IV Modulo Fitosorveglianza · 2017-05-11 · 4 2. Premesse La patologia iatrogena rappresenta...
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2017 Corso in Formazione a Distanza piattaforma www.ecmperugia.it Corso: La Farmacovigilanza IV Modulo Fitosorveglianza A cura di: Giampaolo Bucaneve, Vittoria Blandini, Rosalba Elisabetta Rocchi Azienda Ospedaliera di Perugia Direzione Formazione e Qualità Regione Umbria Centro Regionale di Farmacovigilanza
Transcript of IV Modulo Fitosorveglianza · 2017-05-11 · 4 2. Premesse La patologia iatrogena rappresenta...
2017
Corso in Formazione a
Distanza
piattaforma
www.ecmperugia.it
Corso: La Farmacovigilanza
IV Modulo
Fitosorveglianza
A cura di: Giampaolo Bucaneve, Vittoria Blandini, Rosalba
Elisabetta Rocchi
Azienda Ospedaliera di Perugia
Direzione Formazione e Qualità
Regione Umbria
Centro Regionale di Farmacovigilanza
1
Sommario Introduzione .......................................................................................................................................... 2
1. Introduzione al corso ............................................................................................................................. 2
2. Premesse ............................................................................................................................................... 4
Modulo 4: Fitosorveglianza .................................................................................................................... 6
Unita didattiche ......................................................................................................................................... 6
1. Introduzione .......................................................................................................................................... 6
2. Definizioni .............................................................................................................................................. 7
3. Farmaci della medicina convenzionale derivati da prodotti di origine naturale ................................... 7
4. Dati epidemiologici ................................................................................................................................ 9
4. La Normativa ....................................................................................................................................... 10
5. Regolamentazione nell' UE .................................................................................................................. 11
6. Regolamentazione in Italia .................................................................................................................. 15
7. Medicina alternativa? .......................................................................................................................... 15
8. Rapporto Centro Antiveleni di Milano................................................................................................. 16
9. Reazioni avverse a prodotti di piante medicinali ................................................................................ 18
10. Conclusioni ...................................................................................................................................... 21
11. Linee Guida OMS ............................................................................................................................. 22
12. Scheda di segnalazione .................................................................................................................... 23
13. Indirizzi utili ..................................................................................................................................... 25
14. Bibliografia ....................................................................................................................................... 26
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Introduzione
1. Introduzione al corso
Centro Regionale di Farmacovigilanza
Dr.Giampaolo Bucaneve
Il Corso è a cura di:
Dr. Giampaolo Bucaneve
Azienda Ospedaliera Perugia
Centro Regionale di Farmacovigilanza-Regione Umbria
Dott.ssa Vittoria Blandini
Servizio Farmaceutico Territoriale-Usl Umbria 1
Centro Regionale di Farmacovigilanza-Regione Umbria
Dott.ssa Rosalba Elisabetta Rocchi
Centro Regionale di Farmacovigilanza-Regione Umbria
La farmacovigilanza è quella disciplina a cui è demandato il compito di rispondere ad importanti
quesiti sulla sicurezza e sulla efficacia dei farmaci nella fase della loro maggiore diffusione, la
pratica medica, e costituisce di per sé l’elemento ultimo e fondamentale del processo di
sviluppo dei farmaci stessi.
Le Regioni, attraverso i propri organi competenti, rappresentano oggi uno dei tasselli primari e
fondamentali del Sistema di Farmacovigilanza Nazionale così come ristrutturato nel 1997, in
accordo con le Leggi della Comunità Europea.
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Il presente corso ha come obiettivo quello di :
Fornire elementi utili al riconoscimento di eventuali effetti indesiderati da farmaci ed al
loro trattamento.
Sensibilizzare i Medici e i Farmacisti al corretto uso dei farmaci ed all’importanza
della segnalazione degli effetti indesiderati da farmaci in accordo con la Normativa
vigente.
