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IRCCS Burlo Garofolo Dipartimento Materno Neonatale (Direttore: dott. Sergio Demarini) SOC Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

Trieste, 16 aprile 2014

Best practices ostetrico-neonatologiche per migliorare la

sicurezza postnatale del neonato a termine, sano. Protocollo di prevenzione della SUPC

A cura del Gruppo di Lavoro ad hoc Membri del Dipartimento Materno Neonatale dell’IRCCS Burlo Garofolo Riccardo Davanzo, neonatologo (neonatologo, coordinatore) Pierpaolo Brovedani, neonatologo Enrica Causin, infermiera Elisa Corubolo, ostetrica Valentina Dussich, ostetrica Stefania Inglese, ginecologo-ostetrico Jackie Kennedy, infermiera Francesca Marrazzo, infermiera pediatrica Patrizia Russian, puericultrice Cecilia Sanesi, fisioterapista Tamara Strajn, infermiera pediatrica Laura Travan, neonatologo Giuseppa Verardi, ostetrica Membri dell’Ospedale San Polo di Monfalcone-GO) Mariachiara Calligaris, infermiera Anna Crocetta, infermiera pediatrica Elaborato nel periodo Settembre 2013-Marzo 2014

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Premessa

Negli ultimi 30 anni si è giustamente enfatizzata l’importanza del bonding fra famiglia e neonato fin dall’immediato periodo postnatale. La separazione di routine della mamma e del bambino dopo il parto, può avere un impatto negativo sullo stabilirsi di una normale interazione madre-bambino e sull’avvio dell’allattamento al seno. I benefici diffusamente riconosciuti di un precoce contatto pelle a pelle includono un rapporto dose dipendente fra durata del pelle a pelle in sala parto e avvio dell’allattamento al seno, una maggior durata dell’allattamento al seno, un migliore “attaccamento” materno, il miglioramento della stabilità cardiorespiratoria nel neonato, la riduzione del “pianto” da parte del bambino e la modulazione dello stato comportamentale e motorio del neonato (1-3). Anche all’IRCCS Burlo Garofolo il contatto pelle a pelle precoce viene offerto come routine assistenziale immediatamente dopo il parto ogni qual volta il contesto lo permetta e la mamma lo desideri. La segnalazione di casi di SUPC (sudden unexpected postnatal collapse) nella prima settimana di vita, anche in Sala Parto ed in eventuale associazione al pelle a pelle (4-7), giustifica un certo grado di preoccupazione e la messa in atto di misure di sorveglianza del neonato. L’incidenza in Europa di SUPC varia da 2.6/100.000 (Poets 2011) a 38/100.000 (Pejovic 2013). Il 36 % delle SUPC si verificano entro le prime 2 h di vita ed avviene quindi in Sala Parto, un altro 53 % fra 2 e 72 h di vita ed avviene quindi nel reparto puerpere, un restante 9 % entro la fine della prima settimana di vita e potrebbe avvenire quindi anche dopo il rientro a casa (tavola 2)(7). La SUPC va distinta da altre entità diagnostiche (Tavola 1).

Tavola 1. Morti inattese nel primo anno di vita.

• SIDS: morti nel primo anno di vita non spiegate e con autopsia negativa • SUID o SUDI: morti inattese nel primo anno di vita (spiegate o non) • SUEND: morti neonatali inattese, nella prima settimana di vita, spiegate e non • SUPC (definizione della British Association of Perinatal Medicine): ogni caso di

neonato con EG>35 sett., con Apgar al 5° minuto normale, valutato idoneo per essere gestito normalmente, ma che ha presentato nella prima settimana di vita un’improvvisa compromissione cardiocircolatoria e respiratoria, tale da richiedere di essere rianimato con ventilazione e che ha dato esito a morte, cure intensive neonatali o encefalopatia.

Gli studi epidemiologici hanno evidenziato che nel 40 % dei casi la SUPC è ad eziologia ignota (20). Sonio stati comunque identificati alcuni fattori di rischio per SUPC: • Primiparità • Parto vaginale complicato • Sedazione o eccessiva stanchezza materna • Distrazione materna (descritti casi durante l’uso del cellulare da parte della madre). • Madre lasciata sola e mancata supervisione • Mancanza di sorveglianza (bambino o madre e bambino lasciati soli) • Ore notturne (meno personale? Minor attenzione ? Sala Parto tenuta in penombra, con

difficoltà a valutare visivamente lo stato del neonato?)

