Il nuovo ruolo del Ceformednella Formazione della Medicinadelle Cure PrimarieDDootttt.. EEzziioo BBeellttrraammee,, AAsssseessssoorree aallllaa SSaalluuttee ee aallllaa PPrrootteezziioonnee SSoocciiaallee RReeggiioonnee FFrriiuullii VVeenneezziiaa GGiiuulliiaa

EditorialeIIll CCoommiittaattoo EEsseeccuuttiivvoo ddeell CCeeffoorrmmeedd

Statine: istruzioni per l’usoSintesi delle evidenze per una migliore pratica clinicaDDoorriiaannoo BBaattttiiggeellllii,, MMG - Ceformed

Il Ceformed diventa Centro di FormazioneIRC BLS-D (Italian Resuscitation Council)FFeerrnnaannddoo AAggrruussttii,, MMG dell’ASS n. 6 Friuli Occidentale

Progetto FACS (Facial Action Coding System)AAllbbeerrttoo GGiiaammmmaarriinnii,, MMG - Ceformed

Attività Fisica Adattata (AFA)Progetto della Regione Friuli Venezia Giulia, coordinato dall’ASS n. 4-2007FFrraanncceessccoo BBeennvveennuuttii,, Direttore Dipartimento di Riabilitazione, AUS n. 11 EmpoliPPaaoolloo DDii BBeenneeddeettttoo,, Direttore Dipartimento Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 UdineTTaammaarraa ZZaannnniieerr,, Fisioterapista Dipartimento di Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 Udine

Progetto studio-intervento PR.I.S.M.A.PPiieerrlluuiiggii SSttrruuzzzzoo,, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli

Scompenso Cardiaco: controdeduzioniFFeelliiccee MMeessssiinnaa,, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli

Elenco Regionale Animatori di Formazione MMG e PLS

XI Congresso Regionale - Grado 25 settembre 2007

a cura delCentro Regionale di Formazioneper l’Area delle Cure Primarie

Anno XI / N. 2 - Marzo-Settembre 2007

Direttore Responsabile Doriano BattigelliCoordinatore Redazionale Marina TuttaGruppo Redazionale L. Canciani, G. Latella, G. Lucchini,F. Samani, G. Simon, R. Vallini, D. Venier

Stampa e grafica Stella Arti Grafiche - Trieste

Stampato su carta riciclata

Iscrizione al Tribunale di Trieste n. 976 del 13.01.1998

Via Galvani n. 1 - 34074 Monfalcone - tel. e fax 0481 487578E-mail: contact@ceformed.ithttp://www.ceformed.it

a cura delCentro Regionale di Formazioneper l’Area delle Cure Primarie

Anno XI / N. 2 - Marzo-Settembre 2007

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Il nuovo ruolo del Ceformed nella Formazionedella Medicina delle Cure Primarie 3DDootttt.. EEzziioo BBeellttrraammee,, AAsssseessssoorree aallllaa SSaalluuttee ee aallllaa PPrrootteezziioonnee SSoocciiaallee RReeggiioonnee FFrriiuullii VVeenneezziiaa GGiiuulliiaa

Editoriale 4IIll CCoommiittaattoo EEsseeccuuttiivvoo ddeell CCeeffoorrmmeedd

Statine: istruzioni per l’usoSintesi delle evidenze per una migliore pratica clinica 8DDoorriiaannoo BBaattttiiggeellllii,, MMG - Ceformed

Il Ceformed diventa Centro di FormazioneIRC BLS-D (Italian Resuscitation Council) 15FFeerrnnaannddoo AAggrruussttii,, MMG dell’ASS n. 6 Friuli Occidentale

Progetto FACS (Facial Action Coding System) 16AAllbbeerrttoo GGiiaammmmaarriinnii,, MMG - Ceformed

Attività Fisica Adattata (AFA)Progetto della Regione Friuli Venezia Giulia,coordinato dall’ASS n. 4-2007 16FFrraanncceessccoo BBeennvveennuuttii,, Direttore Dipartimento di Riabilitazione, AUS n. 11 EmpoliPPaaoolloo DDii BBeenneeddeettttoo,, Direttore Dipartimento Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 UdineTTaammaarraa ZZaannnniieerr,, Fisioterapista Dipartimento di Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 Udine

Progetto studio-intervento PR.I.S.M.A. 19PPiieerrlluuiiggii SSttrruuzzzzoo,, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli

Scompenso Cardiaco: controdeduzioni 20FFeelliiccee MMeessssiinnaa,, MMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli

Elenco Regionale Animatori di FormazioneMMG e PLS 21XI Congresso RegionaleGrado 25 settembre 2007 23

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Il rafforzamento del sistema di cure primarie è tra gli obiettivistrategici più importanti della Regione FVG. L’organizzazione del-l’assistenza più vicina ai cittadini è una questione complessa,facendo ad essa riferimento diverse figure professionali e diverseistituzioni.

Per perseguire con concretezza e lungimiranza il consolida-mento del sistema di cure primarie e della medicina generale èstato necessario muoversi su diversi livelli, che si possono cosìsintetizzare

� Rafforzamento dell’assetto organizzativo dei Distretti, favo-rendo la nascita di autonomia e responsabilità degli stessi

� Sviluppo dell’integrazione tra intervento sociale e interven-to sanitario

� Investimento sulle capacità di cura delle famiglie (Fondoregionale per la non autosufficienza)

� Investimento sulla medicina di famiglia, puntando alla cre-scita dell’accessibilità, messa in rete, responsabilità

� Investimento sulle strutture edilizie del territorioSeguendo questi indirizzi sono stati adottati diversi provvedi-

menti e significativi investimenti, ma per produrre risultati evi-denti e duraturi saranno necessari alcuni anni.

La formazione è uno degli strumenti fondamentali per consoli-dare la centralità del sistema di cure primarie. Per tale motivo,dopo aver “razionalizzato”, quasi tre anni fa, il sistema di Educazione continua in medicina, si è provveduto a ristrutturare il CEFORMED, che diventa “Centro regionale di for-mazione per l’area delle cure primarie” struttura operativa dell’Agenzia regionale della Sanità.

Il campo di intervento è allargato, comprendendo tutti gli operatori e professionisti che operano nell’ambito dellecure primarie ed è stata ampliata anche la competenza: oltre alle attività formative già esercitate il CEFORMED sioccuperà di altre attività di interesse regionale nell’ambito della formazione aziendale e dei professionisti, in accordocon le Università.

Il CEFORMED avrà altresì il compito di coinvolgere la medicina del territorio nei programmi e nelle esperienze diricerca clinico-epidemiologica e sperimentale.

Il Comitato esecutivo, così come l’Organo di indirizzo, rimangono costituiti in maggioranza da medici di medicinagenerale, pediatri di libera scelta, medici della continuità assistenziale.

L’obiettivo chiaro è il rafforzamento del Centro, dandogli stabilità per il futuro e mantenendo la responsabilitàdella conduzione in capo ai medici. Altro importante obiettivo è quello di ampliare il proprio raggio di azione affinchéla medicina del territorio non venga marginalizzata nei programmi di ricerca e in quelli formativi, soprattutto inseguito al sempre maggiore consolidamento dei rapporti tra Università e SSR e tra quest’ultimo e gli IRCCS.

Si è provveduto inoltre al rinnovo delle cariche: è mia volontà coinvolgere il maggior numero di medici possibilenelle strutture che partecipano alla gestione del SSR, dal CEFORMED all’ UDGM, dal ruolo dei Distretti alla gestionedelle strutture intermedie, alle commissioni tecniche insediate presso la Direzione regionale o in Agenzia.

Attualmente circa un centinaio di medici sono coinvolti in questi organismi e contribuiscono al governo del servi-zio sanitario regionale. Spero che da questo nucleo possano emergere, accanto alle capacità professionali, anchequelle conoscenze gestionali utili ai fini di orientare il sistema e contare di più.

E’ probabile che prima della fine della legislatura vengano approvate ulteriori norme finalizzate a consolidare talerealtà.

Al nuovo Direttore scientifico del CEFORMED, dott. Luigi Canciani, e a tutti i membri del Comitato esecutivo,dell’Organo di Indirizzo, delle varie aree di lavoro, i miei più fervidi auguri di buon lavoro.

Credo che pur di fronte a mille difficoltà e a tanta burocrazia, qualche elemento per lavorare con ottimismo ci sia.A tutti i colleghi interessati a contribuire all’attività del CEFORMED, ma che purtroppo non sono per ora stati coin-

volti, assicuro la massima attenzione per creare nuove opportunità.Infine, il mio ringraziamento più sentito a tutti i membri uscenti e in particolare al dott. Romano Paduano che

andrà a ricoprire un importante ruolo di raccordo nei rapporti tra SSR e Università.

LL’’AAsssseessssoorree aallllaa SSaalluuttee ee aallllaa PPrrootteezziioonnee SSoocciiaalleeRReeggiioonnee FFrriiuullii VVeenneezziiaa GGiiuulliiaa

DDootttt.. EEzziioo BBeellttrraammee

Il nuovo ruolo del Ceformednella Formazione della Medicina delle Cure Primarie

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leEditorialeIIll ““ccaassoo ssiimmvvaassttaattiinnaa””:: ttrraa cciirrccoollaarrii ee cclliinniiccaall ggoovveerrnnaannccee......

I fatti: a fine giugno è stata predisposta – a cura del Servizio di Assistenza Farmaceutica dell’ASS n.1 – una circolare indi-rizzata “Ai Sigg.ri Medici esercenti attività prescrittiva convenzionale nel territorio della Provincia di Trieste”, inviata a nome deiDirettori Generali delle locali aziende territoriale e ospedaliero-universitaria (la nota non riporta alcuna firma...).

I temi: l’affermazione che “la simvastatina... possiede, allo stato, il miglior profilo efficacia/costo/sicurezza”, l’asseritorisparmio di circa un milione di euro all’anno “se le prescrizioni di simvastatina, dall’attuale 30% sul totale delle statine, costi-tuissero il 50%... senza nulla togliere all’efficacia della prevenzione e del trattamento delle patologie di cui trattasi”, il rilievo di“alcuni comportamenti irrazionali quali la sospensione di terapie iniziate con questo farmaco o la propensione alla prescrizione diprincipi attivi ad alto costo...(di efficacia e sicurezza non consolidate)...”.

La risposta: pochi giorni dopo, prendendo spunto dalla circolare, il collega Samani propone una lettura del fenomenoprescrittivo di statine da un’angolazione diversa, “in fiduciosa attesa di un tempo in cui i processi di cura vengano analizzatinel loro contesto complessivo e non soltanto nello scotoma di una singola componente – peraltro importante - come quella delcosto”.

Riportiamo integralmente, nelle pagine di questo numero, la circolare delle aziende triestine e la nota di Samani, ripro-ponendo la nostra rivista come occasione di dibattito a 360 gradi rispetto ad ogni elemento rilevante del panorama sanita-rio della nostra Regione.

Al fine di rendere più partecipato e più tempestivo il dibattito, vi proponiamo anche un forum telematico sull’argomen-to, che potete visitare ed arricchire sulle pagine web del Centro (www.ceformed.it).

Riserviamo ai prossimi numeri ulteriori commenti, derivanti dal forum, dal contributo di quanti vorranno interveniresull’argomento e anche dal parere di personaggi illustri che sentiremo in proposito, con l’intenzione di ricercare una sintesicostruttiva che armonizzi necessità di bilancio ed evidenze scientifiche. Come si conviene in tempi di Clinical Governance.

Da parte nostra, senza entrare nel merito specifico del dibattito, intendiamo proporre solo qualche riflessione in virtù diuna visione delle Cure Primarie, dell’appropriatezza, della Clinical Governance che ci coinvolge fortemente.

