziani con malattie croniche

Comunità

Anziani

Bisogni complessi

Ospedale di Comunità 10 pl

RiabilitazioneEstensiva 10 pl

Lungo-Assistenza 10 pl

PERCORSIINTEGRATI A.D.I.

Risorse della Comunità

Team

S.auto-cura

Sist.informativi

S.Decisioni


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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseGli ingressi


Ingresso Via Vitali Mazza Ingresso per disabili e ambulanze

Ingresso Piazza Martiri della Libertà

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La CASA della SALUTE di S. SecondoAccoglienza e informazione


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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseI servizi


La struttura sviluppa la propria attività nelle seguenti aree:

• Area Pubblica

• Area Clinica :, Assistenza Primaria, Servizi Sanitari, Servizi Socio-Sanitari, Prevenzione, Servizi Sociali

• Area di staff

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Pubblica


- Accoglienza – Accettazione- Sala attesa- CUP- Sportello unico

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Clinica: l’Assistenza Primaria NCP


-Medicina di Gruppo

-Pediatria di Gruppo

-A.D.I. -Servizio infermieristico domiciliare

-Ambulatorio infermieristico integrato -Ambulatorio terapia infusiva -Ambulatorio ostetrico -Ambulatori specialistici delle Cure Primarie

-Assistente Sociale

-Continuità Assistenziale / Servizio 118

Lungodegenza-Postacuzie: 40 p.l. per post-acuzie e R.E. - gestione infermieristica - responsabilità c.t. del Med. Ospedaliero

01/giu/1997

1. Ospedale di Comunità :10 p.l.per post-acuzie e/o acuzie di bassa intensività da area 3 NCP - gestione infermieristica - responsabilità c.t. del Med. Medicina Generale - 78 ricoveri nei primi 10 mesi,adesione 16 su 27MMG - 50% ricoveri per pat.cr.riacutizzate; 51% ricoveri da NCP di S.S. sono ad alto o molto alto rischio di ospedalizzazione

23/m

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2013

2.Modulo di R.E. Territoriale: 10 p.l. per riab.est. con organizzazione Week-Hospital - gestione infermieristica - responsabilità c.t. del Med. Fisiatra

20/g

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2014

3.Modulo di Lungo-Assistenza: 10 p.l. per long term care Territoriale - gestione infermieristica - responsabilità c.t. del Med.Spec.Int.della CdS contestuale attivazione di 10 p.l. di LDPA presso l’Osp per acuti di Vaio01

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseI servizi sanitari: la degenza – un percorso di riorganizzazione O-T


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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseI servizi sanitari: la degenza e l’A.D.I. - le CURE INTERMEDIE


ADIOspedale diComunità

RiabilitazioneEstensiva

Lungo-Assistenza

Con l’A.D.I. le 3 sezioni di degenza compongono l’area delle cure intermedie; un’area di servizi integrati, sanitari e sociali, finalizzata a garantire la continuità assistenziale sia dopo la dimissione ospedaliera che dal domicilio, la prossimità delle cure e la globalità degli interventi.

……………….ma anche l’uso appropriato dell’ospedale per acuti, migliorando la prevenzione,con interventi più precoci e supportando localmente le persone con malattie croniche.

CURE INTERMEDIE

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseI servizi sanitari: l’area ambulatoriale specialistica


ambulatorio cardiologico, endoscopia digestiva, ambulatorio di gastroenterologia, ambulatorio epatologico, ambulatorio fisiatrico adulto e infanzia, ambulatorio prevenzione della caduta, ambulatorio senologico, ambulatorio ortopedico, ambulatorio ORL,ambulatorio neurologico, ambulatorio disturbi cognitiviambulatorio di terapia infusivaambulatorio diabetologicoServizio Dialisi Assistita

ambulatorio disturbi cognitivi, ambulatorio di urologia, ambulatorio di ginecologia eServizio salute donnaambulatorio oncologico, chirurgia generale, ambulatorio di senologialogopedia, ambulatorio oculistico, ambulatorio dermatologico, ambulatorio dentistico, ambulatorio di ortodonziaambulatorio di endocrinologia, Servizio di psichiatriapsicologia adulti, neuropsichiatria infantile,Servizio di Medicina Veterinaria

