Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino Direttore...

Direttore Dipartimento Area ChirurgicaOspedale di Arzignano

ULSS 5 Ovest Vicentino

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ULSS 5 Ovest Vicentino

Mestre, Sabato 7 novembre 2009 Mestre, Sabato 7 novembre 2009

INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER I TRAUMI DEL TORACE

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

Luciano GriggioLuciano Griggio

Ruolo della VATS nel trauma toracico

In tutti i traumi del torace la In tutti i traumi del torace la toracoscopia (VATS:Video Assisted toracoscopia (VATS:Video Assisted Thoracoscopic SurgeryThoracoscopic Surgery ) trova ) trova indicazione solo se il paziente è indicazione solo se il paziente è stabile dal punto di vista stabile dal punto di vista emodinamicoemodinamico

In tutti i traumi del torace la In tutti i traumi del torace la toracoscopia (VATS:Video Assisted toracoscopia (VATS:Video Assisted Thoracoscopic SurgeryThoracoscopic Surgery ) trova ) trova indicazione solo se il paziente è indicazione solo se il paziente è stabile dal punto di vista stabile dal punto di vista emodinamicoemodinamico

Introduzione Introduzione

1) Lesioni diaframmatiche

2) Emorragia persistente

3) Fistole broncopleuriche

4) Lesioni transmediastiniche e precordiali

1) Lesioni diaframmatiche

2) Emorragia persistente

3) Fistole broncopleuriche

4) Lesioni transmediastiniche e precordiali

Applicazioni diagnostiche della Applicazioni diagnostiche della VATS nei traumatismi toraciciVATS nei traumatismi toracici

Introduzione:1) Frequenza del 2-5% nei traumi

chiusi; del 19% nei traumi penetranti toraco-addominali

(Martinez. Surg Endos. 2001)

1) La diagnosi è misconosciuta, all’ingresso, nel 10 al 30%

(Koehler. J trauma.1994)

Introduzione:1) Frequenza del 2-5% nei traumi

chiusi; del 19% nei traumi penetranti toraco-addominali

(Martinez. Surg Endos. 2001)

1) La diagnosi è misconosciuta, all’ingresso, nel 10 al 30%

(Koehler. J trauma.1994)

Lesioni del diaframma (1)Lesioni del diaframma (1)

Vantaggi della VATS:1) Se negativa, si evita l’approccio

addominale2) Possibilità di evacuare sangue e

coaguli che sono spesso presenti nei traumi penetranti del torace

3) Possibilità di riparazione del diaframma durante la VATS

Vantaggi della VATS:1) Se negativa, si evita l’approccio

addominale2) Possibilità di evacuare sangue e

coaguli che sono spesso presenti nei traumi penetranti del torace

3) Possibilità di riparazione del diaframma durante la VATS


Indicazioni alla VATS: Per lesioni diaframmatiche posteriori

dalla linea ascellare posteriore alla colonna, per le quali è superiore, come visione, alla laparoscopia.

(Carrillo. Am J Coll Surg.2005)

Indicazioni alla VATS: Per lesioni diaframmatiche posteriori

dalla linea ascellare posteriore alla colonna, per le quali è superiore, come visione, alla laparoscopia.



La VATS è utile nella diagnosi se il sanguinamento è di modesta portata (100-150 ml/h) con paziente stabile emodinamicamente. La sede dell’emorragia è quasi sempre identificata. (Smith. Am J Surg. 1993)

La VATS è utile nella diagnosi se il sanguinamento è di modesta portata (100-150 ml/h) con paziente stabile emodinamicamente. La sede dell’emorragia è quasi sempre identificata. (Smith. Am J Surg. 1993)

Emorragia persistenteEmorragia persistente

Nei traumatismi toracici, occasionalmente, persistono fistole broncopleuriche; la VATS può essere indicata per la diagnosi di sede se l’endoscopia non è diagnostica; dovrebbe essere eseguita precocemente per evitare la formazione di aderenze flogistiche


