stop exclusion, dare to care contro l’esclusione, il coraggio di prendersi cura

dsm trieste peppe dell'acqua ottobre 2005

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Salute mentale territoriale :modalità operative di un dipartimento di salute mentale.Costruire una cultura dipartimentale

Trieste, 11/15 settembre 2006


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Quel 13 maggio 1978 ha cambiato il corso di milioni di storie.E’ accaduto che i malati di mente sono riemersi alla cittadinanza, sono diventati persone.Quegli uomini e quelle donne per secoli avevano scontato la loro sofferenza, la loro diversità con l’internamento, con l’annullamento, con la sottrazione del diritto allo sguardo e alla parola.


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Le persone con disturbo mentale sono, oggi, cittadini.Persone come tutte le altre, la cui dignità e il cui valore devono costituire un limite invalicabile per l’operato delle organizzazioni, delle tecniche, delle amministrazioni


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Se fossimo poco attenti nel garantire l’esercizio quotidiano della democrazia, finiremmo per legalizzare di nuovo l’esclusione e l’abbandono che tante persone devono affrontare, nonostante i radicali cambiamenti legislativi.


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stop exclusion, dare to carecontro l’esclusione, il coraggio di prendersi cura

myths hurt, face them facts help, use themle credenze feriscono, affrontale i fatti aiutano, usali(OMS – Giornata Mondiale della Salute Mentale, 2001)


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Organizzazione Mondiale della SanitàConferenza Ministeriale europea sulla Salute mentaleHelsinki, Finlandia, 12-15 gennaio 2005 Dichiarazione sulla Salute mentale per l’Europa

Affrontare le sfide, creare le soluzioni

i. la promozione del benessere mentale;ii. la lotta contro lo stigma, la discriminazione e l'esclusione

sociale;iii. la prevenzione dei problemi legati alla salute mentale;iv. l’assistenza alle persone con problemi di salute mentale,

con l’offerta di servizi ed interventi integrati ed efficaci, che prevedano la partecipazione e la possibilità di scelta dei pazienti e dei loro “carers”;

v. il recupero e il reinserimento nella società di coloro che hanno sofferto di gravi problemi di salute mentale.


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7. Offrire assistenza efficace in servizi di comunità alle persone

che soffrono di gravi problemi di salute mentale Sfida In tutta la Regione si stanno compiendo progressi

nel riformare l'assistenza nel settore della salute mentale. È essenziale riconoscere e sostenere il diritto delle persone a ricevere i trattamenti e gli interventi più efficaci e di essere esposti, al tempo stesso, ai minori rischi possibili, sulla base delle aspettative e delle esigenze individuali e tenendo nella debita considerazione la cultura e la religione di appartenenza, il sesso e le aspirazioni.


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7. Offrire assistenza efficace in servizi di comunità alle persone

che soffrono di gravi problemi di salute mentale (2)

Le evidenze e le esperienze in molti paesi supportano la necessità di sviluppare una rete di servizi di comunità, che includono come ultima risorsa anche i letti d'ospedale. Nel ventunesimo secolo non c'è posto per trattamenti e cure inumane e degradanti nelle grandi istituzioni: un numero sempre crescente di paesi ha chiuso la maggior parte dei propri ospedali psichiatrici e sta attualmente realizzando efficaci servizi di comunità. Una considerazione particolare va data alle esigenze emotive, economiche ed educative delle famiglie e degli amici, che spesso si occupano in modo intensivo dell’assistenza e della cura e che altrettanto spesso hanno bisogno a loro volta di essere sostenuti.


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Azioni da considerare

• Potenziare le capacità dei pazienti e dei “carers” di accedere ai servizi di salute mentale e di prendersi la responsabilità per le proprie cure insieme ai professionisti coinvolti.

• Progettare e realizzare servizi specialistici di comunità accessibili 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana, con équipes multidisciplinari, che possano prendere in carico persone con problemi gravi quali schizofrenia, disturbi bipolari, depressione grave o demenza.

• Garantire assistenza nelle situazioni di crisi, fornendo servizi nei luoghi in cui le persone vivono e lavorano, prevenendo ogni qualvolta sia possibile il peggioramento o l’ospedalizzazione, che va prevista esclusivamente per chi ha problemi molto gravi e/o rischia molto per la sua immagine, i suoi diritti, la sua dignità.

