Laparoscopia in gravidanza

Ginecologia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana

Ospedale Policlinico Sant’Orsola-Malpighi

Università di Bologna

Renato Seracchioli

Background

• Circa lo 0.2% delle gravidanze richiede una chirurgia

addominale, open o laparoscopica

• Le principali procedure chirurgiche eseguite in gravidanza:

– colecistectomia,

– chirurgia annessiale,

– appendicectomia,

– gravidanza eterotopica

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

LPS vs LPT:

outcomes fetali

Swedish Health Registry dal 1973 al 1993:

2181 laparoscopie vs 1522 laparotomie

in donne con gravidanza singola

tra la 4^ e la 20^ settimana di gestazione

Le donne sottoposte a chirurgia (LPS o LPT)

presentano un maggiore rischio rispetto

alla popolazione generale di:

- ritardo di crescita intrauterino,

- basso peso alla nascita (<2500 gr),

- parto pretermine

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ, 1997

LPS vs LPT:

outcomes fetali

Swedish Health Registry:

2181 laparoscopie vs 1522 laparotomie

in donne con gravidanza singola

tra la 4^ e la 20^ settimana di gestazione

Le donne sottoposte a chirurgia (LPS o LPT)

presentano un maggiore rischio rispetto

alla popolazione generale di:

- ritardo di crescita intrauterino,

- basso peso alla nascita (<2500 gr),

- parto pretermine

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ, 1997

Non significative differenze tra il gruppo laparoscopico e quello

laparotomico per quanto riguarda:

- durata della gravidanza,

- tasso di crescita intrauterina e peso neonatale,

- mortalità perinatale,

- percentuale di malformazioni fetali

Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ, 1997

LPS vs LPT:

outcomes fetali

Vantaggi e svantaggi

della LPS in gravidanza

• Vantaggi della LPS:

– minor tempo di ospedalizzazione

– rapida convalescenza

– minor tasso di infezioni della ferita ed ernia addominale

– minore depressione fetale: per il ridotto uso di narcotici nel periodo

postoperatorio

– minore necessià di manipolazione uterina per ottenere un’adeguata

esposizione del campo chirurgico

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

• Svantaggi della LPS:

– campo chirurgico limitato dall’ingombro del viscere uterino

– rischio di lesione iatrogena dell’utero gravidico durante l’inserimento dei

trocar

– possibili effetti negativi del pneumoperitoneo con CO2 per la madre ed il

feto:

• riduzione del flusso arterioso uterino a causa dell’aumentata

pressione intraddominale

• rischio di assorbimento di anidride carbonica tachicardia fetale e

acidosi

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

Vantaggi e svantaggi

della LPS in gravidanza

Tecnica laparoscopica in

gravidanza

1) Posizione della paziente:

– Prima metà della gravidanza: litotomica dorsale;

– Seconda metà della gravidanza: lieve decubito laterale sinistro (per facilitare

il ritorno venoso)

2) Non applicare strumenti sulla cervice o all’interno del corpo uterino

3) Inserimento del trocar ottico:

– valutare l’altezza del fondo uterino dalla 20^ settimana di gestazione:

• preferire la tecnica open

• inserire il trocar a livello sovraombelicale in sede subxifoidea sulla linea mediana o nel

quadrante superiore sinistro (almeno 6 cm dal fondo)

• preferire il trocar ottico: migliore visualizzazione dei piani tissutali e organi intra-

addominali

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

5 mm 5 mm

COME ?

12 mm

12 mm

4) Inserimento dei trocar ancillari sotto visione diretta nella seconda metà della gravidanza:

• in posizioni più cefaliche rispetto alle posizioni standard;

• è possibile ruotare il tavolo operatorio a destra o a sinistra per

mobilizzare l’utero e favorire l’inserimento dei trocar

5) Passaggio graduale ad una posizione di Trendelenburg non accentuata: riduce il rischio di ipoperfusione uterina

Tecnica laparoscopica in

gravidanza

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

6) Mantenere la pressione intra-addominale inferiore a 12 mmHg (possibilmente tra 8 e 10) e minimizzare i tempi operatori: per ridurre il rischio di ipercapnia materna ed acidosi fetale e migliorare la perfusione uterina

7) Evitare l’utilizzo di corrente monopolare vicino all’utero gravidico: aumentata vascolarizzazione minore impedenza maggior rischio di danno termico

Tecnica laparoscopica in

gravidanza

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

Laparoscopia gasless:

• Pro:

evita i possibili rischi legalti all’insufflazione di anidride carbonica e all’alta

pressione intra-addominale.