È forse giunto il tempo, per la medicina generale della nostra Regione, per meritarsi modelli più maturi di rapporto conle istituzioni, ovvero per misurarsi ed essere misurata, nell’ambito di percorsi di Clinical Governance che considerino nonsoltanto un “uso ragionato del farmaco”, ma il processo (e magari l’esito…) di una “buona pratica clinica” nel suo complesso.

È forse il tempo in cui i tanti che dimostratamente tendono a questa “eccellenza” possano accreditarsi, secondo quelconcetto di “accountability” che è uno dei fondamenti della Clinical Governance.

È forse il tempo, a fronte di eventuali dimostrazioni di inappropriatezza, di proporre specifici percorsi formativi sulcampo, evitando generalizzazioni e rimbrotti di sorpassato sapore dirigistico.

È il tempo infine che si misuri “tutto e tutti”: non solo la medicina generale, non solo la prescrizione farmaceutica.Chiudiamo questo editoriale proponendovi una sere di “domande esistenziali”, quali piste di discussione (nel box sotto)

che il “caso simvastatina” suscita.Dalle risposte, dalle vostre risposte, sicuramente il dibattito continuerà. E ci farà crescere. Tutti.

IL COMITATO ESECUTIVO DEL CEFORMED

Nell’ASS triestina, in occasione della scadenza del brevetto della simvastatina, si è registrato un calo di prescrizio-ni di questo principio attivo (-4,3% di confezioni prescritte e -3,5% di assistiti trattati) a fronte di un incrementocomplessivo della prescrizione di statine, nel periodo gennaio-maggio 2007 versus gennaio-maggio 2006 (+ 6% diconfezioni prescritte e +12% di assistiti trattati).� È corretto analizzare questo fenomeno in termini di eticità e di appropriatezza senza tener conto di altre rilevanti

informazioni cliniche, quali il motivo d’uso (prevenzione primaria o secondaria) o il raggiungimento del targetlipidico definito dalla letteratura internazionale?

� L’appropriatezza può essere definita in termini di valore assoluto per un determinato principio attivo (in base aparametri di efficacia/costo/sicurezza)? Esiste cioè – nel caso specifico - la “statina migliore” per ogni tipo dipaziente, in ogni situazione clinica, a prescindere da elementi quali la risposta individuale, le comorbilità, le inte-razioni con altri farmaci, i valori desiderati di colesterolo totale e LDL?

� Quanto è rilevante il fenomeno “compliance”, ovvero, quante risorse si sprecano per terapie che i pazienti inter-rompo o assumono in maniera discontinua, vanificando di fatto la prevenzione (primaria o secondaria) di eventi,vero obiettivo terapeutico?

� È etico (per un Direttore Generale, per un Responsabile di Distretto, per un Medico Generale…) non occuparsi dell’“appropriatezza inversa”, ovvero di quella percentuale considerevole di persone che – in base alle evidenze –dovrebbero ricevere una terapia che non ricevono o che assumono in maniera sottodosata rispetto ai target attesi?

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eStatine: istruzioni per l’usoSintesi delle evidenze per una migliore pratica clinicaDDoorriiaannoo BBaattttiiggeelllliiMMG - Ceformed

(Fonte: Bandolier: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/cardiac/statcalc.html, 27.8.2007)

Presentiamo qui – data la rilevanza e l’attualità dell’argomento per la Medicina Generale – un riassunto delle prove d’efficaciariguardanti le statine nel trattamento del rischio cardiovascolare, sperando di favorirne un impiego più appropriato. Poiché la let-teratura in merito è vastissima, complessa e non di rado discordante, abbiamo scelto di privilegiare le metanalisi e revisioni siste-matiche più corrette metodologicamente rispetto ai singoli studi clinici controllati.

11.. QQuuaall èè llaa ccoorrrreellaazziioonnee ttrraa llaa rriidduuzziioonnee ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL pprrooddoottttoo ddaallllee ssttaattiinnee ee llaa rriidduuzziioonnee ddeell rriisscchhiioo??

- C’è una relazione lineare tra la diminuzione assoluta del colesterolo LDL prodotta dalle statine e riduzione dell’inciden-za di eventi coronarici e altri eventi cardiovascolari maggiori.

- L’obiettivo del trattamento con statine dev’essere soprattutto quello di ottenere una diminuzione cospicua del cole-sterolo LDL e non solo quello di raggiungere un particolare livello prefissato di LDL colesterolo (vedi linee-guida attua-li). IInnffaattttii iill rriisscchhiioo ssii rriidduuccee ttaannttoo ppiiùù qquuaannttoo ppiiùù ddiimmiinnuuiissccee iill ccoolleesstteerroolloo LLDDLL..

- Per ogni diminuzione di 39 mg/dl di colesterolo LDL prodotta dalla terapia con una statina, sia in prevenzione primariache secondaria, nell’arco di 5 anni si riduce circa del 23% il rischio relativo di eventi vascolari maggiori, del 26% d’infar-to miocardico non fatale, del 24% di interventi di rivascolarizzazione coronarica, del 17% di ictus ischemico, del 19% lamortalità per cardiopatia ischemica e del 12% la mortalità per qualsiasi causa.

- La riduzione del numero di eventi cardiovascolari si manifesta già nel primo anno di terapia con statine e prosegue conil tempo, producendo un effetto benefico cumulativo negli anni.

- La relazione tra diminuzione del colesterolo LDL e percentuale di riduzione del rischio relativo è costante indipenden-temente dai valori di partenza del colesterolo (avviene anche nei soggetti con LDL colesterolo pretrattamento < 100mg/dl) e si verifica in pari grado nei soggetti anziani (> 65 anni), diabetici, ipertesi, di sesso femminile o con malattiecardiovascolari preesistenti. (Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators. Lancet 2005; 366:1267-78).

- Ovviamente tale percentuale di riduzione del rischio, se applicata ai soggetti che partono con un rischio assoluto globalepiù elevato (cioè nei soggetti già affetti da malattie cardiovascolari aterosclerotiche, nei soggetti diabetici, nei soggetticon più fattori di rischio o con dislipidemie familiari, nei soggetti più anziani), produce in essi una diminuzione maggio-re del numero assoluto di eventi rispetto ai soggetti che in partenza hanno un rischio assoluto globale più basso (cioèsoggetti senza malattie cardiovascolari, diabete, con pochi fattori di rischio o più giovani). Pertanto, per ogni 39 mg/dldi diminuzione del colesterolo LDL, la mortalità cardiovascolare viene ridotta dell’1,4% in prevenzione secondaria e solodello 0,4% in prevenzione primaria. Di conseguenza, in prevenzione secondaria il numero di soggetti da trattare (NNT o“number needed to treat” = 1/riduzione del rischio assoluto) con statine per evitare un evento cardiovascolare è minoreche in prevenzione primaria: da ciò deriva il mmiigglliioorree rraappppoorrttoo ccoossttoo--bbeenneeffiicciioo ddeellllee ssttaattiinnee qquuaannddoo uussaattee iinn pprreevveennzziioo--nnee sseeccoonnddaarriiaa oo nneeii ssooggggeettttii aadd aallttoo rriisscchhiioo aannzziicchhéé iinn pprreevveennzziioonnee pprriimmaarriiaa ee nneeii ssooggggeettttii aa bbaassssoo rriisscchhiioo.. IInn bbaassee aa ttaalleerraazziioonnaallee,, ppeerr rraaggiioonnii ddii ccoonntteenniimmeennttoo ddeellllaa ssppeessaa ffaarrmmaacceeuuttiiccaa,, llaa nnoottaa 1133 AAIIFFAA rreessttrriinnggee llaa rriimmbboorrssaabbiilliittàà ddeellllee ssttaattiinneeddaa ppaarrttee ddeell SS..SS..NN.. pprroopprriioo aaii ssooggggeettttii nneeii qquuaallii ttaallee tteerraappiiaa pprreesseennttaa uunn rraappppoorrttoo ccoossttoo--bbeenneeffiicciioo ppiiùù vvaannttaaggggiioossoo..

- Complessivamente, la piena aderenza alla terapia con le statine oggi disponibili è in grado di abbassare il colesterolo LDL di60 mg/dl nella maggior parte dei pazienti, e quindi di ridurre di almeno 1/3 l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.

-- 3399 mmgg//ddll LLDDLL--ccoolleesstteerroolloo == -- 2233%% rriisscchhiioo rreellaattiivvoo eevveennttii vvaassccoollaarrii mmaaggggiioorrii

NNUUMMEERROO DDII SSOOGGGGEETTTTII DDAA TTRRAATTTTAARREE ((NNNNTT)) PPEERR PPRREEVVEENNIIRREE UUNNAA MMOORRTTEE PPEERR QQUUAALL--SSIIAASSII MMOOTTIIVVOO,, OO UUNN IINNFFAARRTTOO OO IICCTTUUSS NNOONN FFAATTAALLEE IINN BBAASSEE AALL RRIISSCCHHIIOO AASSSSOOLLUUTTOOCCAARRDDIIOOVVAASSCCOOLLAARREE DDII PPAARRTTEENNZZAA

NNUUMMEERROO DDII SSOOGGGGEETTTTII DDAA TTRRAATTTTAARREE ((NNNNTT)) PPEERR PPRREEVVEENNIIRREE UUNNAA IINNFFAARRTTOO OO UUNNIICCTTUUSS FFAATTAALLEE OO NNOONN FFAATTAALLEE IINN BBAASSEE AALL RRIISSCCHHIIOO AASSSSOOLLUUTTOO CCAARRDDIIOOVVAASSCCOOLLAARREE DDIIPPAARRTTEENNZZAA

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e22)) QQuuaallii lliivveellllii lliippiiddiiccii rraaccccoommaannddaannoo llee pprriinncciippaallii lliinneeee--gguuiiddaa??

LLiinneeee--gguuiiddaa UU..SS..AA.. NNaattiioonnaall CChhoolleesstteerrooll EEdduuccaattiioonn PPrrooggrraamm,, AAdduulltt TTrreeaattmmeenntt PPaanneell IIIIII,, 22000044 ((GGrruunnddyy SSMM eett aall..,, CCiirrccuullaattiioonn22000044;; 111100:: 222277--223399))..Colesterolo LDL:

- Colesterolo LDL < 70 mg/dl nei soggetti ad altissimo rischio =� soggetti con malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata +

a. multipli fattori di rischio (specie il diabete mellito),b. fattori di rischio multipli e poco controllati (specie il fumo),c. fattori di rischio multipli in sindrome metabolica (trigliceridi > 200 mg/dl + colesterolo non-HDL > 130 mg/dl +

colesterolo HDL < 40 mg/dl),d. pazienti con sindromi coronariche acute

- Colesterolo LDL < 100 mg/dl nei soggetti� In prevenzione primaria con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni > 20%,� In prevenzione primaria nei diabetici� in prevenzione secondaria (soggetti con malattia cardiovascolare aterosclerotica documentata)

- Colesterolo LDL < 130 mg/dl nei soggetti con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni pari al 10-20%- Colesterolo LDL < 160 mg/dl nei soggetti con 0-1 fattore di rischio e rischio cardiovascolare a 10 anni < 10%

Nei soggetti con trigliceridi 200-499 mg/dl: calcolare il colesterolo non-HDL (= colesterolo totale – colesterolo HDL) e ridurrecon modificazioni dello stile di vita e statine il colesterolo non-HDL fino a raggiungere:

- Colesterolo non-HDL < 100 mg/dl nei soggetti ad altissimo rischio (vedi sopra)- Colesterolo non-HDL < 130 mg/dl in prevenzione primaria nei soggetti con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiova-

scolare a 10 anni > 20%, o con diabete mellito e in prevenzione secondaria- Colesterolo non-HDL < 160 mg/dl in prevenzione primaria nei soggetti con 2 o più fattori di rischio e rischio cardiova-

scolare a 10 anni pari al 10-20%- Colesterolo non-HDL < 190 mg/dl in prevenzione primaria nei soggetti con 0-1 fattore di rischio e rischio cardiovasco-

lare a 10 anni < 10%

LLiinneeee--gguuiiddaa ddeellll’’AAmmeerriiccaann HHeeaarrtt AAssssoocciiaattiioonn ssuullllaa pprreevveennzziioonnee sseeccoonnddaarriiaa nneeii ppaazziieennttii ccoonn mmaallaattttiiaa ccoorroonnaarriiccaa ee aallttrree mmaallaatt--ttiiee vvaassccoollaarrii aatteerroosscclleerroottiicchhee ((SSmmiitthh SSCC eett aall.. CCiirrccuullaattiioonn 22000066;; 111133::22336633--22337722))..

