QUANDO SOSPETTARE UNA CARDIOPATIA CONGENITA

DOTT M.P.CALABRO’

Negli anni precedenti avevo scelto delle lezioni monotematiche, quest’anno invece il professore De Luca mi ha esortata a impostare un lezione che sia mirata ad insegnare a voi giovani quando sospettare una cardiopatia congenita.

EPIDEMIOLOGIA

Per prima cosa dobbiamo avere l’idea della dimensione del problema, cioè in Italia l’incidenza delle cardiopatie congenite (CC) si aggira intorno agli 8-9 casi su 1000 nati vivi. Tuttavia dobbiamo pensare che circa ¼ di queste CC (2-3 per mille) sono CC gravi, che devono essere rapidamente e tempestivamente diagnosticate perché se non si interviene con la chirurgia o l’emodinamica interventistica purtroppo questi neonati possono anche morire. Infatti tra tutte le malformazioni congenite ad oggi le CC sono la più frequente causa di mortalità neonatale. Oggi abbiamo però tante tecniche diagnostiche moderne, quali l’ecografia ostetrica, l’ecocardiografia fetale che farebbero pensare che il rischio di non diagnosticare una CC complessa sia basso. Purtroppo la letteratura dimostra come ancora negli anni 2000 la diagnosi mancata o tardiva (missed) è piuttosto elevata con valori di 7 casi su 100 000 nati vivi. In Inghilterra questo studioso jackie Brown ci dice come il 25% dei neonati con CC critica vengono dimessi dal punto nascita senza una diagnosi corretta, cioè un paziente su 4 va a casa pur avendo una CC critica senza che essa venga correttamente diagnosticata. Capite quindi la dimensione del problema perché succede di rado, è vero, ma quando avviene ciò per la famiglia è un vero disastro. Il problema, come vedremo, è che esistono le cardiopatie congenite dotto-dipendenti, le quali finché il dotto arterioso di Botallo si mantiene pervio restano silenti: la sintomatologia si manifesta nel momento in cui si chiude il dotto, cioè in 4°-5° o anche 6° giornata di vita, quando con le dimissioni ormai precoci il neonato va a casa anche in 2° giornata. Quindi il nostro obiettivo è quello di riuscire a fare una diagnosi ancora prima della comparsa dei sintomi. Abbiamo detto che l’ultrasonografia ha fatto oggi passi da gigante, però questo studio pubblicato su circulation nel 2009 basato sulla metanalisi diceva che l’ultrasonografia fetale anche se eseguita routinariamente durante la gravidanza fa si che solo il 50% di CC critiche venga diagnosticato perché esistono delle forme progressivamente evolutive in utero, perché dipende anche dall’età gestazionale in cui si fa l’ecografia e ricordiamo che è una metodica operatore dipende, quindi dipende anche dalla esperienza dell’operatore. In sostanza sono diversi gli elementi che possono far sfuggire una diagnosi.

A parte la diagnostica pre-natale, come posso diagnosticare una cardiopatia congenita? Quali sono i sospetti o gli elementi che devo attenzionare in qualità di pediatra?

Intanto la storia familiare è sempre fondamentale. Noi in cardiologia pediatrica chiediamo sempre se ci sono in famiglia parenti di primo grado che hanno avuto una CC o un’aritmia. Tutto questo perché la genetica ha un suo peso. Perché però chiedere se ci sono stati pregressi aborti spontanei? Perché una CC stessa può essere causa di aborto. Quindi l’incidenza delle cardiopatie congenite che è dell’ 0.5-0.9% dei nati vivi, aumenta del 3-4% nei nati morti, di cui 10-15% di aborti spontanei. Sapete inoltre che la domanda più frequente da parte di genitori che hanno avuto un figlio con CC è quella circa la probabilità che anche un secondo figlio possa svilupparla, perché se è vero che nella popolazione generale l’incidenza è dello 0.5-0.9 %, la probabilità sale al 2-6% se il primo figlio è affetto da cardiopatia congenita. Addirittura se ci sono due parenti di primo grado affetti la probabilità sale al 20-30%. Se è la mamma ad avere una cc la probabilità che anche il bambino la sviluppi si aggira proprio su queste percentuali.

Le cardiopatie congenite non vengono trasmesse come ereditarietà di tipo mendeliano. In realtà l’eziologia è di tipo multifattoriale, cioè accanto alla predisposizione familiare ci sono accanto dei fattori di tipo ambientale i quali, però, agiscono meglio su un substrato predisposto. Fattori ambientali di vario tipo, tutti quelli alimentari che voi conoscete che sono potenzialmente responsabili di una malformazione non solo cardiaca. Con l’aumento delle conoscenze in campo di genetica sono aumentate le associazioni tra geni mutati e fenotipi cardiaci. Quindi l’eziologia è tecnicamente sconosciuta perché noi non possiamo dire con certezza ad una coppia che il bambino nascerà con una CC o meno, però:

1. il 3% dei pz con una CC ha un difetto genetico identificato(esempio è la sindrome di Marfan);2. il 13% dei pz ha anche una anomalia cromosomica associata, per non dire che la CC fa parte del

quadro sindromico di una cromosomopatia, per esempio: il 90% dei neonati con Trisomia 18 ha una CC, soprattutto difetto ampio interventricolare ed anche il 50% dei bambini con sindrome di Down o trisomia 21 ne è affetto, soprattutto difetti del canale atrio-ventricolare; lo stesso vale per la sindrome di Turner, frequentemente associata a disfunzione del ventricolo sinistro o a coartazione aortica.

Quindi se avessimo davanti un bambino con una di queste sindromi noi un ecocardiogramma lo facciamo, a prescindere che abbia o meno una sintomatologia manifesta. Si può fare a livello pre-natale oltre all’amniocentesi anche un ecocardiografia fetale, tuttavia nei casi di coartazione aortica spesso e volentieri non si riesce ad identificare l’anomalia, in quanto possono essere delle forme che evolvono nel corso delle settimane.