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Clinica:i servizi sanitari: l’area della diagnostica


radiologia tradizionale

ecografia generale

ecografia e mammografia diagnostica endoscopica digestiva ecografia diagnostica vascolare (ecocolor-doppler)

diagnostica cardiologica (elettrocardiogramma, prova da sforzo, eco-color-doppler cardiaco, eco-stress, holter cardiaco e holter pressorio).

diagnostica pneumologica ( spirometria)

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Clinica: i servizi sanitari: l’area terapeutica


Riabilitazione adulto e infanzia.

Cardiologia : Day-service 1° e 2° livello (scompenso cardiaco).

Ambulatorio di terapia infusiva : terapia emotrasfusionale, continuità terapeutica in dimissione ospedaliera.

Ambulatorio infermieristico malattie croniche Ambulatorio disfagia e logopedia Servizio emodialisi

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Clinica: i servizi sanitari


- Punto Prelievi

- CSM

- Ambulatori SIP

- Consultorio famigliare

- Pediatria di Comunità

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Clinica: i servizi socio-sanitari


- Coordinamento Assistenza Domiciliare

- UVM anziani - disabili

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea Clinica: Prevenzione


Vaccinazioni e screening

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseArea di Staff


Uffici di Staff

-Sala riunioni

-Sede Associazioni del Volontariato

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseL’INTEGRAZIONE


IL Il SSN ha di fronte sfide che richiedono cambiamenti fondamentali alla modalità di erogazione delle cure.

I cambiamenti demografici – nuovi bisogni di cura – nuove terapie – aumento della domanda – enormi pressioni sui budget – fanno si che al SSN sia richiesto un cambiamento di portata mai vista in precedenza.

Ciò richiede che i professionisti apprendano la capacità di lavorare insieme con una vision condivisa .

maggiore integrazione

La CULTURA : il più importante fattore che influenza i comportamenti nei S.S.

I Leaders

I PROFESSIONISTI e i team lavorano insieme attraverso muri e divisioni.

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la CASA della SALUTE di San Secondo ParmenseL’INTEGRAZIONE – IL PERCORSO FORMATIVO


Il processo di costruzione delle Case della Salute , con il necessario cambiamento culturale dei professionisti delle Case della Salute( del quale la capacità di integrazione ,di relazione del singolo è uno dei momenti principali), a sostegno della piena realizzazione del nuovo modello assistenziale , ha compreso ed è stato favorito da un percorso formativo rivolto ai professionisti, a partire da un gruppo di 9 facilitatori della struttura di San Secondo: il progetto di formazione integrata ha inteso accompagnare lo sviluppo organizzativo attraverso un percorso in grado di qualificare le competenze per la realizzazione dei percorsi.

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Il PERCORSO DI FORMAZIONE INTEGRATA PER COSTRUZIONE DELLE CdS ha inteso sviluppare le competenze manageriali e relazionali dei partecipanti

-Sviluppo di competenze specifiche per la gestione dei percorsi integrati

-Miglioramento qualitativo della programmazione integrata

- Miglioramento delle competenze relazionali nell’ambito dell’integrazione professionale.

-Sviluppo di capacità di confronto professionale

-Sviluppo dell’accoglienza come presa in carico e relazione sistemica tra operatori ,utenti e rete non professionale.

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IL LAVORARE NELLA CASA DELLA SALUTE : numerose opportunità di integrazione

La Casa della salute è di per se una rete che attraversa le discipline ed i settori: le diverse tipologie di integrazione evidenziano come i professionisti siano connessi all’interno di questa rete.

