ISSN 1970-7428Griffin Editore / www.griffineditore.it

Intervista a Matteo Chiapasco

Come gestire le complicanzein implantologia?

Anno X Numero 1/2015

«Primum, non nocere»: riparte dalle basi della medicina il programma culturale della Società italiana di implantologia osteointegrata (Sio)e apre alla discussione delle complicanze in implantologia. Questi casi sono in aumento o stanno semplicemente emergendo dal sommerso?Il corso specifico di implantologia inseritonel sesto anno di università migliorerà le performance dei futuri odontoiatri?

CATEGORIA EndodonziaAUTORE Aldo Crespi

Lesione endo-perio in 43:una rigenerazione ossea insperata

CATEGORIA ChirurgiaAUTORE Giorgio Tiozzo

Estrazione di 18 incluso

IMPLANTOLOGIADIGITALE

RAPPORTO EURES

Casi clinici: IMPLANTOLOGIA

FIERA DI COLONIA

ULTIMI POST

IN COPERTINA3

Cosa pensano di noicittadini e pazienti?

Il film «Protezione testimone» è uno dei tanti in cui la figura del dentista è simpaticamente confinata alla cenerentola della medicina. Quando infatti Bru-ce Willis si rivolge alla sua compagna spiegandole che l’uomo con loro è un dottore, e come tale merita rispetto perché la gente va da lui quando ha proble-mi, lei risponde: «è un dentista! La gente va da lui quando ha il tartaro!».Molti sono gli esempi cinematografici in cui la figura del dentista viene rappresentata non solo al peggio, ma anche come sinonimo di terrore e dolore assi-curato. Lo stesso avviene anche in alcune canzoni di illustri cantanti dove il messaggio è l’immagine di paura e di assoluto disagio. Claudio Baglioni, in una sua nota canzone, parla di «svogliati vanno in classe come nella sala d’attesa dei dentisti», ironizzando al peggio che ti possa capitare. E non è certo l’unico: anche qui gli esempi sono veramente tanti, da «che ti scoppiasse un dente» in poi...Mi sono chiesto più volte perché questa fama sia riferita alla specialità odontostomatologica e non a un'altra. Intervistando molti pazienti, che hanno superato gli “anta” da un pezzo, ho cominciato a comprendere.Il ricordo che traspare più volte è rappresentato da sedute sempre dolorose, manovre invasive prive di ogni grazia, vaschette in vetro opalino con residui di sangue del paziente precedente, assenza costante di guanti, attese per ore in sale affollate, per non parlare del ricordo del rumore dei ferri gettati nella vaschetta in metallo con rabbia quando le cose non andavano come si voleva; sul consenso informato all’estrazione meglio sorvolare, come anche sulla conferma della qualità dell’anestesia prima di iniziare l’intervento.Certo non erano tutti così, ma l’eccezione evidente-mente non è passata; ciò che certamente è passato dell’odontoiatria degli anni '50 e '60 è un’immagine terrorizzante, che ha lasciato un’eredità pesante da cancellare ancora oggi. Che i vecchi dentisti ce ne vogliano pure, prima però si facciano un esame serio di coscienza; quelli che invece hanno rappresentato l’eccellenza certo non si sentiranno toccati.Vero è che la bocca rappresenta uno dei tanti orga-ni aperti sul mondo e coinvolge più di altri la sfera emotiva richiamando paure ancestrali, ma cosa dire allora di altri orifizi riferiti ad altre specialità che però sono stati risparmiati dal terrore “general popolare”? Non credo infatti che nella sala d’attesa di chi deve sottoporsi a una colon scopia l’umore sia da “Mulino Bianco”; mi piacerebbe intervistare il noto Baglioni in proposito, e con lui i molti che hanno preso spunto negativo dalla nostra specialità. E pensare che la bocca non solo ci permette di respirare, masticare, deglutire, ridere, parlare, ba-ciare, ma gode di una rappresentazione somato-sensoriale tra le più abbondanti proprio per le sue afferenze, come ben ricorda l’homunculus sensitivo della corteccia parietale.Fortunatamente, oggi, le scuole di specialità ci re-galano giovani odontoiatri preparati, almeno teori-camente, che difficilmente potranno creare un river-bero negativo come quello del passato, con il quale però noi, che abbiamo superato gli “anta”, dobbia-mo convivere ancora.

EDITORIALE

Aldo CrespiOdontoiatra

L'INTERVISTA

Elevare le competenze per ridurre le complicanzeUna scarsa preparazione di base è uno dei motivi dell'aumento delle complicanze in implantologia. Valutazione clinica e radiografica preoperatoria e conoscenza dell'anatomia sono i presupposti per ridurre al minimo i rischi

Professor Chiapasco, lei ha deciso di porre le compli-canze in implantologia al centro dell’attività di ag-giornamento della Sio: co-me mai? C’è un tabù sull’ar-gomento? La scelta di inserire una par-te rilevante del programma del mio biennio dedicata alle complicanze è dettata da mo-tivi molto più semplici e i ta-bù non c’entrano.Durante numerosi even-ti culturali, corsi o congres-si che siano, la maggior parte dei relatori tende a mostrare i casi meglio riusciti per mo-strare l’eccellenza raggiungi-bile nel suo speci�co campo di interesse. Giusto, bello, ma non sempre realistico.Anche in mani esperte, in-fatti, le complicanze possono sempre veri�carsi e ritengo che saperle prevenire e gesti-re sia un aspetto imprescin-dibile di ogni attività medi-co-chirurgica. Molti clinici si trovano spesso in di�col-tà proprio quando “la ciam-bella non riesce con il bu-co” e ritengo quindi che da-re informazioni dettagliate su come prevenire e gestire i problemi sia di fondamen-tale importanza. Amo citare sempre la frase che ho impa-rato dal mio maestro, il pro-fessor Roberto Brusati, un grande della chirurgia ma-xillo-facciale: «fai pure tutto quello che vuoi nel tuo cam-po, purché tu sappia gestire le complicanze che possono insorgere».Ecco perché mi auguro che dare giusti spazi a questi ar-gomenti susciterà un note-vole interesse da parte dei clinici, principianti o esper-ti che siano. Si impara molto

dalla gestione delle compli-canze ed è grazie ad esse che si cresce.

Come mai, nonostante gli enormi progressi in im-plantologia, le complicazio-ni sono aumentate? Dob-biamo rassegnarci a questa situazione o le cose possono cambiare?Le complicanze sono aumen-tate per vari motivi.Il primo è che �nalmen-te qualcuno ha più coraggio nel pubblicarle; il secondo è che l’implantologia, purtrop-po e spesso per motivi com-merciali, è stata messa a di-sposizione di chiunque senza alcuna preparazione di base. Desidero ricordare che, agli

albori dell’implantologia os-seointegrata, la scuola svede-se di Per-Ingvar Brånemark non consentiva la vendita di impianti se non dopo aver fatto un corso iniziale mol-to serio.Il terzo motivo è legato al fatto che, almeno nel nostro Paese, fino a non molto tem-po fa molti pazienti “si ras-segnavano” ai danni subi-ti senza opporre resistenza. Oggigiorno stanno aumen-tando le cause medico-lega-li conseguenti a complican-ze occorse e quindi inevita-bilmente molti più problemi “vengono a galla”.È auspicabile che non siano gli avvocati a far migliorare i clinici, ma che venga svilup-pata una formazione sia pre-laurea che post-laurea tale da preparare adeguatamente i professionisti. Spero che il programma Sio agisca da ul-teriore stimolo in tal senso.

Quali sono le condizioni preoperatorie che più facil-mente possono condurre a complicanze?La quantità e la varietà di complicanze che possono veri�carsi in implantologia è troppo estesa per poter ri-spondere in poche parole e in modo esaustivo.Certamente però una inade-guata valutazione clinica ini-ziale, la mancanza di adegua-te indagini radiogra�che che correlino la situazione ana-tomica locale alla scelta più

idonea per quanto riguarda la scelta di dimensioni degli impianti e sede in cui inse-rirli e, fondamentale, una in-su�ciente conoscenza dell’a-natomia, predispongono a complicanze intra e post-operatorie anche gravi.

Quali sono le più serie com-plicanze in fase intraope-ratoria, durante il posizio-namento degli impianti? Com’è possibile ridurne il numero e la gravità?In primis le lesioni neu-ro-vascolari, quali la lesio-ne del nervo alveolare infe-riore, mentoniero, incisivo e del nervo linguale, oppure la lesione dell’arteria miloio-idea o sublinguale per quan-to riguarda la mandibola, per non parlare della pericolosis-sima seppur estremamente rara lesione dell’arteria fac-ciale, che può portare ad exi-tus il paziente; i rami del ner-vo infra-orbitario e del ner-vo naso-palatino per quanto riguarda il mascellare supe-riore. Esiste poi la possibili-tà di violare l’integrità della membrana di Schneider pe-netrando nel seno mascellare con gli strumenti da prepa-razione implantare o addirit-tura dislocando l’intero im-pianto nel seno mascellare.La riduzione di tali compli-canze si ottiene con una ade-guata valutazione preparato-ria clinica e radiogra�ca, con la conoscenza dell’anatomia, con l’esperienza e l’autocritica, tenendo sempre ben in mente una delle basi della medicina: “primum, non nocere”.

E in fase post-operatoria?Le complicanze sono anche in questo caso molto varie.Possono veri�carsi casi di in-fezione precoce, di mancata integrazione dell’impianto o di infezione tardiva (la cosid-detta perimplantite) che può portare alla perdita dell’im-pianto, prima o dopo il cari-co protesico. Ci sono poi tut-te le complicanze legate alle tecniche rigenerative e rico-struttive, quali le deiscen-ze dei lembi con esposizio-ne dei materiali da innesto o delle membrane usate per le tecniche di rigenerazio-ne ossea guidata, l’infezione dei materiali da innesto con la loro perdita parziale o to-tale e altro.La riduzione si può ottene-re ovviamente con il rispet-

Inizia quest’anno il biennio di Matteo Chiapasco (diretto-re dell'unità operativa di chirurgia orale della clinica odon-toiatrica, dipartimento di scienze della salute, dell'Univer-sità di Milano) alla presidenza della Società italiana di im-plantologia osteointegrata (Sio), che riceve il testimone da Luigi Guida e annuncia grandi novità, sia nella struttura del congresso nazionale che nell’attività formativa. Tra gli argomenti che riceveranno una nuova e parti-colare attenzione, ci saranno le complicanze che, come aveva già dichiarato lo stesso Chiapasco a Italian Dental Journal, «nei corsi e nei congressi viene spesso lasciata in secondo piano», nonostante si possano sempre veri-�care, «anche in mani esperte». Iniziamo dunque a fo-calizzare questo problema con il nuovo presidente, che premette: «ci tengo a sottolineare che, sebbene ogni pre-sidente di una società scienti�ca dia una sua “impronta” personale, il programma culturale Sio 2015-2016 è stato piani�cato e condiviso con tutto il consiglio direttivo e con la commissione scienti�ca».

CONGRESSO SIO: UN EVENTO DAL TAGLIO PRATICO

Il 23esimo congresso della Società italiana di implantolo-gia osteointegrata si tiene a Milano il 6 e 7 febbraio e si propone di rispondere a una domanda precisa, formulata già a partire dal titolo: “Come ottimizzare e sempli�care la riabilitazione implanto-protesica dell’edentulo totale”.«Riteniamo che l'argomento sia di estrema attualità e di grande interesse clinico – dichiara il neo presidente Mat-teo Chiapasco, che proprio a partire dal congresso inizia il suo mandato – perché caratterizzato da aspetti diagnostici, di trattamento e prognostici peculiari rispetto alla riabilita-zione implanto-protesica di altre forme di edentulia. L'occa-sione è quella di poter ascoltare e apprendere da clinici e ricercatori di chiara fama le più avanzate acquisizioni tec-niche e scienti�che in questo speci�co campo dell'implan-tologia. Una di quelle occasioni da non perdere». Per favorire la partecipazione attiva del pubblico, l’imposta-zione del congresso è il più possibile pratica: il punto di forza dell’evento è l'ampio spazio dedicato alle domande e alle ri-sposte, con discussioni interattive tra i relatori e i partecipan-ti, con la possibilità offerta a tutti i presenti di partecipare atti-vamente alla piani�cazione di casi esempli�cativi.

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DENTAL PRESS 4

Addio a Brånemark, pionieredell'implantologia modernaÈ scomparso a 85 anni lo svedese Per-Ingvar Brånemark, pioniere dell'implantologia osteointegrata. Nel 1965 inserì il primo impianto in titanio nel cavo orale di un paziente. Era l'inizio dell'implantologia

L'evoluzione di ogni bran-ca medica è segnata da pio-nieri. Uomini e donne capa-ci di vedere oltre l'ordinario, in grado di concretizzare in-tuizioni i cui e�etti hanno ripercussioni positive sul-la salute di ciascun indivi-duo. Lo svedese Per-Ingvar Brånemark, scomparso lo scorso 20 dicembre a 85 an-ni, rappresenta senza ombra di dubbio una pietra miliare per l'odontoiatria moderna, riconosciuto unanimemente come il padre dell'implanto-

logia osteointegrata. «Il lavo-ro del professor Brånemark ha realmente trasformato l'odontoiatria e il sorriso di milioni di persone in tutto il mondo – ha ricordato Jo-seph Gian-Grasso, presiden-te dell'Academy of Osseoin-tegration –. È grazie a lui se la nostra accademia esiste, e noi oggi onoriamo la sua me-moria e l'eredità monumen-tale. Come organizzazione aspiriamo a continuare il suo lavoro per migliorare la salu-te orale a livello globale».