Quindi il primo consiglio è imparare ad osservare bene il piccolo paziente e a riconoscere le varie sindromi. Oltre a quelle che vi ho elencato ci possono essere delle sindromi meno note, come ad esempio la Sindrome di Noonan, meno frequente rispetto le precedenti ma non così rara d’altro canto ed anche qui la diagnosi viene fuori proprio dal fenotipo, che nell’80% dei casi è una CC, come la stenosi polmonare o la cardiomiopatia ipertrofica. Lo stesso vale per la sindrome di Williams, rara ma non rarissima, in cui la stenosi sopravalvolare aortica è tipicamente presente.

Quindi guardiamo il paziente e se sospettiamo un quadro sindromico rimandiamo direttamente ad un controllo ecocardiografico.

Controlliamo poi i parametri vitali, soprattutto in cardiologia; peso e altezza come indici di benessere ed anche la eventuale interazione con i genitori, che è un dato fondamentale.

Quali sono i segni vitali cardiovascolari?

1. FREQUENZA CARDIACA: sapete benissimo che in pediatria la FC varia a seconda dell’età. In un neonato la FC normale è intorno a 150 battiti al min mentre un bambino o un adolescente ha un FC pari a quella di un adulto, tra 60 e 100.

2. TEMPERATURA3. FREQUENZA RESPIRATORIA4. I POLSI PERIFERICI: avete visto come alla fine di ogni esame io cerco di palpare le femorali perché la

coartazione aortica è caratterizzata da una iposincronia dei polsi.5. LA PERFUSIONE CUTANEA, con il tempo di refill(v.n. >2’’).6. PRESSIONE ARTERIOSA: è un parametro che in età pediatrica si cura meno, ci sono persone che

pensano che la PA nel bambino non vada controllata. Al contrario va monitorata soprattutto nel

sospetto di una coartazione a tutti e 4 gli arti, superiori ed inferiori, perché è proprio la differenza di pressione che ci fa fare la diagnosi.

7. AUSCULATAZIONE CARDIACA: importante per il rilievo dei toni cardiaci, ma nel bambino cardiopatico è fondamentale per il reperto di soffi cardiaci patologici.

Con i soffi si apre una grande parentesi, perché il soffio cardiaco è molto frequente in età pediatrica in quanto di frequente riscontro è il reperto di un soffio cardiaco innocente, cioè un soffio che non esprime una malformazione cardiaca ma semplicemente è il rumore che fa il sangue quando viene immesso dai ventricoli nelle arterie. Questa turbolenza produce un rumore, il soffio, che è facilmente apprezzabile nel bambino che ha un torace sottile, in cui le vibrazioni si trasmettono con una certa facilità.

Il nostro compito è quello di distinguere un soffio innocente da un soffio patologico, perché è in questo che sta la bravura del medico e in particolare del pediatra.

CARATTERISTICHE DEL SOFFIO

La prima cosa da studiare è l’intensità del soffio, per la quale esiste la Scala di Levine secondo la quale il soffio di 1/6 è debolissimo e quello di 6/6 è quel soffio che udiamo aprendo la porta appena entra il paziente nella stanza.

Quando un soffio è innocente? Quando non supera i 3/6. Perché un soffio che è già rude ed anche con la palpazione, poggiando la mano sul torace , riusciamo ad apprezzarne la vibrazione, sicuramente non può essere un soffio innocente ma si tratterà di un soffio patologico.

Altra parametro che ci consente di distinguere il soffio innocente dal patologico è quello di identificare la fase del ciclo cardiaco in cui si presenta. Possiamo distinguere i soffi in sistolici, diastolici e continui. Generalmente un soffio innocente appartiene alla categoria dei soffi sistolici. Quindi se apprezzassimo un soffio che è continuo o diastolico saremmo in grado di dire che, con tutta probabilità, si tratta di un soffio patologico, di cui dobbiamo andare a cercare la patologia sottostante.

Iniziamo proprio dallo studio dei soffi patologici.

Soffi patologici

I soffi diastolici

Il soffio diastolico si distingue a seconda dell’eziologia in rullìo e rigurgito:

il rullìo diastolico si genera al momento in cui si aprono le valvole atrio-ventricolari, dovuto al flusso anterogrado del sangue tramite tali valvole;

il soffio da rigurgito diastolico invece è dovuto alla chiusura non completa delle valvole semilunari aortica o polmonare.

È importante fare questa differenza perché anche auscoltutariamente vi è differenza tra i due soffi diastolici: il rullìo diastolico è un rumore più cupo che apprezziamo meglio con la campana dello stetofonendoscopio, che rispetto alla membrana, indicata per apprezzare i suoni a vibrazioni più alte, è molto più adatta al reperto di tutti i suoni cupi e quindi ,oltre al rullìo suddetto, I e II tono.

SOFFIO DIASTOLICO DA RIGURGITO

Sono dovuti a: insufficienza aortica, insufficienza polmonare e soffio di Graham-Steel, cioè il soffio diastolico che si può apprezzare nei soggetti che soffrono di insufficienza polmonare con ipertensione arteriosa polmonare.

RULLIO DIASTOLICO

Mi voglio maggiormente soffermare sul rullìo diastolico che si possono generare a causa di: stenosi delle valvole atrioventricolare,soprattutto la stenosi mitralica e ad iperafflusso AV con valvola normale. In pediatria ,infatti, il rullìo diastolico si può generare in valvole atrioventricolari anatomicamente normali non stenotiche che lo diventano “relativamente” a delle situazioni di iperafflusso. Facendo un esempio nel caso di un difetto interatriale (DIA) il sangue passa dall’atrio sinistro all’atrio destro, aumentando quindi il carico di sangue nella sezione destra del cuore. Il DIA è emodinamicamente rilevante perché l’atrio destro riceve sangue dalle vene cave e dallo shunt sinistro-destro dovuto al DIA stesso: la valvola tricuspide per tale motivo diventerà relativamente piccola e quindi stenotica rispetto alla mole di sangue che la dovrà attraversare. Ecco perché il rullìo diastolico tricuspidalico diventa reperto diagnostico del DIA. Nello shunt post- tricuspidalico, come invece accade nel difetto interventricolare (DIV), il sangue va da destra verso sinistra con sovraccarico del circolo polmonare, vene polmonari e atrio sinistro. Quindi nel DIV si dilata l’atrio sinistro e non il destro generando così un rullìo da iperafflusso mitralico. Magari sarà difficile da ascoltare perché il soffio da DIV da rumore nel passaggio di sangue attraverso il difetto e l’orecchio è più attratto da questo rumore piuttosto che dal soffio.

