APPROPRIATEZZA DELL’ECOENDOSCOPIA dell... · livello della finestra aorto polmonare, in sede in...

APPROPRIATEZZA APPROPRIATEZZA DELL’ECOENDOSCOPIADELL’ECOENDOSCOPIA

PATOLOGIA ESOFAGEA E PATOLOGIA ESOFAGEA E MEDIASTINICAMEDIASTINICA

Dott. Giovanni Rubis PassoniU.O.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digesti va

Ospedale San Giuseppe – Milano(Dir.: Dott. Felice Cosentino)

Ecoendoscopia e patologia Ecoendoscopia e patologia mediastinicamediastinicamediastinicamediastinica

Il mediastino è una struttura Il mediastino è una struttura dinamica e mobile in cui esiste dinamica e mobile in cui esiste una stretta correlazione fra gli una stretta correlazione fra gli

organi in esso contenutiorgani in esso contenuti

Ecoendoscopia e patologia Ecoendoscopia e patologia mediastinicamediastinica

Organi mediastiniciOrgani mediastinici

•• Cuore e grossi vasiCuore e grossi vasi•• Vie aeree principali e Vie aeree principali e

polmonipolmonipolmonipolmoni•• EsofagoEsofago•• TiroideTiroide•• Nervi frenici e vagoNervi frenici e vago•• Tronco simpaticoTronco simpatico•• Dotto toracico e linfonodiDotto toracico e linfonodi•• TimoTimo

Patologia MediastinicaPatologia MediastinicaUtilizzo dell’ecoendoscopiaUtilizzo dell’ecoendoscopia

•• Patologia esofageaPatologia esofagea•• Patologia polmonarePatologia polmonare•• Patologia polmonarePatologia polmonare•• Patologia Patologia linfonodalelinfonodale•• Masse mediastiniche Masse mediastiniche ((disembriogenetichedisembriogenetiche))

Ecoendoscopia nello studio Ecoendoscopia nello studio della patologia esofageadella patologia esofagea

L’EUS è indicata nello L’EUS è indicata nello stagingstaging dei tumori dei tumori maligni in pazienti senza segni di metastasi maligni in pazienti senza segni di metastasi a distanza e per chiarire quadri non chiari.a distanza e per chiarire quadri non chiari.maligni in pazienti senza segni di metastasi maligni in pazienti senza segni di metastasi a distanza e per chiarire quadri non chiari.a distanza e per chiarire quadri non chiari.La valutazione La valutazione ecoendoscopicaecoendoscopica della parete della parete

esofagea è la metodica di scelta esofagea è la metodica di scelta permettendo una risoluzione insuperabilepermettendo una risoluzione insuperabile

Dietrich C.F. Endoscopic UltrasoundDietrich C.F. Endoscopic UltrasoundThieme 2006Thieme 2006

Patologia MediastinicaPatologia MediastinicaPatologia esofageaPatologia esofagea

•• Patologia neoplastica benignaPatologia neoplastica benigna–– Tumori sottomucosiTumori sottomucosi

•• LeiomiomaLeiomioma•• LipomaLipoma•• FibromaFibroma•• EmangiomaEmangioma•• EmangiomaEmangioma•• MixomaMixoma•• Tumore di Tumore di AbrikosoffAbrikosoff ((mioblastomamioblastoma))

–– Varici esofageeVarici esofagee

•• Patologia neoplastica malignaPatologia neoplastica maligna–– Carcinoma Carcinoma spinocellularespinocellulare–– AdenocarcinomaAdenocarcinoma–– Metastasi esofageeMetastasi esofagee

Tumori sottomucosi esofageiTumori sottomucosi esofagei

Leiomioma esofageoLeiomioma esofageo

Mioblastoma a cellule granuloseMioblastoma a cellule granulose

Tumore maligno esofageoTumore maligno esofageo

•• Tumori primitiviTumori primitivi•• MetastasiMetastasi

Tumore maligno esofageo:Tumore maligno esofageo:ProblematicheProblematiche

•• I linfonodi adiacenti alla neoplasia I linfonodi adiacenti alla neoplasia vanno vanno biopsiatibiopsiati??