Promuovere uno sviluppo sinergico dell’attività di farmacovigilanza su tutto il
territorio della Regione Umbria, per migliorare la qualità prescrittiva dei medici in
particolare. relativamente al problema della tollerabilità oltre che a quello della efficacia
dei farmaci.
Individuare possibili referenti per impostare a livello Regionale una attività di
formazione/informazione permanente nonché possibili collaborazioni su progetti di
lavoro in tema di farmacovigilanza/farmacoutilizzazione.
Il Corso è strutturato in 3 parti:
PRIMA PARTE
Nella prima parte verranno affrontati i principi generali per il
riconoscimento delle reazioni avverse da farmaci ed il loro trattamento
nonché verranno approfonditi i principi basilari della Farmacovigilanza
ovvero perché Medici e Farmacisti sono chiamati a segnalare gli effetti
indesiderati da farmaci.
SECONDA PARTE
La seconda parte del corso è organizzata per illustrare la Normativa
vigente in tema di Farmacovigilanza e le diverse modalità di
segnalazione.
TERZA PARTE Nella terza parte verrà trattato il tema della fitosorveglianza:
epidemiologia, normativa e segnalazione.
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2. Premesse
La patologia iatrogena rappresenta ancora oggi una parte non irrilevante di
casistica ospedaliera, le reazioni avverse da farmaci rappresentandone la gran
parte.
Infatti una reazione avversa grave da farmaci può richiedere spesso una
visita in pronto soccorso che può esitare o meno in un ricovero ospedaliero.
Come dimostrato recentemente negli Stati Uniti (Shehab, et al. JAMA.
2016;316(20):2115-2125), la frequenza di interventi di pronto soccorso a causa
di reazioni avverse da farmaci è di circa 4,0 interventi per 1000 abitanti ogni
anno di cui circa il 27,3% conduce ad un ricovero ospedaliero.
Nello stesso tempo una reazione avversa grave da farmaci può prolungare i
tempi di ospedalizzazione di un paziente già ricoverato, in particolare se
anziano (Burgess et al MJA 2005; 182:267-270).
Il rischio di morte in ospedale se insorgono Reazioni Avverse da farmaci aumenta in maniera
drammatica e come dimostrato da recenti casistiche, è superiore di circa 7 volte il rischio di morte
di soggetti ricoverati ma che non presentano complicazioni di questo genere (Ehsani JP eta al.
MJA 2006; 184:551-555).
In conseguenza di quanto detto, in ambito ospedaliero, il costo economico attribuibile agli
effetti indesiderati da farmaci è elevato.
Nel Regno Unito, tale extra-costo è stato calcolato essere pari (per l'anno 2004) a circa 2800 euro
per ricovero, essendo la durata media di degenza ospedaliera per queste cause di circa 8 giorni
(Pirmohamed eta al, BMJ 2004; 329:15-19).
Relativamente a questo ultimo argomento, il problema risulta particolarmente grave se si
considera che la maggior parte degli effetti indesiderati da farmaci sono prevedibili e quindi
prevenibili.
D’altra parte, il non riconoscimento di una patologia iatrogena può generare per il clinico un
“circolo vizioso” che in caso di mancata/errata diagnosi, comporta l’eventuale ulteriore uso di
farmaci a loro volta potenziali responsabili di reazioni avverse.
Un caso esemplificativo fra tutti, relativamente a quest’ultimo argomento, è quello delle aritmie
cardiache conseguenti all’uso di alcuni antibiotici. Corrao e collaboratori, in un recente articolo
(Corrao et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14:31-40) hanno dimostrato infatti che,
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nella popolazione da loro studiata, circa il 6% di nuove prescrizioni di antiaritmici veniva
utilizzato in casi in cui l’aritmia trattata risultava essere determinata dall’uso di antibiotici
(macrolidi, chinoloni), e quindi probabilmente risolvibile solo con la sospensione degli stessi.
