ECG IN PEDIATRIA

ECG

IN PEDIATRIA

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

ETA PEDIATRICANEWBORN : prime 4 settimane di vitaINFANT : 1 mese 12 mesiTODDLER - LITTLE CHILD : 1 8 anniCHILD : et > 8 anniADOLESCENT : 12 16 anni


ECG in et pediatricaIdentica metodologia e stessi principi di base rispetto allECG delladulto, ma

alcune caratteristiche peculiari. ECG deve essere considerato uno strumento che si inserisce allinterno di un percorso diagnostico (Prof. Bonvicini)


ECGECG la registrazione dellattivit elettrica del cuore

Tale registrazione avviene da 12 punti di vista diversi (gli elettrodi)

Quindi ECG la rappresentazione delle quattro cavit cardiache


Normali vie di conduzione cardiaca:Impulso elettrico si forma nel Nodo Seno-AtrialeDepolarizzazione atriale

Propagazione dellimpulso attraverso il Nodo Atrio-Ventricolare, il Fascio di Hiss, le Branche dx. e sx, e la Rete del Purkinje

Depolarizzazione ventricolare

Ripolarizzazione ventricolare in fase precoce e fase tardivaONDA PINTERVALLO PRCOMPLESSO QRSONDA TTRATTO ST


ELETTRODI CARDIACISono dispositivi sensibili che registrano lattivit elettrica a loro sottostante. Quando un impulso elettrico si allontana dallelettrodo lECG lo registra come unonda negativa (verso il basso), se si avvicina come unonda positiva (verso lalto)Registrano lattivit elettrica vettoriale e lelettrocardiografo la converte in onde come posizionare tante macchine fotografiche in angolazioni tridimensionali diversePosizionamento:


POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI

Derivazioni bipolari degli arti

Rosso : braccio/polso destroNero : gamba/caviglia destraVerde : gamba/caviglia sinistraGiallo : braccio/polso sinistroIMP posizionarli almeno a 10 cm di distanza dal cuore

D1, D2, D3


Braccio destro sempre +Gamba sinistra sempre +Si viene cos a creare il triangolo di Einthoven Triangolo che pu essere trasformato in un sistema TRIASSIALE (vedi dopo)

NB Considerando laltezza delle onde vale il principio per cui Fisiologicamente:DI + D III = D II


POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODIDERIVAZIONI UNIPOLARIaVR = braccio destroaVL = braccio sinistroaVF = piede sinistro

aVR + aVL + aVF = 0aVL-30aVR-150aVF+90


SISTEMA ESASSIALE


DERIVAZIONI PRECORDIALI


PARAMETRI DA CONSIDERARERITMOFREQUENZAASSE ELETTRICOINTERVALLI : PR, QRS, QTMORFOLOGIA QRSRIPOLARIZZAZIONE : ST, TSEGNI PARTICOLARI : infarto, ipertrofiaVALUTA PER PRIME LE DERIVAZIONI D2 E V5 soprattutto per calcoli dei tratti tra le onde


CICLO CARDIACO NORMALE


RITMONormali vie di conduzione cardiaca:Nodo SADepolarizzazione atriale attraverso il Tratto internodale Anteriore, Medio, Posteriore e fascio interatriale di Bachmann Nodo AV (quando l'impulso atriale raggiunge il nodo AV si genera una pausa identificata dall'isoelettrica vera situata tra l'onda P ed il complesso QRS)Fascio di His Branche dx. e sxFibre del Purkinje Depolarizzazione ventricolare


ANATOMIA ED ELETTROFISIOLOGIADEL SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO


RITMO in ECGIl complesso QRS prodotto dalla sola depolarizzazione ventricolare, il passaggio dell'impulso elettrico attraverso il nodo AV, il fascio di His e le branche dx. e sx. non viene registrato dall'ECG. Le principali anomalie del ritmo cardiaco possono essere smascherate verificando i seguenti elementi:Regolare distanza tra uno stesso tipo di onde (P e QRS)Presenza dell'onda P prima di ogni QRS e sua morfologiaPresenza del complesso QRS dopo ogni onda P e sua morfologia Intervallo P-RAmpiezza QRS


RITMO RITMO SINUSALENON SINUSALE Ogni P seguita dal QRSAsse della P compreso tra + 0 e +90 (la P sinusale diretta a sinistra e in basso)Onda P non sinusale:Cause:Aritmia (ritmo atriale ectopico, ritmo giunzionale)Cardiopatia strutturale (isomerismo destro, isomerismo sinistro, situs inversus)