può essere eseguiti sotto anestesia epidurale

• Contro:

campo chirurgico ristretto,

peggiore visione,

dolore da retrazione postoperatorio

Tecnica laparoscopica in

gravidanza

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

Profilassi con tocolitici: non necessaria di routine

Eventuale somministrazione di glucorticoidi nel secondo trimestre

avanzato/terzo trimestre per promuovere la maturità polmonare

fetale

Controllo del BCF prima e dopo la procedura chirurgica

Tecnica laparoscopica in

gravidanza

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Fanfani F et al., 2010

• Il secondo trimestre è generalmente il periodo più sicuro:

(1) Minor rischio di aborto spontaneo (5.6%) rispetto al I trimestre (12%)

(2) Minor rischio teratogeno dei farmaci anestesiologici rispetto al I

trimestre

(3) Minore ingombro del viscere uterino rispetto al III trimestre

(4) Minor rischio di parto pretermine rispetto al III trimestre

Timing chirurgico migliore

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Whiteside J and Keup, H, 2009

INDICATIONS

Nongynecological operations Approximately 0.2% of pregnant women require intraabdominal surgery during

their pregnancies [2]. The most commonly performed operations are

cholecystectomy and appendectomy

INDICATIONS:

Appendectomy

Appendicitis is the most common Nongynecological condition requiring surgery

in pregnancy. It is estimated that appendicitis is encountered in 0.5±1 per 1000

pregnancies.

Appendicitis during pregnancy can be difficult to diagnose due to the

displacement of the appendix by the gravid uterus and the normal elevation of

white blood cell count in pregnancy.

As a result, delay in diagnosis with its sequellae is not unusual. For example, a

ruptured appendix is often followed by a dramatic increase in fetal morbidity and

mortality.

The incidence of fetal loss is 1.5% in uncomplicated appendicitis and 35% in the

presence of ruptured appendicitis

INDICATIONS:Cholecystectomy

Cholecystitis occurs in five out of 10 000 pregnancies and is the second most common

indication for nongynecologic surgical intervention in pregnancy.

It is, however, the most common laparoscopic procedure performed during pregnancy.

Here, the gravid uterus does not interfere with visualization of the operative field.

Pregnancy is associated with an increased incidence of cholelithiasis, but most women

are asymptomatic and very few patients progress to the stage of biliary colic.

Expectant management until postpartum is usually advocated.

• in caso di gravidanza intrauterina, le più comuni indicazioni

ginecologiche:

– cisti ovarica persistente

– torsione ovarica (1:5000)

– gravidanza eterotopica

Indicazioni Ginecologiche

Masse annessiali

• Incidenza: 0,1-3% delle gravidanze

• Corpo luteo cistico e cisti dermoide rappresentano i due terzi dei casi riportati;

tumori maligni solo nel 2-5% dei casi

• Nella maggioranza dei casi la chirurgia può essere posticipata fino al

postapartum risoluzione spontanea o riduzione di volume della cisti ovarica nel

55% dei casi

• Indicazioni chirurgiche:

– persistenza oltre la 16^ settimana di gestazione;

– aspetto ecografico sospetto;

– masse annessiali sintomatiche o addome acuto (torsione, rottura);

– masse annessiali superiori a 5-6 cm maggior rischio di torsione ovarica,

rottura e malignità

Al-Fozan H and Tulandi T, 2002

Zanetta G et al., 2003

Whiteside J and Keup, H., 2009

Zhao X et al., 2014

Fibrotecoma ovarico

Massa Pelvica Vascolarizzata

Annessiectomia

Tecnica laparoscopica in

gravidanza

Chohan l. and

Kilpatrick c.; 2009

Take home message

• Sebbene siano presenti dati ancora limitati, evidenze crescenti dimostrano

che la laparoscopia in gravidanza sembra essere una tecnica sicura ed

efficace, se eseguita con opportune cautele

• Il II trimestre rappresenta il periodo di gravidanza più sicuro per

eseguire una laparoscopia

• Le masse annessiali persistenti e la torsione ovarica durante la

gravidanza costituiscono le principali indicazioni chirurgiche in ambito

ginecologico

Gravidanze eterotopiche

Heterotopic pregnancy is the coexistence of intra and

extrauterine pregnancy.

As in most ectopic pregnancies,heterotopic pregnancy is

diagnosed in the first trimester.

The ectopic pregnancy is located in the fallopian tube

and rarely in the abdomen or in the cornua .

The treatment is usually salpingostomy or salpingectomy.

