Renato Seracchioli - Project&Communication · –appendicectomia, –gravidanza eterotopica...
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Laparoscopia in gravidanza
Ginecologia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Ospedale Policlinico Sant’Orsola-Malpighi
Università di Bologna
Renato Seracchioli
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Background
• Circa lo 0.2% delle gravidanze richiede una chirurgia
addominale, open o laparoscopica
• Le principali procedure chirurgiche eseguite in gravidanza:
– colecistectomia,
– chirurgia annessiale,
– appendicectomia,
– gravidanza eterotopica
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
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LPS vs LPT:
outcomes fetali
Swedish Health Registry dal 1973 al 1993:
2181 laparoscopie vs 1522 laparotomie
in donne con gravidanza singola
tra la 4^ e la 20^ settimana di gestazione
Le donne sottoposte a chirurgia (LPS o LPT)
presentano un maggiore rischio rispetto
alla popolazione generale di:
- ritardo di crescita intrauterino,
- basso peso alla nascita (
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LPS vs LPT:
outcomes fetali
Swedish Health Registry:
2181 laparoscopie vs 1522 laparotomie
in donne con gravidanza singola
tra la 4^ e la 20^ settimana di gestazione
Le donne sottoposte a chirurgia (LPS o LPT)
presentano un maggiore rischio rispetto
alla popolazione generale di:
- ritardo di crescita intrauterino,
- basso peso alla nascita (
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Non significative differenze tra il gruppo laparoscopico e quello
laparotomico per quanto riguarda:
- durata della gravidanza,
- tasso di crescita intrauterina e peso neonatale,
- mortalità perinatale,
- percentuale di malformazioni fetali
Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ, 1997
LPS vs LPT:
outcomes fetali
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Vantaggi e svantaggi
della LPS in gravidanza
• Vantaggi della LPS:
– minor tempo di ospedalizzazione
– rapida convalescenza
– minor tasso di infezioni della ferita ed ernia addominale
– minore depressione fetale: per il ridotto uso di narcotici nel periodo
postoperatorio
– minore necessià di manipolazione uterina per ottenere un’adeguata
esposizione del campo chirurgico
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
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• Svantaggi della LPS:
– campo chirurgico limitato dall’ingombro del viscere uterino
– rischio di lesione iatrogena dell’utero gravidico durante l’inserimento dei
trocar
– possibili effetti negativi del pneumoperitoneo con CO2 per la madre ed il
feto:
• riduzione del flusso arterioso uterino a causa dell’aumentata
pressione intraddominale
• rischio di assorbimento di anidride carbonica tachicardia fetale e
acidosi
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
Vantaggi e svantaggi
della LPS in gravidanza
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Tecnica laparoscopica in
gravidanza
1) Posizione della paziente:
– Prima metà della gravidanza: litotomica dorsale;
– Seconda metà della gravidanza: lieve decubito laterale sinistro (per facilitare
il ritorno venoso)
2) Non applicare strumenti sulla cervice o all’interno del corpo uterino
3) Inserimento del trocar ottico:
– valutare l’altezza del fondo uterino dalla 20^ settimana di gestazione:
• preferire la tecnica open
• inserire il trocar a livello sovraombelicale in sede subxifoidea sulla linea mediana o nel
quadrante superiore sinistro (almeno 6 cm dal fondo)
• preferire il trocar ottico: migliore visualizzazione dei piani tissutali e organi intra-
addominali
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
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5 mm 5 mm
COME ?
12 mm
12 mm
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4) Inserimento dei trocar ancillari sotto visione diretta nella seconda metà della gravidanza:
• in posizioni più cefaliche rispetto alle posizioni standard;
• è possibile ruotare il tavolo operatorio a destra o a sinistra per
mobilizzare l’utero e favorire l’inserimento dei trocar
5) Passaggio graduale ad una posizione di Trendelenburg non accentuata: riduce il rischio di ipoperfusione uterina
Tecnica laparoscopica in
gravidanza
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
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6) Mantenere la pressione intra-addominale inferiore a 12 mmHg (possibilmente tra 8 e 10) e minimizzare i tempi operatori: per ridurre il rischio di ipercapnia materna ed acidosi fetale e migliorare la perfusione uterina
7) Evitare l’utilizzo di corrente monopolare vicino all’utero gravidico: aumentata vascolarizzazione minore impedenza maggior rischio di danno termico
Tecnica laparoscopica in
gravidanza
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
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Laparoscopia gasless:
• Pro:
evita i possibili rischi legalti all’insufflazione di anidride carbonica e all’alta
pressione intra-addominale.