Una P non sinusale Isomerismo destro (2 NSA): lasse della P dipende da quale nodo detta il ritmo (tra 0 e 180; + o - in DI)

Isomerismo sinistro (manca il nodo del seno): P sicuramente ectopica (atriale basso o giunz)

Situs inversus (asse + 120, - in DI +in aVF)


ISOMERISMO DX


ISOMERISMO DX2 giorni dopo


D.G. situs inversus, destrocardia, VDDU


ATTENZIONE !!!!!


verifica la posizione degli elettrodi


Principali anomalie del ritmo cardiacoL'assenza dell'onda P indica la sussistenza di un pacemaker ectopico localizzato distalmente rispetto al distretto atriale. La morfologia variabile dell'onda P indica, invece, la scarica di impulsi provenienti da focolai atriali diversi (pacemaker migrante); l'attivazione rapida continua e disorganizzata di questi multipli focolai atriali genera la Fibrillazione atriale.

L'assenza del QRS dopo un'onda P indica uno stimolo non condotto a livello ventricolare. La morfologia anomala del complesso QRS identifica un impulso di depolarizzazione ventricolare originato a livello di un focolaio ectopico ventricolare che non segue l'abituale sistema di conduzione ventricolare (fascio di His, branche dx e sx) decorrendo in modo rallentato. Si genera in questo caso un PVC (Premature Ventricular Contraction) caratterizzato da un complesso QRS pi alto e profondo (slargato) in conseguenza di una depolarizzazione ventricolare (dx e sx) che si realizza in modo non contemporaneo.


Principali anomalie del ritmo cardiacoUn intervallo maggiore di 0.2 sec. (ovvero 5 mm.) indica la presenza di un blocco AV di vario grado.

Un QRS di durata superiore a 0.12 sec. (ovvero 3 mm.) indica la presenza di un blocco di branca. Per localizzarne la sede andranno valutate le derivazioni toracice dx. (V1 e V2) e sx. (V5 e V6) alla ricerca di un QRS con doppia onda positiva R-R' che identifica la mancanza di depolarizzazione sincrona tra i due ventricoli. La camera corrispondente alla branca bloccata si depolarizza in ritardo poich l'impulso verr condotto solamente attraverso il miocardio controlaterale.


1) PVC - l secondo complesso QRS si presenta slargato e pi profondo rispetto al precedente.Peraltro, l'assenza dell'onda P prima del PVC suggerisce l'evidenza di una extrasistole ventricolare2) Blocco di branca Dx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di dx3) Blocco di branca Sx; l'aspetto R-R' si identifica nelle derivazioni di sx.


FREQUENZA CARDIACAFC nel neonato a riposo : 90 180 bpmDurante il pianto : 150 230 bpm

Aumenta nel I mese di vita, picco fra I e II mese (120-180 bpm), poi si riduce progressivamente : 90-150 bpm a 1 anno 60-130 bpm a 8 anni, 60-120 bpm a 16 anniDa modificazioni intrinseche del Nodo del Seno Atriale

In condizioni normali il nodo del seno (SA) agisce da pacemaker e regola la frequenza cardiaca entro i range fisiologiciQuando il SA impone un ritmo cardiaco inferiore o superiore alle frequenze fisiologiche per et si parla rispettivamente di bradicardia o tachicardia sinusale


TACHICARDIAFC > 98 percentile FC > 166 bpm (I settimana di vita) FC > 180 bpm (I mese di vita) FC > 150 bpm (I anno di vita)

Generalmente tachicardia sinusale :FC < 220 bpm (I anno di vita)FC < 180 bpm (1-8 anni di vita)


BRADICARDIAFC < 2 percentile FC < 90 bpm (I settimana di vita)FC < 100 bpm (I mese di vita)FC < 90 bpm (I anno di vita)

NB: valore medio dei cicli di 2 atti respiratori

La variabilit dellintervallo R-R con morfologia dellonda P costante normale ( aritmia fasica respiratoria)


BRADICARDIA Neonato < 100bpm (sveglio) 1-3 anni < 90 3-9 anni < 60 9-16 < 50

ATTENZIONE:! Extra atriali bloccate! QT lungo! BAV

Fare striscia di ECG lunga


FREQUENZASe viene meno l'attivit di pacemaker del SA, altre zone del cuore (pacemaker ectopici) possono vicariare la funzione del SA imponendo, per, una frequenza differente a seconda della loro collocazione:

Focolaio ectopico atriale: 60-80/minFocolaio ectopico giunzionale: 40-60/minFocolaio ectopico ventricolare: 20-40/min


FREQUENZAUna tecnica molto rapida per identificare grossolanamente la frequenza in un tracciato ECG consiste nel localizzare una onda R che cade a livello di una linea marcata in neretto e successivamente attribuire agli spazi che la separano dalla successiva onda R, demarcati sempre dalle linee in neretto (distanti 5 mm), la seguente sequenza di frequenze: 300 150 100 75 60 50


ASSE ELETTRICOL'asse cardiaco corrisponde alla direzione della depolarizzazione; sommando tutti i singoli vettori parziali della depolarizzazione ventricolare si ottiene il vettore medio del QRS che rappresenta la direzione globale della depolarizzazione ventricolare.