- Colesterolo LDL < 100 mg/dl- Colesterolo LDL < 70 mg/dl se ragionevole, da ottenersi anche con combinazione di farmaci, soprattutto se l’LDL cole-

sterolo di partenza è 70-100 mg/dl- Colesterolo non-HDL < 130 mg/dl (e se ragionevole, < 100 mg/dl) se i trigliceridi sono tra 200-499 mg/dl- Se i trigliceridi sono ≥ 500 mg/dl: iniziare la terapia con fibrati, e poi ridurre il colesterolo non-HDL con statine

LLiinneeee--gguuiiddaa eeuurrooppeeee 22000033 :: DDee BBaakkeerr GG.. EEuurrooppeeaann GGuuiiddeelliinneess oonn ccaarrddiioovvaassccuullaarr pprreevveennttiioonn iinn cclliinniiccaall pprraaccttiiccee.. 33rrdd JJooiinntt TTaasskkFFoorrccee.. EEuurr JJ CCaarrddiioovv PPrreevv RReehhaabb 22000033;; 1100 ((ssuuppppll 11)):: SS11--SS7766..

- Nei soggetti asintomatici con rischio totale di eventi mortali cardiovascolari < 5% a 10 anni secondo la carta SCORE:Modificazioni dello stile di vita al fine di raggiungere:� Colesterolo totale < 190 mg/dl� Colesterolo LDL < 115 mg/dl

- Nei soggetti asintomatici con rischio totale di eventi mortali cardiovascolari ≥ 5% a 10 anni secondo la carta SCORE:Modificazioni dello stile di vita al fine di raggiungere:� Colesterolo totale < 190 mg/dl� Colesterolo LDL < 115 mg/dl� Se il rischio totale rimane ≥ 5% dopo le modificazioni dello stile di vita: iniziare la terapia con statine al fine di rag-

giungere:- Colesterolo totale < 175 mg/dl- Colesterolo LDL < 100 mg/dl

- Nei soggetti ad alto rischio (malattia cardiovascolare clinicamente documentata, diabete mellito, ipercolesterolemiafamiliare, aumento marcato di singoli fattori di rischio): terapia con statine al fine di raggiungere:� Colesterolo totale < 175 mg/dl� Colesterolo LDL < 100 mg/dl (con opzione per valori < 80 mg/dl se possibile dal punto di vista medico ed economi-

co: integrazione delle anticipazioni della 4th Joint Task Force in corso di pubblicazione))..

22.. LLee ssttaattiinnee ssoonnoo ttuuttttee uugguuaallii??

- 6 sono le statine oggi in commercio in Italia. In ordine alfabetico:a. atorvastatina (TOTALIP, TORVAST, cpr 10-20-40 mg)b. fluvastatina (LESCOL, LIPAXAN, PRIMESIN, cpr 20-40 mg e 80 mg R.P.)c. lovastatina (LOVINACOR, TAVACOR, REXTAT cpr. 20 -40mg)d. pravastatina (APLACTIN, PRASTEROL, PRAVASELECT, SANAPRAV, SELECTIN cpr 20 e 40 mg)

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ee. rosuvastatina (CRESTOR, PROVISACOR, SIMESTAT cpr. 5-10-20-40 mg)f. simvastatina (SIMVASTATINA “equivalente” o generica prodotta da 15 ditte cpr. 20-40 mg, LIPONORM, MEDIPO, SINVACOR,

SINVAT, SIVASTIN, ZOCOR, cpr 10-20-40 mg). Esiste inoltre l’associazione simvastatina (10-20-40 mg) + ezetimibe (10 mg, ini-bitore dell’assorbimento intestinale del colesterolo) (INEGY, VYTORIN).

- Esiste un effetto di classe per tutte le statine, le quali, a dosaggi equivalenti, riducono la colesterolemia totale, la fra-zione LDL, l’apolipoproteina B e i trigliceridi e, in misura non rilevante, aumentano la frazione HDL.. Se le statine vengo-no assunte a dosi approssimativamente equivalenti, producono una riduzione percentuale simile del colesterolo LDL,fino ad un effetto massimo di plateau diverso per ogni statina. Si definiscono equipotenti le dosi delle varie statine cheproducono la stessa riduzione del colesterolo LDL.

- IInn ggeenneerraallee,, iill ccoolleesstteerroolloo LLDDLL ddiimmiinnuuiissccee uulltteerriioorrmmeennttee ddii cciirrccaa iill 44--77%% ppeerr ooggnnii rraaddddooppppiioo ((== ++ 110000%%)) ddeellllaa ddoossee pprree--cceeddeennttee ddii ooggnnii ssttaattiinnaa.. Ciò significa che la diminuzione dei valori assoluti di colesterolo LDL diventa via via minoreraddoppiando le dosi di statine e di conseguenza diventa minore la riduzione ulteriore del rischio relativo, e peggiore ilrapporto costo/beneficio della terapia.

- Le statine però presentano una differente efficacia dose-correlata nel diminuire il colesterolo LDL e differiscono nel-l’assorbimento, legame alle proteine plasmatiche, metabolismo e solubilità. Per quanto riguarda i cosiddetti effetti“pleiotriopici” o non lipidici vedi avanti. Esse differiscono anche per quantità e qualità di studi clinici sulla mortalità emorbilità nei quali sono state sperimentate in prevenzione primaria e secondaria e per l’ampiezza e la durata dei sog-getti già trattati, nonché per il rapporto costo/beneficio. Non sono quindi farmaci “me-too”.

PPrroopprriieettàà ffaarrmmaaccoollooggiicchhee ddeellllee ssttaattiinnee ee ccoossttoo

Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic Drugs, in Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. InternetUpdate: http://www.opiedrugs.com*) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology: Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. ATC/DDD Index 2007.http://www.whocc.no/atcddd/publications.html (NB.:Una DDD è la dose media quotidiana di mantenimento di un farmaco usato per la sua principale indicazione tera-peutica negli adulti. E’ un valore teorico-statistico e non riflette necessariamente la dose quotidiana raccomandata o prescritta. Talora è una dose che viene prescritta rara-mente o non viene mai prescritta, poiché è una media di 2 o più dosaggi comunemente usati),Dati Federfarma aggiornati al 27.8.2007

33.. LLee ssttaattiinnee ssoonnoo ttuuttttee uugguuaallii nneell rraaggggiiuunnggeerree ggllii oobbiieettttiivvii lliippiiddiiccii rraaccccoommaannddaattii ddaallllee lliinneeee--gguuiiddaa??

- La riduzione del colesterolo LDL dev’essere tanto maggiore quanto maggiore è il suo valore di partenza e il rischioassoluto cardiovascolare e deve in ogni caso essere tale da raggiungere almeno gli obiettivi lipidici raccomandati dallelinee-guida. Dev’essere inoltre mantenuta nel tempo, per anni.

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RRiidduuzziioonnii ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL nneecceessssaarriiee nneeii ssooggggeettttii ccoonn ddiiaabbeettee mmeelllliittoo oo ccoonn ccoorroonnaarrooppaattiiaa cclliinniiccaammeennttee ddooccuummeennttaattaa oopprreeggrreessssoo iiccttuuss oo aarrtteerriiooppaattiiaa oobblliitteerraannttee ppeerriiffeerriiccaa oo pprreeggrreessssoo iinnffaarrttoo mmiiooccaarrddiiccoo ((pprreevveennzziioonnee sseeccoonnddaarriiaa))

RRiidduuzziioonnii ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL nneecceessssaarriiee iinn pprreevveennzziioonnee pprriimmaarriiaa nneeii ssooggggeettttii nnoonn ddiiaabbeettiiccii ccoonn ddiisslliippiiddeemmiiee ffaammiilliiaarrii oo ccoonniippeerrccoolleesstteerroolleemmiiaa nnoonn ccoorrrreettttaa ddaallllaa ssoollaa ddiieettaa oo ccoonn ddiisslliippiiddeemmiiee iinnddoottttee ddaa ffaarrmmaaccii oo ddaa iinnssuuffffiicciieennzzaa rreennaallee ccrroonniiccaa

RRiidduuzziioonnii aassssoolluuttee ((mmgg//ddll:: iinntteerrvvaallllii ddii ccoonnffiiddeennzzaa aall 9955%%)) ee rriidduuzziioonnii ppeerrcceennttuuaallii mmeeddiiee ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL iinn bbaassee aall ttiippoo ddiissttaattiinnaa ee aallllaa ddoossee qquuoottiiddiiaannaa,, ccoonn ll’’eeffffeettttoo pprreevviissttoo ssuullllaa rriidduuzziioonnee ddeell rriisscchhiioo rreellaattiivvoo ((RRRR)) ddii eevveennttii vvaassccoollaarrii ddooppoo 55 aannnnii ee iillccoossttoo qquuoottiiddiiaannoo ddeellllaa tteerraappiiaa.. NN..BB:: llaa rriidduuzziioonnee ppeerrcceennttuuaallee ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL èè iinnddiippeennddeenntteeii ddaaii vvaalloorrii ddii ccoolleesstteerroolloo LLDDLLddii ppaarrtteennzzaa..

Dati derivanti, per la riduzione del colesterolo LDL, dalla metanalisi di 164 studi controllati randomizzati contro placebo (totale 24.000 pazienti trattati) (Law MR et al, BMJ 2003;326:1423-1427) e, per la riduzione del rischio vascolare, dalla metanalisi prospettiva di 14 studi randomizzati (totale 90.056 pazienti trattati) (Cholesterol Treatment Trialists’Collaborators. Lancet 2005; 366:1267-78). I costi sono calcolati in base ai dati Federfarma aggiornati al 27.8.2007.

Pertanto:

- Se è sufficiente ridurre il colesterolo LDL fino del 40% per raggiungere gli obiettivi lipidici proposti dalle linee-guida tuttele sei statine in dosi equipotenti sono in grado di farlo. In tale caso il farmaco con il migliore profilo costo-efficacia è sicu-ramente la ssiimmvvaassttaattiinnaa, nelle preparazioni “equivalenti” ossia generiche (costo annuo 184-260 €), la quale presenta

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eanche il vantaggio di essere supportata da ampi studi controllati sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzio-ne degli eventi cardiovascolari, nonché dalla sicurezza di un periodo ventennale di vasto impiego nella pratica clinica.