• Offrire in contesti di comunità trattamenti completi ed efficaci, psicoterapie e cure farmacologiche con il minor numero possibile di effetti collaterali, in particolare per i giovani che manifestano un primo episodio di disturbo mentale.


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Azioni da considerare (2)

• Garantire alle persone con problemi di salute mentale l'accesso alle medicine necessarie a un costo sostenibile tanto dal sistema sanitario quanto dal singolo, al fine di raggiungere l’appropiatezza della prescrizione e dell’uso dei farmaci.

• Sviluppare servizi di riabilitazione che mirino a migliorare l'inclusione delle persone nella società, e che siano al contempo attenti all'impatto delle disabilità correlate ai problemi di salute mentale.

• Offrire servizi alle persone con bisogni di salute mentale che si trovano in

contesti non specialistici quali, ad esempio, ospedali generali o carceri.

• Offrire ai “carers” e alle famiglie una valutazione delle loro esigenze emotive ed economiche, e coinvolgerli nei programmi di cura.


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• Elaborare programmi in grado di migliorare le competenze e le capacità delle famiglie e dei “carers”.

• Verificare se i programmi d'assistenza sociale tengono conto del costo economico delle cure.

• Pianificare e finanziare programmi modello che possano essere utilizzati per la diffusione delle informazioni.

• Identificare e sostenere persone autorevoli e rispettate

dai loro pari che possano diffondere pratiche innovative.


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• Elaborare linee guida per le buone prassi e monitorarne la realizzazione.

• Introdurre diritti legali per consentire alle persone soggette a trattamenti non volontari di operare una autonoma scelta di tutela.

• Introdurre o rafforzare legislazioni e regolamenti che salvaguardino gli standard di qualità delle cure, inclusa la cessazione dei trattamenti e degli interventi disumani e degradanti.

• Attivare un sistema di vigilanza mirante a rafforzare le buone prassi e a far cessare gli abusi e l'indifferenza nel settore della salute mentale.


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i numeri della salute mentale

• il 25 % dei cittadini soffre di disagio psichico rilevante

• il 2 % di disturbo mentale severo• il 40 % di un disturbo mentale nell’arco

della vita• nel 2000 un milione di persone si è tolta

la vita!• un gran numero di persone sono,

ancora oggi, rinchiuse in manicomio


14dsm febbraio 04 csm24ore 1

Se vuoi costruire una nave, non radunare gli uomini per fare

loro raccogliere il legno, per distribuire i compiti e suddividere il lavoro,

ma insegna loro la nostalgia

del mare ampio e infinito.Saint-exupery


15dsm febbraio 04 csm24ore 4

Obiettivo:rimettere al centro della pratica un uso consapevole delle strutture di cui disponiamo, precisandone utilità e funzioni e rimuovendo quanto piùpossibile gli aspetti e i rischi di neo-istituzionalizzazione.


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Scrive Michel Foucault:

“Per semplificare, l’umanesimo consiste nel voler cambiare il sistema ideologico senza toccare l’istituzione; il riformismo nel cambiare l’istituzione, senza toccare il sistema ideologico. L’azione rivoluzionaria si definisce al contrario come una scossa simultanea della coscienza e dell’istituzione”


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La chiusura dell’ospedale psichiatrico come riconoscimento della fine della grande utopia del manicomio e come critica operativa, nella prassi, della cultura e della clinica psichiatrica.


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La costruzione di una rete di servizi alternativi come ricerca e realizzazione concreta, nella prassi, di culture e procedure innovative e comunque in rapporto con i contesti e le comunità.


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il “malato e non la malattia” al centro dei percorsi terapeutici, riabilitativi e di emancipazione. Per costruire, nella prassi, la partecipazione attiva delle persone come protagonisti del loro stesso cambiamento.


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forte dissociazione fra mutamenti istituzionali e trasformazione delle prassi

mutamento istituzionale: a. atti legislativi fondamentali; b.cambiamento dell’ente preposto e l’inserimento nel s.s.n.; c. definizione e la delimitazione del bacino di utenza; d. completo cambiamento delle strutture operative; e. trasformazioni quantitative e professionali del personale; f. etc. buona pratica (sia nel senso della tipologia del ventaglio delle risorse e delle procedure dei servizi, che della qualità complessiva dell’agire pratico): a. rispetto della libertà e dei diritti dei cittadini, b. arco vasto di attività rivolte alle persone, c. massimo sforzo per ridurre l’afflittività degli interventi e il rifiuto di tutte le pratiche violente; d. invenzione continua della «cura» come legame con la storia e con i contesti; e. relativizzazione attiva dei ruoli, delle identità, delle professionalità; f. prevalenza del lavoro di gruppo; g. spinta verso l’autonomia e il protagonismo delle persone nella comunità; h. etc.