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TIPOLOGIE di INTEGRAZIONE

1. INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE A) Board della CdS – 4 componenti – ruoli chiave : Direttore Struttura Coordinatore Med NCP Responsabile Inf NCP Responsabile Percorsi Amb condivisione di conoscenze,informazioni,strategie,monitoraggio lavori in corso; allargabile ad altri professionisti su specifici temi.(WIKI)

B) Riunioni attività formative CdS-rappresentati tutti prof della CdS: Med di org, MMG,Med Spec,Inf,CM,Coordinatori,FT,OSS,Cittadini , per la preparazione

dell’evento formativo, individuano temi di interesse comune e organizzano e gestiscono insieme l’intero percorso formativo in un continuo confronto tra pari

C) Incontri multiprofessionali di Equipe di OdC-RE-LA : tutto il Team settimanali, tematiche clinico-assistenziali,pianificazione dimissioni; stimolano e

sviluppano la condivisione delle conoscenze e le capacità professionali di tutti gli operatori e migliorano le relazioni.

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D) TE DEL GIOVEDI : incontri mensili del Team della CdS e di Med Spec,operatori volontariato con la popolazione , incontri mensili dove si sviluppa fiducia , si trasferiscono conoscenze e ci si relaziona con le persone della comunità.

2 . INTEGRAZIONE PROFESSIONISTI-PAZIENTI A) riunioni , momenti di incontro strutturati tra i professionisti e pazienti nel contesto della relazione proattiva che è marker dei percorsi di gestione integrata delle malattie croniche BPCO-DM. Attività finalizzate alla creazione di pazienti esperti in grado di autogestire la propria malattia.

B) TE DEL GIOVEDI

3. INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA A) UVG: l’integrazione con i servizi sociali presente nel contesto dell’UVG e dei percorsi di dimissione, ha ampi margini di sviluppo.

4. INTEGRAZIONE PROFESSIONISTI DELLE CP CON ALTRI PROFESSIONISTI A) relazioni/incontri tra il team delle aree di degenza (OdC) e il team ADI. Il MMG svolge un ruolo centrale all’interno di entrambi i team.

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B) riunioni di nucleo (NCP) dei MMG allargate al Responsabile Infermieristico del NCP e al Direttore della struttura; riunioni bimestrali, verifica attività CdS, andamento vs programmazione , attività della CdS. Tematiche emergenti.

5. INTEGRAZIONE PROFESSIONISTI della CdS e MED SPECIALISTI OSPEDALIERI A) si verifica all’interno di attività di gestione di processi di Dis.Management (BPCO) tra MMG,Inf,FT e Med Pneumologo: incontri strutturati per attività formative e criticità emergenti.

B) Briefing medici in OdC e altre sezioni di degenza, tra MMG e SPECIALISTI INTERNISTI, CARDIOLOGI E FISIATRI della CdS. Incontri ( 3 spazi dedicati/settimana) tra medici, organizzati per rispondere a specifici problemi clinici che nascono dalla gestione dei pazienti ricoverati in OdC.

6. INTEGRAZIONE CON IL VOLONTARIATO A) TE DEL GIOVEDI

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7. INTEGRAZIONE CON I COMUNI A) ha portato a pensare al Taxi sociale per favorire l’accesso ai servizi da parte delle persone fragili.

B) Palestra attività fisica dolce per anziani e percorsi cammino ( Stili di Vita)

8. INTEGRAZIONE CON LA COMUNITA’ A) TE DEL GIOVEDI L’integrazione con la Comunità si realizza quando la comunità interagisce con il team della CdS per promuovere nuove attività dei servizi sanitari : riunioni con gruppi del volontariato per acquisire nuove risorse tecnologiche(Amici del cuore) e il team collabora attivamente alla promozione delle iniziative associazione .

B) Riunioni con rappresentanti della comunità, propedeutiche a specifiche iniziative: CORSO SULLA VIOLENZA SULLE DONNE: incontri tra il team della CdS, esperti ausl e cittadini rappresentativi della comunità per avviare l’iniziativa.

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Le CdS forniscono l’evidenza di lavoro integrato che coinvolge numerose professionalità mediche , professionisti sanitari tecnici, operatori amministrativi, rappresentanti della società civile, volontariato,comunità locali.

Il lavoro integrato è una esigenza del lavorare nella CdS e riguarda una moltitudine di attività che spaziano dalla promozione della salute, alla formazione dei professionisti della CdS, alla gestione e al trattamento dei pazienti affetti dalle principali m.croniche, alla lettura dei bisogni del territorio e della comunità di riferimento.