- Se è necessaria una riduzione del colesterolo LDL pari al 41-50%, l’obiettivo viene raggiunto soltanto impiegando l’aa--ttoorrvvaassttaattiinnaa alla dose di 20-40 mg/die (costo annuo 569 €, ad entrambi i dosaggi), la rroossuuvvaassttaattiinnaa alla dose di 10mg/die (costo annuo 375 €) e la ssiimmvvaassttaattiinnaa alla dose massima di 80 mg/die (costo annuo 521 €, per i preparati“equivalenti” ossia generici). I farmaci con buone prove d’efficacia su end-points clinici sono l’aattoorrvvaassttaattiinnaa e la ssiimmvvaa--ssttaattiinnaa, ma quello con il migliore profilo costo-efficacia risulta oggi la rroossuuvvaassttaattiinnaa, con il limite (provvisorio) dell’as-senza di studi clinici controllati sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari,nonché del breve periodo (4 anni circa) d’introduzione nella pratica clinica.

- Se infine è necessaria una riduzione del colesterolo LDL maggiore del 50% (per esempio, nei soggetti ad altissimorischio in cui il colesterolo LDL dev’essere < 70 mg/dl), si deve impiegare l’aattoorrvvaassttaattiinnaa a dosi di 40-80 mg (costoannuo 569-1137 €) oppure la rroossuuvvaassttaattiinnaa a dosi di 20-40 mg (costo annuo 562 € con entrambi i dosaggi), oppurel’associazione ssiimmvvaassttaattiinnaa ++ eezzeettiimmiibbee (dosi 20 o 40 + 10 mg: costo annuo 915-1057 €).. Quest’ultimo farmaco – inibi-tore dell’assorbimento intestinale del colesterolo – è in grado di ridurre il colesterolo LDL di un ulteriore 14-18% circarispetto a quanto già prodotto dalla statina. L’unico farmaco con prove d’efficacia su end-points clinici e dimostrazio-ne di sicurezza a questi dosaggi elevati è l’aattoorrvvaassttaattiinnaa (studi TNT, REVERSAL, PROVE-IT TIMI-22, IDEAL, MIRACL,AVERT: con 80 mg), ma quello con il migliore profilo costo-efficacia risulta ancora la rroossuuvvaassttaattiinnaa, con il limite (provvi-sorio) dell’assenza di studi clinici controllati sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventicardiovascolari, nonché del breve periodo di introduzione in commercio.

- L’ associazione eezzeettiimmiibbee--ssiimmvvaassttaattiinnaa ha dimostrato di produrre una riduzione lievemente maggiore del colesteroloLDL in confronto con la rroossuuvvaassttaattiinnaa a dosi £ 40 mg/die, però a costi decisamente superiori. Entrambi i prodottihanno il limite (provvisorio) dell’assenza di studi clinici controllati (comparativi e vs placebo) sulla mortalità generale ecardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari, nonché del breve periodo di uso nella pratica clinica.

CCoonnffrroonnttoo ttrraa llee rriidduuzziioonnii ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL pprrooddoottttee ddaallll’’aassssoocciiaazziioonnee eezzeettiimmiibbee++ssiimmvvaassttaattiinnaa vvss rroossuuvvaassttaattiinnaa aa vvaarriiddoossaaggggii,, ccoonn ii rreellaattiivvii ccoossttii

Catapano A et al. : metanalisi di dati raccolti da 14 trials. Curr Med Res Opin 2005; 21(7):1123-1130, *) Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic Drugs, in Opie LH,Gersh BJ. Drugs for the Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet Update: http://www.opiedrugs.com

- Se le statine vengono assunte a dosi equipotenti, producono un simile (modesto) aumento percentuale del colestero-lo HDL. Non sono ancora disponibili dati per concludere che la differente potenza delle statine di aumentare il coleste-rolo HDL abbia qualche effetto sulla mortalità generale e cardiovascolare e sulla riduzione degli eventi cardiovascolari.

44.. GGllii eeffffeettttii ““pplleeiioottrrooppiiccii”” ((oo nnoonn lliippiiddiiccii)) pprroodduuccoonnoo bbeenneeffiiccii cclliinniiccaammeennttee rriilleevvaannttii ee ssoonnoo uugguuaallii ppeerr ttuuttttee llee ssttaattiinnee??

- L’aterosclerosi è una malattia infiammatoria. E’ stato rilevato che le statine possiedono effetti indipendenti dall’inibi-zione dell’HMG CoA reduttasi e quindi indipendenti dalla riduzione dei livelli di colesterolo LDL (effetti non lipidici o“pleiotropici”). In effetti le statine e diminuiscono la componente infiammatoria delle placche, stabilizzandole attraver-so la modulazione dei macrofagi, riducono la proteina C-reattiva, inducono l’apoptosi nelle cellule muscolari lisce, alte-rano il contenuto di collagene delle placche aterosclerotiche, migliorano la funzione endoteliale attraverso la maggioredisponibilità di ossido nitrico, e forse stabilizzano le piastrine.

- Questi benefici “non lipidici” vengono spesso enfatizzati come un ulteriore vantaggio terapeutico delle statine rispettoalla sola riduzione del colesterolo LDL, tuttavia la loro rilevanza clinica è molto difficile da confermare: infatti,nell’Uomo, il trattamento con statine è sempre associato a una riduzione del colesterolo LDL, ed è quindi difficile dadeterminare un effetto indipendente dalla riduzione dei lipidi sulla mortalità e morbilità cardiovascolare e generale(non solo un effetto su end-points surrogati di laboratorio o strumentali).

- Dei comuni markers sierici non lipidici impiegati in clinica, soltanto la proteina C-reattiva ultrasensibile viene ridottasignificativamente dalle statine, con effetto non dose-dipendente.

- La revisione sistematica degli studi sulle statine dimostra che non ci sono dati sufficienti per raccomandare il dosaggiodi markers non lipidici al fine di decidere terapie con statine nei singoli pazienti.

- La visione oggi dominante è quindi che la maggior parte dell’effetto clinicamente rilevabile delle statine sulla mortalitàe morbilità cardiovascolare e generale è correlato alla riduzione del colesterolo LDL, e che tale effetto è indipendente

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edal tipo di statina usato. Non si può sostenere l’uso di una statina rispetto ad un’altra in base agli effetti non lipidici, iquali rimangono per ora solo un importante area per la ricerca. (Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatheroscleroticDrugs, in Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet Update:http://www.opiedrugs.com; Genest J et al. Drugs that affect lipid metabolism, in Zipes DP et al. Braunwald’s Heart Disease,7th edition, 2005, internet update: http://www.braunwalds.com)

RReellaazziioonnee ttrraa rriidduuzziioonnee ddeell ccoolleesstteerroolloo LLDDLL eedd eevveennttii iisscchheemmiiccii ccaarrddiiaaccii nneeii mmaaggggiioorrii ssttuuddii ccoonnttrroollllaattii ddii pprreevveennzziioonnee pprrii--mmaarriiaa ee sseeccoonnddaarriiaa..

QQuuaannttoo mmiinnoorree èè iill ccoolleesstteerroolloo LLDDLL,, ttaannttoo mmiinnoorrii ssoonnoo ggllii eevveennttii ccaarrddiiaaccii ee mmaaggggiioorree iill bbeenneeffiicciioo,, iinnddiippeennddeenntteemmeennttee ddaallttiippoo ddii ssttaattiinnaa uussaattaa.. ((Da Gotto AM, Opie LH. Lipid lowering and antiatherosclerotic Drugs, in Opie LH, Gersh BJ. Drugs for theHeart.. 6th edition. 2005, Elsevier Saunders, Philadelphia. Internet Update: http://www.opiedrugs.com)

55.. LLee ssttaattiinnee ssoonnoo ppeerriiccoolloossee?? CCii ssoonnoo ddiiffffeerreennzzee ddii ssiiccuurreezzzzaa ttrraa llee ssttaattiinnee??

- Non ci sono prove che la riduzione del colesterolo LDL prodotta dalle statine aumenti il rischio di morte per cancro,malattie respiratorie, traumi o per altre cause o per cause ignote.

- Una revisione sistematica meno recente sul trattamento a lungo termine con statine non ha rilevato differenze signifi-cative fra statine e placebo per mortalità non cardiovascolare, incidenza di tumori, aumento asintomatico della creati-na chinasi (più di 10 volte il limite superiore di riferimento) o aumento delle transaminasi (più di 3 volte il limite supe-riore di riferimento) nel corso di una terapia della durata media di 5,4 anni.

- Una metanalisi di 3 studi randomizzati di grandi dimensioni (19.592 soggetti) in prevenzione primaria o secondarianon ha rilevato differenze clinicamente importanti fra pravastatina e placebo in termini di effetti avversi complessivi aun follow up medio di 5 anni

- Non ci sono prove di altri effetti negativi associati alla riduzione del colesterolo in pazienti anziani o in soggetti conrecente infarto miocardico acuto.

- Tutte le statine – senza significative differenze tra una statina e l’altra, lipofilica o idrofilica, potente o meno potente, conl’eccezione storica della cerivastatina, ritirata dal commercio nel 2001 - possono produrre danno muscolare, in una vastagamma di quadri che va dai crampi muscolari, all’astenia, fino alla miopatia con aumento del CK e alla rabdomiolisi conmioglobinuria e severa insufficienza renale. L’incidenza riportata di mialgie senza elevazione degli enzimi nell’arco di 5anni di terapia con statine è del 3-9% (contro 1,1-1,7% con placebo), quella di miopatia con elevazione degli enzimi è di0,11% (contro 0,06% nei controlli) e la rabdomiolisi (= insufficienza renale da mioglobinuria + iperpotassiemia e ipocalce-mia-iperfosforemia + dolori muscolari + aumento della creatinchinasi > 10 volte + coagulazione intravascolare dissemina-ta) si è verificata nello 0,05% dei pazienti trattati (contro 0,03% dei controlli). I casi fatali sono estremamente rari: 0-0,15per milione di prescrizioni. E’ ignota l’incidenza di piccoli aumenti del CK senza sintomi, poiché tale parametro non vieneriportato negli studi controllati. Le statine amplificano l’aumento del CK che avviene dopo esercizio fisico intenso. Ci sonopochi dati aneddotici sulla persistenza dolori muscolari con o senza aumento del CK persistenti dopo la sospensione della

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eterapia delle statine: questi pazienti vanno valutati per altre condizioni (polimialgia reumatica, arterite temporale diHorton, ipotiroidismo, ecc.) (Thompson et al. Statin-associated myopthy. JAMA 2003; 289:1681-1690).

- E’ controverso se il monitoraggio dei livelli di creatin-chinasi (CK) sia utile nel predire l’incipiente tossicità muscolarenei soggetti asintomatici.

- Il fattori predisponente principale la miopatia è la terapia associata farmaci e sostanze che interferiscono con il metaboli-smo delle statine inibendo il citocromo P450 3A4 e P450 2C9 e o sistemi di trasporto transmembrana: fibrati (soprattuttoil gemfibrozil, molto meno il fenofibrato), ciclosporina, inibitori della proteasi virale dell’HIV, macrolidi e antimicotici ditipo azoico, warfarina, diossina, amiodarone, verapamil e diltiazem, succo di pompelmo. Tuttavia l’incidenza di miopatianell’associazione tra statina e fibrato è intorno allo 0,12% circa (con la cerivastatina era di 1/10 pazienti trattati all’anno!).Dovendo impiegare una statina con farmaci che ne riducono il metabolismo, è preferibile impiegare la pravastatina Altrifattori predisponenti sono la disfunzione epatica e renale, l’età avanzata, l’ipotiroidismo, la debilitazione e fattori genetici(l’attività dell’enzima P450 3A4 può variare di 10 volte). L’ezetimibe non aumenta l’incidenza di miopatie da statina.