Nei traumatismi toracici, occasionalmente, persistono fistole broncopleuriche; la VATS può essere indicata per la diagnosi di sede se l’endoscopia non è diagnostica; dovrebbe essere eseguita precocemente per evitare la formazione di aderenze flogistiche


Fistola broncopleuricaFistola broncopleurica

La maggior parte dei pazienti con lesioni

penetranti cardiache muore di shock emorragico o di tamponamento cardiaco, prima di raggiungere l’ospedale

(Demetmadej. J trauma. 1983)

L’80% dei sopravvissuti deve esser operato; il 20% è relativamente asintomatico, ma può rapidamente scompensarsi senza preavviso

(Ordog. J trauma. 1994)

La maggior parte dei pazienti con lesioni

penetranti cardiache muore di shock emorragico o di tamponamento cardiaco, prima di raggiungere l’ospedale

(Demetmadej. J trauma. 1983)

L’80% dei sopravvissuti deve esser operato; il 20% è relativamente asintomatico, ma può rapidamente scompensarsi senza preavviso

(Ordog. J trauma. 1994)

Lesioni transmediastiniche e precordiali (1)Lesioni transmediastiniche e precordiali (1)

La diagnosi di lesione cardiaca occulta è

prioritaria Se laparotomia indicata “subxiphoid pericardial window” Se laparotomia non indicata “two dimensional echocardiography”

con 90% sensibilità, 97% specificità, 96% accuratezza, ma la sensibilità scende al 56% in presenza di emotorace

La diagnosi di lesione cardiaca occulta è

prioritaria Se laparotomia indicata “subxiphoid pericardial window” Se laparotomia non indicata “two dimensional echocardiography”

con 90% sensibilità, 97% specificità, 96% accuratezza, ma la sensibilità scende al 56% in presenza di emotorace

Lesioni transmediastiniche e precordiali (2) Lesioni transmediastiniche e precordiali (2)

776 pazienti con lesioni cardiache penetranti 108 emodinamicamente stabili sottoposti a TPW

Emopericardio in 33 (31%) pazienti toracotomia e sternotomia, non mortalità

TPW negativa in 75 (69%) pazienti evitate altre procedure

Tempo medio TPW: 35 min; nessuna mortalità

(Morales. J trauma. 1997)

776 pazienti con lesioni cardiache penetranti 108 emodinamicamente stabili sottoposti a TPW

Emopericardio in 33 (31%) pazienti toracotomia e sternotomia, non mortalità

TPW negativa in 75 (69%) pazienti evitate altre procedure

Tempo medio TPW: 35 min; nessuna mortalità

(Morales. J trauma. 1997)

Thoracoscopic pericardial window (TPW) Thoracoscopic pericardial window (TPW)

1) Lesioni diaframmatiche2) Emorragia persistente3) Pneumotorace post-traumatico

persistente (PPP)4) Raccolte liquide-corpuscolate

endotoraciche (emotorace residuo, empiema, chilotorace)

5) Rimozione di corpi estranei

1) Lesioni diaframmatiche2) Emorragia persistente3) Pneumotorace post-traumatico

persistente (PPP)4) Raccolte liquide-corpuscolate

endotoraciche (emotorace residuo, empiema, chilotorace)

5) Rimozione di corpi estranei

Applicazioni terapeutiche della Applicazioni terapeutiche della VATS nei traumatismi toraciciVATS nei traumatismi toracici

Le lesioni diaframmatiche penetranti possono essere riparate con la VATS; preferibilmente le lesioni posteriori e laterali del diaframma. Non esistono indicazioni precise alla VATS ed il maggior imput è il concomitante emo-pneumotorace

(Kehler. J Trauma. 1994; Martinez. Surg Endosc.2001)

Le lesioni diaframmatiche penetranti possono essere riparate con la VATS; preferibilmente le lesioni posteriori e laterali del diaframma. Non esistono indicazioni precise alla VATS ed il maggior imput è il concomitante emo-pneumotorace

(Kehler. J Trauma. 1994; Martinez. Surg Endosc.2001)

Trattamento delle lesioni del Trattamento delle lesioni del diaframmadiaframma

Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche

1) Differenza di gradiente pressorio tra torace ed addome 7-22 cm H20; in espirazione forzata 100 cm H20, quindi migrazione dei visceri in torace (Carillo. Am J Coll Surg. 1997)

