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Il Profilo Biofisico Fetale

Dott. Sandro Gabrielli

Bologna, 11 Aprile 2014

Cause di mortalità e morbilità perinatale

• Asfissia fetale 50-60%

• Anomalie di sviluppo 25-30%

• Malattie “acquisite” 15-20%

Principali cause di ipossia fetale

• Restrizione di crescita intrauterina

• Incidenti funicolari

• Ipertensione arteriosa materna

• Gravidanza post-termine

Finalità del monitoraggio

• Prevenire la mortalità perinatale

• Limitare la prematurità iatrogena e i parti operativi non giustificati

Tecniche di monitoraggio del benessere fetale

I. Cardiotocografia (CTG)

II. Cardiotocografia computerizzata

III. Profilo biofisico (CTG + ecografia)

IV. Flussimetria Doppler

I. CTG reattivo

I. Limiti della cardiotocografia

• La linea di base, l’ampiezza, la durata delleaccelerazioni e anche le decelerazioni sonoinfluenzate da: epoca gestazionale, staticomportamentali, volume del liquido amniotico,condizione materna, farmaci

• Significativa variabilità inter- e intra-osservatore

• Un CTG reattivo indica uno stato di benesserefetale in assenza di ipossiemia, mentre un CTGnon reattivo è indice non specifico

II. Cardiotocografia computerizzata

• Fornisce una interpretazione oggettivadel tracciato

• La STV (short term variation) esprimela varianza negli intervallibattito/battito durante un tempoprefissato calcolato in millisecondi

• Una STV <3,5 msec rilevata in dueosservazioni consecutive è considerataun valido cut-off per identificarel’acidemia in pre-travaglio

Variabile biofisica

Normale (score 2) Anormale (score 0)

Movimenti respiratori fetali

≥ 1 episodio di almeno 30 secondi in 30 minuti

Assenza o episodio di durata <30 secondi in 30 minuti

Movimenti attivi fetali

≥ 3 in 30 minutiAssenza di movimenti o < 3 in 30 minuti

Tono Fetale≥ 1 episodio di flessione-estensione-flessione di un arto

Assenza o movimento incompleto di flessione-estensione-flessione

CTG (reattività)≥ 2 accelerazioni ≥15 bpm di almeno 15 secondi in 30 minuti

< 2 accelerazioni in 30 minuti o < 15 bpm

Quantità di liquido amniotico

≥ 1 falda di almeno 20 x 20 mm in due piani perpendicolari

Assenza o falda < 20 mm

Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980;136:787.

III. Profilo Biofisico Fetale (PBF)(Manning, 1980)

Variabile biofisica Score 2 Score 1 Score 0

Movimenti respiratori fetali

≥ 1 episodio di almeno 60 secondi in 30 minuti

≥ 1 episodio di 30-60 secondi in 30 minuti

Assenza o episodio di durata <30 secondi in 30 minuti

Movimenti attivi fetali

≥ 3 movimenti di arti e tronco in 30 minuti

1-3 movimenti in 30 minutiAssenza di movimenti in 30 minuti

Tono Fetale

≥ 1 episodio di estensione di un arto con ritorno alla flessione e ≥ 1 episodio di estensione della colonna con ritorno alla flessione

≥ 1 episodio di estensione di un arto con ritorno alla flessione o ≥ 1 episodio di estensione della colonna con ritorno alla flessione

Assenza o movimento incompleto di flessione-estensione-flessione

Non Stress Test

≥ 5 accelerazioni ≥ 15 bpm di ampiezza di almeno 15 secondi in 20 minuti associate a movimenti fetali

2-4 accelerazioni ≥15 bpm di ampiezza di almeno 15 secondi in 20 minuti associate a movimenti fetali

< 2 accelerazioni in 20 minuti

Quantità di liquido amniotico

Presenza di liquido diffuso in cavità uterina. Evidenza di una tasca di almeno 20 mm (misura verticale)

Tasca di 20-10 mm (misura verticale)

Tasca maggiore < 10 mm (misura verticale)

Grado placentare Grado placentare 0, 1 o 2Placenta posteriore difficile da valutare

Grado placentare 3

Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol. 1983Sep;62(3):271-8.

III. Profilo Biofisico Fetale (PBF)(Vintzileos, 1983)

Movimenti respiratori

Tono fetale

Misurazione del liquido amniotico

Valutazione soggettiva

• Massima tasca 1 cm



• AFI (amniotic fluid index)

Valutazione del liquido amniotico

• La misurazione della singola tasca diliquido amniotico ha maggiore specificità(minor numero di falsi positivi) rispettoalla misurazione dell’AFI

• Utilizzando la misurazione dell’AFI sieseguono un maggior numero di taglicesarei per sofferenza fetale

Magann EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP, Muffley PE, Morrison JC. Biophysical profile with amniotic fluid volumeassessments. Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):5-10.

Quantità di liquido amniotico ed esito perinatale nelle gravidanze a termine

(Chauhan, 1999)

• AFI <5 cm è associato ad un aumento di 2 voltedei tagli cesarei per sofferenza fetale e di più di5 volte di un punteggio di Apgar <7 a 5 minuti

• La popolazione studiata presentava fattori dirischio per un esito perinatale sfavorevole

• In realtà, la correlazione con variabili di outcomepiù oggettive (acidosi fetale) non sono statedimostrate

Chauhan SP1, Sanderson M, Hendrix NW, Magann EF, Devoe LD. Perinatal outcome and amniotic fluid index in theantepartum and intrapartum periods: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1999 Dec;181(6):1473-8.