- Gli effetti indesiderati delle statine aumentano man mano che ci si avvicina alla dose massima per ciascuna statina : èquindi opportuno usare la dose minima in grado di raggiungere l’obiettivo lipidico, e, dovendo ridurre molto il coleste-rolo LDL, preferire una statina più potente a dosaggio più basso rispetto ad una meno potente a dosaggio più vicino alsuo massimo. Le statine vanno interrotte prima di interventi chirurgici sui muscoli o prima di esercizio fisico strenuo.

- L’aumento degli enzimi epatici, da citolisi, dovuto a statine si verifica in < 2% dei soggetti trattati entro 3 mesi dall’ini-zio della terapia, ed è dose-dipendente: quanto più vicina è la dose rispetto alla dose massima tanto maggiore è ilrischio di epatotossicità. . Raramente si verificano iperbilirubinemia e ittero. Le alterazioni delle transaminasi regredi-scono con la sospensione della statina. Non ci sono differenze significative tra le varie statine.

- Le statine non vanno prescritte a pazienti con epatite acuta (virale o alcolica) fino a guarigione, ma possono essere prescrit-te nei pazienti con malattia cronica di fegato o con fegato grasso non alcolico (soprattutto nel quadro di una sindromemetabolica a basse dosi e monitorando la funzionalità epatica, purché le transaminasi non siano aumentate già > 3 volteprima del trattamento. Vanno sospese se le transaminasi aumentano 2 volte o più rispetto ai limiti superiori della norma.

66.. SSIINNTTEESSII DDEELLLLAA SSIINNTTEESSII:: ccoommee ccoommppoorrttaarrssii ccoonn llaa pprreessccrriizziioonnee ddii ssttaattiinnee??

Il nostro Codice Deontologico, recentemente aggiornato nel 2006, al capo IV, art. 13, recita testualmente: “Le prescrizionie i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriatodelle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità. (…) Il medico deve adeguare, nell’interessedei pazienti, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate.” Il Codice Deontologico,cioè, obbliga il medico a valutare in maniera adeguata l’impiego delle risorse nel momento della prescrizione diagnostica oterapeutica, conformandosi sempre sia alle evidenze scientifiche che alla congruità delle risorse impegnate.

Come prescrivere una statina in modo deontologico?

Da quanto detto finora, si evincono le seguenti regole di comportamento:

a. La statina va prescritta ai soggetti con rischio cardiovascolare sufficientemente alto – vedi nota 13 dell’AIFA – nei qualiil numero di soggetti da trattare per evitare un evento cardiovascolare non è troppo elevato e che presentano perciòun rapporto costo/beneficio sostenibile della terapia. I diabetici e i pazienti con malattie aterosclerotiche già in attosono quindi i privilegiati e vanno pressoché tutti trattati, anche se il loro colesterolo LDL di partenza è “basso”. Ledonne senza malattie aterosclerotiche, senza diabete, senza dislipidemie familiari, con pochi/nulli altri fattori dirischio sono le meno idonee, anche se il loro colesterolo LDL è “alto”.

b. Va calcolato sempre il colesterolo LDL prima del trattamento (formula di Friedewald: colesterolo LDL = colesterolototale – colesterolo HDL – trigliceridi/5, valida per trigliceridemie < 400 mg/dl). Alcuni software gestionali per laMedicina Generale lo fanno automaticamente.

c. Va determinato l’obiettivo lipidico: il livello di colesterolo LDL al quale si vuole portare il paziente in base al suo profilodi rischio e alle linee-guida.

d. Va calcolata la riduzione di colesterolo LDL (in termini assoluti di mg/dl e/o in termini percentuali rispetto ai valori dipartenza) da effettuare per raggiungere l’obiettivo lipidico: colesterolo LDL reale – colesterolo LDL da raggiungere(vedi tabelle).

e. Dopo (e insieme ad) adeguata dieta, va ricercata la statina (tipo e dose) più appropriata per ottenere tale riduzione dicolesterolo LDL: in base al costo minore e, a parità o quasi di costo, in base al numero e alla qualità delle prove di effi-cacia clinica (in termini di riduzione di mortalità e morbilità) e di sicurezza: vedi tabelle.

f. Prescritta la statina, va controllato il raggiungimento/mantenimento nel tempo dell’obiettivo lipidico. In caso contra-rio, verificata l’aderenza alla dieta e l’assenza di fattori iperlipemizzanti (ipotiroidismo, farmaci, ecc.), passare ad un’al-tra statina in grado di ottenere la maggiore riduzione lipidica tra quelle che presentano il costo meno elevato e lemaggiori prove di efficacia clinica in termini di riduzione di mortalità e morbilità) e di sicurezza: vedi tabelle.

g. La terapia va proseguita a tempo indeterminato, senza interruzioni/riduzioni che non siano motivate da effetti indesi-derati, gravidanza o gravi malattie intercorrenti.

h. Nei soggetti con con trigliceridemia tra 200 e 499 mg/dl, calcolare il colesterolo non-HDL (= colesterolo totale – cole-sterolo HDL), tenendo presente che il colesterolo non-HDL ottimale è pari al colesterolo LDL ottimale + 30 mg, e ripe-tere per il colesterolo non-HDL le regole di cui ai punti c-g.

E’ chiaro dunque che la prescrizione deontologicamente appropriata di statine poggia su 6 parametri:1. Rischio cardiovascolare assoluto2. Obiettivi lipidici da raggiungere3. Fabbisogno di statina: tipo (= potenza) e dose in relazione all’obiettivo da raggiungere

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RRIIOORRDDIINNOO DDEELL SSIISSTTEEMMAA DDII FFOORRMMAAZZIIOONNEE CCOONNTTIINNUUAA IINN MMEEDDIICCIINNAA::CCRREEDDIITTII FFOORRMMAATTIIVVII PPEERR IILL TTRRIIEENNNNIIOO 22000088--22001100Dal Ministero Salute – Ufficio Formazione Continua

In data 1° agosto 2007 è stato siglato l’accordo Stato-Regioni concernente il “Riordino del sistema di for-mazione continua in medicina”.

Nell’accordo è riportato, tra l’altro, che ogni operatore sanitario deve acquisire 150 crediti formativi neltriennio 2008 – 2010 secondo la seguente ripartizione:

5500 ccrreeddiittii//aannnnoo ((mmiinniimmoo 3300 ee mmaassssiimmoo 7700 ppeerr aannnnoo)) ppeerr uunn ttoottaallee ddii 115500 nneell ttrriieennnniioo 22000088--22001100..In particolare dei 150 crediti formativi del triennio 2008-2010 almeno 90 dovranno essere “nuovi” credi-

ti, mentre fino a 60 potranno derivare dal riconoscimento di crediti formativi acquisiti negli anni della spe-rimentazione a partire dall’anno 2004 fino all’anno 2007.

irc

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-d4. Valori lipidici effettivamente raggiunti5. Tempo di mantenimento dei valori lipidici raggiunti6. Costo rapportato alla riduzione effettuata del rischio cardiovascolare assoluto.

L’appropriatezza di comportamento dei medici prescrittori va dunque valutata sulla base della conoscenza epidemiologicadi questi 6 parametri. A maggior ragione dal momento che la popolazione a rischio risulta oggi non trattata in modo rilevante,quella trattata lo è in modo insufficiente o incostante, raramente raggiungendo/mantenendo gli obiettivi lipidici previsti dallelinee-guida, e viceversa sono trattati non pochi soggetti a basso rischio, con cattivo rapporto costo-beneficio e spreco di risor-se. Ma la raccomandazione recentemente fatta da certe Amministrazioni di Aziende Sanitarie ai Medici di Medicina Generale diprescrivere “über alles” la simvastatina, poiché divenuta ora meno costosa – a tutti i nuovi pazienti da trattare e magari conver-tendo alla simvastatina le terapie croniche già in atto con altre statine – con pubblicazione di graduatorie di medici “virtuosi” emeno “virtuosi” e con eventuale premio al raggiungimento di certe percentuali di prescrizione rispetto alle altre statine, attieneall’appropriatezza intesa in senso deontologico oppure in senso di mero risparmio ragionieristico sulla spesa farmaceutica?

Il Ceformed diventa Centro di FormazioneIRC BLS-D (Italian Resuscitation Council)FFeerrnnaannddoo AAggrruussttiiMMG dell’ASS n. 6 Friuli Occidentale

Lo scorso 05/07/2007 il Consiglio Direttivo dell’IRC(Italian Resuscitation Council), Gruppo Italiano per laRianimazione Cardiopolmonare, ha approvato la richiestadel Ceformed di attivazione di un Centro di Formazione IRCBLS-D.

L’IRC nasce nell’ottobre del 1994 con lo scopo primariodi diffondere la cultura e l’organizzazione della rianimazio-ne cardiopolmonare in Italia.

L’attività dell’IRC si integra con quella di analoghe asso-ciazioni italiane e straniere e in modo particolare con quelladell’European Resuscitation Council (ERC).

L’Associazione intende tra l’altro:- Elaborare e/o adattare alla realtà nazionale programmi

di addestramento alla rianimazione destinati a tutti ipotenziali utenti, dal semplice cittadino alle figure pro-fessionali sanitarie, procedendo , d’intesa con le orga-nizzazioni scientifiche internazionalmente riconosciu-te, all’accreditamento degli operatori e delle istituzioniche operano nel settore della formazione in RCP

- Promuovere e diffondere la formazione di una co-

scienza pubblica, sensibilizzando l’attenzione delmondo scientifico, istituzionale e dei sistemi di infor-mazione alla pratica della RCP e ai problemi a essaconnessi.

L’essere divenuto Centro di Formazione IRC BLS-D cre-diamo sia motivo di soddisfazione per il CEFORMED che cipermetterà di organizzare “in proprio” i corsi di BLS rivolti inprimis ai Medici di Medicina Generale della nostra Regione eai medici che frequentano i corsi per accedere alla MedicinaGenerale ma anche per formare il personale sanitario e nonsanitario che opera nei nostri studi anche in previsione dellacreazione delle UTAP.

Il CEFORMED potrà anche, in collaborazione con gli altriCentri di Formazione presenti sul territorio della nostraRegione, diffondere la conoscenza delle manovre di primosoccorso alla popolazione in particolare agli addetti dellaprotezione civile piuttosto che a dirigenti e/o allenatoridelle Società Sportive.

Ci aspetta quindi un importante lavoro !!

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Una relazione efficace tra il medico e il suo pazientecostituisce la base per un buon processo di cura; una ricercapubblicata su JAMA ha dimostrato che una visita centratasul paziente compiuta da medici che hanno effettuato ade-guati percorsi formativi è seguita da un minor numero dicause di malpractice».(DOCTOR:1-16,2004).

Da più di dieci anni il Ceformed ha rivolto la suaattenzione all’insegnamento della Comunicazione nelCorso di Formazione Specif ica e da due anni s ial’Università di Udine che quella di Trieste hanno chiama-to alcuni MMG ad insegnare le basi della ComunicazioneMedico-Paziente nel Corso di Laurea in Medicina eChirurgia. Il gradimento è stato altissimo da parte deglistudenti che hanno richiesto un ampliamento delle orededicate a questa materia.

CCoommuunniiccaazziioonnee vveerrbbaallee ee nnoonn vveerrbbaalleeCome si sa nel processo di comunicazione si distinguo-

no due fasi tra loro complementari: la comunicazione ver-bale e quella non verbale. Quest’ultima, costituita principal-mente dalla gestualità, dalla mimica facciale e dal tono dellavoce rappresenta il momento più importante del processocomunicativo, ma spesso, purtroppo, non ce ne accorgia-mo nemmeno, eppure da essa discende, quasi sempre, ilsuccesso di una relazione. Un medico che tenga conto,assieme alla valutazione dei sintomi e delle analisi, anchedei segnali non verbali, può cogliere indizi di ansia, depres-sione, menzogna che potrebbero risultare molto utili nelladeterminazione del trattamento o nell’approfondimentodel colloquio.