Promuovere il lavoro integrato è imperativo

Ma è anche individuare outcome misurabili dei livelli di integrazione

Percorso per la gestione del paziente con BPCO nella Casa della Salute di San Secondo ( B.Bocchi )SA

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Formazione continua malattie cronico-degenerative per gli operatori della Casa della Salute preposti alla gestione dei percorsi

PrevenzionePrimaria eSecondaria

ScreeningDiagnosi

Malattia Cronica Stabile

Trattamento

RiacutizzazioneTrattamento Cure Palliative

Self Care ottimale e

Qualità della vita

Trattamento della Malattia

Cronica

Servizio di Riabilitazione Respiratoria

Gestione Domiciliare

O2 e Ventiloterapia

BPCO riacutizzata/scom

pensata assistenza e

terapiaDimissione

protetta

Cure per Advance Disease

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La CASA DELLA SALUTE di San Secondo P.se

La gestione delle malattie croniche nella CASA DELLA SALUTE di San Secondo P.se

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la CASA della SALUTE di San Secondo Parmense


grazieper l’attenzione

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Il SSN ha di fronte sfide che richiedono cambiamenti fondamentali alla modalità di erogazione delle cure. I cambiamenti demografici – nuovi bisogni di cura – nuove terapie – aumento della domanda – enormi pressioni sui budget – fanno si che al SSN sia richiesto un

adattamento di portata mai vista in precedenza.Ciò richiede che i Leaders (professionisti) apprendano la capacità di lavorare insieme con una vision condivisa di fornire cure sempre

migliori, di alta qualità, ed umanità.Ciò significa maggiore integrazione tra i professionisti, tra sociale e sanitario e in molti casi il coinvolgimento di altri attori(x

educazione, tempo libero,etc…). Al minimo, i professionisti dovranno garantire attività e sforzi condivisi,comuni, x assicurare ai pazienti cure integrate ,coerenti,condivise anziché frammentate,contradditorie e confuse. . Quindi, come possono le organizzazioni

dare forma(determinare,influenzare)alla loro cultura di cura?Il + importante fattore che influenza i comportamenti nei SS è la CULTURA,” il modo in cui noi facciamo le cose”, e la + importante

influenza sulla cultura l’hanno i LEADERS (professionisti) del SS: quello su cui si focalizzano, monitorano, fanno, da forma alla cultura; ogni interazione da parte di ogni leader da forma alla cultura dell’organizzazione.

I BOARD devono individuare la strategia x sviluppare la cultura, e ciò significa individuare il n° di leaders in ogni area, garantendo che leadership rifletta le diversità dello staff e della comunità locale e individuando abilità,competenze e conoscenza, richiedono di

raggiungere una visione organizzativa,:x es) migliorando empatia, coinvolgimento e axtura dello staff.La LEADERSHIP COLLETTIVA è la Leadership che ha x priorità la L di tutti, è la L in cui tutti hanno la responsabilità di garantire al paz curedi alta qualità, : x es)prendendo posizione quando vedono comportamenti non sicuri o inappropriati. Significa che i L e i team

lavorano insieme atraverso i confini, dentro e fuori i servizi.nell’interesse della cura del paz e della comunità.Ciò richiede di vedere la L come responsabilità di tutti, ognuno con una expertise prende responsabilità quando appropriato.

I BOARD devono prendersi la responsabilità di consultare tutto lo staff e gli stakeolders(paz e comunità) x creare una cultura di L.In qs tempi che cambiano è l’ideale.

Bruno Bocchi Brescia/ 24/giugno/2014

Che cos’è la CULTURA e xchè la giusta Cultura nelle organizzazioni sanitarie sta diventando così importante x migliorare lea cura. Cultura è il modo con cui facciamo le cose qui intorno. E’ il set di assunzioni condivise, prese a garanzia, implicite ,che hanno i membri di un’organizzazione e che determina il modo in cui xcepiscono pensano e reagiscono alle cose. Essa può essere osservata in molti aspetti della vita organizzativa, come nel modo in cui lo staff parla dei o con i pazienti, e da come essi parlano insieme.Una cultura organizzativa riflette quello che x lei vale: qualità sicurezza produttività sopravvivenza potere umanità empatia.La CULTURA rappresenta il + potente set di influenze sul comportamento nelle organizzazioni., cosi se vogliamo migliorare le cure, dobbiamo crcare di sviluppare e promuovere appropriate culture.