Nel neonato lasse QRS diretto a destra in modo fisiologicoIn altro decorre verso il basso e a sinistra


ONDA PLampiezza dellonda P lunico parametro ECG che non mostra sostanziali modificazioni con let 50 p 1,4 1,9 mm98 p 2,4 2,9 mm

La durata aumenta progressivamente dalla nascita alladolescenza 50 p 50 msec. (80 msec. 12 - 16 anni)98 p 65 msec. (95 msec. 12 - 16 anni)


INGRANDIMENTO ATRIALE DXStessi criteri validi per ladulto :Ampiezza in II > 2,5 mmAmpiezza della deflessione positiva in V1 o V2 > 1,5 mmNB: generalmente condizioni che aumentano la pressione atriale dx (SPO-TDF-AT-Ebstein)Ampiezza della deflessione negativa in V1 > 1 mm2Onda P notched in II di durata > 95 p NB :DIV-PDA-Finestra aopo-Truncus-RVPATSM, CMPCardiopatie con atrio dx gigante


INTERVALLO PRSi riduce progressivamente nel I mese di vita (fattori autonomici), poi aumenta progressivamente (aumento della massa atriale)I settimana di vita : 80 160 msec.I mese di vita : 70 140 msec.I anno di vita : 80 150 msec.

P-R breve + onda delta: Preeccitazione Ventricolare - WPW - Ebstein, atresia tricuspidale, trasposizione vasi congenitamente corretta, ventricolo dx a doppia uscita, CMPH, rabdomioma/mase miocardiche

P-R lungo: blocco AV I grado - cardiopatie congenite: DIA I o II, DIV inlet, Ebstein, trasposizione vasi congenitamente corretta, cardiomiopatia dilatativa - secondario: miocarditi, farmaci, elettroliti


PRE-ECCITAZIONE VENTRICOLAREPR breve per et ..< 80 msec.Onda QRS allargato per et .> 80 msec.alterazioni secondarie ripolarizzazione


QRSASSEDURATAMORFOLOGIA

NB . Prevalenza ventricolare destra fisiologica !!!


ASSE QRSNeonato a termine : diretto nel quadrante inferiore-dx + 60 - + 200 ( mediana 135 ) prevalenza dx fisiologica

Neonato pretermine : diretto pi a sn e posteriormente + 65 - + 174 ( mediana 110 )

NB: il rapporto massa LV/RV : > 1 per EG < 30 sett 1 alla 35 sett 0,8 alla 40 sett 1,5 al 1 mese (asse + 110 ) 2 al 6 mese (asse < + 90 ) Raggiunge il valore delladulto (2,5) entro lanno di vita


ECG normale NEONATO


ECG normaleLATTANTE


L asse del QRS compreso tra 60 e 160 :

Deviazione assiale sinistra si pu trovare in canale atrio-ventricolare, DIA ostium I, DIV inlet, atresia tricuspidaleIperdeviazione assiale destra si pu trovare in Tetralogia di Fallot, stenosi polmonare, trasposizione grossi vasi, Noonan

Lasse della T compreso tra 0 e 90:

se langolo tra lasse del QRS e della T > 90sospettare sovraccarico ventricolare


DURATA QRSGraduale aumento dalla nascita alladolescenza I anno di vita : 20 80 msec. (50 msec.)Dopo i 12 anni : 30 90 msec. (70 msec.)Quindi se < 80 msec. sempre normale!

