Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ostacoli all’ablazione Ostacoli all’ablazione

transcatetere della Fibrillazione transcatetere della Fibrillazione Atriale (FA)Atriale (FA)Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

• Trattamento iniziale rappresentato dalla possibilità di MODULARE la conduzione AV, in caso di FC eccessivamente elevata e non controllabile con Tx AA.

• Impianto di un PM definitivo ventricolare

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• ATRF del NAV sostituisce un'invalidità (FA) con un'altra invalidità (dipendenza dal pacemaker).

CONSIDERAZIONI

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo

• L’ablazione di questi foci rende curabile ’FA (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi

CONSIDERAZIONI

Trattamento dell’FA

Drugs Ablation

Devices

Catheter Ablation for Catheter Ablation for Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella TONACA MEDIA delle VP possono rappresentare una sorgente dominante d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

• Evidenza indiretta a favore della presenza di SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel contesto della vena singola

• L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della FA in corso e nella PREVENZIONE delle RECIDIVE CLINICHE (alta incidenza nel FU intermedio)

OSSERVAZIONI CLINICHE

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

• FA spontanea o indotta con MANOVRE di tipo PROVOCATIVO per la guida alla SEDE di erogazione

ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Più di recente sono state messe a punto TECNICHE di isolamento, mediante ABLAZIONE di aree di tessuto aritmogeno nel contesto della PARETE VENOSA adiacente al TESSUTO ELETTRICO ATRIALE

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

OSSERVAZIONI CLINICHE

RECENTI ACQUISIZIONI ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Aritmogenicità di FASCI MUSCOLARI nel contesto della parete venosa di tessuti adiacenti all’ ATRIO SINISTRO favorita da:

possono facilitare la perpetuazione di rientri rapidi

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

– ANISOTROPISMO secondario alla peculiare architettura (disomogeneità geometrica, cambi d’orientamento improvvisi)

– APs di elevata ampiezza e breve e disomogenea durata

FISIOPATOLOGIA

• FA CURABILE (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

• Recidiva possibile dopo un periodo variabile di FU privo di sintomi per presenza di ALTRE SORGENTI localizzate al di fuori delle VP a prevalenza rilevante

RECENTI ACQUISIZIONI Ablazione dell’ FA

RISULTATI

• Anatomia avversa e variabile per la realizzazione di una ablazione lineare circonferen.

“PITFALL”

• Alto rischio di recidiva di conduzione attraverso la linea di blocco

OSTACOLO CONSEGUENZA

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

• Difficoltà alla realizzazione di lesioni transmurali all’orifizio delle VP

• Rimodellamento elettrico

• Volume consistente di tessuto anisotropico (aritmogeno?) tra l’orifizio della VP e la linea di blocco

• Vulnerabilità all’innesco di FA in risposta a triggers non clinici (BPA occasionali da siti “innocenti”)

Ablazione dell’ FA

• RF cumulativa nelle VP

• Durata procedura proporzionale alla complessità e numerosità degli obiettivi

• Aumentato rischio di stenosi polmonari precoci o tardive

• Ridotta compliance al protocollo

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

OSTACOLO CONSEGUENZA

Ablazione dell’ FA“PITFALL”

• Nel cuore di dimensioni normali o MODERATAMENTE aumentate la FA origina e si perpetua nel contesto di TESSUTO ANISOTROPICO venoso parietale o membranoso (SIA) in continuità elettrica col miocardio atriale

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

CONSIDERAZIONI

• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di ablazione attuali dipende dal carattere SUB-OTTIMALE delle strategie impiegate

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le tecniche di approccio alla terapia delle aritmie

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

CONCLUSIONI

• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie

ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE

• Scelta INTERVENTISTICA ponderata in relazione al possibile danno provocabile per effetto delle complicanze possibili e su tale dato il paziente va adeguatamente informato

Trattamento non farmacologico delle ARITMIE Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHECARDIACHE

CONCLUSIONI

• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati all’impiego di questa metodica nella pratica clinica

Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D

Lo SEE permette di identificare il meccanismo fisiopatologico presente alla base dell’aritmia (RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER)

Le % successo in ACUTO si aggirano sul 70% e sono di poco minori a lungo termine (Classe 1)

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

TACHICARDIA VENTRICOLARECONSIDERAZIONI

• Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE; spesso sono ampi e molteplici. • L’eliminazione del circuito di una VT clinica non garantisce la prevenzione di RECIDIVE (possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo) • Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

TV POST-IMACONSIDERAZIONI

• Le caratteristiche anatomiche e funzionali del SUBSTRATO e la natura evolutiva della CAD spiegano perché le % successo non superano il 50-60%. • Complicanze (3%) di tipo meccanico e/o embolico più elevate in considerazione dell'instabilità clinica dei pz.

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

TV POST-IMACONSIDERAZIONI

• La procedura di ablazione diventa di CLASSE 1 (RESCUE) se Tx. A.A. inefficace e le altre opzioni non farmacologiche (Chirurgia, ICD) si sono rivelate inapplicabili o inadeguate

• Malattia evolutiva con fenotipo inizialmente aritmico • Possibilità di mappaggio del circuito di rientro, con buona percentuale di successo in acuto (>80%) • Possibile incidenza di circuiti multipli, non sempre tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza all'evoluzione (possibili RECIDIVE)

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

TV nella ARVDCONSIDERAZIONI

Sono in rapido aumento il numero di particolari tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia organica

- RVOT - Sistema del PURKINJE (TV fascicolari)- Meccanismo da rientro nelle branche (BRANCA a BRANCA)

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

TACHICARDIA VENTRICOLARECONSIDERAZIONI

• Incidenza generale di complicanze attorno al 3%

• ATRF da riservare a casi selezionati sulla base dei dati clinici, stratificazione prognostica ed analisi delle altre opzioni, in alternativa o combinato (farmaci, chirurgia o AICD)

Ablazione Transcatetere Ablazione Transcatetere delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

TACHICARDIA VENTRICOLARE

• Non di rado, una procedura di ablazione EFFICACE PARZIALMENTE consente un controllo con Tx AA. COMPLETO dell'aritmia (FU lungo termine).

CONSIDERAZIONI