LO SHOCK SETTICO IN OSTETRICIA :IL RUOLO

DELL’ANESTESISTA RIANIMATORE

M.P.Rainaldi

Servizio Anestesia e Rianimazione

Bone et al. Chest 1992;101:1644

SIRS INFECTION

SEPSIS

SEVERE

SEPSIS

SEPTIC

SHOCK

Sepsi in gravidanza

I cambiamenti fisiologici della gravidanza e del puerperio

• Possono mascherare i primi sintomi della

sepsi

• La diagnosi può essere pertanto difficile

specie nella fase precoce

• Il clinico deve basarsi spesso su criteri

presuntivi piuttosto che obiettivi

.

• L’effetto combinato dei processi patologici

sovrapposti ad uno stato fisiologico di accresciuto

metabolismo e domanda può dar luogo ad un quadro

molto grave

• L’andamento del processo può essere fulminante,

e rapidamente fatale

Uno dei segni più sensibili e precoci è la tachipnea che è dovuta alla ipertermia, all’acidosi lattica e all’effetto delle citochine sul centro respiratorio

• Tachicardia è spesso un segno precoce

• Seguita da ipotensione ed oliguria.

• Solo quando lo shock è progredito si manifesta l’aspetto

di cute pallida e sudata, estremità fredde ed alterato livello

di coscienza

• Resuscitation bundle (da eseguirsi al più presto)

• Management Bundle

Il “clinical-care bundle” consiste in una serie di interventi , di solito non

più di 5 che, associati, portano a migliore outcome che se fatti

individualmente.

Tutti i componenti di un “clinical-care bundle” devono essere completati

in uno specifico periodo di tempo e posto (the golden hours)

Le linee Guida della “Surviving Sepsis Campaign”

descrivono due schemi terapeutici (“bundle”)

Raccomandazioni del

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(RCOG)

Sepsi trattata in accordo con le Linee Guida della “Surviving Sepsis Campaign ”

Il trattamento della gravida settica

segue gli stessi principi degli altri pazienti settici

•Terapia rianimatoria

•Identificazione e trattamento del focolaio di infezione

•Trattamento delle complicanze ( danno d’organo).

Sepsi nel periodo antenatale

• Il trattamento è complicato dalla presenza del feto.

• La terapia rianimatoria materna è fondamentale per assicurare il

benessere fetale

• Qualsiasi tentativo di parto precoce in donne

emodinamicamente instabili può accrescere la mortalità materna

e fetale

• La sola eccezione è quando una infezione intrauterina è ritenuta

essere il focolaio settico

Terapia Rianimatoria

• Rapido inquadramento diagnostico

• Rapido posizionamento accesso vascolare periferico

• Antibiotico-terapia empirica “mirata”

• Fluidoterapia adeguata

• Ossigenoterapia /ventilazione assistita

• Monitorizzazione parametri vitali

• Frequente valutazione attività cardiovascolare

• Frequente valutazione diuresi e funzione renale

• Frequente valutazione funzione respiratoria

• Frequente valutazione metabolica (glicemia, lattati,elettroliti)

• Frequente controllo ematologico (emazie e piastrine)

• Frequente valutazione coagulativa (CID)

• Frequente valutazione neurologica

• Fase di stabilizzazione precoce ed eventuale trasferimento in Terapia Intensiva

2) Esami culturali (prima di iniziare antibiotico terapia): - almeno due emoculture - culture da altre sedi(urine, ferite, secrezioni) Quando applicabile culture su materiale placentare e/o fetale

Terapia Rianimatoria(care bundle)

da applicare immediatamente o entro sei ore

Accesso venoso periferico per:

• Terapia Antibiotica

• Rianimazione Fluidica

Esami di laboratorio

• Emocromo con formula + piastrine

• EMGA + lattati sierici,

• Pannello metabolico

• Coagulazione

• Esami urine

E’il punto cardine della terapia della sepsi severa e/o shock settico L’obiettivo è ripristinare adeguato apporto di ossigeno ai tessuti periferici. Una volemia adeguata è necessaria per assicurare sufficiente preload e adeguata gittata cardiaca

Rianimazione Emodinamica

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early goal-directed therapy in

the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.

Cercare ed Eliminare il focolaio settico

• Compensato lo stato emodinamico ed iniziata la terapia antibiotica

• Lo step successivo è cercare di eliminare la fonte dell’infezione

• Ciò può richiedere indagini diagnostiche e/o chirurgia urgente.

Riempimento Volemico!