5 componenti chiave della cultura:1-una vision focalizzata su alta qualità, empatia, centralità paz, che influenzi i comportamenti dal BOARD alla base.2- traduzione della vision in obiettivi chiari e misurabili(priorità, x ogni gruppo o individuo della CdS, 3-una gesione illuminata delle xsone attraverso una elevata condivisione con lo staff x mezzo di pratiche positive che rinforzano la cultura. 4- focus continuo sul miglioramento della qualità, 5- integrazione tra tutti gli oxatori e lavoro in team con obiettivi chiari nell’interesse del paziente.

I BOARD devono assicurare ci sia dialogo e pianificazione all’interno dell’organizzazione x una LC. Tutti quelli che hanno expertise nell’organizzazione devono sentirsi attivati x guidare, essere proattivi, e innovare x erogare migliori cure ai paz.





CHRONIC CARE MODEL- Ridefinisce l’approccio alle malattie croniche: approccio reattivo proattivo- Approccio sistemico alle malattie croniche- 6 AREE DI INTERVENTO per migliorare l’assistenza ai pazienti con malattie croniche A. Le organizzazioni sanitarie B. L’organizzazione del team C. Le risorse della comunità D. Il supporto alle decisioni E. Il supporto all’autocura F. I sistemi informativi- Le 6 aree di intervento sono interdipendenti - OBIETTIVO FINALE un paziente informato / attivato che interagisce con un

team preparato e proattivo



EXPANDED CHRONIC CARE MODEL- Aspetti clinici integrati da quelli di sanità pubblica: PREVENZIONE PRIMARIA COLLETTIVA - ATTENZIONE AI DETERMINANTI DI SALUTE

- Elementi aggiuntivi del Modello Allargato: POLITICHE PER MIGLIORARE LA SALUTE - CREARE CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO SICURE LAVORARE CON GRUPPI COMUNITARI - SIT. INFORMATIVI, NO SOLO ESITI CLINICI



Il modello Casa della Salute di San Secondo:

persona (patient experience ) medico di riferimento

team assistenziale interprofessionale

Per una ASSISTENZA INTEGRATA



INTEGRAZIONE

3 Modelli di rete su un continuum che spazia:

da un livello di integrazione molto basso (linkage, il modello organizzativo più vicino al tradizionale modo di operare del sistema socio-assistenziale): i professionisti svolgono le loro

funzioni in isolamento sostanziale, tuttavia collegamenti con altre organizzazioni. Disponibilità informazioni necessarie ad orientare verso il servizio più apprpriato il paziente in caso di degenerazione del quadro.

coordinamento: forma di integrazione più strutturata. Prevede il coordinamento tra strutture autonome e si basa sulla definizione di meccanismi per la gestione del mandato di cura tra i settings e per la condivisione dell’informazione.

piena integrazione per gruppi con bisogni estremamente complessi - integrazione totale delle responsabilità.



INTEGRAZIONE-Da centralità alla multidimensionalità dei bisogni sanitari- deve essere funzionale agli effettivi bisogni ( del paziente , della comunità, preferenze, valori sociali)-Fine di garantire un certo livello di partecipazione comune.- deve realizzare la collaborazione tra diverse culture professionali nella gestione dei percorsi, attraverso l’unitarietà di protocolli degli interventi-Deve favorire relazioni che aiutano a creare un ponte tra contatti discontinui ( tra professionisti, paziente e professionista) ???-Deve permettere la comunicazione tra i soggetti professionali che afferiscono ai diversi settings assistenziali nel percorso di cura del paziente (trasferimento delle informazioni del paziente, continuità informativa) ???

Bruno Bocchi Brescia 24 giugno 2014 SANITA’ E ASSISTENZA PRENDERSI CURA DELLE PERSONE E DI TUTTI I...

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