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• Pelle a pelle con neonato prono sul corpo della madre in posizione “asfissiante” (bocca e/o naso ostruiti), magari durante la prima poppata al seno.

• co-bedding (condivisione del letto; in analogia alla SIDS). Le ottime raccomandazioni sulla prevenzione della SIDS da parte dell’Accademia Americana di Pediatria (8,9) indicano che "Newborn Infants Should be Placed Supine within the First Few Hours After Birth.” Queste raccomandazioni tuttavia non chiariscono le misure da mettere in atto dai primi minuti alle prime ore di vita. Proprio in questo iniziale periodo di vita si concentrano i casi di SUPC. Nell’attesa di linee guida specifiche e dettagliate da parte delle società scientifiche vanno messe in atto delle buone pratiche ostetriche e neonatologiche che migliorino l’assistenza neonatale, riducendo i rischi non necessari. In questa direzione ci si è mossi all’estero, come per esempio in Scozia (10) e in Nuova Zelanda (11). Va tuttavia tenuto presente che il monitoraggio del neonato deve essere coniugato con la facilitazione del bonding fra madre e neonato. Protocollo sul controllo neonatale nelle prime 2 h di vita Obiettivo del protocollo: Prevenire i casi di SUPC, evento raro, ma ad elevata mortalità e neuro-disabilità. Campo di applicazione: • Sala Parto dell’IRCCS Burlo • Sala Operatoria di Ostetricia dell’IRCCS Burlo (anche se nei nati da TC non viene

effettuato il pelle a pelle subito dopo il parto, resta identica l’esigenza di un controllo nelle prime 2 h di vita di questi nati, che risultano separati dalla madre).

Ruoli e responsabilità Neonatologo: a parte la valutazione e l’eventuale intervento in occasione del parto, deve valutare le condizioni del neonato ed a 10 minuti di vita riempire la casella della griglia di valutazione. Può essere chiamato d’urgenza dall’ostetrica della sala parto nelle prime 2 h di vita nel caso di neonati con anomalie al monitoraggio clinico. Ostetrica: • Deve mettere il bambino in posizione corretta sul torace materno, ossia in una

posizione, che gli consenta di respirare adeguatamente e di essere periodicamente controllato nei minuti/ore seguenti.

• Avvia e mantiene il monitoraggio clinico del neonato fisiologico, finchè resta in Sala Parto, inclusa la valutazione a 10 minuti di vita, in caso di assenza (per emergenza in TIN) del neonatologo.

Caposala della Sala Parto: sostiene e controlla l’implementazione del protocollo. Genitori e familiari: sono semplicemente sensibilizzati e coinvolti nella supervisione del proprio figlio. Ricevono le dovute informazioni (scritte e verbali) per risultare d’aiuto al personale sanitario nel compito di monitorare il neonato. Sono invitati ad evitare distrazioni in Sala Parto come ad esempio l’uso dei cellulari. Procedure Per le mamme che hanno avuto un parto vaginale anche con anestesia loco-regionale il contatto “pelle a pelle” inizia in sala parto, subito dopo la nascita e può proseguire per