• Aumentata permeabilità vascolare + vasodilatazione periferica passaggio di fluidi nello spazio interstiziale ridotto Preload

• Deficit volemico: può essere consistente e necessitare di vari litri di soluzioni di rimpiazzo

• La sottostima del deficit volemico è il più frequente errore nel trattamento dello shock settico e direttamente influenza la mortalità

Terapia Fluidica

• Iniziale infusione rapida di fluidi riscaldati (500-mL bolo ogni 15 min con un goal di 20 mL/kg nelle prime ore) per ottimizzare il preload, l’afterload, e la contrattilità cardiaca

• Successive infusioni guidate dai segni vitali materni, pulsossimetria, monitoraggio emodinamico e diuresi

Endpoints della rianimazione volemica

Nella pz settica ipotesa con lattati serici >4 mmol/L

la rianimazione volemica ha i seguenti endpoints:

•Pressione Venosa Centrale 8–12 mmHg,

•Pressione arteriosa media 65 mmHg,

•Diuresi 0.5 mL/kg/h.

•Se misurabile una saturazione in ossigeno a livello venoso centrale (vena cava superiore) ≥ 70% oppure nel sangue venoso misto (CVC) ≥ 65%

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Intensive Care Med 2004;30:536-55

ScvO2

• La misura della ossigenazione del sangue venoso (SvO2) nella vena cava superiore è usata per valutare il rapporto tra apporto sistemico di ossigeno e consumo durante il trattamento delle pazienti critiche

• La misura del sangue venoso misto ScvO2 è di più semplice attuazione ed è una valida alternativa

Ulteriore trattamento

– In caso di ipotensione persistente nonostante terapia fluidica e persistenza di lattati >4 mmol/L:

• mantenere CVP ad almeno 8 mmHg

(o sopra a 12 mmHg se la donna è ventilata meccanicamente) con ulteriore somministrazione fluidica

Ossigenoterapia

• Ossigenoterapia supplementare è raccomandata anche in assenza di apparente distress respiratorio

• Intubazione tracheale e ventilazione dovrebbero essere considerati se il livello di coscienza è scarso o in presenza di ipossia e/o distress respiratorio ingravescente

Ipotensione and/or lattati >4 mmol/L:

Dopo infusione di adeguato volume di liquidi

– un vasopressore (e.g. noradrenalina o adrenalina)

– un inotropo (dobutamina)

possono essere usati per mantenere la pressione arteriosa media a circa 65mmHg.

Steps per una corretta fluidoterapia

• Conoscenza dei fisiologici cambiamenti della gravidanza

• Conoscenza delle caratteristiche dei prodotti disponibili

• Conoscenza delle patologiche alterazioni della sepsi

• Conoscenza dei sistemi di monitoraggio emodinamico che potrebbero essere un valido aiuto nel determinare lo stato volemico della paziente e raggiungere i goals terapeutici finali

Soluzioni Cristalloidi

• Le più usate nella rianimazione fluidica iniziale.

• Disponibili, economiche usate nella routine.

• Si distribuiscono nello spazio extracellulare sia intravascolare che interstiziale

• Con l’infusione di 1 L di soluzione Ringer's,

200 mL restano nell’intravascolare e 800 mL entrano nell’interstizio

Physiologically ‘balanced’ solutions instead of 0.9% sodium chloride?

There is evidence that:

• The hyperchloraemia caused by fluid resuscitation with 0.9% sodium chloride reduces renal blood flow in humans

•In an observational study, the introduction of a chloride-restrictive fluid strategy reduced the incidence of acute kidney injury in critically ill patients • Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. J Am Med Assoc 2012; 308: 1566–7

•Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, con- trolled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasmalyte on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg 2012; 256: 18–24

Electrolytes

[mmol/l] plasma NaCl 0,9%

Isotonic salt

solution(ISS)

Lactated

Ringer’s

Na+ 142 154 140 130

K+ 4.5 - 4 4

Ca2+ 2.5 - 2.5 2.7

Mg2+ 0.85 - 1.0

Cl- 103 154 127 109

HCO3- 24 -

Lattato 1.5 - 28

Acetato - - 24

Malato2- - - 5

mOsm/l 300 308 304 273

Colloidi

Distribuzione è primariamente limitata allo spazio intravascolare. Vari Composti •Albumina soluzione 5% è costosa e non immediatamente disponibile è preparata in soluzione fisiologica •Amido idrossietilico: ha effetto di espansione plasmatica di lunga durata (3-6h) •Gelatina :effetto volemico modesto(1/3 del volume infuso) per l’alta incidenza di reazioni anafilattiche sarebbero da evitare nelle gravide