Management della

G.ETEROPTOPICA

Paziente instabile

emodinamicamente

BCF presente

Paziente non disponibile al

follow-up

Forte dolore pelvico

• Indicazioni alla chirurgia (60% G.Eterotopiche)

• Attesa (wait and see) 40% delle Geterotopiche

Quale approccio chirurgico ?

• Vantaggi della laparoscopia:

o Stessa efficacia della laparotomia

o Minori costi

o Minor perdita ematica

o Minor dolore postoperatorio

o Minor degenza postoperatoria

o Meno giornate di lavoro perse

E’ giustificata la laparotomia se in urgenza, con condizioni emodinamiche

instabili, o se semplicemente non ci si sente sicuri in laparoscopia

Salpingotomia o

salpingectomia? (Mol et al., Hum Reprod 2012)

• RCT in 454 donne con GEU tubarica:

Salpingotomia non riduce time-to-spontaneous pregnancy

Identico tasso complessivo di IUP (60%)

Salpingotomia determina un rischio del 10% di persistent trophoblast

Consigliata salpingectomia in assenza

di danno tubarico controlaterale

Cerchiaggio laparoscopico:

passaggi e trucchi

VIA ADDOMINALE VIA VAGINALE

McDONALD SHIRODKAR LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA

CERCHIAGGIO CERVICALE

COME?

NON c’è alcuna evidenza di

SUPERIORITÀ in termini di

efficacia del CERCHIAGGIO

ADDOMIANALE rispetto al

CERCHIAGGIO VAGINALE

Zaveri et al. 2002

CERCHIAGGIO CERVICALE

VAGINALE vs ADDOMINALE

CERCHIAGGIO ADDOMINALE

- Ipoplasia cervicale congenita o assente

- Amputazioni estese della cervice

- Cicatrici cervicali marcate

- Traumi ostetrici (difetti cervicali profondi o frastagliati)

- Cerviciti subacute

- Precedente fallimento di un cerchiaggio cervicale vaginale

Cammarano 2005, Riiskjaer 2012,El-Nashar 2013

INDICAZIONI

LIMITI

Aumentato rischio di morbidità severa (lesioni arteria

uterina, intestininali, ureterali)

Necessità di taglio cesareo al parto

Necessità di rimozione del cerchiaggio per via addominale

in caso di aborto nel II trimestre

CERCHIAGGIO ADDOMINALE

Cammarano 2005, Riiskjaer 2012,El-Nashar 2013

VIA ADDOMINALE VIA VAGINALE

LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA

CERCHIAGGIO ADDOMINALE

COME?

Complicanze perioperatorie più frequenti nel gruppo

di pz trattate in LPT, in particolare per quanto riguarda

le lesioni dei vasi uterini (3-22% in LPT)

differente tecnica operatoria

CERCHIAGGIO ADDOMINALE

Review

14 studi (no case report, no studi con num. pazienti <20)

678 pz

IN PRESS

LPS O LPT?

CERCHIAGGIO ADDOMINALE

QUANDO?

TERAPEUTICO PREVENTIVO

12-14 SETTIMANE 15-23 SETTIMANE PRECONCEZIONALE

Stessa efficacia per quanto riguarda la % di parti nel III trimestre e

nati vivi

Tuttavia, l’inserimento del cerchiaggio PRECONCEZIONALE

dovrebbe essere presa in considerazione quando possibile in quanto

è presente un VANTAGGIO TECNICO nell’operare un utero non

gravido

Inoltre, il cerchiaggio preconcezionale NON ha un IMPATTO

NEGATIVO SULLA FERTILITA’ né RICHIEDE DI NECESSITA’ LA

RIMOZIONE DEL CERCHIAGGIO STESSO in caso di ABORTO

precoce

CERCHIAGGIO ADDOMINALE

PRE O POST-CONCEZIONALE?

Luo 2013, Whittle 2009

TECNICA CHIRURGICA

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

CERCHIAGGIO

UTERO GRAVIDO

CERCHIAGGIO

PRECONCEZIONALE

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

TECNICA CHIRURGICA

PARTO

• Nel cerchiaggio addominale è necessario un TAGLIO

CESAREO a 37-39 w.

• Il cerchiaggio addominale può essere lasciato IN SITU in

previsione di future gravidanze.

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

TAKE HOME MESSAGE

IL CERCHIAGGIO ADDOMINALE può essere PROPOSTO AD UN

GRUPPO SELEZIONATO DI PAZIENTI IN CUI IL CERCHIAGGIO

VAGINALE E’ INEFFICACE O RISULTA TECNICAMENTE IMPOSSIBILE

Può essere inserito IN ELEZIONE: ad INIZIO GRAVIDANZA oppure, con

minor difficoltà tecnica, in epoca PRE-CONCEZIONALE

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

… GRAZIE

Come definire una gravidanza

intrauterina?