può essere eseguiti sotto anestesia epidurale
• Contro:
campo chirurgico ristretto,
peggiore visione,
dolore da retrazione postoperatorio
Tecnica laparoscopica in
gravidanza
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
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Profilassi con tocolitici: non necessaria di routine
Eventuale somministrazione di glucorticoidi nel secondo trimestre
avanzato/terzo trimestre per promuovere la maturità polmonare
fetale
Controllo del BCF prima e dopo la procedura chirurgica
Tecnica laparoscopica in
gravidanza
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Fanfani F et al., 2010
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• Il secondo trimestre è generalmente il periodo più sicuro:
(1) Minor rischio di aborto spontaneo (5.6%) rispetto al I trimestre (12%)
(2) Minor rischio teratogeno dei farmaci anestesiologici rispetto al I
trimestre
(3) Minore ingombro del viscere uterino rispetto al III trimestre
(4) Minor rischio di parto pretermine rispetto al III trimestre
Timing chirurgico migliore
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Whiteside J and Keup, H, 2009
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INDICATIONS
Nongynecological operations Approximately 0.2% of pregnant women require intraabdominal surgery during
their pregnancies [2]. The most commonly performed operations are
cholecystectomy and appendectomy
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INDICATIONS:
Appendectomy
Appendicitis is the most common Nongynecological condition requiring surgery
in pregnancy. It is estimated that appendicitis is encountered in 0.5±1 per 1000 pregnancies.
Appendicitis during pregnancy can be difficult to diagnose due to the
displacement of the appendix by the gravid uterus and the normal elevation of
white blood cell count in pregnancy.
As a result, delay in diagnosis with its sequellae is not unusual. For example, a
ruptured appendix is often followed by a dramatic increase in fetal morbidity and
mortality.
The incidence of fetal loss is 1.5% in uncomplicated appendicitis and 35% in the
presence of ruptured appendicitis
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INDICATIONS:Cholecystectomy
Cholecystitis occurs in five out of 10 000 pregnancies and is the second most common
indication for nongynecologic surgical intervention in pregnancy.
It is, however, the most common laparoscopic procedure performed during pregnancy.
Here, the gravid uterus does not interfere with visualization of the operative field.
Pregnancy is associated with an increased incidence of cholelithiasis, but most women
are asymptomatic and very few patients progress to the stage of biliary colic.
Expectant management until postpartum is usually advocated.
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• in caso di gravidanza intrauterina, le più comuni indicazioni
ginecologiche:
– cisti ovarica persistente
– torsione ovarica (1:5000)
– gravidanza eterotopica
Indicazioni Ginecologiche
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Masse annessiali
• Incidenza: 0,1-3% delle gravidanze
• Corpo luteo cistico e cisti dermoide rappresentano i due terzi dei casi riportati;
tumori maligni solo nel 2-5% dei casi
• Nella maggioranza dei casi la chirurgia può essere posticipata fino al
postapartum risoluzione spontanea o riduzione di volume della cisti ovarica nel
55% dei casi
• Indicazioni chirurgiche:
– persistenza oltre la 16^ settimana di gestazione;
– aspetto ecografico sospetto;
– masse annessiali sintomatiche o addome acuto (torsione, rottura);
– masse annessiali superiori a 5-6 cm maggior rischio di torsione ovarica,
rottura e malignità
Al-Fozan H and Tulandi T, 2002
Zanetta G et al., 2003
Whiteside J and Keup, H., 2009
Zhao X et al., 2014
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Fibrotecoma ovarico
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Massa Pelvica Vascolarizzata
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Annessiectomia
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Tecnica laparoscopica in
gravidanza
Chohan l. and
Kilpatrick c.; 2009
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Take home message
• Sebbene siano presenti dati ancora limitati, evidenze crescenti dimostrano
che la laparoscopia in gravidanza sembra essere una tecnica sicura ed
efficace, se eseguita con opportune cautele
• Il II trimestre rappresenta il periodo di gravidanza più sicuro per
eseguire una laparoscopia
• Le masse annessiali persistenti e la torsione ovarica durante la
gravidanza costituiscono le principali indicazioni chirurgiche in ambito
ginecologico
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Gravidanze eterotopiche
Heterotopic pregnancy is the coexistence of intra and
extrauterine pregnancy.
As in most ectopic pregnancies,heterotopic pregnancy is
diagnosed in the first trimester.
The ectopic pregnancy is located in the fallopian tube
and rarely in the abdomen or in the cornua .
The treatment is usually salpingostomy or salpingectomy.