Soffio continuo

Il soffio continuo è un soffio che inizia in sistole, copre tutto il II tono e si prolunga in diastole. Io qui vi ho messo una diapositiva che racchiude tutte le situazioni in cui si può apprezzare un soffio continuo.

Diciamo che per logica tutte le volte in cui c’è una comunicazione tra l’aorta e l’arteria polmonare o tra un’arteria sistemica ed una vena si realizza un passaggio di sangue sia in sistole che in diastole per un gradiente pressorio continuo che da origine ad un soffio cardiaco continuo. Quindi nel caso di shunt veno-venosi o fistole artero-venose, anche dializzate, se poggi il fonendo senti un soffio continuo. L’esempio più classico di soffio continuo in età pediatrica è la pervietà del dotto di Botallo.

Voi sapete che questo dotto mette in comunicazione l’aorta con l’arteria polmonare ed ha una importanza fondamentale perché fisiologicamente si deve chiudere e se nel neonato pre-termine non si chiude da una serie di problemi. Ma poi c’è tutta una categoria di situazioni in cui questo dotto non si deve chiudere perché se si chiude porta a morte il neonato con una cardiopatia complessa dotto-dipendente e per questo definito “dotto suicida”. Vi ricordo che il dotto arterioso durante la vita intra-uterina è un vaso ampio, che differisce dall’aorta e dalla arteria polmonare per la struttura della parete, perché nella parete duttale prevalgono le fibrocellule muscolari lisce disposte sia circolari che longitudinalmente, che alla nascita andranno incontro a contrazione e chiuderanno il dotto.

Perché il dotto non si chiude durante la vita intra-uterina? Perché c’è una bassa tensione di ossigeno circolante e l’O2 è un potente stimolatore alla chiusura del dotto e perché poi ci sono le prostaglandine che contribuiscono a mantenere il dotto pervio. Tanto è vero che se noi vogliamo continuare a mantenere il dotto pervio dopo la nascita somministriamo le PG. Alla nascita cosa succede? Il neonato respira, aumenta la tensione di ossigeno nel sangue circolante e quindi la contrazione O2 mediata della parete del dotto da una parte, la perdita del rilasciamento attivo dall’altra, la riduzione delle prostaglandine circolanti(ricordate che le PG sono prodotte prevalentemente dalla placenta e catabolizzate dal polmone) in seguito alla rimozione della placenta e all’inizio dell’attività polmonare, fanno si che il dotto si chiuda. Ma nel neonato pre-termine questa situazione diventa meno semplice perché coesistono spesso problemi di distress respiratorio e l’O2 non sale così rapidamente in circolo. La stessa parete duttale è immatura perché le fibrocellule non sono ancora pronte a rispondere allo stimolo alla contrazione. Per cui il dotto può rimanere pervio. Un dotto ampio e pervio nel prematuro darà effetti sfavorevoli sulla circolazione sistemica, sul cuore e sul polmone: sul polmone ci sarà una situazione di iperafflusso polmonare che condiziona una ipoperfusione sistemica, cioè un furto di sangue a livello di organi nobili quali il cuore o il cervello ed anche a livello renale e mesenterico. Questo vi fa capire perché i prematuri vanno più facilmente incontro a sindromi ipossico-ischemiche, alla NEC( entrocolite necrotizzante) o alla ischemia miocardica transitoria per ipossia diffusa che simula un infarto. Quindi risulta evidente come nel neonato è essenziale fare diagnosi di persistenza della pervietà del dotto arterioso di Botallo in tempo utile, in 2° o 3° giornata, per potere somministrare gli antagonisti delle PG come ibuprofene o indometacina che possano condurre alla chiusura del sotto.

I soffi sistolici

Possono essere classificati in 2 categorie:

1. soffi da eiezione2. soffi da rigurgito

questa diapositiva vi schematizza la differenza anche nell’ascoltazione del soffio da rigurgito, per lo più dato da una insufficienza mitralica o tricuspidalica, che si apprezza generalmente attaccato al primo tono perché già in fase di contrazione isometrica le valvole AV sono chiuse; ma se non si chiudono bene perché insufficienti c’è già l’inizio del passaggio di sangue dal ventricolo all’atrio. Quindi è un soffio olosistolico

“nastriforme”. Quindi mentre il soffio sistolico da rigurgito è dato da insufficienza AV ed anche da DIV, perché si realizza sempre un gradiente tra una camera a pressione maggiore ed una camera a pressione minore, ventricolo sn -> ventricolo dx. un soffio che si apprezza tipicamente al centro, a sbarra.

I soffi da insufficienza mitralica e tricuspidalica ve li abbono perché ho visto che li conoscete già.

DIFETTO INTERVENTRICOLARE

Il DIV è caratterizzato da:

1. soffio olosistolico, rude, spesso associato a fremito sistolico;2. rullìo diastolico da iperafflusso mitralico;3. sdoppiamento del II tono dovuto alla chiusura più tardiva della polmonare per l’iperafflusso;4. epicentro margino-sternale IV-V spazio intercostale con irradiazione “a sbarra”.

Tanto più ampio è il difetto tanto meno intenso è il soffio. Questo perché dipende dall’intensità del gradiente. Se sentiamo un soffio meno intenso ma associato ad un rullìo da iperafflusso mitralico o ad uno sdoppiamento del II tono, in questo caso dobbiamo orientarci verso un difetto più ampio. In questi casi tuttavia il paziente diventa sintomatico perché cominciano a comparire i segni dello scompenso cardiaco.

Il DIV è la cardiopatia congenita più frequente in assoluto, con un 25-32% di tutte le CC, perché la possiamo trovare come cardiopatia isolata, ma spesso è associata a tutta una serie di cardiopatie complesse. Per esempio:

trasposizione delle grandi arterie: può essere a setto integro o essere associata a DIV. Atresia della polmonare: può essere a setto integro o essere associata a DIV. Canale atrio-ventricolare: quando è completo è caratterizzato dalla presenza del DIV. Tetralogia di Fallot.

