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SEPSI E INFEZIONI IN GRAVIDANZA

Bologna, 17-18 Ottobre 2014

INFEZIONE DA CHAMYDIA TRACHOMATIS

E GRAVIDANZA

Brunella Guerra

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Ostetricia e Medicina dell’Età Prenatale

Università di Bologna

IST batterica a più alta prevalenza nelle donne

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Sierotipi D,E,F,G,H,I,J,K

CHLAMYDIA TRACHOMATIS E PATOLOGIE CORRELATE

D,E,F,G,H,I,J,K D,E,F,G,H,I,J,K

Uretrite non gonococcica e

post - gonococcica

Epididimite

Proctite

Cervicite

Bartolinite

Endometrite

Salpingite

Congiuntivite da inclusi

Polmonite interstiziale


post - gonococcica

Epididimite

Proctite

Cervicite

Bartolinite

Endometrite

Salpingite



A, B , Ba , C A, B , Ba , C Tracoma Tracoma

SIEROTIPI SIEROTIPI QUADRI PATOLOGICI QUADRI PATOLOGICI

L1, L2, L3 L1, L2, L3 Linfogranuloma venereo Linfogranuloma venereo

D,E,F,G,H,I,J,K D,E,F,G,H,I,J,K


post - gonococcica

Epididimite

Proctite

Cervicite

Bartolinite

Endometrite

Salpingite




post - gonococcica

Epididimite

Proctite

Cervicite

Bartolinite

Endometrite

Salpingite



A, B , Ba , C A, B , Ba , C Tracoma Tracoma

SIEROTIPI SIEROTIPI QUADRI PATOLOGICI QUADRI PATOLOGICI

L1, L2, L3 L1, L2, L3 Linfogranuloma venereo Linfogranuloma venereo

LA GIOVANE ETÀ È IL PRINCIPALE DETERMINANTE DELL’INFEZIONE

Adolescenti Adulte VS

Adolescenti Adulte

Guerra, Bologna, 2004

De Seta, Trieste, 2000

VS

9%

17%

Ragioni comportamentali e biologiche supportano l’associazione tra infezione da Chlamydia e giovane età

Il rischio di infezione è da 5 a 8 volte maggiore nelle donne di età < 20-25 anni che nelle donne di età superiore (25-35 anni)

Le reinfezioni sono più comuni nelle donne con meno di 25 anni

Dati statunitensi ed europei indicano che il 47% delle infezioni è rappresentato dalle adolescenti un altro 33% dalle donne tra i 20-24 anni (CDC)

1, 4 %

1,1%

MMWR / September 26, 2014 / Vol. 63 / No. 38

Fattori di rischio

Età <25 anni

Demografici *

Un nuovo partner

negli ultimi 6 mesi

Partner sessuali con

IST negli ultimi sei

mesi o in atto

Mancato uso o

discontinuo o non

corretto del condom

Precedente IST

Comportamentali *

Pregressa malattia infiammatoria pelvica

Essudato cervicale mucopurulento

Cervice friabile/spotting

Ectopia ipertrofica

Algie pelviche senza altra causa

Sintomi e segni di infezione delle vie

urinarie con urinocultura negativa

Leucorrea

Clinici *

INFEZIONE CERVICALE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS

* Fattori di rischio ad alta evidenza di associazione

*Fattori di rischio a bassa evidenza di associazione


Sintomi

Assenti

Leucoxantorrea

Disuria

Stillicidio ematico

Cervice congesta, friabile,

facile al sanguinamento

Essudato muco-purulento

Muco cervicale torbido

Ph > 4.5 (6-7)

Segni

RELATIONSHIP OF CERVICAL ECTOPY TO CHLAMYDIA INFECTION IN YOUNG WOMEN

Chlamydia prevalence

Age (years)

16 - 18

19 - 21

22 - 24

Partners in last 3 months

1

>1

Previous STI

None

Chlamydia

Smoking

Yes

No

Cervical ectopy

Yes

No

Contraception

None

Condom

IUD

OCP

Characteristic

64

109

58

169

62

207

17

78

153

107

124

21

26

9

151

Total (n)

19

30

18

42

25

60

4

22

45

40

27

5

10

3

41

n % p

29.7

27.5

31.0

24.9

40.3

29.0

23.5

28.2

29.4

37.4

21.8

23.8

38.5

33.3

27.2

0.027

0.63

0.84

0.0009

0.74

OR (95% CI)

2.04 (1.05 - 3.94)

2.14 (1.16 - 4.00)

Lee V et al, 2006

INFEZIONE CERVICALE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS

ASINTOMATICA

IN PIÙ DEL 70%

DEI CASI

Di solito

misconosciuta

e non trattata

Trasmissione orizzontale

Diffusione ascendente al tratto

genitale alto

• 1-30% delle donne con cervicite da chlamydia

• eziologia diversa o concomitante : gonococco,

anaerobi/aerobi, micoplasmi (m. genitalium)

