Società Triveneta di ChirurgiaSocietà Triveneta di ChirurgiaPoliclinico Universitario Padova

15 Dicembre 2007

Gist del tenue e approccio laparoscopico:

caso clinico e revisione della letteratura

Azienda U.S.S.L. 12 VenezianaOspedale Umberto I - Mestre

M.Palazzi, G.Papaccio, V.Pezzangora, E. Ancona, R. Merenda

CASO CLINICO

F 69 anni

Da alcuni mesi algie addominali diffuse a carattere crampiforme senza alterazione dell’alvo

E.O.

massa palpabile in mesogastrio-fianco sinistro, mobile sui piani circostanti, non dolente

Anamnesi:

2000 RCU, 2001 isteroannessiectomia per patologia benigna

CASO CLINICO

TAC

Esami ematochimici

ECOGRAFIA ADDOMINALE Massa di circa 4 cm disomogenea

CEA Ca 19.9 Ca 125 neg.

Massa di pertinenza

mesenterica?

…massa di circa 4 cm con importante enhancement in fase arteriosa

Lesione del mesentere

Carcinoide

Adenocarcinoma

Linfoma

GIST

CASO CLINICO

TAC

DD

CASO CLINICO

T1

T2O

INTERVENTO CHIRURGICO

LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA

mini-laparotomia mediana

RESEZIONE DI ANSA DI TENUE

CON ANASTOMOSI T-T MANUALE

CASO CLINICO

Decorso postoperatorio regolare, dimissione in

VI giornata p.o.

ESAME ISTOLOGICO

CASO CLINICO

mmm

Proliferazione di cellule fusate disposte in lunghi fascicoli in modo irregolare, con nuclei allungati, monomorfi, con sporadiche mitosi (< 5 mitosi per 50 campi ad alto ingrandimento). Numerosi fibre schenoidi. La lesione interessa la parete propria dell’ileo con estensione sottomucosa. Normale la mucosa intestinale.

CD4 + +; S100 – ;GFAP focale positività;Desmina –; Actina muscolo liscio + CD117 (C-KIT) NEGATIVO

Lesione della parete ileale di 4 x 2,8 cm

GIST

Follow up: TAC e/o PET

Am Surg Pathol 2006

AFIP 1970-1996

GIST DEL TENUE

Surg Endosc 2006

Surg Endosc 2007

N 15

N 2

GISTGIST 0,1-3 % delle neoplasie GI

Stomaco 50%Piccolo Intestino 26%

Colon-Retto 12% Esofago 5%

Omento/Mesentere 7%

GIST 18%

Linfomi 20%

Adenocarcinomi 40%

Carcinoidi 20%Altro 2%

Tumori del Tenue

GIST

CLINICACLINICA

ANEMIZZAZIONE CRONICAANEMIZZAZIONE CRONICA

ALGIE ADDOMINALI ALGIE ADDOMINALI CRONICHE CALO PONDERALE CRONICHE CALO PONDERALE

E FEBBREE FEBBRE

OCCLUSIONEOCCLUSIONE INTESTINALEINTESTINALE

ADDOME ACUTO (PERFORAZIONE TUMORALE, DOLORE ADDOME ACUTO (PERFORAZIONE TUMORALE, DOLORE SIMIL APPENDICOLARE, ENTERRORAGGIA)SIMIL APPENDICOLARE, ENTERRORAGGIA)

RISCONTRO INCIDENTALE INTRAOPERATORIO O DURANTE RISCONTRO INCIDENTALE INTRAOPERATORIO O DURANTE PROCEDURE RADIOLOGICHE O ENDOSCOPICHEPROCEDURE RADIOLOGICHE O ENDOSCOPICHE

MASSA ADDOMINALEMASSA ADDOMINALE

GIST DEL TENUE

GIST DEL TENUE

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

Enteroscopia Enteroscopia 33%33%

TACTAC 27%27%

Capsula endoscopicaCapsula endoscopica 13 13

ContrastografiaContrastografia 7% 7%

Riscontro intraoperatorioRiscontro intraoperatorio 7% 7%

Nguyen Surg Endosc (2006)

Angiografia sanguinamento occulto

RMN per M+ o GIST retto

FDG-PET follow up

GIST DEL TENUE

TACTAC

Diagnostica Diagnostica

StadiazioneStadiazione M +/-

DD: Adenoca.,

Linfoma, Carcinoide,

Sarcoma

Lesione solida, sottomucosa, sottosierosa, Lesione solida, sottomucosa, sottosierosa, intraluminale, possibili calcificazioni, intraluminale, possibili calcificazioni, ispessimento della parete viscerale con ispessimento della parete viscerale con possibile crescita esofitica omogenea e possibile crescita esofitica omogenea e vascolarizzata, o disomogenea con aree di vascolarizzata, o disomogenea con aree di necrotiche ed emorragiche,necrotiche ed emorragiche,

Xie Hong, RadioGraphics 2006

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

GIST DEL TENUE

ISTOLOGIAISTOLOGIAa cellule fusate

a cellule epitelioidi

prognosi peggiore

40-50% fibre schenoidi PAS +

KIT (CD117)

sma 30%sma 30%

CD34 antigene 70%CD34 antigene 70%

S100 10%S100 10%

Desmina

10-15 % KIT -

Mitosi (>5 /50 HPF)Mitosi (>5 /50 HPF)Dimensioni (>5 cm)Dimensioni (>5 cm)

Metastasi Metastasi

Perforazione del tumorePerforazione del tumore

PICCOLO INTESTINO > PICCOLO INTESTINO > STOMACOSTOMACO (a parità di grado di mitosi e dimensioni)(a parità di grado di mitosi e dimensioni)

KIT +KIT +(KIT - R basso o molto basso)(KIT - R basso o molto basso)

GIST DEL TENUE

FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVIFATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI

GIST DEL TENUE

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

CHIRURGICOCHIRURGICO

LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

Diagnostica Diagnostica

Esplorativa-StadianteEsplorativa-Stadiante

TerapeuticaTerapeutica

MARGINI MACROSCOPICI LIBERIMARGINI MACROSCOPICI LIBERINO LINFOADENECTOMIA (2%)NO LINFOADENECTOMIA (2%)

GIST DEL TENUE

Il trattamento di scelta dei GIST primitivi è la chirurgia

La fattibilità dell’approccio laparoscopico è correlata alle caratteristiche biologiche di questi tumori

Non vi sono risultati a lungo termine sul trattamento laparoscopico

Sono neoplasie rare

La localizzazione nel piccolo intestino si associa ad una prognosi peggiore

Clinica aspecifica

Diagnosi è istologica