PBF Liquido Management

8-10/10 normale Intervento solo per cause materne

8/10 ridottoEspletamento del parto se raggiunta maturità fetale (possibile asfissia cronica)

6/10 normaleSe raggiunta maturità fetale: induzione del partoOPPURERipetere test dopo 24 h: se <6/10 espletamento del parto

ridotto Espletamento del parto se >26 settimane

4/10 normaleSe >32 settimane: Espletamento del parto Se <32 settimane ripetere test: se <6/10 espletamento del parto

ridotto Espletamento del parto se >26 settimane

0-2/10 - Espletamento del parto

Management della gravidanza in base al punteggio di PBF

Limiti del Profilo Biofisico Fetale

• Il management non tiene conto delladiversa importanza delle singole variabili

• Le decisioni da prendere senzaconsiderare l ’ intero contesto clinicopossono non essere aderenti alla realtàdel caso

Ipossia fetale:Effetti biofisici

Disfunzione cellulare del SNC

Redistribuzione del circolo

FCF

MAF

MRF

TF

• Restrizione di crescita• Oligoidramnios

Morte endouterina Ridotta perfusionerenale

Oliguria

Oligoidramnios

Compressione delfunicolo

- Movimenti- Contrazioni

Ipossia

Ipossia graduale(Humphrey, 1978)

• “In condizioni di ipossia fetale, le attivitàbiofisiche acquisite per prime durante losviluppo sono le ultime a scomparire”

Attività Epoca di comparsa (settimane)

Tono fetale 7,5-8,5

Movimenti Attivi 9

Movimenti respiratori 20-21

Reattività della FC fetale 26

Compromissione delle attività biofisiche del feto ipossico

Reattività della FCF


Movimenti fetali

Tono fetale

Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol. 1983Sep;62(3):271-8.

Algoritmo diagnostico-terapeutico

Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol. 2011 Mar;38(1):47-64

Efficacia delle variabili biofisiche fetali nel predire l’acidemia fetale

(Oyelese, 2011)

Nonstress test,movimenti respiratori

Nonstress test,


Movimenti fetali

Tono fetale

Liquido amniotico

Liquido amniotico

Grado placentare

Czeresnia JM1, Araujo Júnior E, Cordioli E, Martins WP, Nardozza LM, Moron AF. Applicability of the rapid biophysicalprofile in antepartum fetal well-being assessment in high-risk pregnancies from a university hospital in são paulo,Brazil: preliminary results. ISRN Obstet Gynecol. 2013 Jun 27;2013:329542.

Profilo biofisico rapido e benessere fetale

(Czeresnia, 2013)

Profilo biofisico rapido: AFI + movimenti fetali provocati da suoni (Tongson, 1999)


PBF e pH arteria ombelicale(Oyelese, 2011)

Sequenza di risposte (precoci) all’insufficienza placentare

LA

Dop

pler

FC

FA

FI

PBF

Turan S, Miller J, Baschat AA.Integrated testing andmanagement in fetal growthrestriction. Semin Perinatol.2008 Jun;32(3):194-200.

Aumento della linea di baseRiduzione variabilitàRiduzione reattivitàRiduzione STV

Sequenza di risposte (tardive) all’insufficienza placentare

Dop

pler

FC

FA

FI

PBF

Turan S, Miller J, Baschat AA.Integrated testing andmanagement in fetal growthrestriction. Semin Perinatol.2008 Jun;32(3):194-200.

Management(Turan, 2008)

Turan S, Miller J, Baschat AA. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008 Jun;32(3):194-200.

Asfissia raraProfilo biofisico settimanale, Doppler ogni 2

settimane

Normale doppler arteria ombelicale, cerebrale e vene

Massima tasca di LA >2 cmBPS >8/10

Redistribuzione del circolo

Possibile ipossiemia

<38 settimane: profilo biofisico e Doppler 2 volte alla

settimana

>38 settimane: parto


Normale doppler arteria ombelicaleSegni di brain sparing, doppler venoso

normaleBPS > 8/10 e liquido amniotico normale

Severa redistribuzione del circolo

Ipossiemia frequente, possibile acidemia o asfissia

<32 settimane: steroidi, profilo biofisico, Doppler 2-3 volte alla

settimana



A/RED in arteria ombelicaleDoppler venoso normale, BPS score > 8/10Massima tasca di liquido amniotico <2 cm

Compromissione fetale

<32 settimane: ricovero, steroidi, monitoraggio giornaliero

Ipossiemia frequente, acidemia o asfissia probabile



Segni di redistribuzione severaAlterazione del dotto venoso

PBS > 6/10Massima falda di liquido amniotico <2 cm

….grazie per l’attenzione


Risposta precoce e tardiva all’insufficienza placentare

Sequenza di risposte (precoci) all’insufficienza placentare

• Alterazioni flussimetriche placentari

• Alterazioni flussimetriche arteria ombelicale

• Alterazioni flussimetriche arteria cerebralemedia

• Normale ancora il CTG, il liquido amniotico e levariabili del Profilo Biofisico Fetale

• L ’ analisi computerizzata del patterncomportamentale dimostra un ritardo nellosviluppo


Sequenza di risposte (tardive) all’insufficienza placentare

• Innalzamento della linea di base, diminuzionedella variabilità, diminuzione della reattività

• Alterazioni flussimetriche del Doppler venoso

• Diminuzione del liquido amniotico

• Alterazioni delle variabili del PBF

• Assenza o inversione nella diastole del dottovenoso, STV <3,5 msec, decelerazioni tardivespontanee, e un PBF alterato sono le anomaliedei test di benessere fetale più avanzate



PBF e feti IUGR

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