Tutto partì da un coniglioChirurgo ortopedico, il pro-fessor Brånemark, nei primi anni '50, nel corso di indagi-ni di laboratorio relative alla microcircolazione e ai cam-biamenti indotti dalla som-ministrazione di alcuni far-maci, osservò come alcuni componenti ottici alloggiati nel titanio, inseriti nella ti-bia e nel perone di un coni-glio-cavia, avessero aderito all'osso quasi cementandosi con lo stesso. Approfonden-do il caso, scoprì involonta-

riamente la capacità osteoin-tegrativa del titanio, il quale dopo essere stato opportu-namente trattato e deconta-minato, si rivelò biocompa-tibile, pienamente tollerato dall'organismo. Si spalan-carono così, quasi fortuita-mente, le conoscenze su quel processo de�nito da Bråne-mark «osteointegrazione» e descritto dallo stesso in questi termini: «congruen-za anatomica assoluta fra un osso vivente rimodellante e sano e un componente sinte-

tico che trasferisce un carico all’osso stesso».A ragion del vero, però, va sottolineato quanto l'oste-ointegrazione fosse stata già osservata, ma non decodi-ficata e compresa appieno, da alcuni predecessori di Brånemark.Al fine di giungere a una corretta comprensione del processo osteointegrativo, Brånemark, supportato dai suoi più stretti collabora-tori, tra i quali Albrektsson e Zarb, si avvalse altresì di esperti biologi, chimici, fi-sici e dentisti, e venne ela-borato un primo protocol-lo clinico per il trattamen-to di forme di edentulia at-traverso protesi sorrette da impianti, sviluppando tec-niche e metodiche per l'in-serimento degli stessi, dan-do quindi il via alla moder-na implantologia endossea, grazie alla quale sono stati trattati milioni di pazienti in tutto il mondo. Allo stes-so tempo ingegneri e metal-lurgisti approfondirono lo studio sul titanio e su tutte quelle caratteristiche capaci di influenzare la guarigione dell'osso e la sua crescita, ol-tre che favorire il processo osteointegrativo.Il 1965 fu poi l'anno in cui Brånemark operò il suo pri-mo paziente, Gosta Larsson, con l'inserimento di quattro impianti e di una protesi fis-sa per correggere una mal-formazione congenita al-la mandibola. L'intervento si rivelò un successo, il pa-ziente per la prima volta riu-scì ad espletare normalmen-te le funzioni masticatoria e fonetica, e quando scom-parve nel 2006, aveva anco-ra inseriti – e in buono stato – gli impianti immessi qua-rant'anni prima durante l'in-tervento pionieristico.Nel 1982 arriva il pieno ri-conoscimento della comuni-tà scienti�ca internaziona-le, quando alla conferenza sull'osteointegrazione di To-ronto furono de�nite le ca-ratteristiche fondamentali di un impianto osteointegrato.

L'intensa attività di ricercaL'impegno in termini di ri-cerca scientifica da parte di Brånemark e del suo gruppo si concentrò sull'individua-zione di tutti quegli aspet-ti fondamentali da rispetta-re per ottenere un successo della terapia implantare du-raturo nel tempo. I fattori che si rivelarono imprescin-dibili in tal senso, oltre alla tecnica chirurgica e alle spe-

cifiche condizioni cliniche del paziente, erano quelli re-lativi alla tipologia di mate-riale impiegato per la realiz-zazione dell'impianto, alla conformazione geometrica dello stesso, alle condizioni di sollecitazione applicate. All'inizio le teorie di Bråne-mark non furono accettate dalla comunità scientifica, che partiva dall'assunto se-condo il quale il corpo uma-no non è in grado di ospi-tare nessun materiale estra-neo e che vi reagisce con un processo infiammatorio. Al-la conferenza di Toronto del 1982, la svolta.Sebbene l'attività di ricer-ca, nei decenni, abbia con-tribuito a perfezionare sem-pre più la tecnica, i principi biologici iniziali sviluppa-ti dal professor Brånemark non sono mai stati messi in discussione e la sua meto-dica risulta essere tuttora il punto di partenza di ogni trattamento implantare, il cui tasso di successo, ad og-gi, si attesta a circa il 95% dei casi.Le pubblicazioni scientifiche di Brånemark e del suo team di collaboratori sono state numerosissime, così come premi e onorificenze in tut-to il globo, e abbracciano un arco temporale che arriva al mezzo secolo; ma lo studio che costituisce il caposaldo assoluto è quello pubblicato nel 1981 (Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseoin-tegrated implants in the tre-atment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981 Dec;10(6):387-416.). Attra-verso tale indagine clinica, riferita al trattamento tra-mite 2.768 impianti fissati in mascelle edentule di 371 pazienti, durante un perio-do di osservazione di 15 an-ni (1965-1980), si potè ef-fettivamente constatare la reale efficacia della terapia, la corretta tenuta degli im-pianti con percentuali supe-riori all'80%, e un dato mi-nimo relativo alla perdita d'osso marginale (una me-dia di 1,5 mm nel corso del primo anno e 0,1 mm nei successivi).Rendere l'implantologia osteointegrata sempre più accessibile e predicibile ol-tre che minimamente inva-siva sarà probabilmente il miglior modo possibile di onorare la preziosa eredità che ha lasciato all'odontoia-tria, e non solo, il professor Per-Ingvar Brånemark.

Vincenzo Marra

> Per-Ingvar Brånemark (3 maggio 1929 – 20 dicembre 2014)

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to delle norme di antisepsi, con strumentazione sterile, con una preparazione steri-le di operatori e di strumen-ti, con procedure chirurgiche corrette, con adeguate sutu-re dei lembi eseguiti, con una adeguata motivazione all’i-giene da parte del paziente, con una adeguata copertura antibiotica.

A quali complicanze speci-�che si associa l’elevazione del seno mascellare con ap-proccio antero-laterale? Se rispondo a tutte le sue do-mande, posso anche cancel-lare il mio programma cul-turale 2015-2016! Vorrei la-sciare un po' di curiosità a lei e a chi leggerà questa inter-vista per invogliarli a venire agli eventi Sio. Comunque, per quanto ri-guarda il rialzo del seno ma-scellare, le complicanze in-traoperatorie più comuni so-no la lesione dell’arteria alve-olo-antrale e la perforazione

della membrana di Schneider.La prima può essere preve-nuta identi�cando prima dell’intervento il decorso dell’arteria o gestita intrao-peratoriamente con adeguate manovre di emostasi. La seconda, piuttosto fre-quente, non rappresenta un grave problema a patto di identi�carla e gestirla in mo-do appropriato. Se trascura-ta, può essere seguita da di-slocazione di materiali da innesto nel seno mascella-re con possibile evoluzione verso una sinusite mascella-re che può anche espandersi ad altri seni paranasali o co-sa ben più grave, all’orbita o all’endocranio. Se identi�cata invece subito, può essere ri-solta con un maggiore scolla-mento della membrana, che porta al collabimento della membrana su se stessa, e con la copertura della perforazio-ne con membrane autologhe, ottenute ad esempio da deri-vati piastrini, o con membra-ne riassorbibili.

Come si attua la prevenzione e il trattamento del dolore, delle infezioni e delle com-plicanze legate ai farmaci?Il dolore viene ridotto con manovre chirurgiche atrau-matiche e con l’ausilio di far-maci analgesici non steroi-dei, meglio se somministra-ti appena prima dell’inizio o appena dopo la conclusione dell’intervento. Impacchi di ghiaccio e una dieta fredda e liquida nelle prime 12-24 ore sono di giovamento. Terapie omeopatiche possono agire da “integratori” o da sostitu-ti in caso i pazienti ri�utino i farmaci “classici”.

Lei ha dichiarato l’intenzione di sviluppare una maggiore attenzione verso la formazio-ne. Cosa pensa dell’insegna-mento dell’implantologia nel-le università italiane? Si tratta di un insegnamento di quali-tà? Si fa training sui pazienti?L’università italiana ha esteso a sei anni la durata del corso

di laurea in odontoiatria in-serendo un corso speci�co di implantologia. Questo è un primo passo per migliora-re la preparazione degli stu-denti. Tuttavia, in quasi tut-te le università europee e non europee la possibilità di fare pratica implantologica su pa-zienti è piuttosto limitata e non del tutto a torto.Credo che l’implantologia, rappresentando solo una parte dell’odontoiatria ed es-sendo una disciplina specia-listica e dedicata ad una at-tività generalmente elettiva, debba essere acquisita nella formazione post-laurea dopo il consolidamento delle basi teorico-pratiche necessarie per la gestione globale di un paziente con problemi odon-toiatrici, vale a dire una pro-fonda conoscenza delle altre branche quali la parodonto-logia, la protesi, la chirurgia orale di base, l’odontoiatria restaurativa e l’endodonzia.

Renato Torlaschi

L'UOMO CHE HA RIVOLUZIONATO L'ODONTOIATRIA

«BRÅNEMARK UN GRANDE, HA CAMBIATO LA VITA A MILIONI DI PERSONE CON L'IMPLANTOLOGIA»

Mi è stato chiesto di scrivere qualche parola sulla scomparsa di Per-Ingvar Brånemark e lo faccio più che volentieri. Lo avrei fatto comunque in quanto lo considero semplicemente un at-to più che dovuto. Ho conosciuto in maniera super�ciale Per-Ingvar, l'ho incon-trato solo quattro volte nella mia vita, che non è molto se si pensa che ho lavorato per oltre 15 anni al dipartimento di ana-tomia dell'Università di Goteborg, dove Brånemark osservò che le camere di titanio inserite nelle ossa di animali per stu-diare la circolazione vitale non potevano essere rimosse con facilità in quanto si erano integrate nell'osso. La prima volto lo vidi durante i festeggiamenti, quando il mio capo all'epoca, Peter Thomsen, rilevò la cattedra di anato-mia che fu di Per-Ingvar e che venne trasformata nella prima cattedra in biomateriali in Svezia. Comunque fu la seconda volta che lo vidi, che mi feci un'impressione più chiara del-la persona. L'incontro avvenne nel 1997, quando pubblicai le mie prime due revisioni semi-sistematiche, che ebbero all'epoca un profondo impatto e che furono la chiave di vol-ta per me in quanto capii solo allora quale fosse la mia stra-da. Il professor Ulf Lekholm, allora capo della Brånemark Clinic a Goteborg, mi fece chiamare dicendomi che il pro-fessor Brånemark voleva conoscermi di persona. Insomma una specie di udienza privata. Fui sorpreso da tale richiesta e mi domandai se avessi combinato qualcosa di grave (non sarebbe stata la prima volta). All'incontro scoprii che deside-rava conoscere meglio chi scriveva sui fallimenti e le proble-matiche implantari (l'argomento del mio imminente dottorato di ricerca). Insomma era curioso di capire di che pasta ero fatto. Io ero altrettanto curioso di rendermi conto di persona di che pasta era fatto lui e arrivai alla conclusione che era una pasta di "grano duro". Aveva carattere forte e dominan-te, uno sguardo severo e penetrante, che poteva incutere timore; era ovviamente estremamente sicuro di se e osse-quiato dai sui collaboratori. Mentre da noi in Italia questo può sembrare normale, vi posso assicurare che era un'eccezio-ne decisamente unica nella democraticissima Svezia.Vi dico cosa penso di Per-Ingvar in tutta franchezza. Come scrittore di articoli clinici non era nulla di particolare, la meto-dologia impiegata era piuttosto scarsina e i lavori pubblicati decisamente non ineccepibili sotto un pro�lo puramente me-todologico e di attendibilità, ma aveva due grandissimi pregi che lo hanno reso giustamente unico. Era capace di pensare lateralmente (lateral thinking), cioè riusciva a vedere delle soluzioni alternative (laterali) alla di-retta logica sequenziale spesso impostata sull'"ipse dixit". Aveva intuito che l'integrazione dell'osso attorno al titanio poteva essere sfruttata con grande successo sia in odon-toiatria che in ortopedia, anche se l'intuizione andava lette-ralmente a cozzare col pensiero dominate dell'epoca: che gli impianti per poter funzionare avevano bisogno di un le-gamento parodontale (che in realtà altro non era che tes-suto connettivo denso ti tipo cicatriziale, che nulla aveva a che fare con un funzionale legamento parodontale). Que-sta che adesso può sembrare una banalità, vi assicuro che all'epoca fu un colpo di genio, che spiazzò letteralmente la comunità scienti�ca e che si impose solo dopo almeno una ventina di anni, in quanto è spesso molto difficile scardina-re il pensiero dominante. La rivoluzione fu decisamente im-portante e fu una vera rivoluzione, sicuramente la più im-portante innovazione in odontoiatria da quando sono nato, e parliamo ormai di mezzo secolo. Il secondo aspetto non è meno importante: nella vita non basta avere intuizioni e idee geniali, bisogna metterle in pra-tica. Tutti noi abbiamo delle intuizioni a nostro modo fantasti-che, ma pochi di noi riescono a metterle in pratica. Per-Ingvar possedeva quindi le due doti fondamentali per entrare nella storia: una grande capacità intuitiva/rivoluzio-naria e la capacità organizzativa e la determinazione per mettere in atto il cambiamento. Per-Ingvar, sei stato veramente un grande, hai cambiato il mo-do di pensare a livello mondiale, il modo di operare e soprattutto la qualità di vita di milioni di individui dando a tanti una seconda possibilità in caso di perdita dei denti, quella di poter masticare senza troppi problemi quello che si vuole. Con sincero rispetto e gratitudine,Marco Esposito

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Implantologia digitale:quale dotazione minima?Qual è l'attrezzatura tecnologica «minima» di cui deve dotarsi un implantologo nel 2015? Le nuove tecnologie in questo campo promettono una riduzione dei tempi e delle fasi di lavoro per gli operatori e una diminuzione dei costi per il paziente

Dottor Luongo, le tecnolo-gie digitali sono alla portata di tutti e in grado di deter-minare un vantaggio clinico immediato nella pratica im-plantologica?Queste tecnologie richiedono naturalmente un investimen-to iniziale, ma comportano un immediato vantaggio nei tempi e nei costi delle terapie non solo in implantologia.

Qual è, nel 2015, l'attrezzatu-ra tecnologica "minima" sug-gerita per un implantologo?Oggi le apparecchiature ra-diologiche 3D del genere co-

ne beam stanno diventando progressivamente più acces-sibili. Potersene dotare in proprio accresce in maniera significativa la qualità e l’im-mediatezza della diagnosi e della proposta terapeutica. Non proibitivi risultano og-gi anche i costi dei softwa-re di progettazione virtuale. Oggi esistono comunque dei centri che svolgono questo specifico lavoro interagen-do in maniera completa con il clinico di riferimento, che deve limitarsi a inviare i dati in linguaggio Dicom di una tomografia volumetrica co-ne beam.

Quali sono i costi e quale il rapporto tra costi e bene�-ci delle tecnologie per l’im-plantologia?Come dicevamo, la trasfor-mazione digitale dello studio dentistico richiede un inve-stimento in termini di costi immediati e l’acquisizione di un know how speci�co. A fronte di questo investimen-to, il rapporto costi-bene�ci è immediatamente percepi-bile e può tradursi nella pos-sibilità di proporre i tratta-menti a costi più bassi per i pazienti. Tutto questo è evidentemen-te condizionato dalla possi-bilità di erogare una quanti-tà signi�cativa di prestazio-ni ed è questa la ragione per la quale è più di�cile trovare queste tecnologie negli studi monoprofessionali.

Le nuove tecnologie di riabi-litazione protesica hanno la potenzialità di arrivare a “so-stituire” il lavoro dell’odonto-tecnico?Alcune realizzazioni, che ri-chiedono capacità artistiche non trasferibili alle macchine, rimarranno comunque appan-naggio del lavoro manuale de-gli odontotecnici e quelli italia-ni sono i migliori del mondo. Sono tuttavia convinto che in breve le procedure di routine verranno completamente tra-sformate dall’introduzione del �ow chart interamente digitale nel proprio lavoro. Nelle strut-ture che hanno investito già da

un po’ di tempo in queste tec-nologie, la digitalizzazione del-le procedure può raggiungere il 70% dell’attività.

