STEMI

oggi in Lombardia

M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi

Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare

Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche”

Sottocom. Emergenza CardiologicaDecreto 2036 del 3-3-2009 > 2010 > 2011

• FIC Marzegalli Maurizio (coordinatore)• SIC Salerno Jorge• ANMCO Mafrici Antonio > Cuccia Claudio > Luigi Oltrona• GISE Guagliumi > Piccaluga• AIAC Marinoni Gianpietro• AREU : Salmoiraghi , SIMEU : Bressan, CCH: Gerometta

Gruppo aperto per l’analisi dei dati e la gestione del registro con la collaborazione di altri componenti ed esperti esterni : Klugmann, De Servi, Corrada, Barbieri…..

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Programma Strategico anno 2007Sviluppo di nuove strategie conoscitive, diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute

Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acuteRS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità

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Progetto 1 Regione Lombardia

The main objective of this project is to give a global picture of data in epidemiological and clinical treatment in Acute Myocardial Infarction.

UO 01 - Regione Lombardia - RS dott. Luca Merlino , dott BarbieriUO 02 - Politecnico Milano - RS prof. Piercesare Secchi, dott.sa PaganoniIntegration of DBs, development of suitable new ones and statistical analysis

UO 03 - Università dell'Insubria - RS prof. Marco FerrarioEpidemiological study

Si individueranno le fonti informative, i contenuti, gli utilizzi potenziali e le possibilità di integrazione con le Banche Dati Assistito già presenti in Regione Lombardia, stimando benefici e costi relativi all'attivazione. Si organizzeranno momenti di confronto con l'affiancamento periodico di rappresentanti della Commissione CardioCerebroVascolare

Programma Regionale STEMI

Progetto Strategico :Valorizzazione e integrazione delle Banche dati Sanitari esistenti

(BDA – SDO – AnagrafeFarmaci – Protesi – Ambulatori)

conARCHIVIO REGIONALE STEMI

Web based – link deterministico

Vantaggi integrazioneRegistro / Dati Amministrativi

• Controllo incrociato dei dati (casi inseriti / casi totali, procedure effettuate, …….)

• Correlazione di dati da diversi data base (anagrafica – mortalità, SDO precedenti e successive, utilizzo di farmaci, protesi)

• Evitare la ridondanza di dati da immettere nei registri

Decreto per lo STEMI

Triage territoriale diretto

Centrale Operativa 118

2° Ospedale

Con PTCA primaria

Direttamente al Lab.Emod.

- 30’ (- 7,5% mort.)

Dati trasmessi dal campo Iter del paziente

ALS

NO 1° Ospedale

- 40-60’

teleECG teleECG

Rete interospedaliera

DEA - UTIC 1°

UTIC 2°

Con PTCA Iter del paziente Trasporto secondario

MSB

Medico e/o I.P

Tele ECG - 118

( o MSI con I.P.)

DAE, teleECG

Decreto STEMI

Archivio Regionale SCA“Decreto Rete per lo STEMI”

7 L’archivio è il sistema di raccolta dati ufficiale della Regione Lombardia, l’obiettivo dell’archivio è quello di raccogliere i dati relativi all’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, in ambito diagnostico, clinico e terapeutico, con lo scopo di compiere valutazioni statistico-epidemiologiche e qualitative di outcome, anche a fini di programmazione regionale.

Il modello potrà successivamente essere esteso all’IMA senza sopraslivellamento del tratto ST ed a tutte le sindromi coronariche acute.

Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni

1355 uomini (71.73%) e 534 donne (28.27%).

Età

L’età media è 66.29 (±13.24) anni.

Le donne risultano significativamente più anziane degli uomini (media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value < 2.2* 10−16).

(35,50] (50,65] (65,70] (70,75] (75,80] Over 80

Num 263 636 232 248 195 315

% 0.14 0.34 0.12 0.13 0.10 0.17

Stratificando l’età per classi, si nota come oltre un quarto dei pazienti sia di età superiore ai 75 anni.

1.889 STEMI da 44 UTIC e Cardiologie 2/11/2010 al 30/6/2011

Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011

Modalità di arrivo in ospedale

MSA MSB MSI autopresentato535 304 28 765

(32.78%) (18.62%) (1.62%) (46.88%)

118 = 53.12 %

Killip I = 81 %II = 11 %III = 3.9 %IV = 4.1 %

Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni

Tabella riassuntiva Indicatori di processo

Indicatore MedianaLinee guida(se presenti)

% pz trattati secondo linee

guidaSpecifiche

Onset to Balloon (OB) 193 min Entro 24 h

Onset to Door (OD) 97 min 180 min 71.24% Entro 6 h

Door to Balloon (DB) 72 min 90 min 61.74% Entro 6 h

Onset to Primo Contatto (OFC) 75 min Entro 6 h

Primo Contatto to Ballon (FCB) 90 min Entro 6 h

Onset to first ECG (OfECG) 85 min Entro 6 h

First ECG to Balloon (EB) 78 min 80 min 50.64% Entro 6 h

ECG to Needle (EN) 26 min 30 min Entro 6 h

Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011

Onset to door : 97’ (mediana)

Door to balloon : 72’

DtB < 90 ‘ = 61,74 %OtD < 180 ‘ = 71,24 %

DB<90’

con ECG teletrasmesso : 88.76%,

senza ECG teletrasmesso:53.31%

p-value del test non parametrico di Wilcoxon è < 2*10−16.

Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti con e senza ECG teletrasmesso.