IIll lliinngguuaaggggiioo nnoonn vveerrbbaallee,, aannaallooggaammeennttee aa qquueelllloo pprroo--pprriiaammeennttee vveerrbbaallee,, ddeerriivvaa ddaallll’’aapppprreennddiimmeennttoo..

Sicuramente questa affermazione potrà lasciare perples-so più di qualcuno eppure vi sono sempre nuovi studi elavori che testimoniano la veridicità di quanto detto. Il meto-do F.A.C.S. (Facial Action Coding System) consiste nel valuta-

re la mimica facciale del medico e del suo paziente nel corsodi un normale colloquio di lavoro attraverso l’uso di unavideocamera. La dottoressa Vanessa Greco che ha svolto ilsuo dottorato di ricerca nell’Università di Miami ha ottenutol’abilitazione all’uso del test in contesti scientifici da parte diuna Commissione composta dai professori: Paul Ekman,Wallace V. Friesen, Joseph C. Hager.

IIll pprrooggeettttoo ddii rriicceerrccaaIl progetto nasce da una collaborazione tra l’IRCCS Burlo

Garofolo ed il Ceformed e dovrebbe coinvolgere 60 MMG e30 PLS della Regione. Ciascun medico effettuerà dellerriipprreessee vviiddeeoo nneell ssuuoo ssttuuddiioo (dopo aver ottenuto il consen-so dei pazienti) per un periodo di due giorni in due tran-ches successive a distanza di circa 6-8 mesi. In pratica,saranno valutati gli aspetti di comunicazione non verbaledel medico e del paziente (un genitore per i PLS) attraversol’uso delle due telecamere centrate sul volto di entrambi.Tra la prima e la seconda tranche di riprese il medico rice-verà una adeguata ffoorrmmaazziioonnee pprreessssoo iill CCeeffoorrmmeedd (si pre-vedono circa 8 ore).

RRiissuullttaattiiI risultati di questo progetto saranno trasformati in un

llaavvoorroo sscciieennttiiffiiccoo in cui si evidenzieranno la qualità delmetodo usato , la sua possibile ripetibilità. ed i migliora-menti ottenuti.

Il tutto sarà, inoltre, accreditato come ffoorrmmaazziioonnee ssuullccaammppoo ((FFSSCC))..

La componente non verbale, quindi, è estremamenteimportante ed ha un forte impatto nella relazione medi-co - paziente. Leggere i piccoli gesti involontari permetteal medico di conoscere la personalità e i lati nascosti del-l’assistito; proprio in funzione di questa accurata com-prensione del carattere della persona con cui viene acontatto, può migliorare o cambiare il proprio rapportointerpersonale.

Ottimizzazione del rapporto Medico-Paziente attraversol’applicazione di un metodo per l’analisi della comunicazionenon verbale: FACS (Facial Action Coding System)AAllbbeerrttoo GGiiaammmmaarriinniiMMG Ceformed

Attività Fisica Adattata (AFA)Progetto della Regione Friuli Venezia Giulia, coordinato dall’ASS n. 4-2007FFrraanncceessccoo BBeennvveennuuttii,, Direttore Dipartimento di Riabilitazione, AUS n. 11 Empoli

PPaaoolloo DDii BBeenneeddeettttoo,, Direttore Dipartimento Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 Udine

TTaammaarraa ZZaannnniieerr,, Fisioterapista Dipartimento di Medicina Riabilitativa, ASS n. 4 Udine

AAFFAA :: DDeeffiinniizziioonnee ee ffiinnaalliittàà

Per AFA si intendono programmi di Attività Fisica Adattata in rapporto a specifiche alterazioni dello stato di salute per laprevenzione secondaria e terziaria della disabilità.

La disabilità si determina attraverso un processo disabilitante non a catena aperta ma chiusa (Fig.1). Per numerose condi-zioni patologiche è stato provato che lo stile di vita sedentario è causa di nuove menomazioni, limitazioni funzionali e disa-bilità che conducono ad uno stile di vita ancora più sedentario. Quest’ultimo, a sua volta, aggiunge ulteriore danno al danno.

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Fig. 1. Modello a catena chiusa del processo disabilitante secondario a malattie croniche

Per molte condizioni croniche è stato altresì provato che programmi di AFA sono efficaci nell’interrompere questo circo-lo vizioso (Fig 2).

VVaalluuttaazziioonnee ggeenneerraallee ddeeii pprrooggrraammmmii ddii AAFFAAL’esperienza iniziata presso l’AUS di Empoli nel 2003, dopo un iniziale progetto di ricerca finalizzato del Ministero della

Salute, svoltosi a Firenze presso l’INRCA “I Fraticini” e riguardante la valutazione dell’attività fisica in persone anziane condorso curvo e mal di schiena, permette di affermare che l’AFA

� garantisce un intervento capillare sul territorio;� permette una azione efficace su un numero sempre più ampio di cittadini;� coinvolge risorse presenti sul territorio per il raggiungimento di finalità sociali;� attiva energie comunemente latenti in gruppi di popolazione anziana altrimenti inattiva;� utilizza competenze professionali non sanitarie per raggiungere obiettivi ad alta efficacia sanitaria;� garantisce interventi capillari ed efficaci a costi estremamente limitati;

Fig. 2. Effetto benefico dell’AFA dimostrato per molte malattie croniche afa

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afa

� assicura prestazioni con elevati effetti positivi,diretti nel campo fisico ed indiretti in campo psicologico, senza biso-gno di apparecchiature o di tecnologia avanzata.

CCaarraatttteerriissttiicchhee ddeellll’’AAFFAAL’AFA., così come concepita,- non è compresa nei livelli essenziali di assistenza assicurati dal SSR;- non è una attività sanitaria ;- è continuativa durante l’anno;- è coordinata e controllata dall’Azienda Sanitaria attraverso il Centro di Riferimento AFA;- è erogata in strutture pubbliche e/o private distribuite sul territorio;- è esercitata da professionisti idonei a compiere interventi di attività motoria (laureati in Scienze Motorie o in

Fisioterapia; istruttori che abbiano maturato una lunga esperienza certificata nel campo dell’attività fisica);- è attivata da Medici di Medicina Generale e da Medici Specialisti;- è a basso costo ( a completo carico del partecipante) uguale per tutti gli erogatori.

MMooddaalliittàà ddii AAcccceessssooIl Medico di Medicina Generale o lo Specialista dell’azienda sanitaria, se lo ritiene indicato, consiglia la persona a mettersi

in contatto con il Centro di Riferimento AFA.Il Centro fissa un appuntamento (entro 7 giorni) per una valutazione specifica della patologia .Si fissano quindi i criteri di inclusione o esclusione al corso AFA specifico, somministrando scale di valutazione specifiche

alle patologie.Condizioni necessarie per accedere ai corsi AFA sono la stabilità clinica della patologia e la deambulazione autonoma

anche con ausilio.Vengono individuati la struttura e l’orario dei corsi più idonei alla persona.Si informa la struttura individuata dell’inserimento del nuovo partecipante.Il Centro AFA tiene i contatti con gli erogatori, controlla i corsi, insegna ai nuovi insegnanti il programma di esercizi, indi-

vidua nuovi erogatori per garantire una distribuzione capillare dell’AFA.Il Centro di riferimento inoltre ha il compito di rivalutare con scadenze precise il soggetto partecipante per verificare il

progressivo miglioramento nella performance e quindi l’efficacia dei protocolli di esercizio consigliati e l’indice di gradimen-to dell’attività fisiche svolte.

PPrroottooccoolllliiI protocolli di esercizi sono specifici per patologia.Le patologie prese in considerazione sono malattie croniche neurologiche (AFA Parkinson, AFA Stroke) e ortopediche

(patologie del rachide, postura flessa), nelle fasi di stabilizzazione e/o di cronicità.Un peculiare protocollo è riservato a donne in peri-menopausa con problemi multipli (rachide, osteoporosi e disfunzioni

perineali), denominato AFA Donna.Altri protocolli sono in fase di sviluppo /AFA arti inferiori, AFA per cardiopatici, AFA per diabetici).Gli erogatori devono attenersi strettamente alle modalità di esecuzione dei protocolli redatti e consigliati dall’Azienda

Sanitaria tramite il Centro di Riferimento, pena la revoca dello svolgimento dei corsi AFA.

CCoorrssiiI corsi sono duraturi nell’anno (esclusi i periodi di chiusura per ferie delle strutture erogatrici).Hanno una durata oraria.Si svolgono in gruppi di 15 persone al massimo.

EErrooggaattoorriiGli erogatori sono multipli e possibilmente dislocati su tutto l’ambito provinciale ( e regionale), per poter permettere la

capillarizzazione dei programmi AFA.L’istruttore/ trainer diventa la persona di riferimento per il partecipante , deve essere attento alle necessità e difficoltà

della persona ed ha il compito di rendere gradevole e stimolante la seduta di attività motoria.Gli erogatori devono garantire una attrezzatura obbligatoria per garantire sicurezza nello svolgimento dell’attività moto-

ria e una attrezzatura di minima per l’esecuzione degli esercizi consigliati.

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Progetto studio-intervento PR.I.S.M.A.PPiieerrlluuiiggii SSttrruuzzzzooMMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli

Recentemente l’ASL n° 4 Medio Friuli ha proposto ai colleghi di medicina generale un unico progetto di prevenzione“incentivato”.

Per opportuna conoscenza dei colleghi ed eventuali ulteriori adesioni si riportano qui sotto gli elementi descrittivi essen-ziali del progetto di studio-intervento

LL’’IIddeennttiiffiiccaazziioonnee PPrreeccooccee ee ggllii IInntteerrvveennttii BBrreevviiiinn AAssssiisstteennzzaa SSaanniittaarriiaa PPrriimmaarriiaa

(per la riduzione del rischio da stili di vita incongrui)

applicazione adattata per il Friuli Venezia Giulia di

PRISMA

promosso e finanziato dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri, Ministero degli Affari Sociali L 309/2000, coordinatoredr Emanuele Scafato, Roma.

Coordinatore responsabile per il Friuli Venezia Giulia: dr Pierluigi Struzzo, Centro di Ricerca “G.A. Feruglio” Martignacco

Partners del ProgettoOrdine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Provincia di Udine

Azienda per i Servizi Sanitari n°4 del Medio Friuli, UdineScuola di Formazione del Medico di Medicina Generale, Monfalcone

Università degli Studi, Udine

Il Medico di Medicina Generale e gli operatoridell’Assistenza Sanitaria Primaria si trovano sempre più spessoa dover affrontare problematiche legate agli stili di vita senzaavere una chiara metodologia a cui fare riferimento. Il progettoè uno strumento in più, “una risorsa”, in mano al professionistadell’assistenza sanitaria primaria sia per identificare i soggetti arischio ed applicare una metodica chiara ed efficace ma anchee soprattutto, per facilitare un lavoro che molte volte, portascarsi risultati e frustrazione al lavoro del medico.

Le linee generali del progetto sono le seguenti:� Verrà definito un nucleo di partenza di 80 medici che

dovranno seguire un corso di formazione come daprogramma allegato (8 Crediti ECM).

� L’UDMG si farà carico di raccogliere i dati (così come ver-ranno specificati durante il corso) e li faranno pervenireal Centro di Ricerca Feruglio di Martignacco che provve-derà alla loro validazione e la definizione delle compe-tenze relative ad ogni medico. Per ogni soggetto scree-nato (anche se senza rischi) l’ASL riconosce 0,50 €.