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almeno due ore, senza interruzioni, fatti salvi motivi medici o emergenze organizzative. Per i bambini nati da taglio cesareo (con anestesia loco-regionale o generale) il contatto “pelle a pelle” avviene non appena la mamma è sveglia e/o in grado di occuparsi del proprio bambino nell'area parto o in quella di degenza. La prima valutazione del neonato in sala parto e l’assegnazione dell’Apgar al 1° e 5° minuto vengono fatte durante il contatto “pelle a pelle” o dopo un breve visita sull’isola neonatale: questa scelta compete al Pediatra/Neonatologo o, in sua assenza, all’ostetrica. Il posizionamento del bambino nudo (o col pannolino) tra i seni della madre è affidato all’ostetrica. Il bambino va accuratamente e velocemente asciugato e coperto da teli (possibilmente caldi). La posizione in cui il bambino viene messo prono con la testa girata sul corpo della mamma (torace e addome) deve permettere l’osservazione del viso ed evitare che bocca e naso siano ostruiti (magari contro la mammella materna) con le conseguenti possibili difficoltà respiratorie. Completate le procedure ostetriche riguardanti la mamma e confermata da parte del pediatra la stabilità iniziale del neonato, il contatto “pelle a pelle” del post-partum può proseguire (o, al caso, iniziare). La sorveglianza della coppia madre/neonato è affidata all’ostetrica. Vicino alla madre, dovrebbe essere presente il padre o un altro familiare, in base alla scelta materna, come indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nella Carta dei Diritti della Partoriente. Per le prime 2 ore dopo il parto l’ostetrica userà una scheda di rilevazione in cui annotare la corretta posizione del neonato, la presenza di almeno una seconda persona oltre alla madre in Sala Parto, alcuni parametri neonatali (in particolare colorito, FR, presenza di dispnea, temperatura)(tavola 2). La pulsossimetria non è stata da noi giudicata una tecnologia “appropriata” per il controllo routinario di bambini a termine, sani, nel nostro contesto istituzionale. Attualmente non è possibile effettuare la pulsossimetria mentre il neonato è pelle a pelle con la madre in Sala Parto. Quando un sistema adeguato di controllo della saturazione di ossigeno sarà disponibile, potrebbe trovare spazio in casi particolari come: a) l’esistenza di un dubbio sulle condizioni del neonato (dubbio in particolare sul colorito o sulla frequenza respiratoria); b) qualora la sala parto risultasse affollata ed il personale ostetrico sovraccaricato di lavoro e in difficoltà nel seguire contemporaneamente e con cura più neonati. Il tema del mantenimento del neonato in sicurezza nel post-partum deve far parte delle normali informazioni trasmesse alla madre mediante opuscoli (Figura 1) o verbalmente in occasione dei corsi di accompagnamento alla nascita, di informazione sull’analgesia al parto, di visite alla Sala Parto, di ricovero nel reparto di Ostetricia o presso il Day Hospital Ostetrico o l’ambulatorio GAR (delle gravidanze cioè ad alto rischio). Ai genitori viene raccomandato che durante il contatto pelle a pelle e la poppata, specialmente nelle ore immediate dopo il parto sia presente un familiare in grado di vigilare, che il respiro del neonato sia regolare, dando l’allarme in caso di problemi. Infatti, è proprio nelle prime ore dopo il parto che la madre, stanca, può facilmente addormentarsi ed il neonato può rispondere meno a stimoli esterni come l’ostruzione del naso contro il seno materno. Inoltre si raccomanda ai genitori di non condividere il letto con il bambino che, a poppata o contatto terminati, deve essere adagiato nella propria culla in posizione supina (a pancia in su) e con il viso e collo liberi da coperte. La condivisione del letto è infatti fattore di rischio per SUPC. In letteratura è inoltre documentata la possibilità che il neonato nei primi giorni di vita in ospedale cada a terra dalle braccia del genitore che si è addormentato; si tratta solitamente della madre, ma talora anche del padre, seduto su una sedia reclinabile (12). La frequenza di queste cadute rilevata in ospedali statunitensi è (Utah) è risultata di 1.6-3.9/10.000 nati (12, 13). Va sottolineato come anche cadute da un altezza limitata (<1 m) siano in grado di causare nel neonato fratture lineari del cranio (in circa il 50 %)(14). Se

