Restrizione di crescita nel III...

ELENA CONTRO [email protected]

BOLOGNA, 12 APRILE 2014

1. Diabete pregestazionale (PGDM): • Incidenza circa 1% delle gravidanze

• Condizione ad alto rischio per malformazioni fetali ed esito ostetrico sfavorevole

2. Diabete gestazionale (GDM): • Incidenza circa 7% delle gravidanze

• Condizione benigna, rischio aumentato soprattutto per macrosomia fetale e distocia di spalla

• Rischio aumentato di sviluppare DM tipo II dopo la gravidanza

OUTLINE

1. Complicanze materne: • Retinopatia diabetica

• Nefropatia diabetica

• Vasculopatia diabetica

• Neuropatia periferica

2. Complicanze ostetriche: • Preeclampsia

• Malformazioni

• Aborto

• MEF

• Macrosomia

• Polidramnios

• Parto pretermine

• Morte perinatale

COMPLICANZE

• La retinopatia diabetica peggiora in alcune donne durante la gravidanza, ma raramente si sviluppa de novo

• Un cattivo controllo glicemico si associa alla progressione della retinopatia durante la gravidanza

• La terapia laser rappresenta il trattamento d’elezione

• Il controllo della pressione arteriosa ha un effetto benefico sull’edema maculare

• Effettuare una valutazione del fundus all’inizio della gravidanza, ripetuta a 28 settimane se negativo, e a 16-20 settimane se positivo

• La retinopatia diabetica non è una controindicazione al parto vaginale (RCOG 2008)

RETINOPATIA DIABETICA

• Definizione : microalbuminuria 20-200mg/24H macroalbuminuria (nefropatia conclamata) 200 mg/24H insufficienza renale ↓Cl creatinina, ↑ creatininemia , uricemia

• La gravidanza non è associata con lo sviluppo o il peggioramento della nefropatia

• La nefropatia si associa ad un aumentato rischio di outcome

ostetrico sfavorevole (IUGR, ipertensione, preeclampsia, parto prematuro) (Rosenn et al Diabetes and

Pregnancy London 2003; 486 -94)

• Valutazione della funzionalità renale al primo controllo: creatinina >120 mg/ml proteinuria > 2gr/die consulenza nefrologica protenuria > 5 gr/die profilassi con eparina

NEFROPATIA DIABETICA

COMPLICANZE OSTETRICHE

Obstetric and perinatal outcomes in type 1 diabetic pregnancies: a large, population-based study

(Persson et al Diabetes Care 2009 Nov;32(11):2005-9)

• L’incidenza è aumentata nelle diabetiche (17% in presenza di vasculopatia, 8 % in sua assenza, vs 5% nei controlli)

• Lo scarso controllo glicemico incrementa il rischio di sviluppare preeclampsia

• Studio prospettico osservazionale : 462 donne con diabete (Sibai Am J Obstet-Gynecol 2000 ; 182(2) :364-9)

incidenza di preeclampsia: 20%

incidenza aumentata all’aumentare della gravità del diabete, incidenza aumentata in presenza di proteinuria (28% vs 18%)

aumentato rischio di parto prematuro (< 35 settimane) all’aumentare della severità del diabete ed in presenza di proteinuria (29% vs 13%)

PREECLAMPSIA

Ecografia morfologica di II livello con doppler uteroplacentare

• Studio multicentrico caso controllo National Birth Defects Prevention Study (1997 – 2003) (Correa A et al Am J Obstet Gynecol – 2008 199 (3) :237 e.1-9)

Diabete pregestazionale associato in maniera significativa ad anomalie cardiache

e non (isolate e multiple) - OR 3,17 Anomalie cardiache e non (isolate e multiple) più frequenti nelle donne con BMI

pregravidico ≥ 25 - OR 1,42

MALFORMAZIONI

In particolari setting clinici ecocardiografia fetale offerta alle donne diabetiche, ecografia morfologica di II livello

• L’incidenza di malformazioni fetali è correlata alla iperglicemia in relazione dose-dipendente (stress ossidativo, apoptosi, anomalie della proliferazione cellulare e differenziazione)

MALFORMAZIONI

(Suhonen et al Diabetology 2000;43(1):79-82)

• Malformazioni fetali più frequenti in donne diabetiche

MALFORMAZIONI

(McLeod et al Community Genetics 2002; 5(1) 33-9)

• Aumentato rischio di aborto spontaneo secondario all’iperglicemia soprattutto periconcezionale