L’entità dello shunt dipende dalle dimensioni del difetto e dal gradiente pressione che si realizza tra i due ventricoli. Si può misurare all’ecocardiografia il flusso trans-duttale per valutare l’intensità del flusso e si prende proprio questo gradiente trans-duttale: tanto più alto è il gradiente tanto maggiore è la differenza di pressione tra i due ventricoli. Gradiente vuol dire:

Pressione ventricolo sn - Pressione ventricolo dx = 70mmHg

Quindi se la pressione a sinistra è 100 mmHg:

P ventricolo dx = P ventricolo sn – Gradiente ventricolare =

(100-70) mmHg= 30 mmHg

Quindi se il gradiente è basso la pressione ventricolare dx sarà alta e quindi andiamo verso l’ipertensione polmonare.

In realtà quando si parla di DIV dovremmo distinguere diversi tipi di difetto interventricolare perché il setto interventricolare è una grossa struttura che anatomicamente è costituito da una piccola parte che è il setto membranoso e da una grande parte che contribuisce per larga parte alla contrazione del ventricolo che è il setto muscolare. Il setto muscolare è così grande che lo dividiamo in 3 parti:

Setto d’uscita o Outlet septum: è quello che si trova sotto le valvole semilunari in posizione anteriore;

Setto posteriore o Inlet septum: si trova posteriormente e sotto le valvole atrioventricolari; Setto trabecolare: è a posizione apicale.

Perché vi ho fatto questa distinzione? Perché il difetto lo posso trovare in qualunque parte del setto: lo possiamo trovare nella zona del setto membranoso , che comunque sarà piccolo e tende ad estendersi al tessuto muscolare circostante. Per questo motivo si parla di difetto perimembranoso e non membranoso. E allora un difetto perimembranoso potrà essere:

ad estensione anteriore, cioè sotto infundibolare o sotto aortico; ad estensione posteriore che troviamo tipicamente nel canale atrioventricolare perché è la parte di

tessuto sotto le valvole AV che non si forma; infine anche ad estensione trabecolare.

Perché vi ho parlato di queste distinzioni? Poi non entro troppo nel dettaglio, ma bisogna comunque dirlo perché la storia del DIV cambia a seconda della loro sede in quanto il DIV muscolare che non è troppo grande di 3-4 mm è possibile che, man mano che il bimbo cresce, il cuore cresce e le trabecole si ispessiscono , il DIV si chiuda spontaneamente e quindi scompaia con una evoluzione favorevole. Mentre un DIV perimembranoso sotto aortico può andare incontro a chiusura ma con un meccanismo diverso, cioè di proliferazione di tessuto fibroso che porta a volte alla formazione di pseudo aneurismi, di piccole zone di tessuto che sporgendo sotto l’aorta o sotto la polmonare creano una stenosi sotto valvolare che inizialmente non c’era. Quindi nel follow up noi stiamo più attenti al bambino con DIV perimembranoso.

Clinica del DIV

Difetto intraventricolare restrittivo-> diciamo che non possiamo dare delle dimensioni precise nei bambini, tutto dipende dalle dimensione del cuore e 5 mm possono essere molti o pochi per un DIV.

Pertanto un DIV è restrittivo se le dimensioni sono uguali o minori alla metà della radice aortica.

Se l’aorta è grande 12 mm un difetto di 4 mm è di tipo restrittivo. In genere è asintomatico, il suono è rude ma il bambino sta bene.

Difetto ampio-> si associa alla comparsa nel tempo con i sintomi e i segni dello scompenso cardiaco tra la XII e la XIII settimana e non subito. Questo perché fin tanto che le resistenze polmonari sono alte si ha una frenata dell’iperafflusso ; man mano che le resistenze cadono c’è questo passaggio importante di sangue dal ventricolo sinistro al ventricolo destro che porterà allo scompenso ventricolare sinistro e poi destro. Infatti all’elettrocardiogramma avremo i segni prima di ipertrofia ventricolare sinistra e poi di quella destra. Quindi dopo un paio di settimane il bambino comincerà a manifestare i sintomi.

Ma quali sono i vari sintomi dello scompenso cardiaco nel neonato-lattante?

L’irrequietezzail rifiuto del poppatoio perché mangiando si stanca in quanto il suo cuore lavora abbastanza a riposo e quindi comincerà a rallentare la crescitail bambino sarà pallido e sudato durante la suzione per la fatica da ipertono simpatico che rappresenta un meccanismo iniziale di scompensocomincerà ad essere tachicardicotachipnea con rientramenti respiratori al giugulo e agli spazi intercostali con reperto di rantolini all’auscultazionela spleno-epatomegalial’oliguria

Con questo quadro clinico è chiaro che l’indicazione non potrà che essere chirurgica. Diciamo che il timing dell’intervento dipende dal tipo di difetto e dalla sintomatologia. Comunque un DIV ampio e sintomatico non viene operato nel 1°anno di vita perché poi potrebbe manifestarsi sempre il rischio di ipertensione polmonare irreversibile.

Soffio sistolico da eiezione

Nella categoria dei soffi sistolici da eiezione abbiamo visto che vi rientrano i soffi innocenti e quelli patologici nei pazienti affetti da:

stenosi aortica -> che potrà essere valvolare, sopravalvolare o sottovalvolare e sarà l’ecocardiografia a chiarirci la sede dell’ostacolo; la stenosi aortica acquisita è rara nei bambini anche se la malattia reumatica comincia a ripresentarsi e quindi stiamo attenti anche se la stenosi è una complicanza tardiva dell’età adulta più che altro. Così come la Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva la possiamo osservare in età pediatrica ma è una patologia più tipica dell’adulto.

Stenosi polmonare congenita -> può essere valvolare, sotto valvolare o infundibolare, dei rami dell’arteria polmonare. In realtà la stenosi dei rami dell’arteria polmonare è un elemento tipico diagnostico della sindrome di Williams. La stenosi infundibolare o valvolare polmonare è un elemento diagnostico della tetralogia di Fallot.La tetralogia di Fallot è tra le cardiopatie complesse sicuramente la più frequente. Gli elementi di questa CC sono:

1. Stenosi polmonare infundibolare o valvolare2. DIV sotto-aortico3. Ipertrofia ventricolare destra4. Aorta a cavaliere del setto trabecolare, per la destro posizione aortica.