Si comprende, quindi, da quanto esposto, come gli effetti indesiderati da farmaci rappresentino
per il Medico ed il Farmacista un problema importante.
Due sono le responsabilità del medico quando si parla di effetti indesiderati da farmaci :
la prima, è la responsabilità nei confronti del paziente, verso il quale il medico, deve applicarsi
per raggiungere una eventuale corretta diagnosi di patologia iatrogena nonché definirne un
trattamento adeguato;
la seconda, non meno importante, è rivolta nei confronti della collettività. In questo ambito,
infatti, il medico insieme al farmacista svolge un ruolo primario attraverso la segnalazione
spontanea delle reazioni avverse da farmaci secondo le modalità stabilite dal Ministero della
Salute.
La segnalazione spontanea risulta oggi, per i Sistemi Sanitari Nazionali Europei uno dei principali
metodi di controllo “post-marketing” della sicurezza d’uso dei farmaci. Motivazioni e modalità
della segnalazione delle reazioni avverse da farmaci nonché l’organizzazione dei sistemi nazionali
di controllo sono proprio l’oggetto della FARMACOVIGILANZA.
Questo corso si propone di trattare entrambe gli aspetti citati , considerandoli inscindibili.
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Modulo 4: Fitosorveglianza
Unita didattiche
1. Introduzione
2. Definizioni
3. Farmaci della medicina convenzionale derivati da prodotti di origine naturale
4. Dati epidemiologici
5. La Normativa
6. Regolamentazione nell' UE
7. Regolamentazione in Italia
8. Medicina alternativa?
9. Rapporto Centro Antiveleni di Milano
10. Reazioni avverse a prodotti di piante medicinali
11. Conclusioni
12. Linee Guida OMS
13. Scheda di segnalazione
14. Indirizzi utili
15. Bibliografia
Dispensa del Modulo
1. Introduzione
Il ricorso a prodotti di origine naturale è sempre più frequente, nel nostro Paese
e nel resto del mondo. La forte e rapida espansione di questo settore di mercato
e la molteplice e svariata tipologia delle formulazioni hanno reso difficile la
loro regolamentazione legislativa, portando all’immissione in commercio di
molti preparati a base di estratti vegetali, spesso importati dai Paesi
extraeuropei e composti da droghe vegetali non usate tradizionalmente in
Europa. Preparati che, per la loro supposta azione di tipo "salutistico" e non
terapeutico, vengono venduti senza chiare finalità d’uso e senza specifiche
precauzioni d’impiego.
A livello di opinione pubblica è diffusa l’opinione che le erbe medicinali siano sostanzialmente
innocue in quanto “naturali”.
Pertanto, vengono abitualmente utilizzate come forma di automedicazione, spesso senza
informare il medico curante.
Questo aumenta i rischi di possibili problemi dovuti a interazioni con farmaci di sintesi, oltre che
di possibili effetti collaterali, o a intossicazioni.
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2. Definizioni
Qualche concetto...
L' erboristeria è un'antica arte che si occupa della conoscenza delle piante (erbe,
piante medicinali, officinali, aromatiche e spezie), della loro coltivazione, raccolta,
conservazione e commercio a scopi terapeutici (fitoterapia, galenica tradizionale),
cosmetici o nutritivi.
Definizioni:
Pianta officinale organismo vegetale utilizzato nelle officine farmaceutiche per la produzione
di specialità medicinali
Pianta medicinale ogni vegetale che contiene, in uno o più dei suoi organi, sostanze che
possono essere utilizzate ai fini terapeutici o preventivi o che sono precursori di emisintesi
chimico farmaceutiche (OMS)
Droga vegetale pianta o sua parte utilizzata a fini terapeutici. La FU XII edizione definisce le
droghe vegetali come "piante intere, frammentate o tagliate, parti di piante, alghe, funghi,
licheni in uno stato non trattato, generalmente in forma essiccata, ma talvolta fresche. Sono
anche considerati droghe vegetali alcuni essudati che non sono stati sottoposti ad uno
specifico trattamento." …"Si ottengono da piante coltivate o selvatiche".