Programmazione di una riabi-litazione implanto-protesica: a che punto siamo con l’implan-tologia computer guidata?L’implantologia computer gui-data rappresenta una delle ap-plicazioni più a�ascinanti del-le nuove tecnologie. Va ap-plicata quando le condizio-ni anatomiche lo permettono e, in questi casi, sempli�ca in maniera straordinaria l’inter-vento con una riduzione con-sistente dell’invasività anche in terapie complesse. Bisogna co-munque ricordare che per uti-lizzare l’implantologia compu-ter guidata serve una prepara-zione speci�ca.

È, quest’ultimo, un requisito generale? Imparare a utiliz-zare in modo e�cace le nuo-ve tecnologie è semplice o per trarne il massimo bene�cio è opportuno a�rontare una for-mazione speci�ca?Ritengo che la formazione per l’utilizzo delle nuove tecnolo-gie sia un passaggio essenzia-le e molto spesso sottovalutato. La digitalizzazione delle proce-dure determina una totale ri-voluzione nel modo di a�ron-tare il lavoro per il dentista di oggi sia per quanto riguarda la diagnosi che la terapia. La pa-dronanza di queste tecnologie, le cui elaborazioni sono fruibi-

li su smartphone e tablet, con-sente anche di instaurare un nuovo modo di comunicare con i pazienti, illustrando loro con chiarezza di immagini tut-ti i passaggi terapeutici che do-vranno a�rontare.

Ci sono evidenze scienti�che che confermano la reale utilità delle nuove tecnologie in im-plantologia?La cosiddetta digital dentistry è una �loso�a relativamente re-cente e, come tale, non ha avu-to il tempo di sviluppare una robusta evidenza scienti�ca che consenta, ad oggi, di avere validazioni nel lungo termine di queste procedure. Tuttavia esiste un grande interesse a svi-luppare questo aspetto. L’interesse e l’attualità di que-sta disciplina sono testimonia-

te dalla recente fondazione di una società internazionale di odontoiatria digitale, la Digital Dentistry Society (Dds), che si sta rapidamente di�ondendo in tutti i paesi del mondo. Rivi-ste prestigiose, come lo Europe-an Journal of Oral Implantology hanno aperto all’ospitalità di la-vori scienti�ci su questo argo-mento e un po’ ovunque negli incontri culturali la digital den-tistry è l’argomento di attualità. Sono convinto che in pochi an-ni le tecnologie digitali siano de-stinate a cambiare radicalmente i processi di lavoro della profes-sione odontoiatrica con almeno due ordini di vantaggi: la ridu-zione dei tempi e delle fasi di la-voro per gli operatori e la dimi-nuzione dei costi delle presta-zioni per il paziente.

Renato Torlaschi

FOCUS ON 6

Se le tecnologie digitali stanno cambiando il mo-do di lavorare dei dentisti di qualunque speciali-tà, con la promessa di farlo molto di più in futuro, un impatto particolarmente significativo si avverte nell’implantologia. Le nuove tecnologie riguardano già oggi tutte le fasi del percorso terapeutico, dal-la diagnosi alla realizzazione dei manufatti protesi-ci. Le apparecchiature radiologiche moderne con-sentono di visualizzare le formazioni anatomiche in rapporto uno a uno. Software sempre più raffi-nati consentono di elaborare le informazioni radio-logiche e di formulare piani di trattamento virtua-li estremamente accurati. Macchine a controllo nu-merico realizzano i manufatti partendo direttamen-te dai file di progettazione. Tutto questo sta gene-rando una modalità di lavoro assolutamente inno-vativa nella pratica professionale quotidiana. A farci da guida sulle nuove tecnologie in implanto-logia, abbiamo chiamato Giuseppe Luongo, già pre-sidente della Sio (Società italiana di implantologia osteointegrata) e professore a contratto all’Università di Napoli Federico II.

> Giuseppe Luongo

ODONTOIATRIA DIGITALE:UN MASTER INTERNAZIONALE

Come imparare a utilizzare le nuove teconologie? Una delle risposte di alto pro�lo è il corso internazionale in Di-gital Dentistry (www.digital-dentistry.ch)ideato all'Univer-sità dell'Insubria di Varese e in programma nel 2015 sulla scia del successo registrato nel 2014 con l'edizione italia-na del master. Ai partecipanti del master viene subito consegnato un Pc portatile con precaricati tutti i software necessari per met-tere in pratica le simulazioni del corso, che si tengono in diversi moduli tra loro indipendenti (conservativa, protesi, chirurgia e ortodonzia) organizzati in diverse sedi, in Italia e all’estero. Il master è diretto dal professor Aldo Macchi e tra i docenti �gurano il professor Carlo Mangano e il dottor Giuseppe Luongo.Il corso, in italiano e in inglese, prevede un numero chiuso di 15 partecipanti che alterneranno la frequenza a lezioni teoriche e simulazioni pratiche.«È fondamentale per il clinico ricevere un’adeguata edu-cazione nel digitale per operare al meglio e poter scegliere consapevolmente tra le sempre diverse soluzioni presenti sul mercato – ci ha detto Francesco Mangano, a cui è af-�data la segreteria scienti�ca del corso –. Purtroppo però, �no a poco tempo fa l’insegnamento delle tecnologie digi-tali era affidato unicamente alle aziende produttrici dei vari dispositivi, risultando inevitabilmente parziale e frammen-tario. In questo corso internazionale i partecipanti saran-no istruiti all’utilizzo dei principali software disponibili sul mercato. In questo modo – assicura Francesco Mangano – ciascun partecipante potrà acquisire competenze di alto livello nell’ambito delle nuove tecnologie, per diventare un protagonista della rivoluzione digitale in odontoiatria».

R. T.

DENTAL MARKET

MANUALE DI IMPLANTOLOGIA:IBOOK ACQUISTABILE SU APPLE STORE

"The sinus lift operation, implant therapy in the lateral maxilla" è il primo libro di testo multimediale per implantologia disponibile su Ap-ple Store sotto forma di applicazione. Disponibile in lingua inglese e tedesca, offre più di 40 video per la maggior parte in qualità HD e presenta animazioni vivaci integrate con più di cento pagine di testo. Il dottor Joachim Hoffmann, direttore di Implantarium, centro di formazione per implantologia e odontoiatria specializzata di Jena (Germania), ha pubblicato questo iBook in collaborazione con il dottor Gudrun Stoya dell'Istituto Anatomico della Friedrich Schiller University della medesima città.L'iBook è diviso in 12 capitoli che spaziano dalle basi anatomiche alla diagnosi, dal rialzo �no alla soluzione delle complicanze. Il dottor Stoya ha registrato i video dimostrativi delle preparazioni anatomiche e il dottor Hoffmann ha redatto gli articoli clinici. I video,

ad alta de�nizione, sono stati regi-strati con endoscopi e microscopi chirurgici a ingrandimento �no a 60x. Le didascalie che accompa-gnano i �lmati includono diverse raccomandazioni per ottimizzare le tecniche chirurgiche. Le 70 im-magini e le 100 lastre radiogra�che possono anche essere ingrandite e visualizzate nel dettaglio. L’iBook "The sinus lift operation, im-plant therapy in the lateral maxilla" è il primo dei tre volumi della serie "Topographical Implantology”. I due volumi su "Implant therapy in the lateral mandible" e "Implant therapy in the anterior tooth region" so-no attualmente in lavorazione.

Presentazione YouTube: http://www.youtube.com/watch?v=40JTkWD2puYAppStore: http://itunes.apple.com/de/book/the-sinus-lift-operation/id622372075?l=en&mt=11

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DENTAL PRESS 8

RAPPORTO EURES/1

Troppi atenei, pochi studentiE formazione non omogeneaIl panorama degli insegnamenti non sempre è competitivo, poche università preparano alla professione: gli esperti interpellati propongono l’accorpamento delle sedi e l’abolizione dell’esame di Stato

Tanti, non tutti di primissi-mo livello: i corsi universitari di odontoiatria italiani hanno in media i numeri più bassi di iscritti nell’Unione Europea. C’è poco bisogno di dentisti, siamo al rapporto di un pro-fessionista ogni 1.000 abitan-ti contro la media di uno a 2.000 suggerita dall’Organiz-zazione mondiale della sa-nità. Occorrerebbero meno corsi con più studenti e qua-

lità. Questo quadro si evince dal rapporto presentato a �-ne 2014 dall’istituto di inda-gini statistiche Eures e dalla Fnomceo: un punto di par-tenza per proposte volte a ot-timizzare gli accessi ai 34 cor-si di laurea italiani e la qualità dei loro insegnamenti. Le prime università italiane nella graduatoria internazio-nale di qualità dei corsi oscil-lano dal 180° al 200° posto.

IngressiNell’anno accademico 2014-15 si sono immatricolati 949 aspiranti dentisti, in media 27 iscritti a corso. Dei 949 posti, 416 sono al Nord, 295 al Sud e 283 al Centro ma se i corsi della Sapienza di Ro-ma e dell’Università di Mila-no hanno oltre 60 posti cia-scuno, e Firenze ne ha 56, si scende a una media di 35/40 in altri corsi delle grandi cit-

tà o nelle città medie, e si ar-riva a 15 studenti immatrico-lati a Pavia, Ferrara, Catanza-ro, Modena, Pisa e Bari �no ad arrivare a Perugia, che nel 2010 aveva immatricolato ap-pena 7 studenti.

UsciteI laureati sono pochi: 735 l’anno. In Germania sono 2.187, in Spagna 1.379, in

Romania 1.263, in Portogal-lo 958 e in Francia 936. La sede media italiana laurea 22 studenti contro i 180 di una sede romena, gli 81 tedeschi, i 93 olandesi, i 106 spagnoli. Laureare un odontoiatra co-sta 180mila euro divisi tra Stato e retta studentesca. A proposito di quest’ultima, la laurea costa di più al Nord, una media di 1.261 euro an-nue nelle università “pada-ne” (che raggruppano il 40% di tutti gli iscritti) contro i 1.027 del Centro e i 1.015 del Sud.

QualitàL’Università di Padova ga-rantisce il tasso di occupa-zione più alto: a un anno dal-la tesi trova lavoro l’80% dei laureati. Segue a sorpresa il Centro Italia con l’Aquila (il 77% dei laureati trova lavoro a un anno) e quindi vengo-no Bologna (71%) e Genova (68%). Le piccole università del Nord garantiscono un la-voro prima delle altre, men-tre la peggior performance è registrata da Cagliari, con una percentuale di occupati non competitiva.

Il testLa prova di selezione per i corsi di medicina e odontoia-tria – 60 domande per le qua-li ci si prepara in circa 6 mesi – è oggetto di proposte di re-visione, com’è normale quan-do si presentano 64mila pre-tendenti per 10.551 posti e in 36mila superano il test e sa-rebbero idonei. Un’indagine Andi ripresa dal Rapporto Eures ricorda che il 10% di chi è approda-to alla laurea non ha passato il test nel modo canonico ma è stato ammesso per ricorso. Inoltre una metà del restante 90% che ha passato il test ave-va dovuto rifare la prova una volta in due terzi dei casi e più di una nel restante terzo. Sempre l’indagine Andi atte-sta la scarsa pratica: la prima prestazione sul paziente ar-riva al 5°-6° anno, alla �ne il 61% ha fatto un’estrazione, il 66% curato una carie, il 62% e�ettuato otturazioni o rile-vato impronte, il 40 prepara-to un moncone, solo il 14% ha devitalizzato un dente.

Proposte In due sezioni ad hoc, il Rap-porto Eures intervista 30 do-centi italiani e stranieri e 375

studenti. Entrambe le catego-rie lamentano mancanza di omogeneità della formazio-ne tra un ateneo e l’altro e di corsi pratici nei primi anni, chiedono selezione tra i cor-si. Emilio Fiorentino, leader degli studenti di Aiso, invo-ca un intervento del gover-no per imporre a ogni corso un minimo di procedure dia-gnostiche e curative (50 ri-costruzioni, 50 terapie cana-lari) e penalità anche econo-miche agli atenei che non ga-rantiscano tali standard. Per Marco Ferrari, presiden-te della conferenza dei pre-sidi, non servono interven-ti esterni, dato che ad attua-re un processo di controllo della qualità provvede l’A-genzia nazionale di valuta-zione dell’Università-Anvur, organo di garanzia che oggi con i suoi nuclei di valuta-zione formati da docenti ve-ri�ca le di�erenze formative tra un ateneo e l’altro. Tutta-via – ammette Marina Da-chà, presidente dei nuclei di valutazione delle università (Nvui) – l’Anvur non è an-cora in grado di pervenire a giudizi valutativi sui percor-si adottati nei singoli atenei. Antonella Polimeni – Colle-gio dei docenti di odontoia-tria – conferma che l’adempi-mento di certi�cazione e�et-tuato da Anvur sui corsi non basta per dettare criteri su come razionalizzare i corsi.

AbilitazioneDalle interviste ai docen-ti emerge anche la necessità di riformare il test d’ingresso con domande più incentrate sulla vocazione. Il vero problema però è l’esa-me di abilitazione, che è rite-nuto selettivo da 9 stranieri su dieci e inutile da 9 docen-ti italiani su dieci: «L’esame di abilitazione a mio avvi-so andrebbe completamente eliminato e la laurea dovreb-be diventare abilitante – dice Marco Ferrari –. In altri pa-esi Ue, pur con un corso di laurea più breve, 5 anni an-ziché 6, a �ne corso gli stu-denti sostengono un esame pratico che li abilita imme-diatamente alla professione. Il sesto anno era stato del re-sto aggiunto per rendere la laurea di per sé abilitante, ma l’esame è rimasto lo stesso».

Mauro Miserendino

DENTAL PRESS9

RAPPORTO EURES/2

Ricorsi e cavalli di ritornoalimentano la pletora I neolaureati all'estero di ritorno in Italia quest’anno sono di più dei colleghi italiani e la sovrabbondanza di dentisti riduce le chance di lavorare dopo la laurea. Prospettive e guadagni restano comunque alti rispetto ad altre professioni

Sempre più dentisti si muovono nell'eurozona in cerca di un'oc-cupazione che il proprio Paese non è più in grado di garantir-gli. Wolfgang Doneus, presi-dente del Consiglio europeo dei dentisti lo scorso autunno alla presentazione del rapporto Ced ha spiegato come si assista in al-cuni Paesi a una crescita del tas-so di disoccupazione nella pro-fessione odontoiatrica, con den-tisti che iniziano a muoversi so-prattutto dall'Est Europa. Dopo i grandi �ussi diretti verso l'In-ghilterra, si registra una mobili-tà occupazionale elevata tra Pa-esi di lingua tedesca e altre im-portanti correnti dall'Estonia verso la Finlandia e dalla Polo-nia verso l'Austria. Se mettiamo insieme tutte le professioni sa-nitarie però, i dati del ministe-ro della Salute parlano chiaro: a migrare di più sono i sanitari italiani. Il 52% del totale di me-dici, infermieri, tecnici, biologi e dentisti in viaggio verso un altro stato dell’Unione europea è co-stituito da italiani. La pletora pe-sa per tutti, non esclusa l’odon-toiatria, come conferma il Rap-porto Eures.