� Si fa presente come le azioni di identificazione previ-ste, che riportiamo qui sotto dovrebbero far partedell’anamnesi di ogni paziente.

SSiinntteessii ppeerr ll’’aaddeessiioonnee aall pprrooggeettttoo PPRRIISSMMAAIl Progetto PRISMA si basa su un metodo internazionale,

validato ed applicato in assistenza sanitaria primaria, che sipropone di diffondere delle strategie di prevenzione preco-ci per la riduzione dei danni alla salute causati da stili di vitaincongrui (fumo di sigarette, abuso di alcool ed alimenta-zione incongrua).

Per la sua chiarezza e semplicità il metodo è una risorsa

per il Medico di Medicina Generale e gli permette di aumen-tare l’efficacia del proprio intervento sui pazienti con stili divita a rischio.

Per aderire al progetto il MMG deve (in tutti i pazienti aldi sopra dei 12 anni, con o senza rischi noti):

1 IIddeennttiiffiiccaarree eevveennttuuaallii rriisscchhii ddaa ssttiillii ddii vviittaa eedd ii rriissppeettttii--vvii ssttaaddii ddii ccaammbbiiaammeennttoo (Prochaska e di Clemente)a. bevitori a rischio (fare tre domande da imparare a

memoria)b. dei fumatori (si o no)c. soggetti in sovrappeso/obesi (BMI)

2 EEffffeettttuuaarree iill ccoouunnsseelllliinngg ((intervento breve di pochiminuti)),, nneeii ssooggggeettttii aa rriisscchhiioo,, vvoollttoo aa::a. Valutare l’auto-efficacia del paziente (scala di

Lickert 0-10)b. Dare dei consigli mirati sulle risorse del soggetto e

sul rispettivo stadio del cambiamento. Per ognistadio il medico sa cosa dire e come dirlo.

3 RReeggiissttrraazziioonnee ddeeii ddaattii pprreeffeerriibbiillmmeennttee ssuu qquuaaddrrooEExxcceell::(Nome, Cognome, Età, Sesso, Data, Audit3, Tabacco,BMI, Stadio di Cambiamento,Counselling SI/NO)

I dati saranno consegnati (con le sole iniziali) all’Ufficiodi Distretto di Medicina Generale entro il 31/12/2007(ai finidella privacy il MMG è già tenuto a far firmare la liberatoriasull’utilizzo dei dati in forma cumulativa ed anonima).

Se fatto a tutti i pazienti, questo metodo riduce del 25%la quota di popolazione a rischio e permette al Medico dimigliorare il proprio lavoro.

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Ho letto e riletto il documento riguardante la Consensus Conference sul percorso assistenziale del paziente con scom-penso cardiaco a firma del Dr. Doriano Battigelli, presentato al corso di aggiornamento tenutosi a Grado il 14/06/2007, evorrei fare alcuni rilievi valutando punto per punto alcune affermazioni.

Ma prima alcune considerazioni generali.Leggo che “un’indagine condotta da SHAPE indica che lo 86% degli 8.000 intervistati ha sentito parlare di scompenso cardia-

co, ma la gran parte non sa di cosa si tratti e solo il 3% sarebbe in grado di riconoscerne i sintomi”. Ma, mi domando, che impattopuò avere sugli operatori sanitari la conoscenza della patologia “scompenso cardiaco” da parte della popolazione? Spetta aipazienti riconoscerne i sintomi? E si pensa che ne abbiano la capacità, dato che sono quadri piuttosto complessi, spessoinsorgenti su persone anziane con altre patologie? Si pensa davvero che i pazienti possano approfondire la conoscenzadella fisiopatologia dello scompenso cardiaco e che ciò possa migliorare la gestione dello stesso? Si pensa forse di poteretrasformare il paziente in medico, in gestore ed indicatore di bisogni? Io credo che non dovrebbe esistere questa sorta dietichetta che si vuole incollare addosso ad ogni ammalato: il diabetico, l’iperteso, lo scompensato ecc. Cos’è, una specie di“corporativismo nosologico”? Ci sono, invece, pazienti che quasi sempre presentano pluripatologie e se hanno una malattiasola non vedo perchè possano ritenersi dei “privilegiati”. Rendere più “visibile” una malattia forse può aiutare ad ottenerefondi, ma non può migliorarne la gestione se non c’è preparazione e conoscenza da parte degli operatori sanitari.

Non sono molto d’accordo sulla ormai tanto usata affermazione che “il paziente deve essere al centro del sistema”. E’ ilsistema che deve “centrare” il paziente, nel senso che deve centrare gli obbiettivi di diagnosi, terapia e gestione del pazien-te. Il paziente al centro del sistema tout-court potrebbe significare richieste improprie di prestazioni e mero soddisfacimen-to di bisogni personali, per giunta spesso “media-indotti”. Sarebbero invece necessarie e sufficienti responsabilità e profes-sionalità da parte degli operatori sanitari. Immagino che la frase a pag. 1 del documento sulla Consensus Conference“Attualmente la risposta complessiva del sistema sanitario ai bisogni di questi pazienti non è ottimale, per le eterogeneità/insuffi-cienze culturali, professionali ...” non voglia dire altro che quanto appena sostenuto sulla preparazione e professionalità deglioperatori sanitari.

A pag 2 si legge: “Il paziente deve poter sistematicamente individuare referenti sanitari ai diversi livelli del percorso di cura.” Ilpaziente? Secondo me il paziente non deve individuare nulla. E’ il sistema che deve individuare i percorsi corretti e le figuredi riferimento che meglio possano assistere quel paziente. E’ il sistema che deve “centrare” il problema; il percorso non puòessere ottimizzato dal paziente.

Ancora leggo: “ La presa in carico del paziente scompensato è di regola compito del Medico di Medicina Generale”. Ricordoche questo noi lo facciamo sempre. La responsabilità delle cure per tutti i pazienti non ricoverati è dei Medici di MedicinaGenerale; per tutti, non solo per gli scompensati.

Punto 1 pag 2 (Ruolo dell’Ospedale): “Si richiede ad ogni ospedale, pubblico o privato accreditato, di identificare una figura oun tteeaamm mmuullttiiddiisscciipplliinnaarree di medici ... Esso dovrebbe essere punto di riferimento per la gestione intraospedaliera e anche perquella territoriale del paziente, nonchè per la gestione del malato complesso deospedalizzato ...”. E’ un “terzo anello” inutile,presumibilmente non snello e costoso. Basterebbe un buon coordinamento ospedale-territorio e canali dedicati (accessipreferenziali) per snellire e facilitare l’operato dei Medici di Medicina Generale. Inoltre una maggiore disponibilità di uomini emezzi potrebbe supportare gli operatori sanitari dal punto di vista organizzativo.

Anche la realizzazione di luoghi di “ospedalizzazione diurna” (punto 8, pag 3) mi lascia molto perplesso. Quanto coste-rebbero e chi li farebbe funzionare? Il “posto letto” al proprio domicilio è sicuramente il meno costoso e la distribuzione ter-ritoriale capillare dei nostri studi garantisce in buona sostanza da ricoveri inutili, poichè spesso siamo al domicilio deipazienti.

A proposito di informatica, si parla di database condivisi, ma non si sa che cosa debbano contenere; e si propone chesiano fruibili per i MMG i database gestionali ospedalieri ... Ma se il sistema non gestisce neppure le esenzioni dal ticket!

Non sono d’accordo nemmeno sulla “istituzione di un Organismo di Coordinamento fra ospedale e territorio per la gestionedelle patologie croniche.” Non serve un organismo nuovo, dev’essere possibile lavorare con quel che c’è già, potenziandouomini e mezzi, cioè investendo denaro sul territorio. Tanto meno condivido che all’interno di questi eventuali organismi visia un rappresentante delle associazioni dei pazienti. In tutti i casi, e non solo nel caso dello scompenso, “promuovere la defi-nizione di percorsi diagnostico-terapeutici” (punto 2, comma a, pag. 3) serve a poco. Bisogna promuovere la professionalitàdelle figure coinvolte e non i percorsi.

Scompenso Cardiaco: controdeduzioniFFeelliiccee MMeessssiinnaaMMG dell’ASS n. 4 Medio Friuli

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A pag 4, a proposito del ruolo dello specialista, si legge al punto 3: “Lo specialista richiede direttamente ulteriori esami sequesti sono necessari per rispondere al quesito del MMG o per il raggiungimento degli obbiettivi diagnostico-terapeutici disua competenza”. Sarebbe sempre ora!

Lo abbiamo ribadito con forza, supportati da vasta documentazione a riguardo, per anni, ma sembra non esserci piùsordo di chi non vuol sentire.

A proposito di punti critici a livello ospedaliero, la frase al punto d:“ Non esiste un adeguato sistema di relazione fra tutti gliattori che partecipano al programma gestionale attraverso l’esplicitazione del processo assistenziale e la trasmissione delle infor-mazioni.” è veramente una perla: quasi tre righe per dire semplicemente che non ci si parla. In realtà se le informazioni ven-gono communicate si lavora meglio, lapalissiano. Ma qui forse entrano spesso in gioco problemi relazionali personali.

Punto 2, a livello territoriale, a proposito di quanto scritto al comma d: “I medici di Continuità Assistenziale non sono coin-volti nella condivisione di protocolli specifici e non possono fornire perciò continuità nel percorso di cura tra ospedale e territorio.”vorrei dire che i colleghi della cosiddetta Continuità Assistenziale possono dare una “continuità” soltanto oraria. In realtà essisono dei “medici discontinui” per definizione: per tipo di gestione dei pazienti, per orario e tipo di lavoro, per casi da affron-tare, perchè cambiano sede, turni. A questo dovrebbe essere orientata la loro impostazione professionale, perchè dovreb-bero coprire urgenze e necessità sporadiche e diverse, anche se la domanda è sicuramente incongrua.

Al punto g di Pag. 5 si legge: ”I bisogni assistenziali dei pazienti con scompenso terminale non ricevono attualmente adegua-ta attenzione.” Da parte di chi? E’ una mancata attenzione da parte dei MMG oppure da parte dell’Azienda Sanitaria, la qualeha comunque sempre pochi uomini e soldi da investire sul territorio?

Personalmente, infine, non capisco bene cosa indichino gli indicatori di struttura. Potrà certo esserci la disponibilità diprogrammi diagnostico-terapeutici condivisi come potrà esserci la presenza di un ambulatorio specialistico dedicato, ma sequesti non sono adeguatamente gestiti la loro sola presenza non ha molto significato. Non capisco inoltre cosa sia il monito-raggio dell’assistenza incluso fra gli indicatori di struttura.

Per quanto riguarda gli indicatori di processo, vorrei far rilevare che di norma i MMG fanno già tutto quanto indicato nei 6punti, semplicemente applicando una buona pratica clinica.

Ritengo inutile la fornitura di materiale informativo scritto ai pazienti sull’autogestione dello scompenso.Quanto esposto viene da chi la medicina la pratica “in prima linea” e che ogni giorno confronta la propria professionalità

con le problematiche che gli vengono sottoposte. Molte delle cose che vengono riportate sui documenti sono cose che iMMG fanno già. Piuttosto che l’esplicitazione di tanti “percorsi” forse servirebbero di più delle sintesi, e sono comunquesempre convinto che la qualificazione del personale che opera nelle sfaccettate realtà della sanità sia una delle cose piùimportanti, insieme ad una buona capacità gestionale ed organizzativa. Insomma, fare e saper fare porta già di per sè congrande probabilità buoni risultati.