Farmacognosia disciplina che si occupa del riconoscimento e della descrizione dei farmaci
naturali (Bovet 1957).
Farmacobotanica, Fitochimica, Farmacoergasia studio della raccolta, conservazione,
preparazione, confezionamento delle droghe
Fitoterapia terapia effettuata con droghe vegetali
Fitofarmaci prodotti che servono per la cura delle piante
La galenica fitoterapica richiede grande cautela ed esperienza nel calcolare e prevedere la
quantità di principio attivo contenuta nei derivati vegetali utilizzati. Difatti questa può variare
sensibilmente a seconda di vari fattori come terreno e clima di coltivazione, metodo di raccolta,
modalità di conservazione (p. e. essiccazione) e produzione del rimedio, contrariamente al
farmaco convenzionale in cui è sempre certa (o quasi) la quantità e qualità del principio attivo
assunto, come pure i suoi possibili effetti collaterali.
3. Farmaci della medicina convenzionale derivati da prodotti di
origine naturale
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Morfina (Papaver sumniferum) nella terapia del dolore
Digossina (Digitalis purpurea e lanata) in cardiologia
Reperpina (Rauwolfa serpentina) come antipertensivo
Acido salicilico (Salix alba) come analgesico
Vincristina (Vinca rosea) come chemioterapico antineoplastico
Nicotina (Nicotina tabacum) nella dipendenza da fumo
Atropina (Atropa belladonna) in oftalmologia
Taxolo (Taxus brevifolia) come chemioterapico
antineoplastico
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Va sottolineato comunque che i fitoterapici non garantiscono attività
terapeutiche prevedibili e nello stesso tempo però possono esporre il
paziente ai rischi di un uso non controllato (automedicazione).
4. Dati epidemiologici
Dal III Corso DELL’ISS "Riconoscimento e segnalazione di reazioni avverse da prodotti di
origine naturale"
Chi utilizza prodotti naturali
Per lo più donne di 35-65 anni (60%), affette da malattie minori e persone sane (57%), di grado
socio-culturale medio-alto.
Persone affette da patologie croniche (ipertensione, asma, diabete)(29%)
Perché
Sono prodotti naturali, non sono farmaci, quindi “non fanno male” (42%); la facile reperibilità e
l’assenza di ricetta medica consente l’automedicazione
Insoddisfazione nei confronti del medico (cura la patologia e non il paziente; non conosce le
medicine alternative)
Quando
In presenza di disturbi reumatici (26%), asma (24%), tumore (12%), immunodeficienza (22%)
Anche durante il primo trimestre di gravidanza (40%)
Dal III Corso DELL’ISS "Riconoscimento e segnalazione di reazioni avverse da prodotti di
origine naturale"
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Chi assume un prodotto naturale:
è stato consigliato da amici o familiari (54%), internet, riviste
assume contemporaneamente almeno un farmaco da prescrizione al giorno (54%)
non informa il medico (70%) perchè:
non è importante
il medico non capisce/condivide il ricorso a prodotti naturali
il medico non glielo chiede
4. La Normativa
Poichè dalle piante si ottengono una vasta gamma di “prodotti naturali” (vedi Figura) si è resa
necessaria nei vari Paesi una normativa specifica che regoli il loro utilizzo…
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5. Regolamentazione nell' UE
L’UE ha cercato di regolamentare e armonizzare il mercato europeo dei prodotti di origine
naturale (ancora estremamente eterogeneo) attraverso due importanti direttive comunitarie:
La 2002/46/CE, in cui vengono definiti e classificati come “integratori alimentari” tutte quelle
sostanze con un’attività nutrizionale e privi di qualsiasi effetto terapeutico, cioè privi di
sostanze attive
La 2004/24/CE, con cui vengono definite, classificate e armonizzate tutte le erbe medicinali
Di seguito vengono illustrati i contenuti delle due direttive:
Direttiva 2002/46/CE (recepita nel nostro Paese con il D.L.169/2004)
Definisce come integratore alimentare un supplemento o complemento alimentare a base vegetale
destinato ad integrare la comune dieta e che costituisce una fonte concentrata di sostanze
nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico;
in particolare, ma non in via esclusiva, aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di
origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti, in forme predosate.