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la caduta si verifica da un’altezza superiore a 1 metro, il trauma derivante è comprensibilmente più grave, potendosi avere infossamento della frattura (12) o contusione cerebrale (14). La poca letteratura disponibile sulle cadute dei neonati in ospedale riporta comunque un outcome complessivamente buono (13, 14). Viene riconosciuta la necessità di mettere in atto protocolli di prevenzione sulle cadute in ospedale dei neonati (12,15) Rooming-in in ospedale, prima della dimissione. Conclusa la permanenza in sala parto madre e bambino vengono accompagnati nell’area di degenza (rooming-in/Nido), dove la sorveglianza della coppia madre-bambino è affidata alle infermiere del Nido ed alle ostetriche presenti in reparto, i cui interventi devono essere integrati. Subito dopo l’arrivo del neonato al Nido/Rooming-in l’infermiera esegue o completa le normali procedure (bagno, cura del moncone, vestizione, vitamina K). La profilassi oculare invece viene fatta già in Sala Parto. La sorveglianza neonatale durante la fase di transizione (prime 6-12 h di vita) nel momento in cui madre e neonato si ricongiungono nel rooming-in può prevedere il ricorso all’incubatrice con frequenti controlli dei parametri vitali (FC, FR, Sp02), anche ogni 30-60 minuti, finchè il neonato risulta stabilizzato. Per rooming-in si intende la pratica di tenere il bambino durante l’ospedalizzazione dopo il parto in una stanza con la madre piuttosto che separato al Nido. E’ pratica ampiamente accettata ed incoraggiata come facilitatrice sia della relazione madre-bambino, che dell’allattamento al seno (16). Per bed sharing o bedding-in si intende invece la pratica di condividere il letto col proprio figlio. La pratica del pelle a pelle, dopo la prima esperienza durante le prime ore in sala parto può nuovamente essere riproposta nel reparto del puerperio. Questa riproposta può nascere dal desiderio materno o dalla necessità di “contenere” un neonato irrequieto non gestibile diversamente o per una sua difficoltà di attacco al seno. Bisogna però assolutamente ricordare che il ricorso del bedding-in e del pelle a pelle nel reparto di puerperio dovrà implicare la stessa cautela e la stessa attenzione da parte dei familiari e degli operatori sanitari già applicate in sala parto. Infatti, in alcuni casi di SUPC descritti in letteratura il neonato era in stanza della mamma in posizione prona o a pelle-a-pelle; posizione prona e pelle a pelle quindi sono da intendersi come fattori di rischio di SUPC. Conclusioni. Strumenti per ridurre la SUPC sono da un lato l’informazione ai genitori e dallo altro una sorveglianza del neonato in Sala Parto in particolare nelle prime 2 h dopo il parto. Per il monitoraggio del neonato è stata redatta all’interno del Dipartimento Materno Neonatale dell’IRCCS Burlo Garofolo una griglia di osservazione del neonato. Le informazione alla famiglia sulla sicurezza del bambino invece vanno date già durante la gravidanza (anche ricorrendo a materiale cartaceo) e nuovamente dopo la nascita. Queste informazioni sono finalizzate a sensibilizzare i genitori sulla necessità di un’osservazione del bambino per ridurre il rischio non solo di SUPC nella prima settimana di vita, ma anche per ridurre il rischio di SIDS per il resto del primo anno di vita e in particolare nei primi 6 mesi (Appendice 1 e figure 2-7). Nell’ambito di queste informazioni si inviteranno i genitori a praticare il rooming-in ed allo stesso tempo a non praticare il bedding-in. Andranno date comunque informazioni su come ridurre il rischio del bedding-in, qualora i genitori decidessero di praticarlo.

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Si deve comunque tenere presente allo stato attuale delle conoscenze, che nonostante l’accurato controllo della coppia madre-bambino e una completa informazione ai genitori (“no bedding-in”) risulta impossibile prevenire completamente ogni caso di SUPC. Gli interventi suggeriti nel presente protocollo agiscono sui fattori di rischio. L’efficacia di un protocollo finalizzato alla prevenzione della SUPC (in termini di mortalità e gravità) non è ancora documentato, ma si ispira comunque alle best practices.

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Tavola 2. Check list per la supervisione del neonato nelle prime 2 h di vita Sono previsti controlli delle condizioni del neonato, fatti da ostetrica o infermiera pediatrica o pediatra/neonatologo.Vanno fatti ai tempi 10, 30, 60, 90, 120 minuti dalla nascita. I controlli possono essere anche rapidi, basati sulla valutazione di alcuni selezionati parametri vitali. La condizione di sicurezza è presente (SI) oppure è assente (NO). L’operatore sanitario si identifica con una sigla. Vedi anche spiegazioni contenute nel Box 1. COGNOME E NOME:

DATA DI NASCITA:

ORA DI NASCITA: …./….