Archivio Regionale STEMI

Riperfusi tot : 83 %PCI primaria : 78 %Fibrinolisi intraosp : 5 % preosp : 0.16 %

Non riperfusi : 17 % (non noto 34.7%)

Diagnosi tardiva 33,12%, emodinamica non disponibile 3.15%,

riperfusione spont. 21.1%, rifiuto 6.31%, comorbilità 4.73%, decesso 0.95%,

Archivio Regionale STEMI

N° 1.889 da 44 UTIC e Cardiologie

Mortalità intraospedaliera = 5.2 %

Killip IV (4.02 %) = 51.3 %

ACC preosp. (4.08 %) = 28.6 %a casa (2.49 %)trasporto(1.59 %)

Analisi inferenziali

Sopravvivenza vs tempo ischemico totale, età e killip

Modello di regressione logistica multivariato

La probabilità di sopravvivenza diminuisce all’aumentare del tempo ischemico totale, dell’età e della classe killip

A parità di fattori prognostici, diminuire i tempi al trattamento aumenta la probabilità di un outcome favorevole

Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni

Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011

Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni

All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue (mortalità media 5.19%)

E’ in corso la valutazione della rappresentatività del campione (case mix, diagnosi, mortalità intraospedaliera, ….) struttura per struttura sulla base del

confronto/integrazione con il database SDO degli ultimi 10 anni

Mortalià intraospedliera

Considerando i 3 casi peggiori (tassi di mortalità pari a 15.69%, 14.29% e 13.04%), sono stati analizzati i case mix dei pazienti trattati, per

comprendere se fossero riscontrabili discostamenti significativi dalla media del database complessivo in termini di età, classe Killip in ingresso, numero

di shock e di pz trasferiti.

Sistemi di valutazioneRiflettere su quello che accade per migliorare,

per cambiare.Valutazione di tutti gli indicatori reali:• Efficacia reale - Costo / Efficacia• Utilita’ reale - Costo / Utilita’

I soli dati amministrativi non tengono conto della gravita’ clinica e delle reali condizioni locali.

No a giudizi, pagelle (errori clamorosi) ma campanelli di allarme per un audit clinico /

organizzativo utile alle singole realta’

I dati vanno integrati con i dati storici e della cartella clinica completata da schede predefinite per patologia con gli elementi essenziali per un giudizio ( ad es. Registro )

Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni

Work in Progress

Integrazione con BDA di Regione Lombardia

Link con datawarehouse di Regione Lombardia:

Verifica della qualità del dato inserito

Link con anagrafica => Mortalità 30 e 60 gg ed oltre (in automatico)

Rericoveri, ulteriori procedure, esami ed accessi in PS……

Analisi della efficacia e della compliance al trattamento

BDA FARMACIRicoveriEsenzioni

Prestazioni

Valutazione preliminare• il sistema è ad buon livello; • la percentuale dei riperfusi è alta (pur tenendo

conto della provenienza dei dati solo dai reparti di cardiologia);

• la bassa mortalità intraospedaliera è un ottimo risultato;

• non sembrerebbe esservi una correlazione stretta tra numero dei casi trattati ed efficienza;

• singole cardiologie hanno importanti margini di miglioramento in efficienza

• si devono aumentare i casi trasportati dal 118 con teleECG e ridurre gli auto presentati

Sviluppi futuri dell’archivioNuova raccolta dati periodica (2 mesi)• obbligatoria (regole di sistema)• di tutti i pazienti dimessi con STEMI• da tutte le cardiologie• da tutti i reparti e da PS• di tutti gli ospedali pubblici o privati

Possibile futuro accreditamento professionale

Decreto per accreditamento emodinamiche (18-7-2011)

• Alcuni criteri GISE1.Personale 2.Struttura3.Attrezzature

1.Per l’emergenza (apertura 24 /24 h, 7/7 12h reperibilità + festivi 24h)

Cambia l’epidemiologiaLa rete per lo STEMI

diventa la rete per tutta l’emergenza

cardiovascolare (ischemica) ?

Quali emergenze cardiologiche necessitano di

una rete?

STEMI (specie se ad alto rischio)NSTEMI (ad alto rischio)Shock cardiogeno (GAT)Post Arresto Cardiaco

Emergenze vascolari : aneurismi

1) In ogni centro un supporto meccanico di facile impianto (come IABP o ECMO ) che consenta di stabilizzare il pz.

2) Unità mobile appositamente attrezzata dedicata, con coordinamento a livello locale,

3) Trasferimento nel centro Hub di terzo

livello

Da definire : 1) Quali pazienti ( età, comorbilità, ….) ?

( circa 150 / anno su 700 anno )

2) Quali tempi ( precoce o tardivo )?

2) Quali centri ? ( tutti ? )3) Quali mezzi di trasporto ?

La rete per lo shock

Autore | Data

Dott. Pietro Barbieri

Francesca Ieva, Anna Maria Paganoni

Classificazione delle curve (Clustering)

1999 2001 2002

Opportuni algoritmi di classificazione sembrano evidenziare tre gruppi di ospedali di cui riportiamo la ricostruzione delle curve

M

F

05

1015202530354045

2000 2002 2004 2006 2008

<=4050-6465-79<=80

%

Eta’

Ricoveri per classi di età

Conclusioni• E’ indispensabile continuare a monitorizzare

per migliorare e costruire altri reti per l’emergenza cardiologica

• La base da cui partire è la rete per lo STEMI utilizzabile anche per il NSTEMI ad alto rischio

• Per lo Shock Cardiogeno e per il post AC sono necessarie probabilmente anche reti particolari di 3° livello

• Regione Lombardia vuole proseguire su questa strada

Time is muscle

Organization is time

Organization is muscle

Anno 2008

Anno 2008

Simposio :L’ospedale sta cambiando:

istruzioni per l’uso13-5-2011 ANMCO 2001

Indicatori di esito in cardiologia :

Dalla SDO alla cartella clinica

Palumbo, Moirano, PerucciGensini, Bolognese, Boccanelli,

Scherillo, Maggioni.