L' immissione in commercio è subordinata alla procedura di notifica da effettuarsi al Ministero
della Salute.
2002/46/CE
L’etichettatura di un integratore deve indicare:
Nome commerciale
Elenco e quantità degli ingredienti presenti (l’elenco di piante ammesse è pubblicata dal Ministero
della Salute)
Data di scadenza
Dose giornaliera raccomandata con avvertenza a non eccedere
Altre avvertenze: “gli integratori non vanno intesi come sostituti di una dieta variata”, “Tenere fuori
dalla portata dei bambini al di sotto dei tre anni, etc...”
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2002/46/CE
Pubblicità degli Integratori alimentari :
La pubblicità di prodotti contenenti piante o derivati non deve lasciare intendere che il loro uso sia
privo di effetti collaterali
Nel messaggio pubblicitario, come anche in etichetta, non devono essere attribuite proprietà di
prevenzione, cura o guarigione di alcun tipo di malattia
Direttiva 2004/24/CE
Obiettivo primario della 2004/24/CE è l’armonizzazione del mercato europeo delle erbe medicinali.
Infatti la nuova normativa introduce alcune regole, la cui adozione da parte dell’intera comunità europea può
contribuire a rendere più sicuro l’uso delle erbe medicinali.
La Direttiva Europea 2004/24/CE modifica, per quanto riguarda i medicinali vegetali tradizionali, la
Direttiva 2001/83/CE recante un codice comunitario relativo ai medicinali per uso umano.
La direttiva stabilisce l’istituzione di un elenco di sostanze vegetali, che soddisfino i criteri per l’uso
tradizionale ovvero che rispondano a determinati requisiti di efficacia e sicurezza.
In accordo con i criteri di sicurezza e efficacia, si avranno due tipi di prodotti derivanti da erbe
medicinali:
1. prodotti "well established use" (con un riconosciuto livello di sicurezza e efficacia)
2. prodotti "traditional use" (tradizionali)
Mentre per le erbe medicinali appartenenti alla prima categoria saranno previste semplicemente
norme per il buon utilizzo, per quelli appartenenti alla seconda vi saranno limitazioni nelle indicazioni
e nella forma farmaceutica; per essi sarà concessa l'autorizzazione per indicazioni che non
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necessitano della supervisione del medico e le forme farmaceutiche accettate saranno solo quella
orali, ad uso esterno e/o inalatorio.
La sicurezza verrà valutata sulla base della letteratura scientifica esistente (dati da studi clinici,
case-reports, studi pre-clinici).
Uno dei concetti sui quali è stata costruita la nuova direttiva risiede nella accettazione che per i
prodotti tradizionali possa essere semplificato ed abbreviato il tempo di registrazione.
I requisiti per una registrazione semplificata di un prodotto fitoterapico sono:
indicazioni di utilizzo che non richiedano diagnosi, prescrizione o controllo medico
somministrazione solo in una determinata concentrazione e posologia
uso orale, esterno e/o inalatorio
impiego per un periodo di almeno 30 anni anteriormente alla data di presentazione, di cui
almeno 15 nella UE
il prodotto non è nocivo alle normali condizioni di uso indicate
l’efficacia deve essere verosimile sulla base dell’impiego di lunga data
se sono presenti in associazione vitamine o minerali, essi devono avere un’azione
secondaria rispetto a quella dei principi attivi vegetali
Monografie EMA
Il Comitato dei Medicinali di origine vegetale (Committee on Herbal Medicinal Products - HMPC),
all’interno dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA-European Medicines Agency), ha compiti
relativi alla registrazione semplificata e all’autorizzazione dei medicinali ai sensi della direttiva.