• 10-20% delle MIP ha problemi di fertilità

• 18% delle MIP evolve in dolore pelvico cronico

Malattia infiammatoria pelvica

Prima infezione tubarica

Sensibilizzazione linfocitaria

Ipersensibilità ritardata Reinfezione

Esposizione

persistente

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS E MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

Patogenesi

Salpingite

acuta

Risposta

infiammatoria

Evoluzione

fibrosa

Risposta

infiammatoria

cronica

• Risposta immune a C-hsp60

• Cross-reattività nei confronti di qualsiasi altro microrganismo

contenente hsp60

• Meccanismo autoimmune nei confronti di hsp60 umana


Indagini diagnostiche

Colture cellulari (McCoy cells)

SNS (%) SPE (%)

50-80 100

Antigeni su secreto cervicale/uretrale test immunoenzimatici (EIA)

immunofluorescenza diretta (DFA)

74-95

61-93

93-97

82-97

Tecniche molecolari 71-95 97-99 DNA / RNA probes

Test di amplificazione genica (NAAT) 93-100 96-100

Sierologia

poco utile infezioni genitali basse

significativa infezioni genitali alte

Campionamento in altre sedi oltre ad endocervice e uretra

Autocampionamento (raccolta urina, tampone introito vaginale)

Trattamento

AZITROMICINA 1g in singola dose x os

DOXICICLINA 100 mg x 2/die x 7gg x os

Uguale efficacia

> compliance < costo

Regimi alternativi

ERITROMICINA 500 mg x 4/die x 7gg x os * ** OFLOXACINA 300 mg x 2/die x 7gg x os*

LEVOFLOXACINA 500 mg /die x 7gg x os*

IOSAMICINA 500-1000 mg X 2/ die x 7gg**

* CDC 2010 ** IUSTI 2010


SCREENING


Prerequisiti

Alta prevalenza

Mancanza di sintomi

Gravi complicanze

Tests diagnostici affidabili

Terapia efficace

Alto costo sociale

Obiettivi

Ridurre l’incidenza e

prevalenza

dell’infezione

Prevenire le sequele

riproduttive

Chi testare?

Con quali metodi? Costo / benefici

prevalenza > 6% (ok)

prevalenza < 3% (?)

“Contact tracing”

difficoltoso

Estensione ai

giovani maschi?

Riscreening ?

Problemi

Scarsa aderenza

Scarsa informazione della

popolazione “target”

Scarsa conoscenza delle

possibili conseguenze

dell’infezione anche tra

medici e paramedici

Popolazione

Donne sessualmente attive 25 anni

Altre donne asintomatiche a rischio (un nuovo partner o più

partners, pregresse MST, uso incostante di contraccettivi di

barriera)

Metodi

Alta affidabilità diagnostica

Non invasivi

Test di amplificazione genica

(su urina o tampone vulvare)

Trattamento

Azitromicina in singola dose

Screening

Le sequele associate all’infezione (PID, gravidanze ectopiche) sono

significativamente diminuite con un declino del 5.3% per anno per i casi di PID

(p = .077) e un 7.4% per anno per le gravidanze ectopiche (p < .0001)

THE DECLINE IN CLINICAL SEQUELAE OF GENITAL CHLAMYDIA T. INFECTION

SUPPORTS CURRENT CONTROL STRATEGIES

PID cases Ectopic pregnancies

Moss NJ et al., JID, 2006

L’ITALIA È PRONTA PER LO SCREENING?

Quanto sono diffusi i test di

amplificazione genica?

Prevalenza della PID

ricoveri 10.000 / anno

giornate di degenza ~ 50.000

costi ospedalieri almeno 25 Milioni di €

quanta infertilità ?

Ricoveri per PID (2000)

Tassi per 10.000 donne 4 ,17 a 4 ,83

3 ,52 a 4 ,17

2 ,87 a 3 ,52

2 ,22 a 2 ,87

(dati elaborati da ISS)

Infezione cervicale da Chlamydia < 25

7.2%

con più di 2 partner 11.1% Lab Micro (2009)

Centri MST(1991-2008) 8,6 %

Dati ISS

….… E IN GRAVIDANZA ?

INFEZIONE DA CHLAMIDIA TRACHOMATIS IN GRAVIDANZA

Intraparto

Ascendente

Trasmissione verticale

25-60%

Rischio

di trasmissione

Modalità di trasmissione

Prevalenza 5-30%

Congiuntivite da inclusi 30-50%

( a 5-14gg dalla nascita)

Polmonite interstiziale 10-20%

(a 4-12 settimane dalla nascita)

Infezione genitale

Proctite

Infezione asintomatica

Conseguenze neonatali


Infezione cervicale

materna

Contatto diretto tra

lsecrezioni infette e

tessuti fetali (naso/orofaringe,

congiuntiva,

genitali , retto ecc.