• I livelli di Hb glicata significativamente superiori nel donne

che abortiscono (Rosenn et al Obstetrics and Gynecology 1991;77(6):846–9)

• Fattori causali: malformazioni fattori immunologici fattori vascolari alterazione divisione cellulare e apoptosi da iperglicemia

ABORTO

• Peso fetale > 4000 o 4500 gr o > 90°centile • Dismorfica asimmetrica • Aumentato transfer di substrati glicidici con

iperinsulinemia secondaria nel feto • Indicatori : - glicemia a digiuno > 90 mg

- glicemia postprandiale > 120 mg - CA > 75° tra 29° e 32°settimana

• Trauma da parto • Conseguenze a lungo termine: - obesità

- malattia coronarica - ipertensione - diabete 2

• Stretto controllo dei valori glicemici materni nel primo trimestre per prevenire macrosomia (Rey et al Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (1) :202 – 6) (Page et al Diabet Med 1996; 13 (2 ) :170 -4) (Gold et al Diabetes Care 1998 ; 21 ( 4 ) :535 – 8)

MACROSOMIA FETALE

• Glicemia post-prandiale associazione più forte con macrosomia (rispetto alla HB glicata e alla glicemia preprandiale) (Manderson et al RCT – Am J Obstet Gynecol 2003; 189(2) : 507-12)

(DeVenciana et al N Eng J of Med 1995 ; 333(19) :127 -41)

• L’intervento più importante per evitare la macrosomia fetale è diminuire i picchi glicemici post-prandiali

• Il target glicemico per le donne gravide è più basso rispetto alle donne non gravide

• L’automonitoraggio glicemico va personalizzato, cercando di evitare il rischio di ipoglicemia (soprattutto notturna)

• La HB glicata non dovrebbe essere usata di routine per il controllo glicemico nel 2’ e 3’ trimestre di gravidanza (RCOG

2008)

MACROSOMIA FETALE

• È più frequente nelle gravidanze complicate da diabete, soprattutto in presenza di macrosomia fetale e scarso controllo glicemico

• Si associa ad un aumentato rischio di parto

prematuro • Le gravide con diabete pregestazionale dovrebbero

essere valutate con ecografie seriate nel III trimestre per la stima della crescita fetale e la valutazione del liquido amniotico (RCOG 2008)

POLIDRAMNIOS

• Aumentato rischio di parto prematuro spontaneo (16 vs 11%) o iatrogeno (22 vs 3%)

• Indicazioni : macrosomia, scarso controllo glicemico, preeclampsia , peggioramento nefropatia

• I valori di Hb glicata nel primo trimestre hanno un forte valore predittivo del parto prematuro (rischio di PP è > 40% quando Hb glicata è >7,7%) (Luszus Eur J Obste Gyn and Reprod Biol -2006:124(2) :144-9)

• L’uso degli steroidi per l’induzione della maturità polmonare determina un significativo peggioramento del controllo glicemico che richiede un incremento della dose di insulina

• I beta mimetici non dovrebbero essere usati per la tocolisi poiché inducono iperglicemia e chetoacidosi

PARTO PREMATURO

• Aumentato rischio di mortalità perinatale (3.8%) • L’incidenza di MEF nel 3’ trimestre di gravidanza

complicava il 50% delle gravidanze diabetiche in epoca preinsulinica

• Il tasso di mortalità perinatale in donne con buon controllo glicemico si avvicina alle donne non diabetiche

• Le malformazioni congenite si riscontrano nel 50% delle morti perinatali da donne diabetiche

MORTALITA’ PERINATALE

• A partire dalla 32-34 settimana CTG + ECO con valutazione LA e profilo biofisico fetale due volte alla settimana

• Doppler ombelicale nelle gravidanze con scarso ritmo di crescita o complicanze vascolari

MONITORAGGIO

TIMING DEL PARTO

• PGDM ben controllato: parto entro la 40w • PGDM mal controllato*: parto entro la 39w • valutare opzione TC se peso stimato >4500 gr

(raccomandazione B)

* o pregressa MEF, nefropatia, vasculopatia

1. Diabete pregestazionale (PGDM): • Incidenza circa 1% delle gravidanze

• Condizione ad alto rischio per malformazioni fetali ed esito ostetrico sfavorevole

2. Diabete gestazionale (GDM): • Incidenza circa 7% delle gravidanze

• Condizione benigna, rischio aumentato soprattutto per macrosomia fetale e distocia di spalla