Tra i suoi compiti vi è anche quello di redigere delle monografie europee sulle erbe.
La classificazione (in monografie) e la nomenclatura delle erbe medicinali redatte HMPC dell'
EMA sono consultabili all'indirizzo:
http://www.emea.europa.eu/htms/human/humanguidelines/efficacy.htm#herbal
L'elenco delle informazioni riportate nella classificazione dell'EMEA è riportata di seguito, con
un esempio:
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Nomenclatura del prodotto medicinale:
Nome botanico in base alla nomenclatura binomiale (genere, specie, varietà e autore)
La parte della pianta che viene utilizzata (col nome latino)
Tra parentesi il nome inglese della sostanza
Composizione quali-quantitativa
Forma Farmaceutica
Proprietà cliniche:
Indicazione terapeutica
Posologia e modalità di somministrazione
Controindicazioni
Avvertenze speciali e precauzioni d’uso
Interazioni con altri prodotti medicinali e altre forme di interazioni
Gravidanza e allattamento
Effetti sulla capacità di guida o di usa di macchinari
Effetti indesiderati
Sovradosaggio
Proprietà Farmacologiche
Farmacodinamica
Farmacocinetica
Dati di sicurezza preclinica
Tanacetum parthenium
Classificazione Scientifica
Regno: Plantae
Divisione: Magnoliophyta
Classe: Magnoliopsida
Ordine: Asterales
Famiglia: Asteraceae
Genere: Tanacetum
Specie: T.parthenium
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6. Regolamentazione in Italia
In Italia la prima normativa sui prodotti erboristici e relativo regolamento di applicazione risale al
1931 (Regio Decreto 19 novembre 1931 n. 1793).
Tema della Regolamentazione era la "coltivazione e raccolta, la distinzione tra piante medicinali e
quelle aromatiche e da profumo".
Solo negli anni '90 viene data una definizione normativa dei prodotti medicinali con il Dlgs. n.178 del
29/5/91 che recepisce la Direttiva CEE 65/65.
Per tale decreto i prodotti a base di erbe officinali sono considerati a tutti gli effetti prodotti
medicinali, definiti come segue:
"...ogni sostanza o composizione presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle
malattie umane o animali, nonché ogni sostanza o composizione da somministrare all'uomo o
all'animale allo scopo di stabilire una diagnosi medica o di ripristinare, correggere o modificare
funzioni organiche dell'uomo o dell'animale".
Dunque, nessun prodotto erboristico di per se stesso, per le proprie caratteristiche intrinseche, è un
medicinale, ma la lo diventa dal momento in cui gli vengono attribuiti effetti terapeutici.
Il Disegno di Legge n. 278/03 ha l’obiettivo di disciplinare le attività di lavorazione, trasformazione,
confezionamento e commercializzazione all'ingrosso e al dettaglio delle piante e loro parti per uso
erboristico: i prodotti a base di piante, preconfezionati e allo stato sfuso, rientrano tra le piante
incluse nella lista delle erbe ammesse dal Ministero della Salute.
Tali prodotti sono destinati a favorire lo stato di benessere coadiuvando le funzioni fisiologiche
dell’organismo, e, alla dose utilizzata, non esiste documentazione scientifica di attività
terapeutica.
Il prodotto erboristico possiede finalità salutistiche diverse dai medicinali, dai prodotti cosmetici,
dai prodotti aromatici o coloranti e dagli integratori alimentari ma stessa procedura di notifica
ministeriale prevista per gli integratori alimentari (Circ. Min. Salute 2002, in corso di revisione).