Localizzazione della GEU tubarica

10% 80% 10% Istmica Ampollare Infundibolare

5% Interstiziale

Cervicale

Cicatrice del cesareo

Ovarica

Intramurale

• Molto accurata (dipende da esperienza e epoca

gestazionale)

Sensibilità 74% (95% CI 65-82)

Specificità 99.9% (95% CI 99-100)

Ecografia transvaginale

Kirk et al., Hum Reprod 2007

• Una camera gestazionale intrauterina è rilevabile alla TVS a circa 35 giorni

di età gestazionale, e ad un livello di hCG sierica > 1500 UI/L

• Ad ogni valore di hCG la mancata visualizzazione di una gravidanza

intra/extrauterina diagnosi di PUL

• Un singolo dosaggio poco utile trend a 48 ore (hCG ratio)!

Impiego della beta-hCG

TAKE HOME MESSAGE

la TECNICA LAPAROSCOPICA è associato a MAGGIORI VANTAGGI

PERI E POST-OPERATORI.

Nel cerchiaggio addominale al termine della gravidanza è necessario il

TAGLIO CESAREO; la benderella può essere LASCIATA IN SITU in

previsione di future gravidanze.

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

The complication rate of laparoscopy in pregnancy

appears to be similar to that of laparoscopy in the

non pregnant state Fatum M, Rojansky N. Obstet Gynecol Survey 2001

Timing of surgery

The second trimester is generally the safest time to

perform surgery for several reasons:

(1) the miscarriage rate is 5.6% in the second trimester

compared with 12% in the first trimester;

(2) the rate of preterm labor in the second trimester is

very low;

(3) the uterus is still of such proportion that it does not

obliterate the operative field compared with the

uterus in the third trimester;

(4) the theoretical risk of teratogenesis in the second

trimester is very low.

Gravidanze ectopiche

• Incidenza 1-2% di tutte le gravidanze

• Incidenza in aumento negli ultimi 25 anni

• 6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU)

• 80% di tutte le cause di morte nel I trimestre

• Patologia iatrogena in una buona quota di casi

• Prima causa di problemi legali ecografici

“Why Mothers Die” Triennal Report 1997-1999 Confidential Enquire into Maternal Deaths, UK Creanga et al., Obstet Gynecol, 117:837-43, 2011

INCONTINENZA CERVICALE

- Dilatazione cervicale:

• acuta,

• priva di dolore

• passiva (non determinata da dinamica uterina)

DEFINIZIONE

-Incidenza: 0,1 - 1,0 %

Burger, 2012

1) CAUSE SCONOSCIUTE (sono la maggioranza)

2) CAUSE CONGENITE

• Esposizione intrauterina al DES

• Malformazioni (Anomalie Mülleriane)

• Anomalie del connettivo (Sindrome di Ehlers Danlos)

• Ipoplasia

• Ipertrofia longitudinale

3) CAUSE ACQUISITE

• Fattori ostetrici pregressi: lacerazioni cervicali intrapartum, eccessiva e/o forzata

dilatazione del collo per porre fine volontariamente alla gravidanza, estrazione podalica,

multiparità, applicazioni medio-alte di forcipe

• Pregressi interventi ginecologici: conizzazione della portio, procedure escissionali

elettrochirurgiche, dilatazione strumentale del canale cervicale, amputazione del collo sec.

Manchester

• Infezioni

INCONTINENZA CERVICALE

CAUSE

Romero, 2006

CERCHIAGGIO CERVICALE

ABORTO TARDIVO/

PARTO PRETERMINE

Prima causa di morbidità e mortalità neonatale

INCONTINENZA CERVICALE

- Step 1: sviluppo dello spazio vescico-uterino: incisione della plica

vescico-uterina e scollamento della vescica

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

TECNICA CHIRURGICA

- Step 2: estensione laterale dell’incisione peritoneale alla pagina

anteriore del legamento largo ed identificazione del contorno dei vasi

uterini

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

TECNICA CHIRURGICA

- Step 3: introduzione dell’ago della benderella in mersilene nella

tonaca muscolare della cervice a livello della giunzione cervico-

istmica bilateralmente

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

TECNICA CHIRURGICA

- Step 4: annodamento della benderella posteriormente alla

giunzione cervico-istmica

-Step 5: peritoneizzazione anteriore

CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO

TECNICA CHIRURGICA