•• E’ sempre necessario dilatare una E’ sempre necessario dilatare una •• E’ sempre necessario dilatare una E’ sempre necessario dilatare una stenosi neoplasticastenosi neoplastica

•• Necessità di valutare le Necessità di valutare le linfoadenopatielinfoadenopatie del tripode celiaco del tripode celiaco (M1)(M1)

Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Accuratezza nella stadiazione (T)Accuratezza nella stadiazione (T)T (totale)T (totale) T1T1 T2T2 T3T3 T4T4

NattermannNattermann 80%80% 75%75% 71%71% 91%91% 67%67%RoshRosh n.d.n.d. 84%84% 73%73% 89%89% 89%89%

SouquetSouquet 93%93% n.d.n.d. n.d.n.d. n.d.n.d. n.d.n.d.SalminenSalminen 66%66% 14%14% 40%40% 90%90%SalminenSalminen 66%66% 14%14% 40%40% 90%90%SaundersSaunders n.d.n.d. 7575--82%82% 6464--85%85% 8989--94%94% 8888--100%100%

MenzelMenzel 57%57%87%87%

33%33%43%43%

57%57%88%88%

75%75%96%96%

50%50%100%100%

VazquezVazquez 84%84% 50%50% 100%100% 88%88% 0%0%WeaverWeaver 83%83% 88%88% 85%85% 40%40%

Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Accuratezza nella stadiazione linfonodale (N)Accuratezza nella stadiazione linfonodale (N)

SensibilitàSensibilità SpecificitàSpecificità AccuratezzaAccuratezza

RoschRosch n.d.n.d. n.d.n.d. 7575--80%80%

RiceRice 70%70% 70%70% 59%59%RiceRice 70%70% 70%70% 59%59%

DittlerDittler 75%75% 70%70% 73%73%

NattermannNattermann 91%91% 64%64% 84%84%

WeaverWeaver 91%91% 68%68% 81%81%

Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Accuratezza nella stadiazione linfonodale (N)Accuratezza nella stadiazione linfonodale (N)

EUSEUS--FNAFNA

SensibilitàSensibilità SpecificitàSpecificità AccuratezzaAccuratezza

VazquezVazquez--S.S. 93%93% 100%100% 93%93%

EloubeidiEloubeidi 98%98% 100%100% 98%98%EloubeidiEloubeidi 98%98% 100%100% 98%98%

ParmarParmar 100%100% 100%100% 100%100%

MurataMurata 8181--97%97% 8383--100%100% 8383--97%97%

VazquezVazquez--S.S. 83%83% 93%93% 87%87%

Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Accuratezza nella stadiazione (T)Accuratezza nella stadiazione (T)

EUS vs. CTEUS vs. CTMetodicaMetodica T totaleT totale T1T1 T2T2 T3T3 T4T4

BotetBotet EUSEUS 92%92%

CTCT 42%42%

ZieglerZiegler EUSEUS 89%89%

CTCT 51%51%

KienleKienle EUSEUS 69%69% 63%63% 52%52% 77%77% 50%50%

CTCT 33%33% 100%100% 26%26% 36%36%

WeaverWeaver EUSEUS 83%83% 88%88% 85%85% 40%40%

CTCT 77%77% 70%70% 80%80% 50%50%

Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Accuratezza nella stadiazione Accuratezza nella stadiazione Confronto tra EUS, CT e PETConfronto tra EUS, CT e PET

MetodicaMetodica TT NN

Sensib.Sensib. Spec.Spec. Acc. Acc. Diag.Diag.

Sensib.Sensib. Spec.Spec. Acc. Acc. Diag.Diag.

