Chirurgia anoChirurgia ano--rettale rettale –– Opinioni a confrontoOpinioni a confronto

CANCRO DEL RETTO T1 CANCRO DEL RETTO T1 –– T2T2Intervento tradizionale resettivoIntervento tradizionale resettivo

UniversitUniversitàà degli Studi di Triestedegli Studi di TriesteUCO di Chirurgia GeneraleUCO di Chirurgia Generale

Direttore Prof. NicoloDirettore Prof. Nicolo’’ de Manzini de Manzini

Foto TRIESTEFoto TRIESTE

SocietSocietàà Triveneta di ChirurgiaTriveneta di ChirurgiaRovigo, 9Rovigo, 9--10 ottobre 200810 ottobre 2008

Nicolò de Manzini, Silvia PalmisanoNicolò de Manzini, Silvia Palmisano

Tumore del retto: stadi

STADIO I:

T1-T2, N0 M0

Tis: ca in situ

T1: invade sottomucosa

T2: invade tonaca muscolare

T3: invade sottosierosa o tess. perirettale

T4: invade organi adiacenti

Classificazione TNM

Stadio I

T1 = 0-12% N+

T2 = 12-28% N+

T1 retto ha più alta probabilità di N+ (15-25%) rispetto a T1 colon (3-8%) in base a differente comportamento

biologico del tumore

Bentrem et al.: Ann Surg 2005; 242: 472-479Mellgren et al.: Dis Colon Rectum 2000; 43: 1064-1071

Nascimbeni et al. Dis Colon Rectum 2002, 45: 200-206

Livello n N+ (%)

Sm1 70 2 3%

Sm2 120 9 8%

Sm3 154 35 23%

���

���

���

Stadio I

Per i tumori superficiali del retto, la sede di diffusione neoplastica linfatica è nel

mesoretto

Takahashi et al. Dis Colon Rectum 2000; 43(suppl): S59-68Enker et al. World J Surg 1997; 21: 715-720

Enker et al. Ann Surg 1999; 230: 544-552

Resezione colo-rettale associata a TME garantisce un miglior controllo della malattia anche quando i linfonodi

del mesoretto risultano positivi

Practice Guidelines in OncologyNCCN Colon and Rectal Cancer Treatment Guidelines for

Patients (V.I.2008)

• T1-T2 N0 M0: Surgery is the first treatment recommended(Anterior resection or Abdominal perineal resection)

• T1-T2 N0 M0< 3cm diameter< 30% circumference< 8cm from anal verge

- G1 or G2- mobile, no fixed

the cancer might be removed bytransanal resection.

Trattamento chirurgico

• > 3cm• < 1cm margine di sezione• Invasione linfovascolare• Adenoca indifferenziato o

mucinoso

Escissione locale

Resezione anteriore o AAP

Risultati: letteraturaStudy No Follow-up Interval OR LR DSS OS

Mellgren, 2000

TAE 6930

53 mo58 mo

5 yr5 yr

21%9%

18%0%

95%95%

72%80%RAD

Nascimbeni, 2004

TAE 7074

54 mo 5 yr5 yr

NR 6.6%2.8%

89%NR

72.4%90.4%RAD

Bentrem, 2005

TAE 151168

48 mo58 mo

5 yr5 yr

23%6%

15%3%

93%97%

89%93%RAD

TAE, transanal excision; RAD, radical resection; OR, overall recurrence; LR, local recurrence; DSS, disease specific survival; OS, overal survival

Nascimbeni DCR 2004, 47, 1773-1779Mellgren et al.: Dis Colon Rectum 2000; 43: 1064-1071

Nascimbeni DCR 2004, 47, 1773-1779Mellgren et al.: Dis Colon Rectum 2000; 43: 1064-1071

Sopravvivenza

Limiti degli studi

• Retrospettivi• Non randomizzati• Tumori tendenzialmente più bassi nei

gruppi escissione locale

Letteratura: svantaggi RAD

• Mortalità TME 4% (8% dopo 75 anni)

• Morbilità 40%

– Fistole / ascessi 20%

• Stomie temporanee (60%) o definitive (30%)

• Disfunzioni genito-urinarie > 30%

Kapiteijn NEJM 01, Marijnen CAM. J Clin Oncol 2005

Letteratura: svantaggi escissione locale

• Presenza di metastasi linfonodali occulte• Inadeguata terapia adiuvante• Assenza di studi randomizzati

Alta percentuale di recidiva locale e a distanza

Bentrem et al.: Ann Surg 2005; 242: 472-479

Nostra esperienza: escissione locale transanale: 11 casi

ISTOLOGIAISTOLOGIA SEDESEDE DIMENSIONIDIMENSIONI ASAASA FOLLOWFOLLOW--UPUP CHIRURGIACHIRURGIA

Tis 4cm 5x2.5x2.5 2 12 mesi (recidivo) RADTis 4cm 5 2 2 mesiTis 4cm 4.5x2 3 2 mesi

T1 G2 8cm 3.5x1.6x1.2 3 13 mesiT1 G3 8cm 3.5x2x1.7 2 17 mesiT1 G3 3cm 4x3x0.7 3 3 mesiT2 G2 3cm 4x2x1 3 4 anni + 4 mesiT2 G2 8cm 4.5x2.5x1.5 3 6 mesiT2 G3 5cm 5x3.2x2 4 3 anni + 3mesi

Nostra esperienza: resezione radicale, 50 casi

ISTOLOGIA SEDE RT-CT PRE-OP

INTERVENTO FOLLOW-UP

RL M+ EXITUS

T1N09 RETTO

ALTO

0 2 RRA OPEN7 RRA LAP 30 MESI 0 0 0

T2N010

1 2 RRA OPEN 8 RRA LAP 34 MESI 1* 1* 1**

T1N011

RETTO MEDIOBASSO

5 10 RRA LAP1 COLOANO LAP 29 MESI 1* 0 0

T2N020

20 2 RRA OPEN10 RRA LAP

1 COLOANO OPEN

6 COLOANO LAP1 AAP LAP

29 MESI 2* 3* 0

* Pazienti sottoposti a terapia neoadiuvante; ** Emorragia cerebrale

ConclusioniESCISSIONE

LOCALE

• < morbilità

• < mortalità

• miglior outcome funzionale

• No anestesia generale

RESEZIONE RADICALE

• Stadiazione adeguata

• < recidiva locale

• < recidiva a distanza

• = mortalità cancro correlata

• > sopravvivenza (T2)

• Sicura indicazione alla CT

Istituto di Chirurgia Generale Trieste

Grazie per l’attenzione!