Tempo a partire dalla nascita

PARAMETRI DA VALUTARE O EVENTI DA REGISTRARE

10 min*

30 min

60 min

90 min

120 min

Posizione corretta del bambino con bocca e naso visibili e non ostruiti (la valutazione di questo parametro non richiede di staccare il bambino dal seno in corso di eventuale poppata) SI

NO

Cute e mucose rosee SI NO

Respirazione normale (assenza di dispnea ossia di alitamento pinne nasali e/o gemito e/o rientramenti toracici)

SI NO

Frequenza respiratoria normale (30-60/min) SI NO

Normale SpO2: > 90% (se giudicata necessaria) Rilevazione temperatura sottoascellare a 60 e 120 minuti dalla nascita. Scrivere il valore. Valori normali: 36.5-37.5 °C

Madre lasciata sola con il bambino SI NO

Momento del primo tentativo al seno (se avviene)

Commenti

Sigla dell’ostetrica/neonatologo

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Box 1. Note alla tavola 2. Posizione del neonato. Deve essere tale da non impedire al neonato di respirare; in particolare il neonato non deve essere messo di fianco, né tenuto troppo stretto dalle braccia materne, né deve avere ostacoli davanti al suo naso (mammella materna, altro..) e bocca (secrezioni del cavo orale). Se necessario si procederà a correggerla. In sintesi bisogna verificare la pervietà di bocca e narici. Colorito. E’ normalmente roseo al volto con lieve cianosi delle estremità (acrocianosi). Attenzione se cianosi o pallore. Va distinta la cianosi traumatica al volto (da parto) in cui le mucose delle labbra e della lingua sono rosee. Respiro. E’ fisiologicamente irregolare per frequenza, ampiezza, pattern (respiro periodico). Viene rilevato il numero di atti respiratori per minuto. Si presterà attenzione a: • frequenze superiori a 60/min o inferiori a 30/min, • presenza di bocca e narici ostruite • presenza di apnea o dispnea (alitamento delle pinne nasali e/o gemito espiratorio e/o

rientramenti intercostali). Ossigenazione del sangue. In casi giudicati meritevoli (non di routine) può essere rilevata la saturazione arteriosa dell’emoglobina (Sp02) mediante pulsossimetria. Normale dopo i primi 10 minuti di vita nei neonati a termine: > 90 % normale (10° percentile)(19). Nel fare la pulsossimetria bisogna prestare attenzione a quelle condizioni, che possono ostacolare una corretta rilevazione: presenza vernice caseosa, scarsa perfusione periferica. La rilevazione va fatta per 1 minuto dopo 1-2 minuti iniziali di attesa per riuscire a captare un valore attendibile. Temperatura cutanea ascellare. Ipotermia <36.5 °C; >36.5-37.5°C: temperatura normale. Mamma e neonato non devono rimanere soli. L’ostetrica garantisce una sorveglianza regolare del contatto “pelle a pelle” (almeno a 30, 60, 90, 120 minuti); il padre o altra persona rimane sempre o quanto più tempo possibile accanto alla mamma. La stanza deve essere sufficientemente illuminata da permettere di vedere bene il viso del neonato. La sorveglianza va rafforzata nelle madri primipare. Si suggerisce di chiudere i telefoni cellulari per evitare una fonte di distrazione. Nelle madri molto affaticate o assopite, a discrezione degli operatori sanitari presenti in sala parto, si considererà l’opzione di mettere il neonato nel lettino o di darlo al padre. Alla madre vengono indicate le modalità per eventuali chiamate di emergenza. Se i genitori non appaiono affidabili nel mantenere il bambino in sicurezza e non è disponibile alcun operatore di supporto, oppure in caso di emergenza ostetrica con rischio che il neonato sia lasciato solo, l’opzione più sicura rimane quella di inviare il neonato al Nido.

In caso di necessità l’ostetrica della Sala Parto informa tempestivamente l’equipe neonatologica

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Figura 1. Foglio informazioni per le famiglie.

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Bibliografia 1. Bramson L, Lee JW, Moore E, Montgomery S, Neish C, Bahjri K, Melcher CL. Effect of early skin-to-skin mother--

infant contact during the first 3 hours following birth on exclusive breastfeeding during the maternity hospital stay. J Hum Lact. 2010 May;26(2):130-7. doi: 10.1177/0890334409355779. Epub 2010 Jan 28.