Solution pH mOsmL Duration of action (h)

5% Albumin

6.9

300 2

6% Hetastarch

5.5

310

12-24

Amido idrossietilico

• Sono preferibili i composti di ultima generazione

• basso PM

• basso grado di sostituzione

• basso rapporto C2 C6

• in soluzione bilanciata

• aumentata fibrinolisi

• diminuita adesività piastrinica

• diminuita attività fattore VIII

•In caso di sovradosaggio possono causare aumentato sanguinamento

•Max dose 30ml/kg

Colloids HES (130/0.4)

consistently increase the BV

Crystalloids

The volume-expanding effect of crystalloid infusions is transient.

BV expansion depends on the speed of crystalloids infusion, not on

the amount of infusion (and it is however transient).

To give fluid loss

To give flow (CO)

Takehiko Iijima Complexity of blood volume control system and its implications in fluid management

Cristalloidi or colloidi? Controversie…..

Cristalloidi richiedono alti volumi di infusione per ottenere l’espansione volemica

Teoricamente la grande quantità che va nell’interstizio può alterare il trasporto di ossigeno alle cellule

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock The CRISTAL Randomized Trial

JAMA. 2013;310(17):1809-1817.

Cristalloids or colloids Controversie….

Nella sepsi i colloidi ad alto PM possono passare nell’interstizio attraverso le pareti capillari alterate, aumentare la pressione oncotica interstiziale e portare ad edema polmonare.

In caso di IRA possono non essere eliminati

Controversies in fluid therapy: Type, dose and toxicity

World J Crit Care Med 2014 February 4; 3(1): 24-33

Monitoraggio CO

La misurazione della CO è essenziale nello shock settico della paziente per capire la risposta ai fluidi e ai farmaci vasoattivi

In presenza di una risposta anomala alla terapia fluidica il quesito che il rianimatore deve risolvere è :

l’ipotensione è dovuta alla ipovolemia o ad insufficienza della gittata cardiaca?

Monitoraggio di CO (Gittata Cardiaca) può discriminare tra ipovolemia ed insufficienza cardiaca

• Se Ipotensione persiste dopo riempimento volemico:Considerare l’uso di farmaci vasoattivi o inotropici

• Usando il monitoraggio convenzionale :

difficile la diagnosi differenziale tra necessità di farmaci vasoattivi ed ulteriore riempimento volemico.

Fluid responsiveness: an evolution of our understanding P. E. Marik , J. Lemson

British J of Anesth 112(4) 2014

)

CO monitoring R. Schiraldi, L. Calderon, G. Maggi, N. Brogly, E. Guasch, F. Gilsanz

Transoesophageal Doppler-guided fluid management in obstetric Int J Obstet Anesth 2014;23 • Intensive fluid administration leads to improvement in

CO only if patients are on the steep part of the Frank-Starling curve.

• The possibility of cardiomyopathy must be considered in the face of persistent hypotension.

• Routine monitoring of NIBP, ECG and SaO2 poorly predicts cardiac filling and the inotropic state of the heart, while central venous pressures (CVP) is inaccurate in predicting the response to fluid challenges.

Doppler Esofageo**

**Tramite

- Sonda DP 12

-Sonda DP240

-Sonda I2P (per paziente sveglio)

-Sonda KDP72 (paziente pediatrico)

Segnale ad Ultrasuoni 4 mHz

Il monitoraggio con Doppler esofageo per guidare la fluidoterapia è stato recentemente approvato dal National Institute for Clinical Health and Excellence

• Relativo sovraccarico volemico della gravida verso il termine

• Presenza di comorbidità quali pre-eclampsia • Somministrazione di farmaci come ossitocina o

prostaglandine che predispongono alla ritenzione fluidica o all’edema polmonare

L’edema polmonare da sovraccarico è riportato come concomitante causa di morte in alcune donne “nell’UK Confidential Enquiries”

Nella gravida è estremamente difficile effetture un riempimento volemico corretto

Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008

Volume 118, Supplement 1, March 2011

Eccessiva epansione volemica

• L’eccessiva espansione volemica determinando aumento della pressione di riempimento cardiaco stimola la secrezione dei peptidi natriuretici per promuovere la eliminazione dei fluidi

• I peptidi natriuretici alterano la struttura del glicocalice mediante il clivaggio dei proteoglicani e glicoproteine

