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AZIENDA ULSS 20 DI VERONA Dipartimento di Prevenzione

Igiene generale ed applicata

Prove di efficacia dell’attività fisica:

analisi della letteratura

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Le conoscenze storiche

“.. Non si può mantenersi in salute basandosi soltanto sul tipo di alimentazione, ma a questa bisogna affiancare anche degli esercizi fisici”

Ippocrate: “il regime” (metà del IV° sec. A.C.)

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Sintesi degli effetti dell’attività

fisica sullo stato di salute          protezione verso:           le patologie cardiovascolari e l’ictus cerebri            le dislipidemie e l’obesità            l’ipertensione            la comparsa del diabete e…           nei diabetici, verso le complicanze del diabete            l’osteoporosi            il decadimento mentale e la depressione           alcuni tumori (carcinoma del colon, mammella)           la disabilità           la disfunzione erettile 

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Le conoscenze attuali

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Malattie cardiovascolari

• cardiopatia ischemica• ipertensione arteriosa• malattie circolatorie dell’encefalo • aritmie • malattie dei vasi

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Malattie cardiovascolari

Principali esiti:• infarto miocardico acuto• insufficienza cardiaca congestizia• morte improvvisa • ictus • gangrena

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Fattori di rischio

• età avanzata, • sesso maschile • livelli di colesterolo LDL alti• livelli di colesterolo HDL bassi• pressione arteriosa alta • vita sedentaria

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Fattori di rischio

• Alimentazione scorretta (grassi, frutta e verdura, sale, zuccheri…)

• fumo • diabete• familiarità per malattie

cardiovascolari• obesità (addominale)• stress

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La prevenzione delle coronaropatie

Domanda: l’attività fisica riduce il rischio di incidenti cardiovascolari nella popolazione asintomatica?

Risposta: la pratica di attività fisica riduce il rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella popolazione fisicamente attiva - che pratica attività fisica moderata tutti i giorni o quasi - si evidenzia una riduzione del 30-50% del rischio relativo di malattie coronariche rispetto alla popolazione sedentaria, a parità di altri fattori di rischio.

(Clinical Evidence Vol.4° pag.54 )

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Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events

in womenManson JAE, N Engl J Med 2002;347:716

Lo studio, su 73.743 donne di 50-79 anni in post menopausa, mette a confronto l’influenza dell’esercizio fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie sulla comparsa di eventi cardiovascolari (follow-up medio di 3.2 anni e fino a un massimo di 5.9 anni).

L’attività fisica è stata valutata mediante un questionario che indagava sulla frequenza e sulla durata del cammino e di numerose altre attività di diversa intensità.

Ai partecipanti è stato inoltre richiesto di stimare il numero di ore giornaliere trascorse in attività sedentarie (in posizione seduta o sdraiata).

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Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events

in womenManson JAE, N Engl J Med 2002;347:716

L’esercizio è stato definito:• intenso se in grado di accelerare la frequenza

cardiaca ed aumentare la sudorazione (es. ginn. aerobica, jogging, tennis, gare di nuoto);

• moderato se non portava all’esaurimento delle forze (uso della bicicletta, della cyclette, del tappeto rotante, nuoto non competitivo, danze popolari);

• leggero per intensità ancora più basse (come nel ballo lento, nel bowling e nel golf).

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Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events

in womenManson JAE, N Engl J Med 2002;347:716

Risultati: sono stati documentati 345 nuovi casi di malattia coronarica e 1551 eventi cardiovascolari totali.

L’aumento del punteggio per l’attività fisica presentava una forte associazione inversa col rischio di eventi coronarici e cardiovascolari totali (rischio relativo per eventi coronarici 1.00, 0.73, 0.69, 0.68, 0.47 nei diversi quintili, p < 0.001 per il trend).

La riduzione del rischio è risultata simile per il cammino e l’es. fisico intenso; anche un passo rapido e un minor numero di ore in attività sedentarie sono risultati buoni predittori di un rischio più basso.