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Legge 23 dicembre 78, n°833Istituzione del servizio sanitario nazionale

Articolo 1 – I princìpiLa Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto

della dignità e della libertà della persona umana.


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Art 2.- Gli obiettivi.

g) la tutela della salute mentale privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione pur nella specificità delle misure terapeutiche, e da favorire il recupero ed il reinserimento sociale dei disturbati psichici;


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la legge italiana dei manicomi“Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori”La legge, già nella sua denominazione, indica un radicale mutamento del punto di vista, perché sposta l’attenzione dalla malattia alla risposta istituzionale che viene messa in atto, cioè al servizio, alle sue risorse, al modo con cui identifica la malattia.


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Art. 33 - Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori.

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità.


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Art. - 34 Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentaleIl trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.


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“Approvazione del Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000” DPR 10/11/1999 (…)Indicazioni generali.

Ogni azienda sanitaria istituisce il Dipartimento di salute mentale (DSM), ispirandosi, secondo gli indirizzi delle regioni e province autonome, a modello organizzativo della struttura operativa o al modello tecnico funzionale, garantendo in ogni caso: l'individuazione delle specifiche risorse, in particolare di organico, dedicate alle attività per la tutela della salute mentale, esercitate dalle unità operative territoriali e ospedaliere del Dipartimento; omogeneità di programmazione del loro utilizzo, in collaborazione con le strutture operative dell'azienda USL e dell'azienda ospedaliera; unitarietà del controllo della gestione economica, con particolare riferimento alle risorse di personale, tramite una direzione unica del DSM.


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Il dipartimento di salute mentale è la struttura operativa dell’azienda sanitaria finalizzata alla prevenzione,diagnosi,cura e riabilitazione nel campo della psichiatria ed all’organizzazione di interventi per la tutela della salute mentale dei cittadini.


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Il compito istituzionale del DSM è operare per rimuovere qualsiasi forma di discriminazione, stigmatizzazione, esclusione nei confronti delle persone portatrici di disagio e disturbo mentale e partecipare a promuovere attivamente i pieni e completi diritti di cittadinanza.


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Il dipartimento garantisce che i servizi e i presidi per la salute mentale operanti nell'ASS costituiscano un complesso organizzativo unico e coerente, avendo attenzione di evitare qualsiasi frammentarietà e carenza di azioni, assicurando lo stretto coordinamento tra i servizi stessi, lo stretto raccordo con gli altri servizi dell'ASS, con particolare riguardo ai servizi distrettuali ed il raccordo con la comunità e le sue istituzioni.


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gli obiettivi del piano• definire, attivare e organizzare il DSM• realizzare l’apertura dei CSM per almeno 12

ore al giorno, 7 giorni su 7; • sottoscrivere protocolli e convenzioni, per

gli interventi di diagnosi, consulenza e presa in carico delle persone con disturbo mentale detenute negli Istituti Penitenziari;

• disporre risorse e progetti per avviare percorsi di riabilitazione in alternativa all’internamento in OPG;

• monitorare le attività di ricovero, al fine di ridurre fino ad evitare ogni forma di contenzione fisica;


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gli obiettivi del piano (2)• qualificare gli spazi,i luoghi e gli arredi dove le persone con

disturbo mentale vivono e vengono curate al fine di migliorare le forme dell’accoglienza e le condizioni di lavoro degli operatori;

• definire, in accordo con le agenzia dell’emergenza e dell’ordine pubblico protocolli per la risposta adeguata all’emergenza e all’urgenza e in particolare per condividere le procedure per l’attuazione dei TSO.

• verificare l’appropriatezza dell’utilizzo delle strutture residenziali in rapporto alle mutate esigenze delle persone che necessitano di percorsi riabilitativi ed evidenziare la presenza, nel territorio di competenza, della cooperazione sociale;

• migliorare attraverso forme di partecipazione concordata il riconoscimento e il rafforzamento delle associazioni dei familiari e delle persone con disturbo mentale;

• avviare un piano di monitoraggio continuo del suicidio nel territorio di competenza e promuovere forme di sensibilizzazione per far fronte al comportamento suicidario.


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IL DIPARTIMENTOdi Salute Mentale

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