Confronto tra professioniPremessa: per l’U�cio accet-tazione lauree estere del Mini-stero, quest’anno (dati resi no-ti al congresso dell'Associazio-ne italiana odontoiatri) rientre-ranno 1.080 italiani neolaureati da università spagnole, romene ecc. – un trasferimento sostenu-to per aggirare il test e il numero chiuso – creando concorrenza inattesa a 735 neolaureati pro-venienti da facoltà italiane. E nei prossimi due-tre anni ci saran-no altri “cavalli di ritorno”, sarà una giungla. Il Rapporto Eures, tra gli obietti-vi, si pre�gge di intavolare il di-battito su una corretta program-mazione del fabbisogno, co-me ha sottolineato il presidente della Cao Giuseppe Renzo alla presentazione: «Vogliamo met-tere a disposizione dell’opinione pubblica e del legislatore le vere questioni che riguardano l’ac-

cesso alla professione e trovare soluzioni che non si basino più sul sentito dire ma su elementi oggettivi». Eures evidenzia co-me la pletora, innescata pure dai ricorsi contro i test di ammissio-ne, di anno in anno intacchi il tasso di occupazione. Nel 2009 ogni cento medici gli occupa-ti erano il 70% e sono scesi al 60,5% nel 2013; tra i dentisti in-vece si è scesi dal 70,3% del 2009 al 63% del 2013. In questa tor-ta, il restante 35-40% è fatto da pensionati. Le stime ricorrenti parlano di un 12% di disoccu-pazione tra i dentisti.

Si lavora comunqueA un anno dalla laurea ha tro-vato lavoro il 63% dei laureati in odontoiatria contro il 70% dei medici e il 56% degli altri pro-fessionisti laureati a ciclo uni-co (una media ricavata tra ar-chitetti, ragionieri ecc.). Passati tre anni invece lavora il 91% dei dentisti: pochi meno dei medici (95%) e molti più degli altri lau-reati a ciclo unico che in questi tre anni di�cili hanno perso in media il 13% di occupati giova-ni. A 5 anni in�ne è occupato il 98% degli odontoiatri contro il 96% dei medici e il 91 degli al-tri professionisti. Trovano pri-ma lavoro le donne – a un anno dalla laurea sono il 62,6% con-tro 59,8% – diversamente dai laureati a ciclo unico dove dopo un anno lavora il 35,8% dei ma-schi e il 31,6 delle femmine. Tut-tavia le neolaureate guadagnano meno, dopo un anno prendo-no 876 euro contro i 1.176 del collega maschio e al terzo anno 1.384 euro contro 1.693.

Redditi in caloScende il guadagno medio mensile. Lo fa tra le professioni sanitarie anche se il 4° rappor-to dell’associazione delle casse di previdenza private Adepp rivela un crollo degli imponi-bili di molto maggiore tra gli agrari (-22%), i biologi (-20%) e i commercialisti (-9%) e Inar-cassa a�erma che il 27% di in-

gegneri e architetti vive sot-to soglia di povertà. Tra i libe-ri professionisti, Enpam con-ferma che tra il 2012 e il 2013 pur in presenza di un aumento della contribuzione in quota B c’è una discesa di quasi l’1% dei redditi. I dati Eures conferma-no il trend: a tre anni dal titolo, il reddito medio per un denti-sta è 1.568 euro, contro i 1.429 dei medici (era di 1.633 euro lordi nel 2011 e 1.502 per i me-

dici). Certo, la situazione anco-ra una volta è migliore rispetto agli altri professionisti non sa-nitari che denunciano un red-dito medio da 1.115 euro con-tro i 1.281 del 2010.

Sbocchi Nel complesso i laureati in odontoiatria impiegano circa 3,5 mesi dal conseguimento del titolo per arrivare al primo im-

piego, a fronte dei 5,1 mesi dei laureati a ciclo unico e ai 6,8 mesi dei medici. A un anno dal-la laurea, se a medicina – inclu-dendo l’eventuale specializza-zione – lo sbocco più frequente è la dipendenza dal servizio sa-nitario nazionale, tra i dentisti chi ha un contratto a tempo in-determinato costituisce il 2,4% dei casi rilevati da Eures. Nel 62% dei casi invece, i neodenti-sti sono lavoratori autonomi, e

nel 27% dei casi hanno un con-tratto precario. La torta del pre-cariato per quattro quinti è fatta di contratti a progetto o coordi-nati e continuativi, mentre l’al-tro quinto racchiude altre for-mule: apprendistato, parasubor-dinazione a vario genere, tem-po determinato. Il 9% dei neo-laureati non ha alcun contratto e si dovrebbe arguire che lavora in nero.

Mauro Miserendino

> Tasso di occupazione dei laureati a un anno dal conseguimento del titolo: sempre meno chance di trovare lavoro a un anno

Mercato mondialealla fiera di ColoniaL'International Dental Show (Colonia, 10-14 marzo) non è solo una fiera, punto di incontro per odontoiatri, odontotecnici e aziende di tutto il mondo, ma anche un «sismografo del mercato dentale globale», in grado di misurarne lo stato di salute

Martedì 10 marzo a Colonia, in Germania, apre il Salone in-ternazionale di odontoiatria e odontotecnica. La �era Ids (In-ternational Dental Show) si tie-ne ogni due anni a Colonia dal 1923 ed è organizzata dall'Asso-ciazione dell'industria dentale tedesca (Vddi), con la regia or-ganizzativa della Koelnmesse di Colonia. La �era proseguirà �-no a sabato 14 marzo.Il focus è sul business, in un contesto veramente internazio-nale, con espositori e visitato-ri provenienti da tutto il mon-do. Nei padiglioni della �era si possono trovare le ultime ten-denze e le recenti novità del settore, dalla A di abutment al-la Z di zirconio.«L'International Dental Show di Colonia ripropone, ogni due anni, gli ultimi sviluppi del mer-cato dentale; qui le aziende di tutto il mondo presentano le proprie novità, accettando il confronto diretto e la concor-renza – ha dichiarato Martin Rickert, presidente Vddi –. Noi ci esponiamo agli sguardi inda-gatori e ai giudizi di chi utilizza i nostri prodotti, quindi di odon-toiatri, odontotecnici e loro col-laboratori. Saranno loro a deci-dere se siamo riusciti a tradurre con successo in applicazioni in-novative gli stimoli forniti dal-la scienza e dalla pratica. Solo se noi aziende riusciremo con le nostre innovazioni a fornire soluzioni concrete ai problemi, le procedure promettenti si tra-sformeranno in solidi modelli di business, in grado di portare vantaggio a tutte le parti in cau-sa» ha detto Rickert di fronte ai 35 giornalisti scienti�ci accre-ditati per la conferenza stampa di presentazione della �era Ids a Colonia, in rappresentanza del-

le principali testate odontoiatri-che e odontotecniche di tutta Europa. C'eravamo anche noi di Italian Dental Journal.

Le novità merceologicheMa quali sono gli ultimi svi-luppi merceologici che caratte-rizzeranno la �era? Per Rickert all'International Dental Show di Colonia di marzo i ri�ettori sa-ranno puntati sul collegamento in una rete intelligente delle so-luzioni per l'odontoiatria com-puter assistita. «Il mondo dei sistemi digitali di diagnostica e produzione abbraccia oggi l'in-tero �usso di lavoro, dallo stu-dio dentistico al laboratorio. Oggi l'intera �liera computer assistita è completa e vanta un alto grado di �essibilità. In linea di principio l'odontoiatria com-puter assistita ha sempre o�erto questo potenziale, ma per im-plementarlo nella quotidianità restava da superare un ultimo ostacolo» ha spiegato Rickert riferendosi alla compatibilità e capacità di comunicare tra i va-ri so�ware e sistemi informatici.Secondo Uwe Breuer, presi-dente dell'Associazione tedesca odontotecnici, negli 8.400 labo-ratori tedeschi (in cui lavorano circa 36.000 odontotecnici) si fa già largo uso delle tecnologie digitali: l'80% possiede almeno uno strumento di questo tipo e un laboratorio su due dispone non solo dello scanner ma può anche fresare con apparecchia-ture proprie, lavorando su ma-terie plastiche, ceramica e leghe.Un processo di produzione rela-tivamente nuovo è poi la stampa 3D per la realizzazione di ma-nufatti. Naturalmente un even-tuale utilizzo in ambito odonto-iatrico sarà vincolato a un'estre-ma precisione e all'impiego di

materiali biocompatibili.Altro ambito in forte crescita sembra essere quello dei dispo-sitivi mobili: il mondo dentale e quello digitale degli smartpho-ne e delle tecnologie informati-che mobili in generale si avvici-nano sempre più. Una serie di unità funzionali odontoiatri-che potrebbe presto essere ge-stibile da tablet e occhiali spe-ciali che garantiranno un ac-cesso costante agli atti digitali del paziente.Importanti novità anche sul fronte della microbiologia, con soluzioni per e�ettuare un'a-nalisi dei patogeni responsabi-li della parodontite in meno di mezz'ora e direttamente in stu-dio, senza passare dal laborato-rio analisi.

Il mercato tedescoNon sorprende che il merca-to tedesco dell'odontoiatria va-da a gon�e vele, mentre in Ita-lia dobbiamo fare i conti con un rallentamento del mercato in-terno (-1,5%), compensato tut-tavia dal segno positivo delle esportazioni (+6%). Come ri-portato da Martin Rickert, rap-presentante dell'industria den-tale tedesca, in Germania nel 2013 le aziende della Vddi han-no incrementato il loro fatturato del 3,1% rispetto all'anno prece-dente, frutto di una crescita nel mercato interno (+3,3%), do-

ve quasi due terzi delle aziende hanno aumentato le vendite, e una crescita anche nelle espor-tazioni (+3%). La quota di ex-port dell'industria dentale te-desca si attesta oggi al 61% e si concentra in Estremo Oriente e in Nord America (Usa e Cana-da). Sono cresciuti del 4,4% ri-spetto all'anno precedente an-che il numero di occupati nelle 200 aziende dell'Associazione dell'industria dentale tedesca.

La �era numero uno in EuropaIds è un altro indicatore del-le performance di questo mer-cato: la �era è in crescita come partecipazione di aziende e su-per�cie espositiva e la sua rea-le matrice internazionale – più del 70 per cento degli espositori giungerà a Colonia dall'estero – ne fa un punto di riferimen-to a livello mondiale per tutto il movimento odontoiatrico. Di conseguenza attrae visitato-ri: ne sono attesi più di 120mi-la, e poco male se tutte le novità che vedranno non saranno poi importate nel loro Paese.Per Peter Engel, presidente del-la German Dental Association, «l'industria sanitaria è uno dei settori più solidi sia in Germa-nia che in Europa, è caratteriz-zato da un grande potenziale di crescita e il settore dentale con-tribuisce in modo determinan-te. La Ids funge da sismogra-

fo del mercato dentale globa-le, in quanto punto di incontro per odontoiatri, odontotecnici e aziende» ha fatto presente Engel, che parla senza mezze misure di crescita del mercato odontoiatri-co in termini di cure ai pazienti e di quantità dell'o�erta: in Ger-mania «entro il 2030 saranno creati circa 76.000 nuovi posti di lavoro presso ambulatori denti-stici e laboratori». Per il numero uno dei dentisti tedeschi l'eser-cizio dell'attività odontoiatrica in regime di libera professione ha e�etti positivi su tutta la sfera economica e «gli impulsi di cre-scita provengono in gran parte dalla richiesta di prevenzione e il maggior ricorso alla prevenzio-ne ha a sua volta determinato in Germania un deciso calo dell'in-cidenza della carie». «Ids è la piattaforma di busi-ness e comunicazione leader a livello internazionale per tutto il mondo dentale» dice Katha-

rina C. Hamma, responsabi-le di Koelnmesse, annuncian-do anche che il 10 marzo la �e-ra sarà inaugurata da Hermann Gröhe, il ministro della sanità tedesco. I numeri della �era so-no in crescita tanto che a dicem-bre 2014 sono già stati supera-ti quelli della passata edizione: «nel 2013 avevano partecipato 2.058 espositori provenienti da 56 paesi, un record assoluto per la rassegna – spiega Hamma –. Ad oggi abbiamo già supera-to questa pietra miliare: al mo-mento si sono già iscritte alla Ids complessivamente 2.118 azien-de provenienti da 56 paesi e i padiglioni della �era sono qua-si tutti al completo». I Paesi che vantano la rappresentanza più nutrita sono, dopo la Germania, Italia, Usa, Corea del Sud, Cina, Francia, Svizzera, Taiwan, Tur-chia, Israele e Gran Bretagna.

Andrea Peren

> Da sinistra, Markus Heibach, Martin Rickert, Karin Laupheimer, Katharina C. Hamma, Wolfgang Doneus

------------------------------------------------------------DISPOSITIVI MEDICI: DECIDE L'UESI VA VERSO LA COMPLETATRACCIABILITÀ DEGLI IMPIANTI

Molte delle tematiche più attuali in odontoiatria – dalla regolamen-tazione dei dispositivi medici al riconoscimento di competenze, titoli di studio e quali�che – non vengono più de�nite a livello na-zionale, ma a Bruxelles, e oggi l'Unione Europea è un soggetto di primo piano nella de�nizione della politica sanitaria di ogni Paese. A ricordare questo dato di fatto è Wolfgang Doneus, presidente del Consiglio europeo dei dentisti (Ced), organismo che rappre-senta oltre 340.000 odontoiatri di 30 paesi europei, riuniti in 32 associazioni e ordini di carattere nazionale.Se da una parte infatti il Trattato di Lisbona stabilisce chiaramen-te che agli stati membri dell'Unione spetta la sovranità in materia di organizzazione e �nanziamento dei rispettivi sistemi sanita-ri, lo stesso trattato assegna alla Ue speci�che competenze in ambito sanitario, come la lotta a rischi sanitari transnazionali e misure per la tutela della salute pubblica, l'approvazione di ele-vati standard qualitativi e di sicurezza in materia di organi, tessuti umani, sangue, farmaci e dispositivi medici.L'argomento più attuale a livello europeo è la discussione sulle pro-poste per una rielaborazione dell'attuale quadro giuridico europeo in riferimento ai dispositivi medici (che risale agli anni '90 del secolo scorso). Proposte presentate a �ne settembre 2012. In particolare si va verso regole più severe per l'immissione in commercio di dispo-sitivi medici, abbinate a un migliore controllo del mercato e traccia-bilità. In futuro i dispositivi medici dovranno essere identi�cabili in modo univoco grazie a un particolare codice. Inoltre per tutti gli im-pianti dentali si dovrà consegnare uno speciale attestato al paziente.Attualmente l'iter legislativo non si è ancora concluso e il Ced afferma di guardare «con favore alla revisione del quadro nor-mativo, nell'interesse supremo della sicurezza del paziente». Dal punto di vista degli interessi dei dentisti, Doneus sottolinea però che il sistema del codice unico di prodotto dovrebbe valere so-lo per i dispositivi ad alto tasso di rischio e i dispositivi medici impiantabili. «L'estensione di questa particolare identi�cazione e dei relativi obblighi ai dispositivi medici a basso potenziale di rischio non comporterebbe un aumento della sicurezza, ma so-lamente un fardello burocratico spropositato. In linea generale – ha sottolineato il presidente del Consiglio europeo dei dentisti – si deve fare in modo che gli obblighi di documentazione e co-municazione collegati al nuovo regolamento non diventino per gli odontoiatri un onere burocratico eccessivo».