2. Moore ER et al. Early Skin to skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochraine Database Syst Rev 2007; 3: CD003519

3. Ferber SG, Makhoul, IR. The effect of skin-to-skin contact (kangaroo care) shortly after birth on the neurodevelopmental responses of the term newborn: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2004;113:858 -865

4. Andres V., Garcia P., Rimet Y., et al. Apparent Life-Threatening Events in Presumably Healthy Newborns During Early Skin-to-Skin Contact. Pediatrics. 2011;127(4):e1073-e1076.

5. Poets A, Steinfeldt R, and Poets CF. Sudden deaths and severe apparent life-threatening events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics. 2011; 127:e869-e873

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7. Herlenius E, Kuhn P. Sudden Unexpected Postnatal Collapse of Newborn Infants: A Review of Cases, Definitions, Risks, and Preventive Measures. Transl Stroke Res. 2013 Apr;4(2):236-247. Epub 2013 Feb 23.

8. TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME Rachel Y. Moon, MD, Chairperson Robert A. Darnall, MD Michael H. Goodstein, MD Fern R. Hauck, MD, MS CONSULTANTS Marian Willinger, PhD Carrie K. Shapiro-Mendoza, PhD, MPH 1. Poets A., Steinfeldt R., Poets C. F. Sudden deaths and severe apparent life-threatening events in term infants within 24 hours of birth. Pediatrics. 2011;127(4):e869-873.

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10. NHS Lothian. Skin to skin immediately after birth. Maternity Guidelines. NHS 2009 11. Ministero della Salute. Nuova Zelanda. Observation of mother and baby in the immediate postnatal period:

consensus statements guiding practice. Luglio 2012 12. Monson SA et al. In-hospital falls of newborn infants: data from a multihospital health care system. Pediatrics 2008;

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Paediatr Scand. 1990 Nov;79(11):1017-22. 17. McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: a review of the co-sleeping controversy in relation

to SIDS, bedsharing and breast feeding. Paediatr Respir Rev. 2005 Jun;6(2):134-52. 18. Colson ER, Willinger M, Rybin D, Heeren T, Smith LA, Lister G, Corwin MJ. Trends and factors associated with

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20. Vennemann MM, Hense HW, Bajanowski T, Blair PS, Complojer C, Moon RY, Kiechl-Kohlendorfer U. Bed sharing and the risk of sudden infant death syndrome: can we resolve the debate? J Pediatr. 2012 Jan;160(1):44-8.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2011.06.052. Epub 2011 Aug 24.

21. Huang Y, Hauck FR, Signore C, Yu A, Raju TN, Huang TT, Fein SB. Influence of Bedsharing Activity on Breastfeeding Duration Among US Mothers. JAMA Pediatr. 2013 Nov 1;167(11):1038-44.

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Appendice 1. Raccomandazioni sulla sicurezza del sonno del bambino dopo la dimissione. 1. Rooming-in e bedding-in a casa.

• La condivisione della stessa stanza può continuare una volta che madre e bambino siano stati

dimessi dopo il parto al rientro a casa (room sharing). Dormire assieme rappresenta la sistemazione più appropriata per gli esseri umani da un punto di vista biologico; senza questa pratica (antica e diffusa) non è possibile gestire in semplicità l’allattamento al seno.

• Oltre alla condizione di condivisione della stessa stanza, talvolta i genitori condividono anche il letto col neonato. Viene applicata da sempre perché evidentemente considerata vantaggiosa per vari motivi (comodità, ideologia, piacere, necessità, ansia genitoriale)(17). Il bed-sharing non è di per se dannoso, ma possono esserlo le circostanze in cui si verifica (sul sofà, materasso molle, presenza di cuscino, posizione prona, per es…). Esistono quindi tante forme e situazioni diverse di bed sharing. Se da un lato quindi non è possibile raccomandarlo pubblicamente, in ragione della sua complessità, dall’altro non può neanche essere giustificata una raccomandazione secca contro il bed sharing, senza conoscere il contesto familiare. Il bed sharing comunque è in aumento, quantomeno negli USA: nel 1993 veniva praticata dal 6.5 % dei genitori, percentuale salita al 13.5 % nel 2010 (18). Purtroppo si è dimostrato che il bedding-in rappresenta un fattore di rischio per la SIDS, anche in genitori non fumatori e quindi al momento attuale non può essere incoraggiato (19, 20), pur sapendo che favorisce l’allattamento al seno, in particolare la sua durata (21). Il bambino dovrebbe dormire nella sua culla e qui riposto dopo avergli dato conforto o nutrimento fino al raggiungimento dei 3-4 mesi (9, 19, 22). Alcune mamme però preferiscono comunque tenere il bambino nello stesso letto e potrebbero addormentarsi mentre allattano al seno o mentre danno conforto al loro bambino. A singole famiglie possono essere date quindi informazioni per aumentare la sicurezza della applicazione del bedding-in (17).