• Il glicocalice ha un ruolo chiave nella regolazione della permeabilità endoteliale

• Il danno endoteliale porta a passaggio dei fluidi nell’interstizio, aumento del EVLW ed edema tissutale

PE Marik and J Lemson Fluid responsiveness: an evolution of our understanding

British Journal of Anaesthesia 112 (4): 617–20 (2014)

Trasfusioni

Il ripristino del volume ematico e della capacità ossiforetica sono considerati essenziali:

•L’aumentato metabolismo associato con la gravidanza suggerisce che la gravida tollera l’anemia meno bene rispetto alle non gravide

•Spesso le perdite ematiche sono sottostimate portando al trattamento dell’ ipotensione con infusione di vasocostrittori

• La vasocostrizione periferica porta all’acidosi metabolica e può mascherare l’ipovolemia

Monitoraggio Ematico

• Nello shock settico il calo di Emoglobina può essere dovuto anche all’eventuale svilupparsi della CID in assenza di perdite evidenti

• In caso di Hb < 9-7 g/dL infondere globuli rossi concentrati (RBC)

• Ogni unità dovrebbe aumentare l’Hb circa 1g/dL

Hb g/dl 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Risk > benefit

Risk < benefit

The doubt

land

?

Signs and symptoms due to anemia (or ipovolemia)?

Patient with reduced cardio-pulmonary reserve?

Transfusion Trigger

Isbister JP. Decision making in perioperative transfusion. Tansfusion and Apheresis science 2002;27:19-28

Sangue guidato dai valori dell’ematocrito e dall’ASA della paziente

Plasma fresco

• Plasma Fresco Congelato (FFP) è la porzione plasmatica di una unità di sangue intero congelata entro le 8 h dalla raccolta .

• Contiene fattori della coagulazione ed è riservato alle pazienti con sanguinamento da deficit coagulativi

• FFP non deve essere usato per l’espansione volemica

• Non deve essere usato profilatticamente insieme alla trasfusione di RBC .

• Può essere somministrato In caso di trasfusione massiva pari o maggiore dell’ intero volume ematico e in presenza di persistente sanguinamento

Ipercoagulabilità

• La sepsi severa è caratterizzata da una condizione di ipercoagulabilità dovuta a:

Liberazione di fattori procoagulanti

Liberazione di fattori inibenti il fisiologico meccanismo anticoagulante e di antifibrinolitici

• Questo stato procoagulante può causare la formazione di microtrombi nei piccoli vasi interrompendo il flusso ematico ad organi vitali e contribuendo alla patogenesi dell’insufficienza di organo

CID

La formazione di microtrombi aggrava la prognosi attraverso due meccanismi

1. Coagulopatia da consumo con conseguente sanguinamento inarrestabile

2. Occlusione trombotica microcircolatoria responsabile di danno ipossico permanente e multiorgan failure (MOF)

Point of care

Sistema per la diagnosi dei

disordini coagulativi

‘Point-of-care device’ per la

rapida correzione della

coagulopatia

O. Onwuemene Intern J of Gynec Obst 2012;119:3-5

PPH management in 2012: predicting the future

A review of 6 cases of severe obstetric hemorrhage

suggested that the addition of fibrinogen concentrate to

traditional therapies was effective in the treatment of

peripartum blood loss associated with hypofibrinogenemia.

Fibrinogen administration in combination with other

blood products can control bleeding even during

continuing consumption and hemodilution.

The use of fibrinogen concentrate to correct

hypofibrinogenaemia rapidly during obstetric haemorrhage.

Bell SF, Rayment R, Collins PW, Collis RE. Int J Obstet Anesth 2010

Piastrine

• In patients with severe sepsis, platelets should be administered when counts are 5000/mm3, regardless of apparent bleeding.

• Platelet transfusion may be considered when counts are 5,000 –30,000/mm3 and there is a significant risk of bleeding.

• Higher platelet counts (50,000/mm3 ) may be required for surgery or invasive procedures.

Ipossia tissutale globale

• Initially in the treatment of septic patients, blood pressure,heart rate, urine output, and central venous pressure are used to guide resuscitation.

• Despite normalization of these variables, global tissue hypoxia may still persist when the cardiorespiratory system is unable to adequately meet metabolic demand.

• Persistent tissue hypoxia is one of the most important cofactors in the development of multi-organ failure.

T. SCHUERHOLZ, G. MARX Management of sepsis MINERVA ANESTESIOL 2008;74:181-95