Andrea Peren

-------------------------------------------------------------------------LE FIERE DEL DENTALE: 2015 SENZA EXPODENTAL

Nel 2015 a monopolizzare l'attenzione dal punto di vista �eristico sarà la �era Ids (International Dental Show) di Colonia, in pro-gramma nella città tedesca dal 10 al 14 marzo.Probabilmente per la concomitanza di Ids Colonia ed Expo 2015 Milano e non ultimo per il parziale �op dell'edizione del 2014, Unidi, l'Unione nazionale industrie dentarie italiane, ha fatto sa-pere che Expodental quest'anno non ci sarà e che tornerà nel 2016 con un nuovo nome (Expodental Meeting) in una città diver-sa: da Milano si trasferisce a Rimini. Ed è già in programma per il mese di maggio. Nei prossimi mesi capiremo se affiancherà, ingloberà o sarà inglobato dal congresso degli Amici di Brugg.In Italia la prima �era del settore di una certa rilevanza quest'an-no sarà allora quella abbinata al congresso degli Amici di Brugg (Rimini, 21-23 maggio) e curata proprio da Unidi, che si occupa della parte �eristica. In autunno torna invece il Colloquium Dental, a Brescia dal 22 al 24 ottobre, chiamato a confermare i numeri positivi dell'ultima edizione. Riuscirà il Colloquium a sfruttare il «bacino del nord Italia» e riempire il vuoto lasciato da Expodental?

A. P.

IL VIAGGIO A COLONIA

Sul sito della �era www.ids-cologne.de (in tedesco e in inglese) si trovano tutte le in-formazioni sulla manifestazione e si acce-de alle convenzioni (voli e hotel).Su Colonia vola Lufthansa, linea aerea partner ufficiale della �era, e la compa-gnia low cost Germanwings.Il modo forse più semplice per organizzare la trasferta rimane comunque il contatto con l'agenzia viaggi che da molti anni offre pacchetti viaggio per la �era di Co-lonia: Baraldi Tecnotur (ufficio �ere), tel. 0376.224803, �ere@baralditecnotur.com, www.baralditecnotur.comUna volta arrivati, vale la pena scaricare l'app Ids 2015 (è gratuita), che contiene l'elenco degli espositori e una se-rie di informazioni utili per muoversi in �era. È possibile anche elaborare un programma di visita individuale che indicherà il percorso ottimale tra i padiglioni.

DENTAL PRESS 10

Carico immediato o differito?Vanno selezionati i pazientiI micromovimenti degli impianti nel carico immediato ostacolano l’osteointegrazione, ma non in tutti i casi si verificano: il successo clinico passa allora da una corretta selezione dei pazienti candidati al carico precoce

Il tempo ideale per l’appli-cazione del carico protesi-co sugli impianti ha sem-pre tenuto molto occupa-ti ricercatori e clinici dopo un lungo periodo di assolu-ta fedeltà agli insegnamenti di Brånemark elaborati ne-gli anni ’70. Fino a metà de-gli anni ’90, infatti, il carico precoce e quello immediato riguardavano solo animali e qualche raro essere umano tra cui l’arzillo ottantenne del caso trattato con suc-cesso da Ledermann e col-

leghi nel 1986 e seguito per 12 anni (1); una serie di da-ti che non potevano compe-tere con le garanzie offerte dal protocollo tardivo che già nel 1988 sfoggiava tas-si di successo del 99% nel mascellare e dell’85% nel-la mandibola basati su uno studio multicentrico con più di 8.000 impianti con-trollati per almeno 5 anni. Soltanto nel 2009 nella let-teratura più attendibile si poteva leggere che «il cari-co immediato o precoce è

possibile in pazienti sele-zionati, anche se non tutti gli operatori possono otte-nere risultati ottimali».Per i medesimi motivi che il nostro giornale ha più vol-te messo in evidenza (di-somogeneità di materiali e metodi di ricerca, campioni limitati ecc.), gli odontoia-tri non possono disporre di certezze tanto solide da ga-rantire il successo al 100% come vorrebbero i pazien-ti. Infatti, come risulta dalle ultime revisioni sistemati-

che della letteratura, non ci sono prove convincenti che il rischio di fallimento o la perdita di osso differiscano in modo clinicamente si-gnificativo tra i vari proto-colli di carico protesico; per conclusioni più definitive si dovranno aspettare le pros-sime ricerche.

Le evidenze più recentiPer gli interessati consi-gliamo la lettura del recen-te documento dell’Ameri-

can Academy of Fixed Pros-thodontics (2) e la revisione del Cochrane Oral Health Group (3) svolta secondo i rigidi criteri della medicina basata sulle evidenze. Do-po aver setacciato le ban-che dati, sono rimasti sotto la loro lente soltanto 1.217 pazienti e 2.120 impianti distribuiti in 26 studi clini-ci comparativi randomizza-ti (Rct), 12 dei quali ad alto rischio di bias, cioè di erro-ri insiti nel metodo di ricer-ca seguito. I dati disponibi-li sono quindi aumentati di circa tre volte rispetto al-la precedente revisione del 2009, per la quale gli auto-ri avevano potuto disporre solo dei dati relativi a 300 pazienti e 790 impianti, ma sono ancora sideralmente lontani da quelli dei grandi trial farmacologici. I parametri clinici conside-rati comprendevano il falli-mento protesico, quello im-plantare e la perdita di os-so marginale nel primo an-no dal carico, un orizzonte temporale ancora troppo breve. In sintesi, se proprio il paziente desidera accor-ciare i tempi e l’odontoiatra giudica che sia possibile, il carico immediato è un’al-ternativa accettabile, an-che se non sostenuta dalle certezze di cui può godere il protocollo convenziona-le. In particolare, il rischio aumenta per gli impian-ti singoli in sede mascella-re anteriore, gli impianti di singoli molari e quelli non splintati destinati a over-denture.

Come limitare i rischidi fallimento?La base razionale del cari-co immediato è nello stesso tempo anche il suo tallone di Achille e consiste nello stimolo osteogenetico cau-sato dal micromovimento dell’impianto. Gli stimoli meccanici, tramite una se-rie di modificazioni bio-chimiche che coinvolgono anche le prostaglandine E, promuovono l’osteogenesi e reclutano le cellule oste-oprogenitrici; un’esemplare dimostrazione di tutto ciò è stata ottenuta da Leucht e colleghi (4) mediante l’in-serimento nella tibia di to-po di un impianto collega-to a un dispositivo che con-sentiva di muoverlo di 150 micron in senso assiale.In ambito clinico, il proble-ma sta proprio nell’attua-le impossibilità di prevede-re se in quel sito e in quel

paziente i micromovimen-ti non supereranno il valo-re soglia, oltre il quale si di-sturba l’osteointegrazione, e se il carico genererà movi-menti non assiali. Ecco perché il carico imme-diato è perfettamente affi-dabile negli impianti con-nessi da barre in un osso compatto come quello in-terforaminale mentre è ri-schioso negli impianti sin-goli in sede anteriore ma-scellare. Il punto chiave sta quindi nell’evitare mo-vimenti non assiali (idea-le la combinazione di più impianti bilaterali) e mas-simizzare l’area di contat-to con l’osso (ideale quello compatto).Infine, è bene ricordare che le forze non assiali durante la masticazione possono su-perare di tre volte l’intensi-tà di quelle assiali, oscillan-do da 50 a 100 N; se le si ap-plica con un braccio di leva di 5 mm rispetto alla cresta ossea (come può succedere in sede incisiva superiore), si ottengono valori compre-si tra 25 e 50 N/cm, cioè il doppio di quanto registrato su un ponte di tre elementi in sede posteriore.

Cosma Capobianco

1. Ledermann PD, Schenk RK, Buser D. Long-lasting osse-ointegration of immediately loaded, bar-connected TPS screws after 12 years of fun-ction: a histologic case report of a 95-year-old patient. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998 Dec;18(6):552-63.2. Barndt P, Zhang H, Liu F. Immediate loading: From bio-logy to biomechanics. Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the American Academy of Fi-xed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2014 Nov 5.3. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions for repla-cing missing teeth: different times for loading dental im-plants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3:CD003878.4. Leucht P, Kim JB, Wazen R, Currey JA, Nanci A, Brunski JB, Helms JA. Effect of mecha-nical stimuli on skeletal rege-neration around implants. Bo-ne. 2007 Apr;40(4):919-30.

FOCUS ON 12

Chirurgia orale: approccio mininvasivo vs tradizionaleAlle Giornate di implantologia orale di Milano i due approcci – mininvasivo e tradizionale – verranno messi a confronto in un dibattito tra esperti sui più comuni interventi di chirurgia orale

Dottoressa Demarosi, l'o-biettivo del dibattito può essere quello di raggiunge-re un consensus tra esperti?Abbiamo impostato il con-gresso mettendo a confronto esperti su argomenti diversi in tema di implantologia e chirurgia orale. Ad esempio, dal primo confronto Leghis-sa-Romeo lo spettatore po-trà trarre delle indicazioni su come e quando usare gli impianti corti o quando in-vece è necessario ricorrere a tecniche più invasive come il grande rialzo di seno ma-scellare. L’obiettivo è segnalare dei comportamenti corretti da adottare nella pratica chi-rurgica ambulatoriale, sem-pre guidate dalle raccoman-dazioni della letteratura in-ternazionale. Ciò non signi-fica il raggiungimento di un consenso unanime ma l’in-dividuazione di elementi ba-silari sui quali il clinico può riflettere e documentarsi.

Coi-Aiog da sempre pro-muove un aggiornamento su tutto il team dello stu-dio e valorizza il lavoro di squadra. Una squadra al completo però costa allo studio. Qual è a suo parere la struttura minima neces-saria per gli interventi di chirurgia orale e quali pro-fessionalità possono even-tualmente arrivare dall'e-sterno? La risposta alla prima affer-mazione è che una squadra al completo costa allo stu-dio ma è indispensabile per produrre prestazioni chirur-giche di qualità. La strut-tura minima necessaria in chirurgia orale è appunto

la squadra: assistenti prepa-rate, capaci e motivate sono tutto ciò che serve per ese-guire interventi di qualità oltre naturalmente alle ca-pacità e alle competenze del chirurgo. Certo, per riuscire a curare tutti i pazienti dello studio, compresi quelli mol-to piccoli o molto anziani e quelli con patologie sistemi-che o in terapia con nume-rosi farmaci, è necessario avvalersi della collaborazio-ne di specialisti come il car-diologo e l’anestesista.

Controindicazioni asso-lute agli interventi di chi-rurgia orale implantare: in quali casi il paziente non va mai trattato, o non va trattato in studio ma in ospedale? È noto, ad esempio, che l’as-sunzione anche per brevi periodi di bifosfonati per via endovenosa è una controin-dicazione assoluta all'im-plantologia, sia in studio che in ambiente protetto. In generale, sono poche le con-troindicazioni alla chirur-gia impiantare ambulatoria-le, soprattutto se funziona la collaborazione con il car-diologo e l’anestesista. I casi in cui vi è l’indicazione a inviare il paziente in ospe-dale sono ad esempio l’angi-na non stabilizzata, l’infarto recente (meno di sei mesi) o l’irradiazione del distretto testa collo.

In linea generale e secondo la sua esperienza, l'approc-cio mininvasivo di solito ha una curva di apprendimen-to superiore o inferiore a quello tradizionale?

Tendenzialmente l’approc-cio mininvasivo richiede una curva di apprendimento più rapida ma il problema sta nella piani�cazione del pia-no di trattamento. E la curva di apprendimento necessaria per decidere quale sia l’ap-proccio terapeutico più cor-retto (mininvasivo o tradi-zionale) è certamente lunga.

La migliore scelta clinica si basa sempre e comun-que sulla necessità del pa-

ziente? Quanto contano in altre parole l'esperienza, il vissuto personale e le com-petenze cliniche del singo-lo odontoiatra nella scelta della tecnica da utilizzare?Certo, la richiesta consape-vole o inconsapevole del pa-ziente è sempre al primo po-sto. Non sempre, però, coin-cide con la terapia più ido-nea per la cura della sua bocca. La decisione, dun-que, deve essere presa in-sieme orientando il pazien-te verso la soluzione che l’o-

dontoiatra ritiene migliore per il caso in questione.

Un confronto con un colle-ga sulla bontà del piano te-rapeutico, soprattutto a ini-zio carriera, può essere sem-pre utile. Quali sono i cana-li, formali e informali, per ottenerlo?L’odontoiatra deve, sempre, avere come riferimento la letteratura internazionale e la Evidence Based Dentistry. Aggiornarsi non signi�ca

chiedere informazioni a un collega più anziano ma rivol-gersi a strutture che mettono a disposizione cultura. Coi-Aiog rappresenta proprio la struttura che, a costo ze-ro, mette a disposizione co-noscenze ed esperienze per i soci che possono ottenere informazioni sui comporta-menti da tenere nella propria pratica clinica grazie al lavo-ro di analisi della letteratura fatto da colleghi esperti.

A. P.

A febbraio (il 27 e 28 a Milano) torna puntuale l'ap-puntamento con le Giornate di implantologia orale, il convegno organizzato ogni anno dal Cenacolo odon-tostomatologico milanese (www.cenacolomilanese.it). Focus dell'edizione di quest'anno sarà il confronto tra approccio mininvasivo e approccio tradizionale in chirurgia orale e implantoprotesi.«Negli ultimi decenni la ricerca in ambito odonto-iatrico è stata così rapida e produttiva da mettere a disposizione dei clinici numerosi nuovi materiali e tecniche innovative che hanno modificato, e in alcu-ni casi sostituito, le metodiche tradizionali» riflette Federica Demarosi, presidente del Cenacolo mila-nese. Ma tutta questa innovazione ha portato a rea-li miglioramenti della pratica in studio e dei risultati clinici per i pazienti? A queste domande proveranno a rispondere i relatori del convegno, discutendo per grandi temi – dal grande rialzo di seno mascellare al-la parodontologia, fino alla protesi – facendo sempre il confronto tra approccio mininvasivo e tradiziona-le, segnalando non solo i vantaggi ma anche i limiti e le controindicazioni delle diverse tecniche.