Tutti questi elementi sono riconducibili ad un’unica malformazione morfogenetica che, in epoca pre-natale durante il processo embriogenetico, è la deviazione antero-superiore del setto infundibolare: il setto infundibolare viene ad essere deviato in avanti ed in alto che restringe il tratto di efflusso del ventricolo destro, quindi stenosi, trascina con se l’aorta per la continuità setto-aortica, per cui l’aorta trascinata rimarrà a cavaliere sul setto trabecolare da cui il DIV sotto aortico. L’ipertrofia destra è la conseguenza del tentativo del ventricolo di pompare contro le resistenze sistemiche in quanto il DIV è ampio e le pressioni dei due ventricoli finiscono per eguagliarsi. È ovvio che questo difetto dipende molto dall’entità della stenosi infundibolare, perché se la stenosi è lieve si possono avere anche quelle forme dette di “Fallot roseo“perché l’ostacolo all’efflusso non sarà poi così importante.

Questa è un’immagine ecografica: qui al centro vi è l’aorta; questo nero è il DIV, poi c’è il setto deviato che restringe l’efflusso destro. Quindi la diagnosi è essenzialmente ecocardiografica.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE ALL’ASCOLTAZIONE

Però all’ascoltazione c’è una differenza sostanziale tra il soffio sistolico della stenosi valvolare polmonare e quello della stenosi della tetralogia di Fallot:

nella stenosi valvolare l’intensità del soffio è direttamente proporzionale all’entità del restringimento poiché aumenta la turbolenza del flusso all’aumento della stenosi, che diventa gradualmente lieve, moderata e severa aumentando contestualmente l’intensità e la durata del soffio;

nel Fallot invece man mano che la stenosi infundibolare aumenta l’intensità del soffio diminuisce, ma si accentua la cianosi perché c’è il DIV che agisce come porta d’uscita per questo sangue dal ventricolo destro . cioè il sangue passa a sinistra, il setto è ampio e la pressione tra i due ventricoli è pressoché uguale, quindi il gradiente è basso ed il rumore del flusso è scarso, ma la quantità di sangue che passa attraverso la stenosi si riduce e la saturazione di O2 scende e si manifesta la cianosi. Questo si evidenzia nei casi detti di “Crisi Anossica del Fallot”: ad un certo punto c’è uno spasmo dell’infundibulo che aumenta bruscamente l’entità della stenosi. In quel momento se voi andate ad ascoltare un bambino con Fallot vi accorgerete che il soffio sarà ridotto rispetto a prima ed il bambino è diventato cianotico. Lo squatting è un meccanismo che serve per aumentare il ritorno venoso e quindi aumentare la quantità di sangue che passa attraverso l’efflusso destro ed è anche una posizione spontanea. Però questo accadeva quando i bambini con la tetralogia di Fallot erano operati tardivamente. Oggi si fa diagnosi di Fallot nei primi 6 mesi di vita e si opera, non si arriva mai allo squatting o alle unghia cosiddette “a vetrino di orologio”.

Soffio Innocente

È arrivato il momento di parlare del soffio innocente che poi è quello che più frequentemente andate ad ascoltare. È sempre un soffio sistolico da eiezione con particolari caratteristiche:

Intensità inferiore a 3/6 nella scala di Levine Andamento in crescendo-decrescendo Il centrum cordis è la sede di maggiore intensità, ma anche i focolai della base in quanto è un soffio

eiettivo Si irradia scarsamente durante l’ascoltazione Ha un carattere vibratorio È sensibile alle modificazioni posturali o alla manovra di Valsalva: si apprezza meglio in posizione

supina, mentre in posizione seduta il soffio si riduce in intensità Si accentua nelle condizioni in cui il circolo diventa ipercinetico, perché è dovuto proprio

all’aumento della velocità di circolazione del sangue: in seguito ad una corsa, se il bambino ha la febbre, se è anemico in questi casi il soffio si può apprezzare maggiormente

Non è mai associato ad altri reperti obiettivi suggestivi di alterazioni cardiovascolari o comunque rumori cardiaci patologici

Per tale motivo risulta essenziale schematizzare la diagnosi differenziale dei soffi cardiaci innocenti da quelli patologici, come nel caso di:

1. DIFETTO INTERATRIALE: repertiamo il rullìo diastolico da iperafflusso tricuspidalico. In questi bambini possiamo anche avere un soffio sistolico eiettivo sul focolaio della polmonare ma è un soffio che potrebbe essere scambiato per soffio innocente perché la genesi del soffio sistolico non è correlato al DIA, tramite il quale il sangue passa a bassa velocità. Cioè la pressione nei due atri è all’intorno dei 5-10 mmHg ed il flusso è lento, si vede bene all’eco color doppler con un colore rosso, laminare. Quindi questo sangue che passa tramite il DIA non fa rumore. Quello che fa rumore è il passaggio di sangue tramite la valvola polmonare, perché la valvola è anatomicamente normale ma diventa fisiologicamente piccola per la quantità di sangue che la deve attraversare in sistole, un pò come accadeva in diastole per la tricuspide.

Quindi noi ascolteremo: un soffio funzionale sistolico eiettivo sul focolaio della polmonare e ci chiederemo: è innocente o è patologico?

Se accanto a questo noi sentiamo il rullìo diastolico da iperafflusso tricuspidalico sul focolaio di ascoltazione della tricuspide e soprattutto se apprezziamo uno sdoppiamento fisso del II tono diremo che questo bambino ha un difetto interatriale. Lo sdoppiamento fisso perché? Ritorniamo sempre alla semeiotica: durante l’inspirazione aumenta il ritorno venoso e la valvola polmonare sovraccaricata si chiude più tardivamente. Ma se la componente polmonare è sempre ritardata perché c’è questo iperafflusso le due componenti del II tono saranno sempre separate e questo spiega perché questo sdoppiamento fisso del II tono.

2. STENOSI AORTICA: se lieve soprattutto avremo sempre un soffio eiettivo però molto spesso c’è un CLICK da eiezione che precede il soffio.

Quindi la presenza di questi rumori patologici ci devono orientare verso la diagnosi.

Per quanto riguarda il DIA di cui abbiamo già discusso, vi vorrei dire che la diagnosi può sfuggire facilmente al clinico perché generalmente è asintomatico nell’infanzia, è una evenienza rara che il bambino abbia

sintomi, più che altro compaiono in età adulta quando già ci sono sintomi di scompenso cardiaco destro.