Pu essere aumentato in caso di disturbi della conduzione,preeccitazione, ipertrofia ventricolare, alterazioni metaboliche, farmaci

Lampiezza del QRS influenzata dalla massa cardiaca, la posizione cardiaca, la massa corporea e limpedenza tissutale

La morfologia del QRS dipende dal rapporto tra la massa del VDx e del VSn, la loro posizione relativa ed eventuali disturbi della conduzione o preeccitazione

Derivazioni clou sono le precordiali destre ( V3R, V1), una precordiale sinistra e due periferiche


MORFOLOGIA QRS

Q nelle precordiali sn e nelle derivazioni inferiori - durata < 20 msec. - profondit < 6 mm in V6, 8 mm in III

NB: laterale alto coronaria anomala, CMPH, Kawasaki, Duchenneprecordiali dx ipertrofia vdx, TccGV, cuore univentricolare Q profonde nelle precordiali sn ( > 30 msec., > 6 8 mm) ipertrofia vsn, coronaria anomala, Kawasaki, Duchenne


R prominenti nelle precordiali dx R in V1 5 - 22 mm (1 mese) > 2 - 21 mm (12 mese) S in V1 0 - 22 mm (1 mese) > 1 - 18 mm (12 mese)

S profonde nelle precordiali sn S in V6 0 - 10 mm (1 mese) > 0 - 7 mm (12 mese) R in V6 0 - 18 mm (1 mese) > 6 - 28 mm (12 mese)

R/S in V1 sempre > 1 (pu arrivare a 10!)

Frequente rilievo di onda R o S notched


Pattern RSR : prevalenza 5 % nei bimbi < 5 anni

Ampiezza QRS < 98 p + 10 msec. Ampiezza R in V1 < 15 mm (et < 1 anno) < 10 mm (et > 1 anno)


TRATTO S-TSOTTOSLIVELLAMENTO in pi derivazionisofferenza ipossica neonatale persistenza della circolazione fetale (ip.po.persistente)sovraccarico

SOPRASLIVELLAMENTO ripolarizzazione precoce, pericardite, iperkaliemia, emorragia intracranica


ONDA TONDA T in V1: positiva nel neonato,si inverte entro 48 ore 7 giorni,resta negativa fino a 7 anni

talora negativa fino allet adulta (persistenza juvenile pattern)accettabile uninversione fino a V4

NB: T positiva nelle precordiali dx in soggetti < 7 anni indica ipertrofia ventricolare dx!!!


IVDXCriteri di voltaggio ampiezza R in V1 o S in V6 > 98 p (R > 22 mm o S > 10 mm) e R/S in V1 > 98 p o R/S in V6 < 2 p Ritardo della conduzione ventricolare dx rSR in V1 con durata del QRS normale ma ampiezza R > 98 p (22 mm)qR in V1 ampiezza R > 98 p (22 mm) NB: onde q profonde con piccole R sospetta TccGVOnda T positiva fra 7 giorni e 7 anni Deviazione assiale dx, sovraccarico vdx, deflessione intrinsecoide V1 e V4R > 30 msec


V1Variazioni dellonda T in funzione dellipertrofia del VDxRegola empirica: PVDx = onda R in mm X 5 ( valida solo in presenza di ipertrofia)


0.7 mV 2.3 mV 2.8 mVF.A.5m A.N. 3m F.M. 4m PVDx Eco 130mmHg STENOSI POLMONARE VALVOLARE Correlazione gradiente al cateterismo ed ECG40 mmHg50 mmHg60 mmHg


IVSNCriteri di voltaggio ampiezza R in V6 o S in V1 > 98 p (R > 18 mm a 1 mese, 28 mm 1 anno, 31 mm 5 anni o S > 22 mm) o della loro somma (R + S > 29 mm)Q in campo inferolaterale Q > 98 p (> 8 mm in III, > 6 mm in V6) o assenza Q in V6 (severa ipertrofia SIV, BBsn incompleto)Sovraccarico ST sottolivellato e onde T invertite nelle precordiali sn Deviazione assiale sin; ritardo deflessione intrinsecoide; impegno atriale sinistro

Ex: SAO, COAO, DIV, PDA, IM, IAO,


Stenosi aortica severa neonatale


1) Presenza dei criteri di ipertrofia per entrambi i ventricoli

2) Voltaggio delle derivazioni precordiali apicali ( V4) > 98 R+S da 1 g- 6 m > 52 mm; dopo 1 a > 55 mm

3) Segno di Katz- Wachtel : RS equifasico ed ampio, descritto inizialmente in DIV grandiIPERTROFIA BIVENTRICOLARE


3 mesi, ampio DIV , scompenso


BLOCCO DI BRANCARitardo conduzione intraventricolare durata QRS > 98 p (23 76 msec.in V5) senza criteri morfologici di BBdx o BBsn

BB incompleto 98 p < durata QRS < 98 p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn

BB durata QRS > 98 p + 20 % e criteri morfologici di BBdx o BBsn


INTERVALLO Q-T QT corretto per la frequenza :normale < 440 ms

Formula di Bazett : QT misurato R-R Si misura in D2Fisiologico allungamento nel 2 mese di vita poi progressivo accorciamento fino al 6 mese (con ritorno a valori neonatali)


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