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Management della
G.ETEROPTOPICA
Paziente instabile
emodinamicamente
BCF presente
Paziente non disponibile al
follow-up
Forte dolore pelvico
• Indicazioni alla chirurgia (60% G.Eterotopiche)
• Attesa (wait and see) 40% delle Geterotopiche
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Quale approccio chirurgico ?
• Vantaggi della laparoscopia:
o Stessa efficacia della laparotomia
o Minori costi
o Minor perdita ematica
o Minor dolore postoperatorio
o Minor degenza postoperatoria
o Meno giornate di lavoro perse
E’ giustificata la laparotomia se in urgenza, con condizioni emodinamiche
instabili, o se semplicemente non ci si sente sicuri in laparoscopia
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Salpingotomia o
salpingectomia? (Mol et al., Hum Reprod 2012)
• RCT in 454 donne con GEU tubarica:
Salpingotomia non riduce time-to-spontaneous pregnancy
Identico tasso complessivo di IUP (60%)
Salpingotomia determina un rischio del 10% di persistent trophoblast
Consigliata salpingectomia in assenza
di danno tubarico controlaterale
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Cerchiaggio laparoscopico:
passaggi e trucchi
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VIA ADDOMINALE VIA VAGINALE
McDONALD SHIRODKAR LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA
CERCHIAGGIO CERVICALE
COME?
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NON c’è alcuna evidenza di
SUPERIORITÀ in termini di
efficacia del CERCHIAGGIO
ADDOMIANALE rispetto al
CERCHIAGGIO VAGINALE
Zaveri et al. 2002
CERCHIAGGIO CERVICALE
VAGINALE vs ADDOMINALE
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CERCHIAGGIO ADDOMINALE
- Ipoplasia cervicale congenita o assente
- Amputazioni estese della cervice
- Cicatrici cervicali marcate
- Traumi ostetrici (difetti cervicali profondi o frastagliati)
- Cerviciti subacute
- Precedente fallimento di un cerchiaggio cervicale vaginale
Cammarano 2005, Riiskjaer 2012,El-Nashar 2013
INDICAZIONI
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LIMITI
Aumentato rischio di morbidità severa (lesioni arteria
uterina, intestininali, ureterali)
Necessità di taglio cesareo al parto
Necessità di rimozione del cerchiaggio per via addominale
in caso di aborto nel II trimestre
CERCHIAGGIO ADDOMINALE
Cammarano 2005, Riiskjaer 2012,El-Nashar 2013
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VIA ADDOMINALE VIA VAGINALE
LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA
CERCHIAGGIO ADDOMINALE
COME?
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Complicanze perioperatorie più frequenti nel gruppo
di pz trattate in LPT, in particolare per quanto riguarda
le lesioni dei vasi uterini (3-22% in LPT)
differente tecnica operatoria
CERCHIAGGIO ADDOMINALE
Review
14 studi (no case report, no studi con num. pazienti
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CERCHIAGGIO ADDOMINALE
QUANDO?
TERAPEUTICO PREVENTIVO
12-14 SETTIMANE 15-23 SETTIMANE PRECONCEZIONALE
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Stessa efficacia per quanto riguarda la % di parti nel III trimestre e
nati vivi
Tuttavia, l’inserimento del cerchiaggio PRECONCEZIONALE
dovrebbe essere presa in considerazione quando possibile in quanto
è presente un VANTAGGIO TECNICO nell’operare un utero non
gravido
Inoltre, il cerchiaggio preconcezionale NON ha un IMPATTO
NEGATIVO SULLA FERTILITA’ né RICHIEDE DI NECESSITA’ LA
RIMOZIONE DEL CERCHIAGGIO STESSO in caso di ABORTO
precoce
CERCHIAGGIO ADDOMINALE
PRE O POST-CONCEZIONALE?
Luo 2013, Whittle 2009
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TECNICA CHIRURGICA
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
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CERCHIAGGIO
UTERO GRAVIDO
CERCHIAGGIO
PRECONCEZIONALE
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
TECNICA CHIRURGICA
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PARTO
• Nel cerchiaggio addominale è necessario un TAGLIO
CESAREO a 37-39 w.
• Il cerchiaggio addominale può essere lasciato IN SITU in
previsione di future gravidanze.
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
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TAKE HOME MESSAGE
IL CERCHIAGGIO ADDOMINALE può essere PROPOSTO AD UN
GRUPPO SELEZIONATO DI PAZIENTI IN CUI IL CERCHIAGGIO
VAGINALE E’ INEFFICACE O RISULTA TECNICAMENTE IMPOSSIBILE
Può essere inserito IN ELEZIONE: ad INIZIO GRAVIDANZA oppure, con
minor difficoltà tecnica, in epoca PRE-CONCEZIONALE
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
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… GRAZIE
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Come definire una gravidanza
intrauterina?