Tutto ciò sperando che le diversità di pensiero e di vedute siano un punto di confronto costruttivo e non solo terreno discontro.

Elenco Regionale degli Animatori di Formazioneper i Medici di Medicina Generale - Triennio 2007-2010AApppprroovvaattoo ccoonn DDeeccrreettoo ddeellll’’AAsssseessssoorree RReeggiioonnaallee aallllaa SSaalluuttee ee PPrrootteezziioonnee SSoocciiaallee nn.. 775511 ddeell 0044 sseetttteemmbbrree 22000077

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..11 TTRRIIEESSTTIINNAA ((2200))

BATTIGELLI dott. DORIANO TRIESTEBURIGANA dott. FABIO TRIESTECOLLARI dott.ssa PATRIZIA TRIESTEDE PAOLI dott. GUIDO TRIESTEFRANZIN dott. FRANCESCO TRIESTEGIAMMARINI BARSANTI dott. ALBERTO TRIESTEGIANNINI dott.ssa OLIVIA TRIESTELEPRINI dott.ssa RITA TRIESTELIPARTITI dott. TOMMASO TRIESTELUPIERI dott. SERGIO TRIESTEMANDERO dott.ssa ELENA TRIESTEMONTALBANO dott. DOMENICO TRIESTENADALUT dott.ssa DANIELA TRIESTEPAGAN dott. MAURIZIO TRIESTESACHS dott. ODDONE TRIESTESAMANI dott. FABIO TRIESTE

STOKELJ dott. RENATO TRIESTETRENTO dott. DINO TRIESTEZENNARO dott. WALTER TRIESTEZERJAL dott. DANJEL TRIESTE

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..22 IISSOONNTTIINNAA ((1100))

CATALANO dott. ANGELO GRADOCRAPESI dott.ssa LUCIA S.LORENZO ISONTINODELLA VEDOVA dott. ROBERTO GRADISCA D’ISONZOFASIOLO dot.ssa ADRIANA FARRA D’ISONZOGOVERNA dott. ALBERTO MONFALCONELATELLA dott. GIUSEPPE ROMANS D’ISONZOPOTENTE dott.ssa DORIANA SAN CANZIAN D’ISONZOTOMASIN dott.ssa LEILA MONFALCONEVALLINI dott. ROBERTO STARANZANOVISINTIN dott. ALBINO MARIANO DEL FRIULI

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riAAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..33 AALLTTOO FFRRIIUULLII ((33))

CHIUCH dott.ssa PAOLA ARTEGNAKLAVORA dott.ssa MARIA GABRIELLA GEMONAPILOTTO dott.ssa ANTONELLA PALUZZA

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..44 MMEEDDIIOO FFRRIIUULLII ((1166))

ADINOLFI dott. VALENTINO UDINEBEARZI dott. GIUSTO PREMARIACCOBERTOLISSI dott. STEFANO UDINECANCIANI dott. LUIGI CODROIPOCIPONE dott. DANIELE FLAIBANODI MARCO dott. LUIGI CALOGERO S.GIOVANNI AL NATISONEGALAI dott. MARCELLO REMANZACCOGANGI dott. FABRIZIO PASIAN DI PRATOMATERA dott. CARMELO BERTIOLOPAVAN dott. MASSIMO PRADAMANOPIRUZZA dott. FRANCESCO CASTIONS DI STRADAPRELLI dott. LUCIANO PERCOTOSCIALINO dott. GIORGIO UDINESORAMEL dott. ALBERTO CODROIPOTONAZZI dott. CARLO UDINETUBARO dott. GIANNI CODROIPO

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..55 BBAASSSSAA FFRRIIUULLAANNAA ((77))

ASCHETTINO dott. ROBERTO CERVIGNANO

BARON dott. PAOLO BAGNARIA ARSACOMISSO dott. PIERLUIGI PALAZZOLO DELLO STELLAKUSSINI dott. KHALID RONCHISNERI dott. GIAMPIERO LIGNANO SABBIADOROPADUANO dott. ROMANO TRIVIGNANO UDINESEPICCOLO dott. GIOVANNI LATISANA

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..66 FFRRIIUULLII OOCCCCIIDDEENNTTAALLEE ((1199))

BORTOLIN dott.ssa LICIA PORDENONECANCIAN dott. GINO CORDENONSCATALDO dott. ANTONINO AVIANOCORRIDORE dott. SALVATORE CASARSA DELLA DELIZIAFALANGA dott. ROSARIO POLCENIGOGALASSO dott.ssa MARIOLINA PORDENONEGASPARIN dott. AMEDEO PORDENONEGENCO dott.ssa FIAMMETTA PORDENONELUCCHINI dott. GUIDO AVIANOMACAUDA dott. CARMELO PORCIAMAGAZZU’ dott. ROSARIO SPILIMBERGOMARIN dott. MAURO S, QUIRINOMARZARO dott. GIOVANNI ZOPPOLAPESSA dott. GIONATA PASIANO DI PORDENONEPICCININ dott. ANDREA PRATA DI PORDENONEPONGA dott. BRUNO CORDENONSPREO dott. ERNESTO S. VITO AL TAGLIAMENTOTOFFOLO dott. MASSIMO MANIAGOVERZOTTO dott.ssa VALERIA ZOPPOLA

Elenco Regionale degli Animatori di Formazioneper i Medici Specialisti Pediatri di Libera SceltaTriennio 2007-2010

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..11 TTRRIIEESSTTIINNAA ((11))

SPACCINI dott.ssa MARINA TRIESTE

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..44 MMEEDDIIOO FFRRIIUULLII ((33))

DE CAROLIS dott.ssa GABRIELA MORTEGLIANOFRANCANO dott.ssa BRENILDE SAN DANIELE DEL FRIULILUBRANO dott. PAOLO CODROIPO

AAZZIIEENNDDAA PPEERR II SSEERRVVIIZZII SSAANNIITTAARRII NN..66 FFRRIIUULLII OOCCCCIIDDEENNTTAALLEE ((22))

MONTANARI dott. GIUSEPPE SACILEVENIER dott. DANIELE S. VITO AL TAGLIAMENTO

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Azzari Chiara AOUniv Firenze

Bartolozzi Giorgio Università di Firenze

Bonanni Paolo Università di Firenze

Brusaferro Silvio Università di Udine

Canciani Luigi ASS 4 Medio Friuli

Chiamenti Giampietro PLS Verona

Ciofi degli Atti Marta Istituto SuperioreSanità Roma

Cipone Daniele ASS 4 Medio Friuli

D’Aquino Giuseppe ASS 4 Medio Friuli

Del Giudice Giuseppe Centro Ricerche Siena

Gabutti Giovanni Università Ferrara

Giammarini Alberto ASS n. 1 Triestina

Gnesutta Daniela ASS n. 4 Medio Friuli

Lubrano Paolo ASS n. 4 Medio Friuli

Lucchini Guido ASS n. 6Friuli Occidentale

Gallo Linda Direzione Centrale SaluteRegione FVG Trieste

Resti Massimo AOUniv Firenze

Rossi Alessandro ASS Terni

Tozzi Alberto Eugenio Ospedale PediatricoBambin Gesù Roma

Valsecchi Massimo ULSS n. 20 Verona

Venier Daniele ASS n. 6Friuli Occidentale

Viale Pierluigi AOUniv Udine

Zamparo Emanuela ASS n. 6Friuli Occidentale

Relatori e moderatori

CEFORMEDCENTRO REGIONALE DI FORMAZIONEPER L’AREA DELLE CURE PRIMARIEVia Galvani n. 1 - 34074 MONFALCONE (GO)

REALTÀATTUALEE SFIDEPER IL FUTUROMartedì 25 settembre 2007Ore 08.30 – 18.30Palacongressi – Via MoreriGRADO (GO)

XICONGRESSO REGIONALEDELL’AREADELLE CURE PRIMARIE

VACCINAZIONI:

P R E S E N T A Z I O N E

Il congresso fa parte dell’aggiornamento obbligatorio per i medici di medicinagenerale e per i pediatri di libera scelta della Regione Friuli Venezia Giulia.L’argomento scelto, sicuramente di interesse comune per i sanitari coinvolti, èquanto mai di attualità sia per i nuovi vaccini che in questi ultimi anni sonoapparsi sul mercato, sia per le nuove strategie di offerta dei vaccini cheprevedono, nel prossimo futuro, il superamento dell’obbligo vaccinale ed unaadesione consapevole da parte della cittadinanza. Quando queste strategieverranno messe in atto i pediatri di famiglia e i medici di medicina generaledovranno collaborare strettamente con i Dipartimenti di prevenzione e sarà lorodemandato il compito di sostenere attivamente le vaccinazioni raccomandate.Per fare questo occorre conoscere le singole vaccinazioni, il razionale dellaraccomandazione, gli effetti collaterali previsti, le “vere” controindicazioni.

Il congresso, con relatori di levatura nazionale, si propone di fornire ai medicipartecipanti un aggiornamento su questi temi.

Secondo obiettivo, ma non meno importante, è stimolare il confronto e loscambio di idee tra le varie figure che si occupano di offerta vaccinale nellanostra Regione: Direzione Centrale Salute e Protezione Sociale, AgenziaRegionale della Sanità, Dipartimenti di prevenzione, Medici di medicina generalee Pediatri di libera scelta, nella speranza di giungere ad una reale condivisionedella politica vaccinale nella Regione.

dott. Ezio BeltrameAssessore Regionale

alla Salute e Protezione Sociale

08,30 - Registrazione dei Partecipanti

08.50 - Apertura Convegnosaluto delle Autorità

09.10 - 1° sessioneModeratori Canciani - Zamparo

■ Dott. Massimo ValsecchiDall’obbligo vaccinale alla sceltaconsapevole

■ Dott.ssa Marta Ciofi degli AttiL’importanza della segnalazionedelle reazioni avverse ai vaccini

■ Dott. Alberto Eugenio TozziVaccini associati e co-somministrazioni

■ Prof. Silvio BrusaferroLe buone pratiche vaccinali

11.00 - 2° sessioneModeratori Lucchini - Cipone

■ Dott. Giuseppe Del GiudiceLettura magistrale: il futurodelle vaccinazioni

■ Prof. Pierluigi VialeEpidemiologia delle malattie prevenibilida vaccino

■ Prof. Giovanni GabuttiLa pertosse: la vaccinazionenell’adolescente e nell’adulto

■ Prof. Paolo BonanniIl vaccino antipapilloma virus

13.30 - Pausa Pranzo

14.30 - 3° sessioneModeratori Venier - D’Aquino

■ Prof. Giorgio BartolozziLa vaccinazione per il Meningococco CLa vaccinazione per la varicella

■ Prof.ssa Chiara AzzariPneumococco: nuove tecnichediagnostiche

■ Dott. Massimo RestiPneumococco: ”nuovi” dati di incidenza

■ Dott.ssa Daniela GnesuttaL’importanza delle strategie:l’esempio della influenza

17.00 - TAVOLA ROTONDA

MOLTI PROTAGONISTIPER UN SOLO OBIETTIVO:

LA GESTIONE APPROPRIATA DELLE RISORSE

Moderatori Giammarini - Lubrano

■ Dott.ssa Linda GalloL’organizzazione della pratica vaccinalein Friuli Venezia Giulia

■ Dott. Giampietro ChiamentiIl ruolo dei pediatri di famiglianella pratica vaccinale

■ Dott. Alessandro RossiIl ruolo del MMG nelle vaccinazioni

CONCLUSIONI: Dott. Ezio BeltrameAssessore Regionale

alla Salute e Protezione Sociale

18.30test di valutazione e chiusura del Congresso

P R O G R A M M A

È previsto l’uso del Televoto

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