• Rischio aumentato di sviluppare DM tipo II dopo la gravidanza

OUTLINE

DIABETE GESTAZIONALE

• Il diabete mellito gestazionale (GDM) è caratterizzato da una intolleranza al glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve poco dopo il parto. (Reece et al Lancet 2009;373:1789-97)

• Fattori di rischio:

Età >35 anni

Obesità

Fumo

Etnia (medio oriente)

Precedente gravidanza con GDM o macrosomia

1. Complicanze materne: •Preeclampsia

•Parto operativo o taglio cesareo

•Trauma perineale

•Distacco intempestivo di placenta

•Diabete tipo II dopo gravidanza (circa 50%)

2. Complicanze feto-neonatali: •Feto LGA (peso ≥90°P) e macrosomia (peso > 4Kg)

•Trauma da parto (distocia di spalla, paralisi plesso brachiale, frattura)

•Parto pretermine

•Distress respiratorio (ritardata maturazione polmonare)

•Ipoglicemia, ipocalcemia

•Iperbilirubinemia

•Policitemia

COMPLICANZE

SCREENING

• Non vi sono prove che dimostrino l’efficacia nella pratica di uno screening universale per il diabete gestazionale. (Tieu et al Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD007222)

• Alcune linee guida nordamericane raccomandano invece lo screening universale. (American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care2011;34(Suppl 1):S11-S61)

RACCOMANDAZIONI ISS

RACCOMANDAZIONI ISS

Distinzione PGDM da GDM alla prima visita

RACCOMANDAZIONI ISS

Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) 2 riscontri Hb glicata ≥ 6.5%

Diabete pregestazionale

Monitoraggio metabolico intensivo

RACCOMANDAZIONI ISS

Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l)

Diabete gestazionale

OGTT 75g a 16-18 wks ripetere a 24-28w

Glicemia a digiuno: < 92 mg/dl (5,1 mmol/l)

Normale

OGTT 75g a 24-28 wks se fattori di rischio

Screening diabete alla prima visita

RACCOMANDAZIONI ISS

GDM se uno o più valori superiori alla norma

RACCOMANDAZIONI ISS

FOLLOW UP

• E’ necessario documentare la risoluzione della condizione dopo la nascita: erroneamente diagnosticate come affette da GDM donne in gravidanza con diabete di tipo 2 non diagnosticato in precedenza.

• Una revisione sistematica (20 RCT, n=675.455) ha osservato nelle donne con GDM un rischio aumentato (RR: 7,43;IC 95%:4,79-11,51) di diabete di tipo 2 almeno 6 settimane dopo la fine della gravidanza; con un rischio assoluto di diabete di tipo 2 fra le esposte del 12,54% (IC 95%: 12,18-12,91) e un numero di soggetti da esporre per un danno (NNH) pari a 9 (IC 95%: 8,4-9). (Bellamy et al

Lancet 2009;373:1773-9)

RACCOMANDAZIONI ACOG

• Raccomandazioni basate su livello di evidenza A: Donne con GDM vanno trattate con terapia nutrizionale e se necessario

farmacologica per il beneficio della madre e del feto

Insulina ed ipoglicemizzanti orali sono equivalenti come efficacia ed entrambi indicati come terapia di I linea

• Raccomandazioni basate su livello di evidenza B: Lo screening per il GDM va effettuato in caso di rischio (anamnesi, quadro clinico,

test di laboratorio)

In caso di GDM va prospettata alla paziente la possibilità di parto mediante taglio cesareo se il peso fetale stimato supera i 4500g

• Raccomandazioni basate su livello di evidenza C: Il controllo della glicemia va effettuato nelle donne in terapia dietetica per verificare

il controllo del GDM

Non vi è consenso sulla sorveglianza fetale in caso di GDM ben controllato

Frequenza e modalità del monitoraggio fetale possono essere scelte in accordo con i protocolli locali

Dato che i rischi di MEF del PGDM sono legati a scarso controllo glicemico è probabilmente ragionevole offrire alle donne con GDM mal controllato il protocollo di sorveglianza fetale del PGDM

Le donne con GDM in buon controllo glicemico possono essere gestite in modo conservativo fino a 39 settimane in assenza di altre complicanze

Un controllo a 6-12 settimane dal parto è raccomandato nelle donne con GDM

RACCOMANDAZIONI ACOG

5 studi (1 RCT e 4 prospettici osservazionali) che valutavano i risultati della condotta d’attesa vs induzione del parto a 38 w

La gestione conservativa vs l’induzione del parto a termine ha un tasso di LGA superiore (23% vs 10%, P = 0.02) e di macrosomia più elevato (27% vs 15%, P= 0,05) ma non vi sono differenze nei 2 gruppi nei tassi di TC, distocia di spalla, ipoglicemia neonatale, Apgar, mortalità perinatale

• Active compared with expectant delivery management in women with gestational diabetes: a systematic review.