> Giulio Cesare Leghissa e Federica Demarosi

EDUCATION & MEETING NEWS13

Quaranta-cinquantenne, ma giovane dentro, non sempre benestante o disponibile a interventi complessi ma aperto ai cambiamenti: il paziente 2.0 ne sa più dei suoi… geni-tori, chiede di non spendere troppo tempo dal dentista ma si fida di lui. E, in Italia come all’estero, chiede tecnologie al servizio di queste istanze. Un punto sulle tecniche ad hoc arriva dall’11 al 13 giugno, da Chia Laguna, un resort all’angolo sud-ovest della Sardegna, 30 minuti dall’aero-porto di Cagliari, dove si svolgerà l’ottavo congresso inter-nazionale dell’Associazione italiana odontoiatri (Aio). L’e-vento – che è pure 27esimo congresso nazionale – intrec-cia temi politici e corsi pratici, e conferisce sia crediti Ecm – 12 al giorno – sia crediti Ada Cerp dell’American Dental Association, vaidi in Usa. E ospita esperti dal mondo.Nei corsi precongressuali del giovedì ci sono gli aspetti più pratici: da una parte Francesca Vailati di Ginevra e Igna-zio Loi di Cagliari spiegano come in tre passaggi si realiz-za la preparazione “biologically oriented” (Bopt) per adat-tare le mucose ai profili protesici determinati dalle corone, dall’altra il corso pratico di odontoiatria restaurativa tenu-to da Enrico Manca di Cagliari e Giacomo Derchi dell’O-spedale di Versilia. Altri tre corsi parlano inglese, ospi-ti d’onore Gary Glassmann di Toronto per l’endodonzia, Nitzan Bichacho di Gerusalemme per la parodontologia e Michael Ignelzi (University of Michigan) per la pedo-donzia.Le specialità sono di scena il giorno dopo, venerdì 12 giu-gno, con i simposi congiunti Aio-Società italiana di endo-

donzia (protagonisti Mario Lendini e Pio Bertani), e Aio-Società di odontoiatria conservativa (Francesco Mangani e Camillo D’Arcangelo). Valenza internazionale partico-lare ha il simposio tra Aio e Sido, sulle determinanti cul-turali che condizionano gli interventi di ortodonzia da un continente all’altro, con Skander Elouze dell’Università di

Monastir in Tunisia, Gian Piero Farronato dell’Università di Milano e Silvia Allegrini di Pisa. Un altro tema pratico – l’approccio soft tissue a cura di Giovanni Zucchelli – per l’importanza rivestita diventa l’argomento di partenza og-getto di lettura magistrale alle 9 del venerdì 12.La parte politica si apre l’11 sera con la cerimonia di inau-gurazione, l’intervento delle autorità e del mondo istitu-zionale e la relazione introduttiva del presidente Aio Pier-luigi Delogu. Oggetto: l’impatto della crisi sulle scelte di paziente e dentista. Se ne riparla nelle sessioni internazio-nali del venerdì. Nella seconda parte della mattinata si par-lerà di malattia parodontale e patologie sistemiche (P. Pie-ro, Detroit), uso delle cellule staminali in implantologia (Mariam Margvelashvili, Tbilisi) controllo computeriz-zato in anestesia locale (Mark Hockman), impianti cor-ti (Mauro Marincola), trattamenti estetici e ultraconser-vativi (Pascal Magne, Ginevra) e malocclusioni (Renato Cocconi). Al sabato di scena l’odontoiatria conservativa con una seconda lettura magistrale dell’elvetico-america-no Magne sui restauri adesivi anteriori e posteriori men-tre per gli igienisti dentali ci sarà un importante corso di comunicazione al paziente a cura delle ricercatrici Marta Botteon e Martina Scarazzato.

www.aio.it http://congress2015.aio.it aiosardegna@aio.it

Il congresso nazionale del-la Società italiana di radio-logia odontostomatologica e maxillo-facciale si tiene ve-nerdì 13 e sabato 14 febbra-io a Torino presso la Dental School al Lingotto.«Ci ritroviamo quest’anno con l’intento di approfondi-re, mantenendo la continu-ità con lo spirito dei prece-denti incontri, temi relativi all’applicazione delle nuo-ve tecnologie alla scienza odontoiatrica. Queste non

di rado si diffondono tumultuosamente, con risultati a volte difformi dalle aspettative – ci ha detto Silvio Diego Bianchi, presidente Sirom e docente di diagnostica per im-magini e radioterapia ai corsi di laurea di odontoiatria e di igiene dentale dell'Università di Torino –. Per questo mo-tivo nel convegno verrà attribuita particolare attenzione ai “nuovi problemi correlati con le moderne tecnologie”, cer-cando di approfondirne la frequenza, le caratteristiche, le cause e i rimedi».Il programma scientifico dell'incontro prevede una discus-sione comparativa sulle nuove tecnologie hardware e sof-tware e alcuni approfondimenti sulle applicazioni diagno-

stiche della micro-TC e sulle procedure implantoprotesiche computer-guidate. Si parlerà poi degli apetti clinico-radio-logici delle perimplantiti in una tavola rotonda, cercando anche di fare luce sulla reale epidemiologia della patologia e sulle possibilità e limiti di trattamento.

Fara Congressi srl Tel. 011.8171006 info@faracongressi.it www.faracongressi.it www.sirom.org

Congresso internazionale Aio

VII congresso nazionale Sirom

> Silvio Diego Bianchi

Italian Dental Journal Anno X - numero 1 - gennaio 2015Mensile di attualità, informazione, culturaChiuso in redazione il 21 gennaio

Direttore responsabile Andrea Peren a.peren@gri�neditore.itRedazione Lara Romanelli redazione@gri�neditore.itRachele Villa r.villa@gri�neditore.itSegreteria di redazione e tra�coMaria Camillo customerservice@gri�neditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110Gra�ca e impaginazioneMarco Redaelli - www.creativastudio.euHanno collaborato in questo numero: Cosma Capobianco, Aldo Crespi, Marco Esposito, Vincenzo Marra, Mauro Miserendino, Renato Torlaschi

PubblicitàDirettore commercialeGiuseppe Roccucci g.roccucci@gri�neditore.itDirettore venditeStefania Bianchi s.bianchi@gri�neditore.itVenditeBarbara Guglielmana (Agente) b.guglielmana@gri�neditore.itManuela Pavan (Agente) m.pavan@gri�neditore.it

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"Odontoiatra, odontotecnico e igienista dentale: una collabo-razione vincente in odontoiatria estetica" è il titolo e il punto di partenza dell'evento che si terrà il 20 e 21 febbraio a Bari, focalizzato sull'interdisciplinarietà del trattamento di odonto-iatria estetica. Sul palco si alterneranno professori universitari provenienti dai numerosi atenei italiani, introdotti in apertu-ra di convegno dal saluto del professor Enrico Gherlone, neo presidente del Collegio dei docenti di odontoiatria, e da Massi-mo Maculan, presidente nazionale Antlo.Secondo il professor Felice Roberto Grassi, ideatore del conve-

gno, ogni intervento di odon-toiatria estetica non può pre-scindere da una fattiva colla-borazione dell'odontoiatra, a cui spetta diagnoisi e piano di trattamento, con l'odontotec-nico, chiamato a realizzare le indicazioni del clinico rispet-tando i canoni protesici, non senza però un contributo in-dividuale e unico di tecnica ed esperienza. Prima e dopo il trattamento, non è secondario il ruolo dell'igienista dentale: dall'individuazione degli in-dici di rischio sugli stili di vita

del paziente prima dell'intervento, al di�cile lavoro motivazio-nale per il mantenimento dei risultati.«Serve un trait d'union tra i protocolli clinici» dice Grassi, che a questo scopo ha voluto riunire tutte queste �gure per fare il punto della situazione e valutare lo stato dell'arte dei protocolli operativi clinici.Accanto al più classico dei dibattiti teorici si inserirà poi una par-te molto pratica, legata anche alle nuove tecnologie in odontoia-tria. Grazie alla stretta collaborazione con le aziende, sono stati programmati una serie di tavoli tecnici ognuno dei quali appro-fondirà, dal punto di vista strettamente operativo, un protocollo clinico: dallo sbiancamento al carico immediato �no alla rige-nerazione ossea. Il tutto anche attraverso l'utilizzo diretto delle ultime tecnologie disponibili che, a detta degli organizzatori del convegno, spesso non vengono utilizzate o prese in considera-zione dai colleghi non tanto per i costi quanto per la mancanza di conoscenza nel loro utilizzo. Un gap che si tenterà di colmare con questi tavoli tecnici da 45 minuti l'uno, durante i quali l'u-tilizzo delle tecnologie verrà spiegato e sempli�cato dalla com-prensione del funzionamento delle stesse, cercando così di avvi-cinare il più possibile alta tecnologia e pratica clinica.

Amors di Sergio Magliocchi Tel. 393.4888499 sergio.magliocchi@amors.it

Odontoiatria estetica: terapia in team

EDUCATION & MEETING NEWS 14

I CASI CLINICI DI

esperienze cliniche inIMPLANTOLOGIAIn questo numero:

SU DENTAL ACADEMY TROVI:

> BLOGI casi clinici postati dagli odontoiatri. Confronta la tua esperienza clinica con quella dei colleghi e commenta i casi

> TOP NEWSTutta l’informazione giornalistica sul mondo della professione curata dalla redazione di Italian Dental Journal: fatti, persone, eventi

> LETTERATURA INTERNAZIONALELa letteratura e l’evidenza scientifica internazionale raccontata attraverso i report giornalistici

> DENTAL MARKETUn aggiornamento merceologico completo con le recensioni dei prodotti più innovativi delle aziende del settore

Impianti short a carico immediato in grave atrofia mandibolare

Riabilitazione full-arch a carico immediato con implantologia computer guidata

Impianto post-estrattivo a carico immediato in zona estetica con rigenerazione dell’alveolo

Carico immediato in areaestetica con materiali di ultima generazione

Come semplificare la gestionedi orientamento e inclinazione degli impianti

Vantaggi clinici del carico immediato con impianto cono morse

Mantenimento a 10 anni della stabilità tissutale e dell'estetica in implantoprotesi

Riabilitazione di elemento singolo in zona estetica con una nuova soluzione implantare

Su www.dentalacademy.it trovi anche lo sfogliabile dell’ultimo numero di Italian Dental Journal in anteprima rispetto alla pubblicazione cartacea

Impianti short a carico immediatoin grave atrofia mandibolare

CASO CLINICO

Le aree posteriori della mandi-bola e del mascellare superiore presentano spesso un notevole grado di atro�a ossea che può rappresentare un limite alla te-rapia implantare. La chirurgia ricostruttiva preim-plantare non può essere prati-cata in tutti i pazienti a causa di

possibili controindicazioni locali e/o sistemiche. La ricerca del-la soluzione a tale problema ha spinto l'interesse dei clini-ci verso l’utilizzo degli impianti corti, che offrono la possibilità di snellire le procedure chirur-giche riducendo il numero e la complessità degli interventi.

Di seguito presentiamo il risul-tato implantoprotesico di un carico immediato eseguito in mandibola con severa atro�a nei settori diatorici.

Materiali e metodiLa paziente di anni 54, non fu-matrice, gode di buona salute.

Da circa 20 anni è edentula nei settori diatorici mandibolari e la documentazione radiogra�ca evidenzia notevole atro�a man-dibolare nei settori posteriori. Gli esami OPT e TC dental scan analizzati esprimono un’altezza ossea massima in regione 36 di 7 mm e in regione 46 di 6,5 mm.

Le procedure di rigenerazione ossea preimplantare proposte alla paziente vengono ri�utate.Viene eseguita ceratura diagno-stica e mascherina chirurgica. La paziente viene sottoposta a seduta di igiene orale e pro�las-si antibiotica.Dopo boni�ca totale dell’arcata inferiore si inseriscono conte-stualmente 4 impianti way Mila-no (Geass) D. 4,5 L. 11 mm in regione intrasin�saria e due im-pianti way Short (Geass) D. 4,5 L. 6,5 mm piattaforma 4,8 in re-gione 36 e 46. Il torque di inse-rimento implantare va dai 40 ai 50 Ncm. A 48 ore, la paziente viene sottoposta al carico pro-tesico immediato avvitato con protesi provvisoria in resina rin-forzata con �bra di vetro (torque di serraggio 20 Ncm). Il controllo clinico e radiogra�co a sei mesi dal carico immedia-to evidenzia la buona guarigio-ne dei tessuti e il perfetto mante-nimento dei picchi ossei su tut-ti gli impianti. Si procede quindi alla realizzazione del manufatto de�nitivo optando per un'arca-ta protesica in metallo ceramica cementata su monconi a ingag-gio interno.

DiscussioneIn passato, condizioni patolo-giche limitanti la chirurgia rico-struttiva preimplantare, in as-senza di impianti corti, hanno reso impossibili molti trattamenti implantoprotesici. L'utilizzo degli

impianti di lunghezza short con-sente, talvolta, la riabilitazione implantoprotesica anche in ca-so di gravi atro�e maxillo-man-dibolari.Nel caso descritto, l'impossibi-lità di eseguire procedure chi-rurgiche di rigenerazione ossea preprotesica e il grado di atro�a mandibolare maturato dalla pa-ziente, hanno orientato la scelta verso impianti a lunghezza tra-dizionale nella regione interfora-minale e di impianti short nelle regioni diatoriche, uniti con solu-zione protesica avvitata a carico immediato.L'utilizzo di impianti short ha permesso di evitare interventi di chirurgia preimplantare inva-sivi, aumentando la predicibilità di successo, consentendo un ri-sultato estetico e funzionale so-vrapponibile a quello di impianti di lunghezza tradizionale.L'assenza di riassorbimento os-seo, valutabile dalle radiogra�e di controllo, dimostra un inalte-rato e corretto processo di oste-ointegrazione di tutti gli impian-ti utilizzati, a ulteriore conferma della validità della tecnica scel-ta e dell'affidabilità degli impianti way Short in riabilitazioni a cari-co immediato. Seppure soltanto recentemente la letteratura scienti�ca ha sup-portato la scelta del carico im-mediato su impianti short, sem-pre maggiore risulta l'interesse per l'argomento.