RasanenRasanen EUSEUS n.d.n.d. n.d.n.d. 63%63% 89%89% 54%54% 75%75%

CTCT n.d.n.d. n.d.n.d. n.dn.d 47%47% 92%92% 66%66%CTCT n.d.n.d. n.d.n.d. n.dn.d 47%47% 92%92% 66%66%

PETPET n.dn.d n.dn.d n.dn.d 37%37% 100%100% 63%63%

FlamenFlamen EUSEUS 42%42% 94%94% 71%71% 63%63% 88%88% 85%85%

CTCT 41%41% 83%83% 64%64% 22%22% 96%96% 78%78%

PETPET 74%74% 90%90% 82%82% 39%39% 97%97% 83%83%

BergerBerger EUSEUS 5858--91%91% 8282--99%99% n.dn.d 7777--89%89% 7575--85%85% n.dn.d

CTCT 25%25% 94%94% n.dn.d 1111--77%77% 7171--95%95% n.dn.d

PETPET n.dn.d n.dn.d n.dn.d 2828--39%39% 9595--100%100% n.dn.d

Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Tumori Maligni Primitivi dell’esofago:Accuratezza nella stadiazione NAccuratezza nella stadiazione N

Confronto tra EUS, EUSConfronto tra EUS, EUS--FNA e CTFNA e CTMetodicaMetodica SensibilitàSensibilità SpecificitàSpecificità Acc. Acc.

Diagn.Diagn.

ParmarParmar EUSEUS--FNAFNA 100%100% 100%100% 100%100%

EUSEUS 100%100% 50%50% 90%90%

CTCT 30%30% 67%67% 35%35%

MurataMurata EUSEUS--FNAFNA 8181--97%97% 8383--100%100% 8383--97%97%

EUSEUS 4949--99%99% 3333--99%99% 7171--96%96%EUSEUS 4949--99%99% 3333--99%99% 7171--96%96%

CTCT n.d.n.d. n.d.n.d. n.d.n.d.

VazquezVazquez--S.S. EUSEUS--FNAFNA 83%83% 93%93% 87%87%

EUSEUS 71%71% 79%79% 74%74%

CTCT 29%29% 89%89% 51%51%

ChangChang EUSEUS--FNAFNA n.d.n.d. n.d.n.d. 89%89%

EUSEUS n.d.n.d. n.d.n.d. 83%83%

CTCT n.d.n.d. n.d.n.d. 56%56%

Algoritmo nella stadiazione del Algoritmo nella stadiazione del cancro esofageocancro esofageo

Tumore maligno esofageo:Tumore maligno esofageo:ConclusioniConclusioni

•• Accuratezza EUS per la Accuratezza EUS per la stadiazionestadiazione T = 84%T = 84%•• Accuratezza EUS per la Accuratezza EUS per la stadiazionestadiazione N = 77%N = 77%•• EUSEUS--FNA migliora la FNA migliora la stadiazionestadiazione N, inN, in

particolare nella valutazione dell’asse celiacoparticolare nella valutazione dell’asse celiaco•• Bassa accuratezza dopo terapia neoadiuvante =Bassa accuratezza dopo terapia neoadiuvante =•• Bassa accuratezza dopo terapia neoadiuvante =Bassa accuratezza dopo terapia neoadiuvante =•• 2727--48% (impossibilità di distinguere tumore da48% (impossibilità di distinguere tumore da•• flogosi o tessuto cicatriziale)flogosi o tessuto cicatriziale)•• Rivela la riduzione della massa tumorale dopoRivela la riduzione della massa tumorale dopo•• terapia neoadiuvanteterapia neoadiuvante

Patologia MediastinicaPatologia MediastinicaDuplicazione esofagea e cisti Duplicazione esofagea e cisti

mediastinichemediastiniche



•• L’ecoendoscopia è il Gold Standard nella L’ecoendoscopia è il Gold Standard nella diagnosi delle masse mediastiniche. Tale diagnosi delle masse mediastiniche. Tale metodica è in grado di stabilire se una metodica è in grado di stabilire se una metodica è in grado di stabilire se una metodica è in grado di stabilire se una massa è di pertinenza esofagea o estrinseca massa è di pertinenza esofagea o estrinseca all’organoall’organo

•• Le cisti si presentano come masse Le cisti si presentano come masse ipoecogene omogenee o lievemente ipoecogene omogenee o lievemente disomogenee, esterne alla parete esofageadisomogenee, esterne alla parete esofagea