• I consigli che possono essere date ai genitori per ridurre il rischio di SIDS dopo la dimissione dall’ospedale sono riportate di seguito. Vedi anche le figure 2-6 tratte da www.sidsandkids.org

2. Consigli per ridurre il rischio di SIDS.

• Evitare di mettere a dormire il bambino in ambienti dove si fuma • Mettere il neonato a dormire nella stessa stanza dei genitori e nei primi 12 mesi di vita

(almeno i primi 6) a fianco del letto dei genitori, cercando di evitare il bedding-in • Il rischio di una eventuale condivisione del letto aumenta se:

-La madre è troppo stanca, sedata -La madre è obesa -Uno o due genitori sono fumatori -Il bambino è pretermine o di basso peso alla nascita

• Temperatura ambientale fra 16 e 20 °C • In posizione sulla schiena • Usare materassino rigido e niente cuscino • Evitare di vestire o di coprire troppo il bambino o di coprire la sua testa/viso. Eventualmente

si ricorre ad uso di cuffietta. • Allattare al seno (l’informazione va data solo ai bambini allattati almeno in parte con latte

materno) • Uso del ciuccio (nei bambini allattati al seno dopo il primo mese di vita)

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Figura 2.

Le figure cin una X indicano posti non sicuri per dormire.

Figura 3.

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Figura 4.

Far dormire il bambino sul fianco o sulla pancia aumenta il rischio di SIDS Figura 5.

.

Non fumare prima o dopo la nascita. Fumare durante la gravidanza e vicino al bambino dopo la nascita aumenta il rischio di SIDS

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Figura 6 Non usare coperte soffici, trapunte o piumini.

Figura 7

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• Oltre alla condizione di condivisione della stessa stanza, talvolta i genitori condividono anche il

letto col neonato. Viene applicata da sempre perché evidentemente considerata vantaggiosa per vari motivi (comodità, ideologia, piacere, necessità, ansia genitoriale)(1). Il bed-sharing non è di per se dannoso, ma possono esserlo le circostanze in cui si verifica (sul sofà, materasso molle, presenza di cuscino, posizione prona, per es…). Esistono quindi tante forme e situazioni diverse di bed sharing. Se da un lato quindi non è possibile raccomandarlo pubblicamente, in ragione della sua complessità, dall’altro non può neanche essere giustificata una raccomandazione secca contro il bed sharing, senza conoscere il contesto familiare. Il bed sharing comunque è in aumento, quantomeno negli USA: nel 1993 veniva praticata dal 6.5 % dei genitori, percentuale salita al 13.5 % nel 2010 (2). Purtroppo si è dimostrato che il bedding-in rappresenta un fattore di rischio per la SIDS, anche in genitori non fumatori e quindi al momento attuale non può essere incoraggiato (3,4), pur sapendo che favorisce l’allattamento al seno, in particolare la sua durata (5). Il bambino dovrebbe dormire nella sua culla e qui riposto dopo avergli dato conforto o nutrimento fino al raggiungimento dei 3-4 mesi (3, 6). Alcune mamme però preferiscono comunque tenere il bambino nello stesso letto e potrebbero addormentarsi mentre allattano al seno o mentre danno conforto al loro bambino. A singole famiglie possono essere date quindi informazioni per aumentare la sicurezza della applicazione del bedding-in (1).

Bibliografia 1. Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, Tappin DM, Vennemann MM, Smuk M, Carpenter JR. Bed sharing when

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