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Localizzazione della GEU tubarica
10% 80% 10% Istmica Ampollare Infundibolare
5% Interstiziale
Cervicale
Cicatrice del cesareo
Ovarica
Intramurale
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• Molto accurata (dipende da esperienza e epoca
gestazionale)
Sensibilità 74% (95% CI 65-82)
Specificità 99.9% (95% CI 99-100)
Ecografia transvaginale
Kirk et al., Hum Reprod 2007
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• Una camera gestazionale intrauterina è rilevabile alla TVS a circa 35 giorni
di età gestazionale, e ad un livello di hCG sierica > 1500 UI/L
• Ad ogni valore di hCG la mancata visualizzazione di una gravidanza
intra/extrauterina diagnosi di PUL
• Un singolo dosaggio poco utile trend a 48 ore (hCG ratio)!
Impiego della beta-hCG
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TAKE HOME MESSAGE
la TECNICA LAPAROSCOPICA è associato a MAGGIORI VANTAGGI
PERI E POST-OPERATORI.
Nel cerchiaggio addominale al termine della gravidanza è necessario il
TAGLIO CESAREO; la benderella può essere LASCIATA IN SITU in
previsione di future gravidanze.
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
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The complication rate of laparoscopy in pregnancy
appears to be similar to that of laparoscopy in the
non pregnant state Fatum M, Rojansky N. Obstet Gynecol Survey 2001
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Timing of surgery
The second trimester is generally the safest time to
perform surgery for several reasons:
(1) the miscarriage rate is 5.6% in the second trimester
compared with 12% in the first trimester;
(2) the rate of preterm labor in the second trimester is
very low;
(3) the uterus is still of such proportion that it does not
obliterate the operative field compared with the
uterus in the third trimester;
(4) the theoretical risk of teratogenesis in the second
trimester is very low.
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Gravidanze ectopiche
• Incidenza 1-2% di tutte le gravidanze
• Incidenza in aumento negli ultimi 25 anni
• 6% delle morti ostetriche (0,05% delle GEU)
• 80% di tutte le cause di morte nel I trimestre
• Patologia iatrogena in una buona quota di casi
• Prima causa di problemi legali ecografici
“Why Mothers Die” Triennal Report 1997-1999 Confidential Enquire into Maternal Deaths, UK Creanga et al., Obstet Gynecol, 117:837-43, 2011
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INCONTINENZA CERVICALE
- Dilatazione cervicale:
• acuta,
• priva di dolore
• passiva (non determinata da dinamica uterina)
DEFINIZIONE
-Incidenza: 0,1 - 1,0 %
Burger, 2012
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1) CAUSE SCONOSCIUTE (sono la maggioranza)
2) CAUSE CONGENITE
• Esposizione intrauterina al DES
• Malformazioni (Anomalie Mülleriane)
• Anomalie del connettivo (Sindrome di Ehlers Danlos)
• Ipoplasia
• Ipertrofia longitudinale
3) CAUSE ACQUISITE
• Fattori ostetrici pregressi: lacerazioni cervicali intrapartum, eccessiva e/o forzata
dilatazione del collo per porre fine volontariamente alla gravidanza, estrazione podalica,
multiparità, applicazioni medio-alte di forcipe
• Pregressi interventi ginecologici: conizzazione della portio, procedure escissionali
elettrochirurgiche, dilatazione strumentale del canale cervicale, amputazione del collo sec.
Manchester
• Infezioni
INCONTINENZA CERVICALE
CAUSE
Romero, 2006
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CERCHIAGGIO CERVICALE
ABORTO TARDIVO/
PARTO PRETERMINE
Prima causa di morbidità e mortalità neonatale
INCONTINENZA CERVICALE
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- Step 1: sviluppo dello spazio vescico-uterino: incisione della plica
vescico-uterina e scollamento della vescica
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
TECNICA CHIRURGICA
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- Step 2: estensione laterale dell’incisione peritoneale alla pagina
anteriore del legamento largo ed identificazione del contorno dei vasi
uterini
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
TECNICA CHIRURGICA
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- Step 3: introduzione dell’ago della benderella in mersilene nella
tonaca muscolare della cervice a livello della giunzione cervico-
istmica bilateralmente
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
TECNICA CHIRURGICA
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- Step 4: annodamento della benderella posteriormente alla
giunzione cervico-istmica
-Step 5: peritoneizzazione anteriore
CERCHIAGGIO LAPAROSCOPICO
TECNICA CHIRURGICA