•• Oltre il 70% delle cisti da duplicazione Oltre il 70% delle cisti da duplicazione alla CT o alla MRI vengono alla CT o alla MRI vengono diagnosticate come lesioni solidediagnosticate come lesioni solidediagnosticate come lesioni solidediagnosticate come lesioni solide

•• L’aspetto variabile all’EUS (da L’aspetto variabile all’EUS (da anecogeneanecogene ad ad ipoecogeneipoecogene) può rendere ) può rendere necessaria l’esecuzione di FNAnecessaria l’esecuzione di FNA

•• L’uso di aghi di 22 G e la profilassi L’uso di aghi di 22 G e la profilassi antibiotica rendono tale metodica antibiotica rendono tale metodica sicurasicura Fazel A.: Gastrointest. End. 2005Fazel A.: Gastrointest. End. 2005

Patologia MediastinicaPatologia MediastinicaLinfoadenopatieLinfoadenopatie


•• Nelle Nelle linfoadenopatielinfoadenopatie mediastiniche mediastiniche l’l’ecoendoscopiaecoendoscopia consente di individuare i consente di individuare i linfonodi patologici e guidare l’FNAlinfonodi patologici e guidare l’FNA

•• L’L’ecostrutturaecostruttura ipoecogenaipoecogena, il bordo , il bordo •• L’L’ecostrutturaecostruttura ipoecogenaipoecogena, il bordo , il bordo demarcato, la forma tondeggiante e le demarcato, la forma tondeggiante e le dimensioni > al centimetro consentono dimensioni > al centimetro consentono un’accuratezza diagnostica superiore all’80%un’accuratezza diagnostica superiore all’80%

•• L’FNA migliora l’accuratezza diagnostica L’FNA migliora l’accuratezza diagnostica (specificità 100%, sensibilità 88(specificità 100%, sensibilità 88--96%)96%)


•• L’EUSL’EUS--FNA può cambiare la gestione FNA può cambiare la gestione diagnosticodiagnostico--terapeutica in un numero terapeutica in un numero significativo di pazientisignificativo di pazienti

•• L’EUSL’EUS--FNA offre una resa diagnostica FNA offre una resa diagnostica •• L’EUSL’EUS--FNA offre una resa diagnostica FNA offre una resa diagnostica superiore a PET, CTsuperiore a PET, CT--FNA, broncoscopia, FNA, broncoscopia, toracocentesi e toracocentesi e mediastinoscopiamediastinoscopia

•• L’FNA dei L’FNA dei linmfonodilinmfonodi mediastinici è mediastinici è adeguata nel 95% dei casi con una adeguata nel 95% dei casi con una frequenza di complicanze inferiore all’1%frequenza di complicanze inferiore all’1%

Gastrointest Endosc 2004;60:340Gastrointest Endosc 2004;60:340--66

EUS in EUS in Hodgkin’s e non Hodgkin’s Hodgkin’s e non Hodgkin’s

linfoma linfoma

EUS in EUS in Hodgkin’s e non Hodgkin’s Hodgkin’s e non Hodgkin’s

linfoma linfoma

36 pts36 pts

Zimmer T. Ultraschall.Med. 1997;18(2) 67Zimmer T. Ultraschall.Med. 1997;18(2) 67--7171Zimmer T. Ultraschall.Med. 1997;18(2) 67Zimmer T. Ultraschall.Med. 1997;18(2) 67--7171

Sensibilità Sensibilità 96%96%

SpecificitàSpecificità 75%75%


Accuratezza diagnosticaAccuratezza diagnostica

%% EEUUSS -- FFNNAABB

EEUUSS ((<< 1100 mmmm))

SSeennssiibbiilliittàà 9900 9911 SSeennssiibbiilliittàà 9900 9911

SSppeecciiffiicciittàà 110000 4477

AAccccuurraatteezzzzaa 9922 8833

CHANG 1997CHANG 1997

Patologia MediastinicaPatologia MediastinicaStaging delle neoplasie Staging delle neoplasie

polmonaripolmonari


polmonaripolmonari•• Le metastasi Le metastasi linfonodalilinfonodali nei pazienti con nei pazienti con NSCLC sono presenti in circa la metà dei NSCLC sono presenti in circa la metà dei casicasi