Può dare delle infezioni recidivanti delle vie respiratorie e ridotta tolleranza allo sforzo con disturbi del ritmo in età adulta. Per cui lo devi sospettare: all’ascoltazione, sulla base di quanto detto poc’anzi, ma talvolta sfugge e allora non meravigliamoci se arrivano bambini all’ambulatorio di eco a 10-12 anni per una visita per idoneità sportiva e troviamo un DIA di 10-12mm. Non possiamo tuttavia dare colpa al clinico perché se non stai molto attento sfugge, venendo a riconoscere solo quello che si sa riconoscere, come il soffio eiettivo ma non il rullìo ad esempio. Tuttavia abbiamo altri segni che indicano la presenza di un DIA: all’ecg compare un quadro di blocco di branca destro dovuto ad un sovraccarico di volume del ventricolo destro dovuto al difetto interatriale.

È chiaro che la diagnosi di certezza c’è la da l’ecocardiografia che anche qui permette di definire la sede di difetto interatriale, che non è da poco perché un ostium secundum si chiude facilmente per via percutanea mettendo un device, mentre un ostium primum o un seno venoso o tipo seno coronarico, cioè basso o alto, lo si chiude solo chirurgicamente perché non c’è spazio per ancorare questi dispositivi. Perché possiamo

chiudere in percutanea solo il secundum? Perché c’è un margine tissutale sotto e sopra ai lati che permette l’ancoraggio del device.

Un’altra cosa che ha messo in evidenza l’ecocardiografia è che in molti bambini con soffio innocente è presente una struttura che si chiama FALSO TENDINE VENTRICOLARE SINISTRO, assolutamente innocente anche questo che è come una benderella sottile o uno spago che collega il setto con la parte libera. Per cui questi tendini possono vibrare durante la sistole e fare rumore, ma sono un reperto assolutamente normale.

A questo punto abbiamo visto che l’ispezione, la palpazione e l’ascoltazione possono orientare la richiesta verso altri esami più specifici. Però non tutto è semplice perché lo studio di metanalisi che vi avevo mostrato in precedenza ha dimostrato che l’attento esame clinico che è un metodo di screening con una sensibilità e specificità buona nel bambino dell’età scolare, nel caso di neonati, non consente di fare altrettanto bene una distinzione tra neonati con o senza cardiopatia congenita. Dovete sapere che i neonati sono i più grandi simulatori e ci possono trarre in inganno. Per questo è importante il follow up, perché il tempo può appalesare dei dati che alla nascita non erano adeguatamente apprezzabili. Partendo dal soffio: il soffio sistolico è presente tra l’1 e il 4.2% dei neonati però non sempre anche qui è indicativo di cardiopatia congenita perché ci può essere il falso tendine, inoltre i rami polmonari nascono ad angolo acuto dal tronco nel neonato e quindi quelle turbolenze che si formano nel punto di passaggio possono creare dei rumori eiettivi basali che sono innocenti. O ancora ci possono essere nei neonati che hanno avuto un distress respiratorio, con ischemia dei muscoli papillari, possono presentare una insufficienza mitralica transitoria che può dare un soffietto sistolico che magari con il passare del tempo sparisce. O ancora un rigurgito tricuspidalico se è importante nei neonati con ipertensione polmonare può fare rumore. Tutto questo però non è espressione di malformazione cardiaca. Tuttavia l’altra faccia della medaglia mostra come gravi CC come la trasposizione dei grandi vasi a setto integro in cui il soffio non si presenta alla nascita e quindi noi non ce ne accorgiamo. Tuttavia in questo caso c’è un altro elemento importante che ci deve richiamare l’attenzione che è la desaturazione arteriosa, quindi la cianosi.

CIANOSI

Che cosa è la cianosi? La definizione è: colorazione blu-violacea della cute e delle mucose che compare quando nel sangue capillare del microcircolo la quantità di emoglobina ridotta supera i 5 grammi su 100ml di sangue, cioè circa 1/3 della quantità di emoglobina normale è non ossigenata. Però è anche vero che noi partiamo dall’idea che la quantità di emoglobina normale nel neonato è 15. Ma nel neonato che ha anche anemia è più difficile che si manifesti la cianosi perché l’emoglobina totale magari sarà 10-12 ma per arrivare a 5 ci vuole di più per giungere alla desaturazione. Quindi l’anemia può mascherare una desaturazione arteriosa.

Inoltre dobbiamo saper distinguere una cianosi centrale da una cianosi periferica, in quanto quella che ci preoccupa è la cianosi centrale, ovvero la quantità assoluta di emoglobina ridotta che è alta nel microcircolo perché magari l’emoglobina non si è saturata sufficientemente perché magari c’è un problema respiratorio per un distress oppure perché c’è stato un mixing di sangue arterioso con sangue venoso oppure perché c’è stato un ostacolo al passaggio dal ventricolo destro all’arteria polmonare. In questi casi la cianosi è generalizzata, definita anche cianosi candida. La cianosi periferica invece è dovuta ad una aumentata estrazione di ossigeno a livello capillare, quindi la quantità di emoglobina nel sangue arterioso di fatto non è poi così bassa, c’è una desaturazione periferica, il piccolo sente freddo, le manine e la zona periorale sono violacee con effetto a maschera. Ma questa non preoccupa.

Le cause di cianosi possono essere :

respiratorie metaboliche neurologiche metaemoglobinemia cardiopatie, che sono quelle che spaventano di più

Un maestro di cardiologia pediatrica diceva sempre che davanti un bambino cianotico la prima cosa da escludere è che la causa sia di natura cardiaca e poi andiamo a fare la diagnosi differenziale con tutte le altre cause. Esiste tuttavia il famoso TEST ALL’IPEROSSIA: si ventila con FiO2 al 100% e si hanno due diversi effetti a seconda della causa:

o se la causa è di tipo respiratorio la pressione arteriosa di O2 tende ad aumentare e la cianosi si riduce;

o se la causa è cardiaca e quindi la cianosi è centrale, la cianosi persiste.