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Association between childhood socioeconomic status and coronary heart

disease risk Lawlor DA et al, Am J Public Health 2004;94:1386

Studio su 3444 donne di 60-79 anni per verificare se vi era un’associazione tra il loro stato socio-economico (SES) durante l’infanzia e la presenza di malattia coronarica dopo la menopausa

L’associazione tra SES e coronaropatia era presente, anche se vaniva parzialmente corretta tenendo conto di fattori come il fumo (anche passivo), l’attività fisica, l’0besità

Physical activity and risk of stroke in women.

Hu et al, JAMA 2000;283:2961

Rischio relativo di ictus in rapporto alla velocità di cammino (Nurse’s study)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Total strokes Ischemic strokes Hemorr. Strokes

Easy < 3,2 km/h

Moderate 3,2 - 4,8 km/h

Brisk >4,8 km/h

Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain

Gardner AW et al. JAMA1995;274:975

L’esercizio fisico è un intervento efficace per aumentare la distanza percorsa camminando dai soggetti affetti da claudicatio

Secondo una meta-analisi di 21 programmi di attività fisica:

•La distanza media prima della comparsa di dolore aumentava del 179% o di 225m

•La distanza media prima del dolore massimo tollerato aumentava del 122% o di 397m

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Malattie cardiovascolari:come prevenirle

OMS• Almeno 30 minuti di attività fisica al giorno• Ridurre i grassi saturi (animali) con i mono e

polinsaturi (oli vegetali)• Aumentare il consumo di pesce (acidi grassi

omega-3)• Aumentare il consumo di frutta e verdura (5

porzioni)• Evitare l’eccesso di sale e di zucchero• Non fumare• Attenzione all’eccesso di peso

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Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women

Hu FB et al. N Engl J Med 2001;345:790

Gli autori seguono 84.941 infermiere per 16 anni rilevando i fattori di rischio

Il gruppo a basso rischio (3.4%) ha un rischio relativo di diabete di 0.09

Gli autori concludono che il 91% del rischio di sviluppare diabete in questi soggetti dipende dall’effetto contemporaneo di più fattori di rischio legati alla dieta, all’attività fisica, al fumo, all’alcol

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Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with

impaired glucose toleranceTuomilehto et al,The New England Journal of Medicine, 3 May, 2001.

Lo studio ha preso in esame 522 soggetti con intolleranza al glucosio suddivisi in due gruppi.

Al gruppo di intervento sono stati forniti:• counseling dietologico personalizzato• counseling specifico ed opportunità di fare att. motoria

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Risultati:

• il gruppo di intervento ha sviluppato 27 casi di diabete• il gruppo di controllo ha sviluppato 59 casi di diabete• al quarto anno di studio, l’incidenza cumulativa era dell’11% nel gruppo di intervento e del 23% nel gruppo di controllo. • l’incidenza cumulativa di diabete è risultata del 58% inferiore nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo

Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with

impaired glucose toleranceTuomilehto, Jaakko et alii,The New England Journal of Medicine, 3 May,

2001.

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“Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or

metformin” Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol

346, 2002.

3.234 persone non diabetiche con segni di intolleranza al glucosio

• suddivisi in tre gruppi e seguiti per 2,8 anni• al primo gruppo è stato somministrato un placebo• al secondo della metformina• il terzo è stato seguito con un programma di

modifica degli stili di vita attraverso consigli sull’alimentazione tendenti a ridurre del 7% il peso iniziale e attività fisica per un tempo settimanale complessivo di non meno di 150 minuti

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“Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or

metformin” Diabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol

346, 2002.

• La percentuale di soggetti divenuti diabetici è stata dell’11.0 % per i soggetti trattati con placebo, del 7,8 % per i soggetti trattati con metformina e del 4,8% per i soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita.

• L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la

modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla metformina.