> Fig. 3: ortopantomografia finale

> Fig. 1: ortopantomografia preoperatoria

> Francesco Gallo, medico chirurgo specialista in chirurgia maxillo-facciale, dirigente medico di I livello presso Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

> Francesco Zingari, odontoiatra, libero professionista presso Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

> Michelangelo D'Uva, odontoiatra libero professionista, fellow presso Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

> Fig. 2: protesi provvisoria a carico immediato

Come semplificare la gestione di orientamento e inclinazione degli impianti

CASO CLINICO

L’inserimento di impianti tilta-ti ha confermato la sua coe-renza biomeccanica e la sua prognosi, e da oltre un de-cennio rappresenta il com-promesso ideale per riabilita-

zioni protesiche �sse in caso di limitata disponibilità ossea posteriore o economica.Questo particolare proget-to d’inserimento prevede un adeguamento della compo-

nentistica protesica per com-pensare immediatamente il disparallelismo reciproco e consentire la realizzazione di protesi avvitate o cementate semplici da passivare.Dato per scontato che un componente protesico per essere posizionato in modo preciso, predicibile e ripetibile deve impegnarsi in una geo-metria antirotazionale, emer-ge il problema di orientare questa geometria interna o esterna in modo che il meso componente (nello speci�co base conica per protesi avvi-tata - Idi Evolution) si orienti con gli altri da comprendere nella riabilitazione.A questo scopo i clinici che

collaborano con Idi Evolution hanno messo a punto un pre-sidio chirurgico che consente di visualizzare e orientare il dispositivo implantare in mo-do che il componente protesi-co si collochi nella posizione ideale senza dovere ripetere le operazioni di orientamento.Si tratta di un presidio chi-rurgico di forma esagonale che si impegna nella geome-tria implantare in modo pas-sivo e presenta un indicatore colorato inserito nello stes-so con un'angolazione cor-rispondente alle angolazioni dei componenti protesici pre-senti nella sistematica. Nello speci�co avremo un disposi-tivo orientante per basi coni-

che da 17° di colore giallo e uno per basi coniche da 30° di colore blu, insieme a un di-spositivo senza indicatori per l’angolazione di 0° (�g. 1).

Procedura chirurgicaUna volta terminato l’inseri-mento dei dispositivi endos-sei (�g. 2) si posiziona l’alli-neatore con l’indice di incli-nazione che si presume cor-retto e per prima cosa si ve-ri�ca la scelta rispetto agli in-serimenti contigui o l’arcata antagonista (�g. 3). Stabilito il grado di angola-zione con una chiave speci-�ca si ruota nel senso dell’at-tivamento �no a posiziona-re gli indicatori di angolazio-

ne paralleli tra di loro o con un orientamento che si ritie-ne ideale per quella riabilita-zione. Sulla base degli orien-tatori sono presenti degli in-dici millimetrati che aiutano nella scelta del’altezza del componente protesico rispet-to allo spessore mucoso. Ri-mossi gli orientatori, il posi-zionamento delle basi coni-che sarà sempli�cato perché l’esagono si troverà orientato correttamente rispetto all’an-golazione del dispositivo pro-tesico (�gg. 4 e 5).

> Fig. 1

> Fig. 5

> Fig. 4

> Fig. 3

> Fig. 2

> Paolo Arosio, libero professionista a Vimercate e Mariana Mantovana. Dopo la laurea ha conseguito il dottorato in tecnologie biomediche applicate alle scienze odontostomatologiche alla II Università di Napoli

Mantenimento a 10 anni della stabilità tissutale e dell'estetica in implantoprotesi

CASO CLINICO

Il raggiungimento di un risulta-to immediato e la stabilità del ri-sultato nel tempo sono frutto di molte variabili legate alle carat-teristiche del paziente, dell’ope-ratore e del sistema implantare.Le variabili relative al pazien-te sono di carattere generale (fattori genetici, malattie siste-miche, farmaci, fumo, abitudini igieniche) e di carattere locale (volume e qualità ossea, fattori microbiologici, parodontiti, bio-marker ossei, occlusione, para-funzioni ecc.). Le variabili rela-tive al curante comprendono la formulazione di una corretta dia-gnosi e di un adeguato piano di trattamento, una precisa esecu-zione chirurgica, in particolare disegno del lembo e tecniche di

preparazione del sito, una cor-retta esecuzione protesica (ti-po di protesi, modalità di carico, cantilever, gestione dell’ampiez-za biologica ecc.). I fattori im-plantari comprendono: design implantare, macro e microgeo-metria, super�cie, connessione implant-abutment, one o two-piece, tecnica sommersa/non sommersa ecc. Tali numerose variabili si inter-secano necessariamente fra lo-ro: il successo estetico e il suo mantenimento nel tempo sono possibili con una precisa e scru-polosa attenzione a ognuna di queste.Se molti fattori coinvolti nel rimo-dellamento osseo perimplan-tare possono sfuggire al nostro

controllo, come ad esempio ge-netica e abitudini del paziente, alcuni fattori dipendono da noi, come ad esempio la formula-zione del piano di trattamento e la corretta esecuzione chirurgi-co-protesica. Fondamentale ap-pare l’utilizzo di un sistema im-plantare adeguato e affidabile con una connessione implant-abutment che si contraddistin-gua per stabilità meccanica, si-gillo microbiologico e platform switching.

Caso clinicoIl case report è del 2003 e ri-guarda una paziente di 44 an-ni, in cui il piano di trattamen-to comprendeva la sostituzio-ne per vetustà di una protesi su

pilastri naturali 25-27 con ele-mento in estensione 24. Si è optato per la sostituzione della vecchia protesi 25-27, in lega-re-sina, con una nuova protesi 25-27 in metal-ceramica senza ele-mento mesiale in estensione, e per la sostituzione dell’elemento 24 in estensione tramite corona singola a supporto implantare. Il trattamento è stato di tipo bifasi-co, secondo protocollo tradizio-nale. La chirurgia è stata ese-guita tramite apertura di lembo a tutto spessore: la cresta os-sea è apparsa di ridotta ampiez-za trasversale, si è eseguita una preparazione osteotomica se-condo il concetto REO (Ridge Expansion Osteotomy) di Sum-mers e si è inserito un impian-

to Exacone (Leone) 3,3x12 mm, pari cresta, con rispetto delle di-stanze mesio-distali e bucco-lin-guali (“comfort zones”). Il controllo radiogra�co confer-ma il corretto posizionamento dell’impianto “narrow” per tut-ta l’altezza ossea disponibile. A distanza di tre mesi si è proce-duto alla �nalizzazione prote-sica. Il controllo clinico e radio-gra�co, eseguito a oltre 10 an-ni di distanza, mostra il mante-

nimento della stabilità tissutale e dell’estetica iniziale: non sono evidenziabili segni di �ogosi (se si esclude una modesta gengi-vite marginale a carico dei pila-stri naturali). Tutti i parametri di successo sono rispettati: in par-ticolare non si è veri�cata alcu-na perdita ossea. Non si è ve-ri�cata recessione dei tessuti molli. Questo risulta particolar-mente importante perché in zo-na estetica.

> Fig. 1: anno 2003. Immagine radiografica: il progetto implanto-protesico concerne il sito edentulo 24, sede di elemento protesico in estensione

> Fig. 5:immagine clinica della protesi implanto-supportata a 10 anni dalla consegna (2013). Si riscontrano stabilità tissutale ed estetica

> Fig. 4: immagine clinica della corona implanto-supportata in zona 24 e della protesi fissa su pilastri naturali 25-27 al momento della consegna protesica (2003)

> Fig. 3: immagine radiografica al momento del controllo a 10 anni dalla consegna (2013). Si ha stabilità ossea senza perdita in altezza

> Fig. 2: immagine radiografica dell’impianto in zona 24 al momento della consegna protesica (2003)

> Alberto Frezzato, libero professionista a Rovigo

> Irene Frezzato, libera professionistaa Rovigo

L’inserzione di un impianto post-estrattivo ha mostrato un alto grado di successo e di soddisfazione del paziente as-sociato al raggiungimento di una buona estetica gengivale (1, 2). Dopo l’estrazione si as-siste a un �siologico riassor-bimento osseo, sia orizzonta-le che verticale (3, 4). Questo riassorbimento si assesta tra il 29% e il 63% sul piano orizzo-natale e tra l’11% e il 22% su quello verticale, con maggio-re coinvolgimento del versan-te vestibolare rispetto al quello palatale (4).

Alcuni autori suggeriscono il posizionamento di un bioma-teriale a lento riassorbimen-to all’interno dell’alveolo in modo da prevenire la perdita delle strutture di sostegno (5, 6). Comparando i dati in let-teratura si osserva che il tas-so di successo a due anni di una terapia implantare ese-guita su osso guarito è molto simile a quello in cui l’impian-to viene posizionato in un sito post-estrattivo associato a un biomateriale a lento riassorbi-mento (7, 8).Il presente studio documenta il

posizionamento di un impianto post-estrattivo associato a un biomateriale a lento riassorbi-mento allo scopo di preserva-re e incrementare la parete os-sea verticale e palatale.

Caso clinicoUna paziente si è presenta-ta alla nostra osservazione lamentando dolore in zona 24 alla percussione. L’esame obiettivo mostra la presenza dell’elemento 24 fratturato ver-ticalmente e del 25 con ottura-zione mesio-occluso-distale in amalgama e fattura della cu-spide palatina, come confer-mato dall’esame radiogra�co (�g. 1). Si decide per l’estrazio-ne del 24 con posizionamen-to post-estrattivo di un impian-to e rigenerazione dell’alveo-lo con biomateriale. L’elemen-to 25 verrà riabilitato mediante cementazione di un intarsio in composito. Un’ora prima dell’interven-to sono stati somministrati al paziente Amoxicillina + Acido Clavulanico (Augmentin, Gla-xoSmithKline) e un antidolori-�co (Brufen 600, Abbot Labo-ratories). Il cavo orale è stato disinfettato per due minuti me-diante sciacquo con colluto-rio a base di clorexidina (Cor-sodyl, GlaxoSmithKline). L’a-nestesia plessica a base di Articaina 4% con adrenalina 1:100000 (Citocartin, Molteni Dental) è stata eseguita nella regione del forame infraorbi-tario e, palatalmente, a livello dell’emergenza del nervo na-so-palatino.È stato sollevato un mini-lem-bo muco-periosteo per acce-dere ai frammenti radicola-ri dell’elemento 24. La pare-te vestibolare e palatina mo-stravano una deiscenza di circa 3 mm, fortunatamen-te, però, il setto inter-radico-lare era ben rappresentato e integro. Il sito è stato, quindi, preparato e un impianto co-nico da 4.2 mm di diametro e 11.5 mm di lunghezza (Dyna-mix, Cortex) è stato inserito sul lato palatale. Appare ben evidente il riassorbimento os-seo a carico della parete pa-latina e vestibolare e distanza presente tra impianto e parete vestibolare superiore a 2 mm (�g. 2). Per preservare l’alve-olo e rigenerare la parete ve-stibolare e palatina, si è deci-so di inserire un biomateriale a lento riassorbimento capa-ce, una volta posizionato nel sito, di indurirsi e rimanere in posizione (Easy-Graft Crystal, Sunstar Guidor) (�g. 3). La ca-pacità del materiale di indurir-si al contatto col sangue ha facilitato questa operazione e ha dato maggiori garanzie di immobilità dell’innesto inseri-to. Data la stabilità implanta-re superiore a 50 Nm, una co-rona provvisoria in acrilico a carico immediato è stata ce-

mentata e due punti in seta sono stati eseguiti. Una radiogra�a endorale post-operatoria conferma il corretto posizionamento dell’impianto e del biomateriale all’interno del sito post-estrattivo (�g. 4). Dopo 4 mesi è stato rimosso il provvisorio, evidenziando la salute dei tessuti perimplanta-ri, ed è stato inserito sul mon-cone il transfer a strappo, quin-di una impronta in polietere (Impregum, 3M-Espe) è stata rilevata. Il caso è stato ultima-to posizionando sull’impian-to una corona avvitata in me-tallo-ceramica sottolineando il buon mimetismo e il ripristino dei diametri vestibolo-palatini e apico-coronali dei tessuti du-ri e molli (�g. 5).

Bibliogra�a1. Hartlev J1, Kohberg P, Ahl-mann S, Andersen NT, Schou S, Isidor F. Patient satisfaction and esthetic outcome after immedia-te placement and provisionali-zation of single-tooth implants involving a de�nitive individual abutment. Clin Oral Implants Res. 2014 Nov;25:1245-50.2. Imbrugia M. Immediate pla-cement of conical connections implant and provisionalizzation

in anterior area: a 4 years pro-spective clinical study. Clin Oral Implants Res 25, 2014, 1-389.3. Clementini M, Tiravia L, De Risi V, Vittorini Orgeas G, Man-nocci A, De Sanctis M. Imme-diate implant placement to pre-serve alvolar ridge dimensions after tooth extraction: a syste-matic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 25, 2014, 1-389.4. Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. A systematic re-view of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res 23, 2012, 1-21.5. Borgia V, Alfonsi F, Marconci-ni S, Covani U, Barone A, Tonelli P. Tissue stability of implant pla-ced in fresh extraction sockets:

a 5-year prospective single cohort study. Clin Oral Implants Res 25, 2014, 1-389.6. Wang RE, Lang NP. New in-sights into ridge preservation af-ter tooth extraction. Clin Oral Im-plants Res 23, 2012, 147-156.7. Lang NP, Lui P, Lau KY, Wong MCM. A systematic review on survival and success rate of im-plants placed immediatly into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res 23, 2012, 39-66.8. Malchiodi L, Ghensi P, Cucchi A, Corrocher G. A comparative retrospective study of immedia-tely loaded implants in postex-traction sites versus healed si-tes: results after 6 to 7 years in the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26:373-84.

Impianto post-estrattivo a carico immediato in zona estetica con rigenerazione dell’alveolo

CASO CLINICO

> Fig. 1: radiografia pre-operatoria con frattura verticale del 24

> Fig. 5: finalizzazione del caso con inserimento di una corona in metallo ceramica sull’impianto in zona 24

> Fig. 4: esame radiografico a fine intervento

> Fig. 3: inserimento del biomatriale a lento riassorbimento

> Fig. 2: posizionamento di un impianto post-estrattivo in zona 24. Da notare il riassorbimento della parete vestibolare e palatina

> Luca Bartoletti, studente di odontoiatria all'Università di Bologna

> Marco Montanari, ricercatore presso l'Università di Bologna

Riabilitazione full-arch a carico immediato con implantologia computer guidata

CASO CLINICO

Le esigenze estetiche e fun-zionali dell’odontoiatria mo-derna hanno reso inaccettabi-le la riabilitazione del pazien-te edentulo mediante prote-si totale rimovibile. Gli attuali standard in campo implanto-protesico e nel campo dell’i-maging intraorale tridimensio-nale e dell’informatica hanno permesso lo sviluppo di me-todiche riabilitative protesiche �sse pre-programmate alta-mente performanti dal punto di vista funzionale, temporale ed estetico.