In presenza di una desaturazione importante la cianosi è manifesta; ma se la desaturazione è modesta o se fossimo in presenza di un neonato di colore la diagnosi si fa più complessa. Allora può essere utile andare a misurare la saturimetria con il pulsossimetro, uno strumento molto semplice che si trova in tutte le neonatologie e forse anche il pediatra di base dovrebbe averlo nel suo ambulatorio, che consente di rilevare anche lievi stadi di ipossemia che altrimenti non sarebbero riconoscibili alla semplice visita.

È un esame rapido, non invasivo, economico e facilmente riproducibile e nelle cardiopatie con dotto-dipendenza sistemica si vede che c’è una differenza alla saturiemetria alla mano e al piede che è superiore al 4-5%. Esempio: alla mano satura al 99% e al piede al 92%. Questo perché nella coartazione aortica anche a dotto pervio il sangue venoso passa da destra a sinistra che crea questa differenza di saturazione fra il distretto superio e il distretto inferiore del corpo. La sensibilità e la specificità della pulsossimetria varia in

basa alla tempistica di esecuzione del test, è sconsigliata ad esempio farla nelle prime 24H perché siamo ancora nella fase di adattamento cardiovascolare del neonato. Conviene pertanto farlo o in 2° giornata o meglio alla dimissione dal nido. Bisogna inoltre localizzare in maniera adeguata il pulsossimetro applicandolo alla mano destra o alla piante del piede. La specificità dipende anche dalla qualità del degnale e dai movimenti del bambino.

A prescindere da ciò vi ho portato questo studio condotto su quasi 40.000 neonati sulla validità della pulsossimetria come metodica di screening nella diagnosi di CC e questo studio conclude dicendo che la pulsossimetria era stata in grado di determinare il 100% delle CC con dotto dipendenza polmonare ed il 92% di tutte le forme dotto dipendenti. A dimostrare che la dotto dipendenza sistemica è più cattiva perché sfugge ad ogni modo alla diagnosi. Sono stati condotti altri studi da parte dell’american heart association e sulla sua validità per concludere che la sensibilità è di circa il 70% e che comuqnue può essere un buon metodo di screening ma non bisogna considerarlo come metodo assoluto.

Mi sono permessa di aggiungere come appendici la descrizione breve dei due quadri sindromici accennati dalla professoressa durante la lezione.

APPENDICE 1-SINDORME DI NOONAN

La Sindrome di Noonan è una condizione genetica descritta nel 1963 dalla Dr.ssa Jacqueline Noonan, una cardiologa pediatra che notò, nei pazienti che giungevano alla sua osservazione per una patologia di una valvola del cuore (la stenosi polmonare), la presenza di caratteristiche facciali simili e di bassa statura. I casi descritti erano sia maschi che femmine. Occasionalmente questo gruppo di anomalie si presentava in più membri di una stessa famiglia. Tale condizione venne confusa per diversi anni con un'altra sindrome, descritta da Turner nel 1938, quest’ultima tuttavia è una condizione presente solo nei soggetti di sesso femminile e presenta una alterazione dei cromosomi sessuali evidenziabile con l’esame del cariotipo.Finalmente nel 1965 la Sindrome di Noonan venne definita come una entità a sé stante prendendo il nome da colei che la descrisse.

L’incidenza è stimata tra 1/1000 - 1/2500 nati. La sindrome è presente in diverse etnie.Colpisce in maniera uguale i maschi e le femmine. E’ presente sin dalla nascita ma la diagnosi, essendo ancora basata sulle caratteristiche fenotipiche, può essere fatta a diverse età. L’età media in cui viene posta la diagnosi è 9 anni. Nel neonato le caratteristiche cliniche sono spesso sfumate, pertanto se non è presente una cardiopatia congenita o storia familiare positiva, la diagnosi viene posta più tardivamente, di solito nella prima infanzia. Anche in età adulta le caratteristiche fenotipiche divengono più sfumate.

Storia naturale La storia prenatale può essere complicata da igroma cistico in sede nucale, edema del feto o più tardivamente da polidramnios. Nella prima infanzia è comune il riscontro di problemi alimentari (in particolare difficoltà di suzione e vomito) ed in alcuni casi è stata necessaria la nutrizione mediante sondino naso-gastrico. Tali problemi migliorano e si risolvono con la crescita. Le caratteristiche fenotipiche si modificano divenendo più lievi nell’età adulta. La principale causa di morbidità e mortalità è rappresentata da una grave patologia cardiaca. In assenza di questa (o in presenza di forme non gravi di cardiopatia congenita) la sopravvivenza media è in genere simile a quella della popolazione normale.

Caratteristiche clinicheLe caratteristiche cliniche dei pazienti con Sindrome di Noonan sono numerose ed il grado di gravità differisce da paziente a paziente (variabilità di espressione fenotipica).

Anomalie cardiacheSi riscontrano nell’80% dei pazienti e sono rappresentate da:

Stenosi della valvola polmonare (20-50%): in alcuni casi questa valvola appare più spessa o di forma irregolare.

Cardiomiopatia ipertrofica (20-30%): patologia nella quale si verifica un aumento di spessore del muscolo cardiaco con compromissione più o meno grave della sua funzionalitàMeno frequentemente si riscontra:

Difetto interatriale (10%) Difetto interventricolare (5-10%)

Nella maggior parte dei casi la presenza di un soffio cardiaco alla nascita fa porre il sospetto di una cardiopatia e l’esame che consente la diagnosi è rappresentato dall’ecocardiogramma.

Caratteristiche facciali

Occhi: la palpebra superiore dà l’impressione di essere pesante per cui copre parte dell’occhio (ptosi palpebrale), la rima palpebrale è rivolta verso il basso, vi è una piega cutanea che copre

l’angolo interno degli occhi (epicanto) e aumento della distanza che separa i due occhi (ipertelorismo).

Orecchie: possono presentare un impianto basso, ispessimento dell’elice ed essere ruotate posteriormente.

Naso: la radice del naso è appiattita e questo contribuisce a far sembrare aumentata la distanza tra i due occhi.

Bocca: filtro prominente con solcatura evidente, a volte micrognatia. Collo: appare corto e presenta delle pliche cutanee che dalla parte superiore del collo si estendono

lateralmente sulle spalle (pterigio). I capelli possono avere una bassa attaccatura sul collo.