Diffusione dai siti

di colonizzazione

agli organi

bersaglio

Corioamnionite

Aborto

PROM

Parto pretermine

Basso peso alla nascita

Endometrite puerperale

Complicanze ostetriche


? III Stadio invasione microbica

della cavità amniotica

I Stadio infezione cervicale

materna

II Stadio infezione della decidua

e delle membrane

IV Stadio infezione fetale

Parto pretermine RR=1,35 (IC 95% 1,11-1,63)

Basso peso alla nascita RR=1,52 ( IC 95% 1,24-1,87)

Mortalità perinatale RR=1,84 (IC 95% 1,15-2,94)

Rottura prematura delle membrane RR=1,13 (IC 95% 0,95-1,34)

Aborto RR=0,89 (IC 95% 0,49-1,61)

Endometrite post partum RR=1,20 (IC 95% 0,65-2,20)

Braz J Infect Dis 2011; 15(6):533-539

Silva MJ, FlorêncioGL, Gabiatti JR, Amaral RL, Eleutério Júnior J, Gonçalves AK.

Screening ? SI NO

INFEZIONE DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS IN GRAVIDANZA

* NICE 2008

* Lo screening per CT non rientra tra quelli

previsti a tutela della gravidanza

Tuttavia la gravida < 25 anni deve essere

messa al corrente dell’alta prevalenza

dell’infezione in questa fascia d’età e deve

essere informata dell’esistenza di un

programma di screening nazionale

*

Offerta del test di screening a

tutte le gravide alla prima visita

prenatale, da ripetere nel terzo

trimestre nelle positive e in

quelle ad alto rischio di

reinfezione

Offerta del test di screening alle

gravide < 25aa o a rischio

*

CDC 2006 ACOG 2014 PHA CANADA 2010 RANZCOG 2006 ICSI 2011 *

*

*

*

*

(www.chlamydiascreening.nhs.uk

http://www.chlamydiascreening.nhs.uk/

LINEA GUIDA PER LA

GRAVIDANZA FISIOLOGICA

2011

Età <25aa

Nuovo partner sessuale negli ultimi 6 mesi,

Partner sessuale con IST in atto o negli ultim 6 mesi

Mancato/discontinuato/non corretto uso del condom

Precedente IST

Sintomatiche (essudato muco-purulento , leucorrea ,ectopia

ipertrofica,sintomi urinari con urino coltura negativa, ecc..)

Prima visita prenatale (1^ trimestre)

Terzo trimestre ( persistenza del rischio)

SCREENING PER CHLAMIDIA TRACHOMATIS IN GRAVIDANZA

Chi testare ? Quando?

Gravide a rischio

PRE- TEST

Ha lo scopo di valutare la presenza nella gravida di specifiche

condizioni di rischio per l’infezione da CT

La gravida deve essere informata circa la possibilità di sottoporsi allo

screening per l’infezione da CT in presenza di fattori di rischio

Ciò prevede informazioni sulle potenziali conseguenze feto-neonatali

dell’infezione in corso di gravidanza e sulla disponibilità di terapia

POST-TEST

Se il risultato è negativo il counselling ha finalità preventive che

devono agire sui fattori di rischio identificati alla prima visita prenatale

Se il risultato è positivo il counselling è mirato a prendere in carico la

gravida secondo precisi algoritmi diagnostico-terapeutici

Counselling


Campionatura endocervicale, uretrale,

vaginale, primo getto di urine.


Quali tecniche diagnostiche? Come?

Indagini dirette di tipo molecolare ( NAAT)

preferibilmente PCR Real Time.

Eritromicina base 500 mg per via orale 4 volte al dì per 7 giorni

Eritromicina base 250 mg per via orale 4 volte al dì per 14 giorni

Eritromicina etilsuccinato 800 mg per via orale 4 volte al dì per 7 giorni

Eritromicina etilsuccinato 400 mg per via orale 4 volte al dì per 14 giorni


Terapia

Azitromicina 1 g per via orale in singola dose

NB- Eritromicina estolato controindicata in gravidanza per epatotossicità

Regimi alternativi

Il partner della gravida positiva per CT deve essere testato e se

positivo trattato o trattato tout court in caso di impossibilità di

procedere all'indagine diagnostica.


Follow up dopo terapia

Ripetizione del test diagnostico molecolare 4 settimane dopo la

fine della terapia

Se persistono fattori di rischio comportamentali (partner multipli,

partner non trattati) il test deve essere ripetuto nel terzo trimestre di

gravidanza

Astensione dai rapporti sessuali fino a 7 giorni dopo la fine del

trattamento e comunque fino a 7 giorni dopo la fine del trattamento

del partner

La donna gravida con infezione da CT e il partner devono essere

testati anche per altre IST ( gonorrea, sifilide, epatite B e HIV)

Algoritmo diagnostico-gestionale dell’infezione

da Chlamydia trachomatis nella donna in gravidanza

CONSENSUS 2014

Percorsi diagnostico-

assistenziali

Non si discosta da quella prevista per la gravidanze fisiologica

Gestione Ostetrica


Monitoraggio ecografico

di 2^ livello Non indicato

Diagnosi prenatale di infezione

fetale Non indicata

Taglio Cesareo elettivo Non indicato

CONSENSUS 2014

Percorsi diagnostico-

assistenziali

Raccomandazioni: infezione da Chlamydia

Trachomatis nella donna in gravidanza

Controllo del nato da madre con infezione da Chlamydia

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