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Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic

womanFrank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine, 16.01.2001Studio prospettico condotto dal 1980 al 1994 su 5.125 donne affette da diabete di tipo 2. I rischi relativi per eventi cardiovascolari risultano associati alle ore settimanali di attività fisica:

1.0 per meno di un’ora 0,93 fra 1 e 1,9 ore

0,82 fra 2 e 3,9 ore0,54 fra 4 e 6,9 ore0,52 oltre 7 ore

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Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic

womanFrank, B. Hu, et alii; Annals of Internal Medicine,

16.01.2001•Le donne diabetiche che dedicano almeno 4 ore settimanali all’attività fisica moderata o vigorosa hanno dimostrato di avere una riduzione di patologia cardiovascolare totale del 40% circa

•Stessa riduzione è osservabile per le coronaropatie e gli ictus cerebrali

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La promozione della salute nei pazienti diabetici

39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi

• In base alla valutazione clinica e funzionale i soggetti ammessi sono stati assegnati ad uno dei due gruppi A e B con una graduazione dello sforzo richiesto.

• il 33% è stato inserito al livello A ed il 67% al livello B

• Dei 125 soggetti che si sono presentati volontari il controllo sanitario ne ha esclusi 10 per comparsa di segni di insufficienza coronarica durante l’ECG da sforzo e 3 per condizioni motorie complessivamente non adeguate all’attività proposta.

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La promozione della salute nei pazienti diabetici

39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi

Modalità di organizzazione dei corsi : I corsi sono stati organizzati in palestre pubbliche (comunali

o scolastiche). La durata dei corsi è stata di circa sei mesi, con inizio a

gennaio e chiusura a giugno (due lezioni a settimana di un’ora).

La gestione di ogni corso era affidata a diplomati ISEF con esperienza specifica nella conduzione di corsi di attività motoria per soggetti anziani.

I risultati sono stati monitorati, anche con una valutazione soggettiva da parte dei partecipanti tramite un questionario.

La valutazione oggettiva è stata effettuata tramite controlli dei parametri bioumorali e test da campo sulla motricità.

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La promozione della salute nei pazienti diabetici

39 ° Congresso Nazionale S.I.T.I. Ferrara, 24-27 XI 2000F.Schena , A. Luzi Crivellini , L.Terranova , M. Lanza , G. Raschellà , M. Valsecchi

Dati bioumorali (sui 49 partecipanti del 1999) Emoglobina glicosilata: ottenuta una riduzione statisticamente

significativa (p=0,01) dei valori medi della Hb glicosilata rilevata prima e dopo il corso : 7,24±1,45 versus 6,90±1,34 (% Hb totale)

La colesterolemia totale media si è ridotta da 5,97±0,96 a 5,56±0,70 mMol/L, (p=0,0004).

La glicosuria delle 24 h si è ridotta, in percentuale non statisticamente significativa) da 17,21±33,21 a 13,71±34,07 mMol/L.

La microalbuminuria è stata dosata nel solo sottogruppo di Cologna Veneta ed ha evidenziato un aumento del valore medio a tre mesi dall’inizio dei corsi (28,5±28,7 versus 39,52±30,68 mg/L) (p=0,02) ed una successiva diminuzione al termine dei sei mesi (28,5±28,7 versus 10,14±24,27 mg/L) (p=0,006)

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Third report of the National Cholesterol Education Program

JAMA, vol.285,n.19, May 16, 2001

• Strategia preventiva nei confronti di soggetti con livelli elevati di LDL colesterolo (>160 mg/dl), causa maggiore riconosciuta di patologia coronarica.

• Ogni soggetto con livelli elevati di LDL deve essere trattato con una modifica del suo stile di vita (modifiche dell’apporto alimentare, perdita di peso, incremento dell’attività fisica) dato che questi interventi si sono dimostrati efficaci.

• L’attività fisica regolare riduce le VLDL, aumenta le HDL e, in alcune persone, riduce le LDL.