Caso clinicoPaziente donna di 68 anni, non fumatrice, portatrice di protesi parziale mascellare e protesi totale mandibolare con permanenza di 3.8 (�gg. 1 e 2). Rispettando le richie-ste della paziente si opta per una riabilitazione tramite pro-tesi totale di tipo ortopedico a funzione immediata supporta-ta da 5 impianti osteointegra-ti (T3 Tapered Certain, Bio-met 3i) inseriti mediante l’uti-lizzo di mascherina chirurgica progettata con software Sim-plant. Eseguita la boni�ca del ma-scellare inferiore è stata con-fezionata una nuova protesi totale inferiore che soddisfa-cesse tutte le necessità esteti-che e funzionali della pazien-te (�g. 3). La protesi totale ha lo scopo, inoltre, di indirizzare il posizionamento virtuale de-gli impianti. La progettazione virtuale del-la posizione delle �xtures si articola in diversi momenti. 1) Esecuzione di una scansio-ne 3D dell’osso mandibolare mediante CBCT (CS9300 3D, Carestream) con protesi dota-ta di punti di repere posiziona-ta nel cavo orale.2) Scansione 3D del solo cor-po protesico.3) Segmentazione e matching delle due scansioni sul sof-tware. 4) Valutazione dell’anatomia, piani�cazione implantare e determinazione dei tragitti trans mucosi (�g. 4).In base alla progettazione vie-ne creata una Simplant Gui-de riportante parte della den-tatura del corpo protesico (�g. 5). La mascherina viene uti-lizzata anche nelle fasi di la-boratorio. Viene realizzato un modello di lavoro riportante la posizione delle �xture implan-tari. Il modello viene utilizza-to per la scelta degli abutment conici (Low Pro�le Abutment), per la modellazione del frame work metallico, per la passi-vazione dello stesso e per la creazione di un jig occlusale che aiuterà l’operatore nel po-sizionare la mascherina all’i-nizio della chirurgia. La fase chirurgica preve-de l’accurato posizionamen-

to della mascherina median-te l’utilizzo di due viti di �ssa-zione (�g. 6); la preparazio-ne �apless dei siti implantari mediante il Tapered Navigator Surgical Kit (Biomet 3i); l’in-serimento di impianti conici ad esagono interno T3 (Bio-met 3i) con motore chirurgi-co (iChiropro, BienAir) impo-stato a 50 Ncm di torque e al-loggiamento �nale con chia-ve dinamometrica manuale per allineare i reperi di riferi-mento dell’implant-mount con i solchi di riferimento presen-ti sul Master-Tube della Sim-plant Guide. Viene rimossa la mascherina chirurgica e ven-gono posizionati gli abutment conici. Viene immediatamen-te rilevata l’impronta in ges-so (�g. 7) e viene registrata l’occlusione. Il paziente viene congedato. Nelle 24 ore successive il la-boratorio provvede alla co-struzione, alla passivazione e alla ri�nitura della protesi or-topedica (�g. 8). Il giorno suc-cessivo all’intervento viene consegnata la protesi, si ese-guono il trimming, i control-li occlusali e i controlli delle cassette igieniche e la motiva-zione all’igiene (�gg. 9 e 10).Questa metodica permette di riabilitare un paziente edentu-lo nell’arco delle 24 ore sen-za l’ausilio di protesi provviso-rie. Il protocollo da noi propo-sto prevede l’inserimento di 5 �xture nel mandibolare e di 6 �xture nel mascellare. I vantaggi di questa metodi-ca possono essere riassunti in cinque punti: 1) determina-zione e veri�ca pre-chirurgica dell’estetica e della funzione; 2) ottenimento delle massime potenzialità grazie alla piani-�cazione prechirurgica e alla scelta ottimale degli impianti in base all’anatomia del pa-ziente; 3) assenza di sangui-namento, riduzione degli ede-mi post-operatori e massima precisione di posizionamento della mascherina chirurgica grazie alla chirurgia �apless; 4) riduzione della morbidità; 5) miglioramento del �usso di lavoro nelle fasi di laboratorio.

> Fig. 1: OPT iniziale, mandibola edentula con presenza del 3.8

> Fig. 2: situazione clinica iniziale con una protesi totale inferiore e una protesi parziale rimovibile superiore

> Fig. 3: costruzione di una nuova protesi totale inferiore in base a parametri estetici e occlusali. Sono stati inseriti punti di repere radiopachi in composito per la doppia scansione

> Fig. 4: pianificazione virtuale della posizione implantare sulla base della anatomia ossea tridimensionale e del posizionamento protesico

> Fig. 5: mascherina chirurgica con integrata la posizione tridimensionale degli impianti e la posizione delle viti di fissazione

> Fig. 6: impianti inseriti con tecnica flapless. Implant mount e master tube sono stati allineati in modo da avere un corretto posizionamento dell’esagono interno degli impianti

> Fig. 7: impronta di posizione in gesso degli impianti alla fine della fase chirurgica

> Fig. 8: protesi full-arch terminata, pronta per la consegna a 24 ore dall’inserimento implantare

> Fig. 9: full-arch avvitato sugli impianti, e ultimo controllo intraorale dell’occlusione e dell’estetica prima della consegna

> Fig. 10: OPT finale con impianti inseriti e full-arch inserito

> Daniele Cardaropoli, Alessandro Roffredo, Lorenzo Tamagnone, Monica Ravera Proed, Professional Education in Dentistry, Torino

Vantaggi clinici del carico immediato con impianto cono morse

CASO CLINICO

L’osteointegrazione è un fe-nomeno biologico che si ba-sa sui processi di rigenerazio-ne e rimodellamento osseo. Il tessuto osseo risponde ai carichi occlusali attuando un equilibrio dinamico tra queste due fasi (Brånemark, 2001).Le procedure di carico imme-diato consentono alla rigene-razione e al rimodellamento osseo di avvenire simultanea-mente, riducendo così il tem-po necessario all’impianto per osteointegrarsi. Questa tecnica chirurgica è basata sulla stabilità mecca-nica o primaria dell’impian-to, che può essere rappre-sentata sostanzialmente dal torque �nale misurato al mo-

mento della sua installazione (Papaspyridakos et al, 2014). Tuttavia si dovrebbe prestare attenzione a un’ulteriore dina-mica clinica: l’occlusione �sio-logica o armonica.

Caso clinicoUn paziente viene sottoposto a trattamento implantare per il restauro del primo molare dell’arcata mascellare supe-riore.È stato piani�cato un inter-vento con un impianto coni-co 4.3 x 13 mm (CM Alvim, Neodent), selezionato per le sue spire compattanti e per il design del corpo implantare. L’impianto è stato posizionato, successivamente all’osteoto-

mia, con un valore di Torque pari a 45 Ncm. Avendo superato i 32 Ncm all’inserzione ed essendo in presenza di una occlusione normale senza alcun carico laterale sull’impianto, questo caso è stato trattato con la tecnica del carico immediato. Considerando l’altezza del solco gengivale e rispettan-do le distanze dall’osso è sta-to selezionato un moncone per protesi avvitata (Moncone CM, 2.5 mm, Neodent). Il giorno stesso dell’inseri-mento dell’impianto è stata posizionata una corona prov-visoria.Sei mesi dopo l’intervento, in seguito alla guarigione dei

tessuti molli, è stata effettua-ta una presa d’impronta e si è proceduto ad avvitare una protesi di ceramica sopra il moncone. Durante questa prima visita è stato possibi-le osservare come il restau-ro provvisorio abbia favorito la guarigione della mucosa e come le papille si siano ri-formate senza alcuna neces-sità di ulteriori appuntamenti clinici per la creazione di un pro�lo di emergenza. Il gior-no del posizionamento della protesi de�nitiva è stata effet-tuata una periapicale a raggi X come base dalla quale par-tire per i successivi controlli. I follow-up effettuati a 5 e 8 mesi e mezzo dall’intervento

mostrano come l’osso si sia mantenuto nella medesima posizione.

ConclusioniGli impianti cono morse ten-dono a ridurre il potenziale ri-modellamento osseo nel tem-po, soprattutto nel caso in cui venga eseguito il posiziona-

mento a livello subcrestale (Castro et al, 2014). Un grande vantaggio rappre-sentato da questo risultato è la presenza di papille e il lo-ro mantenimento nel corso degli anni, che ha come con-seguenza un restauro più na-turale e un migliore risultato estetico per il paziente.

> Fig. 2: profilo di emergenza

> Fig. 4: radiografia finale

> Fig. 3: protesi definitiva

> Fig. 1: impianto CM Alvim (Neodent)

> Geninho Thomé, BDS, MSc, PhDDocente presso l’istituto Ilapeo (Latin American Institute of Dental Research and Education)

> Dr Sérgio Rocha Bernardes, BDS, MSc, PhDDocente presso l’istituto Ilapeo

Gli impianti hanno oggi assun-to un ruolo preminente nel-la sostituzione dell’elemento dentale singolo compromes-so. Questa nuova esigenza cli-nica ha sviluppato una visione implantare molto più so�stica-ta dal punto di vista protesico, in linea con le mutate esigenze estetiche del paziente, il quale richiede di ricevere un restau-ro che si integri perfettamente

nel contesto dentale come av-verrebbe normalmente per una corona eseguita su un pilastro naturale. L’utilizzo del nuovo impian-to Prama (Sweden & Martina) ci permette di gestire al me-glio i tessuti molli perimplan-tari grazie alla forma del collo transmucoso e al posiziona-mento sovra-gengivale dell’in-terfaccia impianto-abutment ol-

tre che consentirci di effettuare una protesi in linea con le indi-cazioni della tecnica Bopt. La connessione, non più vicina al livello osseo, migliora, �no ad eliminare, il problema della ge-stione batterica a tale livello su-perando il concetto dello switch platform, favorendo una integri-tà ottimale dell’osso attorno at-torno alla �xture. Questo nuovo impianto risulta quindi decisa-mente favorevole per la salute dei tessuti duri e molli, per la stabilità nel tempo degli stessi e per la sempli�cazione di tut-te le fasi protesiche, compresa quella della cementazione del manufatto, problema sempre attuale e delicato di questa fa-se del trattamento.

Riabilitazione di elemento singolo in zona estetica con una nuova soluzione implantare

CASO CLINICO

> Fig. 1: radiografia preoperatoria

> Fig. 5: follow-up a 6 mesi. I tessuti molli risultano in salute e di un estetico colore rosa

> Fig. 4: posizionamento del pilastro per la realizzzione della corona definitiva

> Fig. 3: al momento dell’inserimento è ben visibile l’ottima bagnabilità della superficie ZirTi

> Fig. 2: inserimento dell’impianto Prama RF: il collo transmucoso è caratterizzato da anodizzazione di colore giallo per massimizzare il risultato estetico

> Fabio Gorni, libero professionista a Milano

> Fig. 6: radiografia postoperatoria

Carico immediato in area esteticacon materiali di ultima generazione

CASO CLINICO

Negli ultimi anni sono stati pub-blicati numerosi lavori e revisio-ni della letteratura che hanno messo a confronto gli approcci immediati e convenzionali nel-la terapia implantare. Nessuno di questi lavori è stato in grado di evidenziare un risultato clinico signi�cativamente diverso tra i due. Ciò nonostante, ancora og-gi, si consiglia estrema pruden-za nell’eseguire un carico imme-diato su elementi singoli in area estetica, ancor di più nel caso di impianti immediati post-estrattivi. Di contro, è sempre maggiore la richiesta di trattamenti il più pos-sibile rapidi e poco invasivi, so-prattutto se il problema coinvolge un’area estetica. Tra le componenti che concorro-

no al conseguimento del risulta-to si possono considerare il vo-lume e la qualità ossea, il tipo e la morfologia dell’impianto come anche la tipologia delle compo-nenti protesiche impiegate. In implantologia, tra i vari tipi di materiali, è stato introdotto un materiale composito, il Peek, già impiegato con successo in ambi-to ortopedico, che coniuga un'ot-tima resistenza meccanica con un basso peso speci�co, inter-medio tra quello dell’osso corti-cale e spongioso. Questa carat-teristica può contribuire a limita-re la trasmissione di carichi ec-cessivi all’osso nelle prime fasi di guarigione dopo l’inserimento implantare. Il colore bianco, poi, è certamente un aiuto nelle zone

estetiche per evitare la compar-sa di aloni scuri a livello del mar-gine gengivale perimplantare.Di recente il Peek è stato modi-�cato mediante l’aggiunta di un microriempitivo di particelle ce-ramiche grazie al quale si è ulte-riormente aumentata la resisten-za meccanica del materiale ed è stato anche possibile caratteriz-zare meglio il colore, rendendolo più simile alla dentina.

Caso clinicoIl caso clinico illustra l’applica-zione di questo nuovo materiale, denominato BioHpp, in un’area ad alta valenza estetica.La paziente GF, 40 anni, si pre-senta alla nostra osservazione lamentando aumento di mobilità

di 1.2. L’esame clinico conferma la mobilità riferita dalla paziente, di grado 3, con estrusione dell’e-lemento dentale. I tessuti molli si presentano di buon aspetto, con un moderato grado di in�amma-zione marginale (�g. 1). L’esa-me endorale evidenzia invece una rizalisi radicolare pressoché completa (�g.2). Si decideva quindi di procede-re con un inserimento implanta-re post estrattivo a carico imme-diato. Dopo aver estratto il dente, veniva inserito un impianto (blue-SKY, Bredent) ponendo partico-lare attenzione al raggiungimen-to di un’adeguata stabilità prima-ria. Insieme all’impianto veniva anche inserito un innesto con-nettivale, per aumentare il volu-

me dei tessuti molli. Successi-vamente, mediante mascheri-na preconfezionata, si rilevava un’impronta della posizione im-plantare, che veniva inviata all’o-dontotecnico. In laboratorio, sul modello in gesso, utilizzato per preparare la mascherina, veni-va creato un alloggiamento per consentire il riposizionamento dell’impronta. Sul modello co-sì modi�cato il tecnico procede-va alla modellazione del mon-cone e alla sua successiva co-struzione in BioHpp mediante pressofusione. Contestualmente

costruiva anche il provvisorio in resina. Il manufatto così realizza-to, dopo circa 4 ore dall’interven-to, veniva applicato alla paziente (�gg. 3 e 4). Dopo circa sei mesi, completa-to il processo di osteointegrazio-ne dell’impianto e di maturazio-ne dei tessuti molli, il caso clinico veniva completato con l’applica-zione di una corona in disilicato di litio (�g. 5). Ai controlli, a distan-za di un anno dall’intervento, si può apprezzare un ottimo man-tenimento dei livelli ossei e mu-cosi della zona trattata.

> Fig. 3: moncone in BioHpp avvitato nell’impianto

> Fig. 1: aspetto clinico iniziale

> Fig. 5: lavoro completato con corona in disilicato di litio

> Fig. 4: inserimento provvisorio

> Fig. 2: radiografia endorale preoperatoria

> Giovanni GhirlandaLibero professionistaa Roma

> Laura C. CamposLibera professionista a Roma