CrescitaI parametri di peso e lunghezza alla nascita sono di solito nella media.Dopo la nascita la crescita è di solito ai limiti inferiori della norma.Nell’età adulta il parametro maggiormente compromesso è quello della statura. La statura definitiva è in media di 162.5 cm nei maschi e 151 cm nelle femmine.In alcuni casi è stato effettuato trattamento con ormone della crescita con variabili risultati.Sono state elaborate delle curve di crescita specifiche per bambini con la Sindrome di Noonan che è bene utilizzare nella valutazione di tali pazienti.

Sviluppo psicomotorioLe tappe dello sviluppo psicomotorio in alcuni casi (25%)sono acquisite con ritardo (ad es. acquisizione della posizione seduta in media a 10 mesi, primi passi a 21 mesi). E’ comune ipotonia che migliora con l’età.Nel 33% dei casi è presente un ritardo mentale che è di solito lieve-moderato con maggiore compromissione dell’area del linguaggio.

Altre caratteristiche cliniche

Apparato muscolo-scheletrico: la maggiorparte dei pazienti (90-95%) presenta una particolare conformazione dello sterno: carenatum (sporgente) nella parte superiore ed excavatum(depresso) in quella inferiore ed in percentuale minore degli arti superiori (cubito valgo); può essere presente cifosi o scoliosi.

Criptorchidismo: nel 60% dei maschi. Problemi di coagulazione: circa il 65% dei pazienti ha disturbi della coagulazione con tendenza a

sanguinare facilmente. Pubertà: può essere ritardata (in particolare nei maschi). Apparato uditivo: è frequente il riscontro di otiti medie, in una bassa percentuale di casi (3%) è

stata descritta sordità neurosensoriale. Apparato oculare: possono essere presenti strabismo e/o difetti di rifrazione. Apparato dentale: può essere presente malocclusione. Addome: si può osservare epatosplenomegalia, non in relazione alla patologia cardiaca.

Genetica e Patogenesi Trasmissione autosomica dominante (50%);Mutazione de novo (50%)

Le ricerche di biologia molecolare hanno evidenziato, in alcuni casi familiari di sindrome di Noonan, il coinvolgimento di un gene mappato sul braccio lungo del cromosoma 12. Esiste, comunque, una notevole eterogeneità genetica. Per quanto riguarda la patogenesi l’ipotesi più forte è che si tratti di un’alterazione dei vasi linfatici.

DiagnosiLa diagnosi di Sindrome di Noonan viene oggi effettuata su base clinica.L’esame standard dei cromosomi (cariotipo) è normale.La recente scoperta di una mutazione di un gene implicato nella genesi della condizione apre le porte alla possibilità di realizzare un test genetico che consenta la diagnosi della sindrome in circa il 50% dei pazienti.

APPENDICE 2- SINDROME DI WILLIAMS

La sindrome di Williams-Beuren (nota anche come sindrome di Williams) è una malattia genetica rara con incidenza di circa uno su 20.000 nati vivi; nota fin dal 1961, è stata caratterizzata a livello molecolare solo nel 1993.

CLINICA La sindrome di Williams-Beuren è caratterizzata da:

stenosi aorticasopravalvolare (causata da un deficit di elastina), ritardo mentale associato a un carattere estremamente socievole ed estroverso anche con gli

estranei (quella che è stata descritta come personalità da "cocktail party"), ritardo di crescita spesso associato a insorgenza postnatale, invecchiamento precoce e un aspetto del volto caratterizzato da tratti grossolani, con palpebre

edematose, iride stellata, epicanto, dorso nasale depresso e narici antiverse, bocca larga con labbra carnose, guance paffute con mandibola piccola (Facies Elfica).

Nonostante la presenza di questi tratti comuni i soggetti con sindrome di Williams assomigliano ai loro genitori come ogni altro individuo. In Italia vi sono circa 3.000 casi.

Presentano una compromissione all'emisfero destro, difficoltà visivo-spaziali e presentano una dissociazione tra gli aspetti pragmatici, gli aspetti fonologici e sintattici del linguaggio. Presentano un quoziente intellettivo tra 60 e 70.

La maggior parte dei bambini con sindrome di Williams presentano una difficoltà di apprendimento ma tra loro esiste una diversa gamma di difficoltà. Le difficoltà di apprendimento si diversificano a seconda delle diverse aree prese in considerazione. I bambini con SW, infatti, tendono a mostrare maggiori difficoltà in determinate aree di apprendimento.

Ad esempio un bambino con SW potrà presentare un vocabolario espressivo adeguato alla sua età e manifestare invece livelli di abilità inferiori per quanto riguarda i concetti matematici relativi al valore del denaro e del tempo.

I soggetti affetti dalla sindrome di Williams sono predisposti a otiti frequenti e presentano un apparato uditivo molto sensibile. Un tratto comune nella SW è infatti l'ipersensibilità ai rumori (iperacusia) che specie nei neonati e nei più piccoli è causa di risvegli e pianti improvvisi.

Nei primi mesi e durante il primo anno di vita è comune la difficoltà a dormire. Le cause non sono chiare: potrebbe trattarsi di coliti o mal di stomaco, in alcuni casi legati alla celiachia, che rappresenta un'altra caratteristica spesso presente nei soggetti con SW. I bambini con SW solitamente cominciano a camminare in ritardo e ad avere difficoltà con la motricità fine. Manifestano una buona memoria uditiva e un notevole interesse nella musica, che si manifesta con una straordinaria abilità musicale; apprendono con estrema facilità le canzoni. Molti ricordano melodie per anni, e altri sono musicisti professionisti. Un altro punto di forza cognitivo di questi pazienti è la loro capacità straordinaria di riconoscere i visi.

In generale, le persone affette da sindrome di Williams manifestano:

un sottosviluppo della corteccia occipitale e parietale , che potrebbe spiegare le loro scarse capacità spaziali;

una corteccia frontale e temporale normale , che potrebbe spiegare l'integrità del linguaggio;

anomalie del sistema limbico, che potrebbero spiegare il comportamento amichevole e socievole al di sopra della norma.

La sindrome di Williams (SW) consiste in un disordine neurocomportamentale genetico; non è ereditaria, ma rappresenta semplicemente "un caso" dovuto alla delezione del cromosoma 7.Tra i geni presenti in questa regione vi è anche quello per l'elastina.