•• La presenza di metastasi ha un impatto La presenza di metastasi ha un impatto •• La presenza di metastasi ha un impatto La presenza di metastasi ha un impatto negativo sulla prognosinegativo sulla prognosi

•• Metastasi ai linfonodi Metastasi ai linfonodi omolateraliomolaterali ed alla ed alla carena (N2) non preclude la resezionecarena (N2) non preclude la resezione

•• Mentre nel caso di metastasi Mentre nel caso di metastasi linfonodalilinfonodalicontrolateralicontrolaterali (N3) non è più possibile (N3) non è più possibile l’intervento chirurgicol’intervento chirurgico


polmonaripolmonari

Le stazioni Le stazioni linfonodalilinfonodali localizzate a localizzate a livello della finestra livello della finestra aortoaorto polmonare, polmonare, livello della finestra livello della finestra aortoaorto polmonare, polmonare, in sede in sede sottocarenalesottocarenale e paraesofagee e paraesofagee

sono difficili da valutare con la sono difficili da valutare con la mediastinoscopiamediastinoscopia, mentre sono , mentre sono

facilmente facilmente biopsiabilibiopsiabili mediante EUSmediante EUS

Bhutani M.S. Chest 2000Bhutani M.S. Chest 2000


polmonaripolmonariAnalisi dei costiAnalisi dei costi

•• EUSEUS 1975 USD1975 USD•• MediastinoscopiaMediastinoscopia 7759 USD7759 USD•• ToracotomiaToracotomia 26028 USD26028 USD



polmonaripolmonariCosto/anno sopravvivenzaCosto/anno sopravvivenza

•• EUSEUS--FNAFNA 3810 USD3810 USD•• EUSEUS--FNAFNA 3810 USD3810 USD•• MediastinoscopiaMediastinoscopia 9757 USD9757 USD


Patologia MediastinicaPatologia MediastinicaStaging delle neoplasie polmonariStaging delle neoplasie polmonari

CT vs EUSCT vs EUS

CTCT EUSEUS pp

HawesHawes 41%41% 71%71% 0.0320.032

GressGress 49%49% 84%84% <0.025<0.025


EBUSEBUS

Minisonde a scasione radialeMinisonde a scasione radiale


EBUSEBUS

Sonde a scasione lineareSonde a scasione lineare


EBUSEBUS

F.J.F. Herth Eur.Resp.Jour.2006F.J.F. Herth Eur.Resp.Jour.2006


EUSEUS

Sonde a scasione lineareSonde a scasione lineare


EUSEUS



polmonaripolmonariL’uso dell’L’uso dell’ecoendoscopiaecoendoscopia, in caso di negatività , in caso di negatività della TBNA e della CT, può evitare l’utilizzo della TBNA e della CT, può evitare l’utilizzo di di mediastinoscopiemediastinoscopie e toracoscopie inutili.e toracoscopie inutili.L’associazione con l’EBUS consente una L’associazione con l’EBUS consente una L’associazione con l’EBUS consente una L’associazione con l’EBUS consente una stadiazionestadiazione completa delle metastasi completa delle metastasi

linfonodalilinfonodali


Diagnostic YieldDiagnostic Yield

TBNATBNA 65%65%


EUSEUS--FNAFNA 86%86%

TBNA+EUSTBNA+EUS--FNAFNA

90%90%

CombiningCombining TBNA TBNA withwith the the optionoptionforfor EUSEUS--FNA FNA immediatelyimmediately afterafterunrevealingunrevealing TBNA TBNA gavegave a a yealdyealdunrevealingunrevealing TBNA TBNA gavegave a a yealdyeald

approachingapproaching thatthat ofofmediastinoscopymediastinoscopy and, and, thereforetherefore, ,

maymay reduce the reduce the needneed forforinvasive invasive mediastinalmediastinal samplingsampling


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