2) Costante movimento del diaframma durante gli atti respiratori (Jacobaeus. Surg Gynecol Ostet. 1922)

3) Il diaframma è un muscolo sottile e difficilmente si riunisce spontaneamente (Gourin. J Trauma 1974)


1) Differenza di gradiente pressorio tra torace ed addome 7-22 cm H20; in espirazione forzata 100 cm H20, quindi migrazione dei visceri in torace (Carillo. Am J Coll Surg. 1997)

2) Costante movimento del diaframma durante gli atti respiratori (Jacobaeus. Surg Gynecol Ostet. 1922)

3) Il diaframma è un muscolo sottile e difficilmente si riunisce spontaneamente (Gourin. J Trauma 1974)



L’evoluzione naturale delle lesioni diaframmatiche è l’erniazione dei visceri in torace, con possibilità di incarcerazione e strozzamento e conseguente alta morbilità e mortalità

(Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006)


L’evoluzione naturale delle lesioni diaframmatiche è l’erniazione dei visceri in torace, con possibilità di incarcerazione e strozzamento e conseguente alta morbilità e mortalità



a) LAPAROTOMIA (+ drenaggio toracico) per elevata possibilità di lesioni di strutture addominali, concomitanti alla lesione diaframmatica (78% dei casi per lesioni toraciche penetranti)

(Eleeman. Ann Thoracic Surg. 2001)

b) VATS se l’addome non presenta lesioni alla TAC dopo 24 h di attesa (Martinez Surgical Endosc. 2001)

c) VATS + LAPAROSCOPIA per controllo della riparazione diaframmatica e diagnosi di eventuali lesioni addominali misconosciute (Ivatury. J Trauma.2005)

a) LAPAROTOMIA (+ drenaggio toracico) per elevata possibilità di lesioni di strutture addominali, concomitanti alla lesione diaframmatica (78% dei casi per lesioni toraciche penetranti)

(Eleeman. Ann Thoracic Surg. 2001)

b) VATS se l’addome non presenta lesioni alla TAC dopo 24 h di attesa (Martinez Surgical Endosc. 2001)

c) VATS + LAPAROSCOPIA per controllo della riparazione diaframmatica e diagnosi di eventuali lesioni addominali misconosciute (Ivatury. J Trauma.2005)

Opzioni chirurgiche per riparare lesioni del Opzioni chirurgiche per riparare lesioni del diaframmadiaframma

Spesso l’emorragia persistente è dovuta al sanguinamento da vasi intercostali o da lesioni polmonari e l’emostasi può essere eseguita in corso di toracoscopia diagnostica con l’uso del termocauterio, di endoclips o di staplers

Numerosi studi hanno dimostrato che l’emorragia persistente da sanguinamento endotoracico post-traumatico è corretta abitualmente con trattamento emostatico

durante VATS (Ahmed. Injury.2004)

Spesso l’emorragia persistente è dovuta al sanguinamento da vasi intercostali o da lesioni polmonari e l’emostasi può essere eseguita in corso di toracoscopia diagnostica con l’uso del termocauterio, di endoclips o di staplers

Numerosi studi hanno dimostrato che l’emorragia persistente da sanguinamento endotoracico post-traumatico è corretta abitualmente con trattamento emostatico

durante VATS (Ahmed. Injury.2004)

Trattamento Emorragia persistenteTrattamento Emorragia persistente

Definizione: Pneumotorace con continua perdita

aerea ed incapacità di riespansione polmonare dopo 72 h di corretto posizionamento del drenaggio in aspirazione

(Schermer. Am J Surg. 1999)

Definizione: Pneumotorace con continua perdita

aerea ed incapacità di riespansione polmonare dopo 72 h di corretto posizionamento del drenaggio in aspirazione

(Schermer. Am J Surg. 1999)

Pneumotorace post-traumatico persistente Pneumotorace post-traumatico persistente (PPP) (PPP)