(Witkop et al Obstet Gynecol 2009;113(1):206-17)

TIMING E MODALITA’ DEL PARTO

NICE 2008: clinical guideline n.63 DIABETES IN PREGNANCY

TIMING E MODALITA’ DEL PARTO

• Consulenza nutrizionale

• Monitoraggio glicemico • Superiorità dell’automonitoraggio quotidiano rispetto

al monitoraggio plasmatico settimanale (Jovanovic LG, Endocr Pract 2008, 14:239–247)

• Fruttosamina (prospetto degli ultimi 20 gg) e

microalbuminuria (per danno renale) hanno un ruolo marginale nella pratica clinica

• Hb glicata utile nel I trim per valutare compenso

glicemico in epoca preconcezionale sulla stima del rischio di anomalie fetali

CONTROLLO GLICEMICO E TERAPIA

CONTROLLO GLICEMICO E TERAPIA • Insulina indicata se la sola dieta non riesce a mantenere

la glicemia automonitorata nei seguenti limiti: - glicemia a digiuno su sangue intero ≤ 95 mg/dl (o 5,3 mmol/l)

- glicemia su sangue intero dopo 1 h ≤ 140 mg/dl (o 7,8 mmol/l) oppure - glicemia su sangue intero dopo 2 h ≤ 120 mg/dl (o 6,7 mmol/l)

• Ipoglicemizzanti orali: non vi sono differenze statisticamente significative tra IO vs insulina per controllo glicemico, tasso di TC, tasso di disturbi ipertensivi materni, ipoglicemia neonatale, LGA, SGA, distress respiratorio, ricoveri TIN, parto pretermine, anomalie congenite

• A favore degli ipoglicemizzanti orali vi è un minor tasso di ipoglicemia materna e miglior compliance da parte delle pazienti. La metformina ha un miglior controllo sul peso materno. (Dhulkotia et al Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 457.e 1-9)

Schema glicemico se parto vaginale: • Glucostix prima dei pasti: < 100 mg/dl nulla

100-150 mg/dl Novorapid 2 U



> 250 mg/dl Novorapid 6 U

• Glucostix 2 ore dopo i pasti

< 160 mg/dl nulla

160-200 mg/dl Actrapid 2 U

200-250 mg/dl Actrapid 4 U

> 250 mg/dl Actrapid 5 U

CONTROLLO GLICEMICO E TERAPIA

CONTROLLO GLICEMICO E TERAPIA Schema glicemico se taglio cesareo: •Dalle ore 7, glucostix ogni 3 ore finché la paziente non va in sala: < 140 mg/dl nulla





•Nel momento in cui la paziente va in sala operatoria, posizionare: glucosata al 10% 500 cc x 2 nelle 24 ore (velocità 40 cc/h)

glucosata al 5% 250 cc + KCl 20 mEq x 2 nelle 24 ore (velocità 20 cc/h)

•Fino alla ripresa dell’alimentazione, glucostix ogni 3 ore: < 140 mg/dl nulla




•Alla ripresa dell’alimentazione, glucostix preprandiali e dopo 2h

•Distinzione tra diabete gestazionale e pregestazionale •Importante controllo glicemia soprattutto nel I trim per rischio aborto, malformazioni e macrosomia •PGDM: controlli materni oltre che fetali ecografia morfologica di II livello (rischio PET e cardiopatie) monitoraggio benessere fetale (bisettimanale da 32-34 settimane) induzione parto a 39 settimane (rischio MEF)

•GDM in buon compenso: gestione sovrapponibile a gravidanza fisiologica stima del peso fetale a 36 settimane induzione parto a 39-40 settimane

•GDM mal controllato: monitoraggio come PGDM da 32-34 settimane induzione a 39 settimane (rischio macrosomia)

•GDM prevedere follow-up a 6 settimane dal parto

CONCLUSIONI

GRAZIE

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