Ittero ostruttivo da causa iatrogena La strategia terapeutica: evidenze e controversie

Università degli Studi di TriesteUCO di Chirurgia Generale

Direttore Prof. Nicolò de Manzini

Foto TRIESTE

N. de ManziniS. Palmisano

Un po’ di storia…..

Campo di grano con corvi (1890, Van Gogh Museum, Amsterdam)

• Prima colecistectomia nel mondo: Langenbuch 1882

• Prima riparazione di lesione iatrogena della VB: coledocoduodenostomia Sprengel 1891

Eziopatologia• Il 95% delle stenosi benigne delle VB sono dovute a lesioni iatrogene

• La causa più frequente è la colecistectomia• laparoscopica (0.6 – 1.1%)

• open ( 0.18 – 0.7%)• Altre cause sono:

Fattori di rischio: il chirurgo• In open: eccessiva dissezione dei margini della VB

– Lesioni distali secondarie a danni arterie assiali (10-15%)– Lesioni prossimali secondarie a danni branche dell’art epatica (40-60%)

Flum DR et JAMA 2003; 290: 2168-2173;Schmidt SC et al, Surgery 2004; 135: 613-618;Koffron A et al, Surgery 2001; 130: 722-728;Buell JF et al, Arch Surg 2002; 137: 703-708;Jabłońska B. Pol J Surg

2008; 80: 336-342

• In laparoscopia: scarsa esperienza chirurgica

Correlazione tra esperienza chirurgica

e lesione della VB

Misawa ert al. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13: 427-434

Fattori di rischio: il paziente

• Infiammazione acuta e cronica– Numerosi episodi di coliche biliari, colecistiti e

colangiti prima della colecistectomia

• Obesità• Anomalie anatomiche

Classificazione Bismuth 1980

ClassificazioneClassificazionedi di StrasbergStrasberg

19951995

Stewart-Way Classification Lesioni VB in corso di laparoscopia

Meccanismo del danno in corso di colecistectomia

Evidenza intraoperatoria della lesione

Evidenza intraoperatoria della lesione

Sospetto intraoperatorio di danno VB

Colangiografia i.o. +/- conversione tecnica open

Dotto epatico lesionato < 2-3 mm senza

comunicazione con l’albero biliare principale

Legatura del dotto

Dotto epatico lesionato >3-4 mm

Riparazione del dotto (rischio di ischemia di

una regione epatica maggiore)

Interruzione del dotto epatico comune o del

coledoco

Ricostruzione biliodigestiva o

anastomosi biliare termino-terminale

Chirurgo epatobiliare esperto

Caso clinico

Stenosi della VBP

• Post colecistectomia• Post derivazione bilio-digestiva• Post anastomosi biliare diretta T-T

Ittero, colangiti recidivanti

Cirrosi biliare

Insufficienza epatica

Diagnosi

• Clinica• Laboratorio• Esami radiologici

– TC– ColangioRMN– ERCP– colangio transepatica

Trattamento

• I trattamenti “non invasivi” sono raccomandati come trattamento iniziale– ERCP + stent– Drenaggio percutaneo ecoguidato– Stent transepatico percutaneo

• La chirurgia in caso di fallimento

Trattamento “non invasivo”

Procedura Successo Complicanzevs chirurgia vs chirurgia

ERCP + STENT 72%89%

35%26%STENT e/o DILATAZIONE

TRANSEPATICO52% 35%

Tecniche chirurgiche

• Anastomosi biliare termino-terminale– Stenosi corte

• Epatico-digiunoanastomosi sec Roux

• Epaticoduodenostomia con interposizione digiunale• Anastomosi bilioenterica sec. Blumgart• “Mucosal graft techinique” sec. Rodney Smith• ……

HJ vs EE

VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggiSuccesso 70-90% Non fisiologico

passaggio di bile• ulcere duodenali• alterato metab. grassi• dimagrimento per esclusione duodenale

incidenza di stenosi Difficile controllo endoscopico dell’anastomosi

VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggiFisiologico passaggio di bile in duodeno

incidenza stenosi

Controllo endoscopico anastomosi

Mobilizzazione duodenale

Tutori

Maggior rischio di stenosi con l’uso di tutori nelle EE (25% vs 11%) nei

trapianti di fegato

Thethy S, Clin Transplant 2004; 18: 647-653

Risultati a lungo termine

• Successo della chirurgia: 70-90% in centri di riferimento

• Stenosi recidive della VB: in genere entro i 2 -4 anni

World J Gastroenterol 2009 September 7; 15(33): 4097-4104

Trattamento delle stenosi tardive

Post colecistectomia

Intervento chirurgicoSuccesso: >90%

Lillemoe et al. Ann Surg 2000;232:430–441

Trattamento endoscopico: ERCP + dilatazione + stent

Successo: 65-80%Weber et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 762–769

Draganov et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 680–6.

Trattamento radiologico: dilatazione e/o stent

Successo: 55-60%Misra et al. J Am Coll Surg 2004;198:218–226

Post derivazione bilio-digestiva

Post anastomosi biliare diretta

Momento di insorgenza dell’ittero

Tipo e sede della lesione

Paziente

PTBD

Strategia

ERCP Chirurgia

….Grazie per l’attenzione

Conclusioni

• Importanza di un precoce riconoscimento del danno alla VB

• Scoperta intraoperatoria EE o derivazione bilio-enterica

• Scoperta post-operatoria e stenosi tardive trattamenti “non invasivi”

• collaborazione gastroenterologi e radiologi

CHIRURGO EPATOBILIARE ESPERTO

+++ ERCP con stent+++ ERCP con stent

Algoritmo decisionale di una fistola biliareDepartment of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Leicester Royal Infirmary, Leicester, UK

Ahmad et al. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 51–56