• Incidenza dal 4% al 23% • Abitualmente trattato conservativamente,

con lunghi ricoveri • A volte trattato con toracotomia • Introduzione dell’uso della VATS per

accelerarne la guarigione( Carrillo. J am Coll Surg. 1998)

• Incidenza dal 4% al 23% • Abitualmente trattato conservativamente,

con lunghi ricoveri • A volte trattato con toracotomia • Introduzione dell’uso della VATS per

accelerarne la guarigione( Carrillo. J am Coll Surg. 1998)

Pneumotorace post-traumatico persistente Pneumotorace post-traumatico persistente

- Uso di endostaplers, dopo identificazione della sede della perdita aerea, rimozione delle adesioni pleuriche ed aspirazione delle raccolte endotoraciche

- Applicazione topica di sigillanti con applicatore a pressione per toracoscopia

( Carrillo. J Am Coll Surg. 1998)

- Uso di endostaplers, dopo identificazione della sede della perdita aerea, rimozione delle adesioni pleuriche ed aspirazione delle raccolte endotoraciche

- Applicazione topica di sigillanti con applicatore a pressione per toracoscopia

( Carrillo. J Am Coll Surg. 1998)

Tecnica chirurgica di trattamento del PPP Tecnica chirurgica di trattamento del PPP

Vantaggi della VATS nel trattamento del Vantaggi della VATS nel trattamento del PPP PPP

Variabili Prima della VATS

Dopo la VATS

Ospedalizzazione (gg) 10 3

Costi radiografie del torace ($)

3040 760

Costi osspedalizzazione ($)

25750 9800


L’80-85% degli emotoraci viene risolta con il semplice posizionamento del drenaggio toracico

( Ethol. Arch Surg. 1995)

L’80-85% degli emotoraci viene risolta con il semplice posizionamento del drenaggio toracico

( Ethol. Arch Surg. 1995)

Trattamento delle raccolte endotoracicheTrattamento delle raccolte endotoraciche

a) Raccolta ematica stimata > 500 ml alla TAC

b) Raccolta che occupa almeno 1/3 dell’emotorace interessato

c) Emotorace non drenato dall’Argyle dopo 72 h di posizionamento in aspirazione

( Henniford. Ann thor Surg. 1997)

a) Raccolta ematica stimata > 500 ml alla TAC

b) Raccolta che occupa almeno 1/3 dell’emotorace interessato

c) Emotorace non drenato dall’Argyle dopo 72 h di posizionamento in aspirazione

( Henniford. Ann thor Surg. 1997)

Definizione di emotorace residuoDefinizione di emotorace residuo

La TAC torace è il mezzo diagnostico migliore per la diagnosi di emotorace residuo ed ha modificato il trattamento nel 31% dei pazienti rispetto alla semplice xgrafia del torace

( Velmahosi. J Trauma. 1999)

La TAC torace è il mezzo diagnostico migliore per la diagnosi di emotorace residuo ed ha modificato il trattamento nel 31% dei pazienti rispetto alla semplice xgrafia del torace

( Velmahosi. J Trauma. 1999)

Diagnosi emotorace residuoDiagnosi emotorace residuo

Storicamente toracotomia dopo ripetuti tentativi di drenaggio con Argyle

( Thurer. Chest Surg North. 1997)

Attualmente precoce drenaggio toracoscopico


Storicamente toracotomia dopo ripetuti tentativi di drenaggio con Argyle


Attualmente precoce drenaggio toracoscopico


Trattamento emotorace residuoTrattamento emotorace residuo

a) Drenaggio e determinazione microbiologica della raccolta

b) Liberazione del parenchima polmonare da eventuali cotenne fibrose con riespansione polmonare

Il tempo medio di ricovero dei pazienti con emotorace residuo post-traumatico è di 22 giorni Il tempo medio di ricovero dei pazienti trattati con VATS è di 14 giorni

a) Drenaggio e determinazione microbiologica della raccolta

b) Liberazione del parenchima polmonare da eventuali cotenne fibrose con riespansione polmonare

Il tempo medio di ricovero dei pazienti con emotorace residuo post-traumatico è di 22 giorni Il tempo medio di ricovero dei pazienti trattati con VATS è di 14 giorni