• L’intervento farmacologico è indicato solo se la modifica dello stile di vita, dopo sei settimane, risulta inefficace.

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•Adulti obesi possono perdere 0,5 chili per settimana riducendo l’apporto calorico giornaliero di 500\1000 calorie al di sotto di quello che li mantiene nel loro peso abituale.

•Aggiungendo alla dieta l’attività motoria il vantaggio è minimo per la perdita di peso ma importante per il mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con la dieta.

•Soggetti che combinano la dieta con l’esercizio fisico e con un trattamento comportamentale possono perdere dal 5 al 10 % del loro peso entro un intervallo di tempo che varia dai 4 ai sei mesi.

ObesityS.Z. Yanovzski and J. A. Yanovzski

The New England Journal of Medicine, February 21, 2002.

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Interventi sullo stile di vita e ipertensione

• esercizi aerobici• cammino• dieta a basso contenuto di grasso • dieta ricca di frutta • riduzione del sale • perdita di peso

Attività fisica e ipertensione

Fagard RH. Med Sci Sports Exerc. 2001

• 44 trials randomizzati controllati (2674 partecipants) hanno studiato gli effetti dell’esercizio fisico sulla pressione arteriosa a riposo

Soggetti normotesi

Soggetti ipertesi

SBP 2,6 mmHg

SBP 7,4 mmHg

DBP 1,8 mmHg

DBP 5,8 mmHg

Nell’ipertensione di medio grado l’esercizio fisico può essere l’unico trattamento necessario

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Superior Physicians and the Treatment of Hypertension

Arch Intern Med, 25.02.2002, editoriale  “Il trattamento dell’ipertensione non è sinonimo di terapia farmacologica.

Approcci non farmacologici quali la dieta e un modesto esercizio fisico possono essere molto efficaci nel ridurre la pressione in pazienti che collaborino e presentano rischi ridotti o nessun rischio e costi irrisori”.

“La strategia non farmacologica è interessante anche perché gli effetti collaterali dei farmaci sono spesso fra le ragioni addotte per il non trattamento.”

•I soggetti sedentari dovrebbero effettuare regolarmente modesti livelli di esercizi aerobici (cammino, jogging o nuoto per 30–45 min 3-4 volte la settimana)

• Va evitato l’esercizio isometrico (ad es. Il sollevamento pesi) perchè può innalzare la pressione

• Nell’ipertensione grave poco controllata, bisognerebbe evitare l’esercizio fisico pesante, o rimandarlo a quando la terapia farmacologica abbia fatto effetto

Attività fisica e ipertensione - linee guida

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology 2003

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Work, leisure-time physical activity and risk of preeclampsia and gestational

hypertensionSaftlas AF et al. Am J Epidemiol 2004;160:758

La preeclampsia è una rara ma grave complicanza della gravidanza che colpisce sia la madre che il bambino; si manifesta con ipertensione e alterazioni renali e costituisce la principale causa di morte della madre e del bambino nel mondo

• Gli autori confrontano 44 donne affette da preeclampsia e 172 con ipertensione gravidica con 2422 donne gravide normotese

• Il rischio di preeclampsia è risultato minore nelle donne che praticavano attività fisica (OR 0.66) o avevano lavori non sedentari (OR 0.71)

• Gli autori concludono che l’attività fisica in gravidanza può ridurre il rischio di preeclampsia

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Recreational physical activity and risk of cholecystectomy in women

Leitzmann MF et al. N Engl J Med 1999;341:777

Fra i fattori di rischio della calcolosi della colecisti vanno menzionati l’età, l’obesità (e il repentino calo ponderale) e la familiarità

In questo lavoro gli autori studiano l’associazione fra attività fisica e la colecistectomia in oltre 60.000 donne seguite per 10 anni (Nurses’ Health Study)

Il rischio relativo di colecistectomia confrontando i due quintili estremi rispetto ai livelli di attività praticata è risultato di 0.69