VATS nel trattamento emotorace residuoVATS nel trattamento emotorace residuo

Se VATS eseguita dopo 14 gg dal ricovero insuccesso (per organizzazione emotorace ed ev. empiema)

Se VATS eseguita entro 7 gg successo e non progressione verso l’empiema

(Henniford. Ann thor Surg.1997) Tempo ideale di esecuzione 48 h dopo il trauma

Se VATS eseguita dopo 14 gg dal ricovero insuccesso (per organizzazione emotorace ed ev. empiema)

Se VATS eseguita entro 7 gg successo e non progressione verso l’empiema

(Henniford. Ann thor Surg.1997) Tempo ideale di esecuzione 48 h dopo il trauma

Tempi di esecuzione VATS negli emotoraci Tempi di esecuzione VATS negli emotoraci residuiresidui

L’incidenza dell’empiema post-traumatico è di circa il 10% e l’emotorace residuo ne è la causa più importante, quindi VATS precoce nell’emotorace residuo come trattamento profilattico dell’empiema

( O’ Baien. J trauma. 1994)

L’incidenza dell’empiema post-traumatico è di circa il 10% e l’emotorace residuo ne è la causa più importante, quindi VATS precoce nell’emotorace residuo come trattamento profilattico dell’empiema

( O’ Baien. J trauma. 1994)

VATS nel trattamento dell’empiema post-VATS nel trattamento dell’empiema post-traumaticotraumatico

• Il chilotorace è una rara complicanza dopo trauma toracico

• La VATS è il mezzo più affidabile e meno traumatico nelle riparazioni del dotto toracico

• VATS eseguita dopo 10 gg di drenaggio e terapia, senza risoluzione del chilotorace

• Il chilotorace è una rara complicanza dopo trauma toracico

• La VATS è il mezzo più affidabile e meno traumatico nelle riparazioni del dotto toracico

• VATS eseguita dopo 10 gg di drenaggio e terapia, senza risoluzione del chilotorace

VATS nel trattamento del chilotorace post-VATS nel trattamento del chilotorace post-traumaticotraumatico

(Lang. Ann Thor Surg 1997)

• La VATS è indicata solo se corpi estranei sintomatici o associati ad emotorace

• Non c’è indicazione alla VATS se paziente asintomatico


• La VATS è indicata solo se corpi estranei sintomatici o associati ad emotorace

• Non c’è indicazione alla VATS se paziente asintomatico


VATS nella rimozione di corpi estranei VATS nella rimozione di corpi estranei endotoracici (schegge metalliche, di vetro, endotoracici (schegge metalliche, di vetro,

pallottole, aghi di Kirshner)pallottole, aghi di Kirshner)

Controindicazione alla VATS nel trauma Controindicazione alla VATS nel trauma toracicotoracico

Assolute Relative

Pz emodinamicamente instabile

Diatesi emorragica

Pz non capace di mantenere il decubito laterale

Obliterazione del seno costo-frenico

Pz che non tollera la ventilazione con 1 solo polmone

Necessità di continue manovre rianimatorie per mantenere la stabilità emodinamica

Chiara indicazione a toracotomia, laparotomia, sternotomia


Conclusione (1)Conclusione (1)

La VATS, quando usata correttamente, ha La VATS, quando usata correttamente, ha un ruolo importante nella un ruolo importante nella diagnosidiagnosi e nel e nel trattamentotrattamento delle lesioni da trauma toracico, delle lesioni da trauma toracico, con riduzione dei tempi di degenza e bassa con riduzione dei tempi di degenza e bassa morbilità, MA……morbilità, MA……

Conclusione (2)Conclusione (2)

……..il chirurgo non deve esitare a convertire ..il chirurgo non deve esitare a convertire in toracotomia quando le condizioni in toracotomia quando le condizioni anatomiche ed emodinamiche del paziente anatomiche ed emodinamiche del paziente non garantiscono, con tale metodica, il non garantiscono, con tale metodica, il risultato terapeutico. risultato terapeutico.

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