Anche se molto e’ stato fatto in termini normativi esiste ancora una
deregolamentazione in materia di prodotti di origine naturale.
7. Medicina alternativa?
La fitoterapia non può essere considerata una medicina alternativa
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Le piante contengono infatti moltissime sostanze "attive" che agiscono sul nostro organismo con
le stesse modalità dei farmaci convenzionali; tutte le sostanze capaci di indurre un effetto
terapeutico possono indurre anche "effetti indesiderati" ed "effetti tossici" dose dipendenti.
8. Rapporto Centro Antiveleni di Milano
Valutazione difficoltosa dei "prodotti di origine naturale"
Quali sono l'azione farmacologica e le dosi terapeutiche
La difficoltà nella valutazione dell'azione farmacologica e delle dosi terapeutiche dipende
sicuramente dalla scarsità di studi farmacologici nell’animale e nell’uomo sano e malato e dalla
mancanza delle fasi di studio e controllo previste per i farmaci (e spesso insufficienti a garantire la
sicurezza d’uso).
Quale dose
La difficoltà nello stabilire la dose adatta per un medicinale vegetale può dipendere da varie
ragioni:
Frequente utilizzo di parti intere della pianta con presenza di più principi attivi
Contenuto in principi attivi variabile con:
Varietà
Condizioni microclimatiche e stagionali
Tipo di coltura
Tempo di raccolta (maturazione)
Differenti modalità di preparazione della droga e di estrazione dei principi attivi
Frequente assenza di titolazione di principi attivi
Variabilità e imprevedibilità del contenuto in principi attivi e l’adozione farmacologica
delle piante medicinali utilizzate a fini terapeutici
È da sottolineare inoltre che si possono verificare effetti tossici inattesi per contaminanti non
noti quali le erbe velenose, microrganismi o tossine, residui di pesticidi, agenti fumiganti,
contaminazione con metalli, sostanze farmacologiche aggiunte.
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Valutazione difficoltosa dei "prodotti di origine naturale"
La valutazione tossicologica dei prodotti di MNC (Medicina Non Convenzionale) deve essere
effettuata diversamente a seconda che il paziente presenti oppure non presenti sintomi.
Di seguito viene riportato l'approccio da seguire per i due tipi di pazienti per poter effettuare tale
valutazione.
Il paziente non presenta sintomi
Il paziente presenta sintomi
Raramente il paziente riferisce di essere (o essere stato) in terapia con “prodotti
naturali”.
Raramente o mai il paziente mette in relazione degli eventi avversi con la loro
assunzione: ogni evento avverso viene imputato ad alimento, un inquinante
ambientale, un farmaco etc...
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La valutazione tossicologica di un "evento/effetto avverso" in corso di terapia con un prodotto a
base di piante medicinali richiede:
l'identificazione degli ingredienti, con titolazione dei principi attivi e la ricerca
di possibili contaminanti: esame morfologico, microscopico, analitico
(laboratorio)
9. Reazioni avverse a prodotti di piante medicinali
I preparati fitoterapici sono costituiti da una miscela di sostanze vegetali biologicamente attive
che possono presentare una specifica attività farmaco-tossicologica e interagire con i farmaci di
sintesi, alterandone gli effetti previsti:
Variabilità da fattori esterni
Fattori ambientali
Alcune variabili importanti che possono modificare la composizione di una pianta e dei
relativi estratti sono: la latitudine, l’altezza ed il clima in generale, oltre che le tecniche di
coltivazione; l’Alloro esposto a sud produce più olio essenziale di quello esposto a nord, così
come quello esposto a più alte temperature o comunque esposto al sole, come si verifica in
molte piante appartenenti al genere Citrus.
Caratteristiche del terreno
L’olio essenziale di Menta coltivata su terreno leggermente argilloso, si è dimostrata diversa
da quella derivante dalle zone a Sud dove il terreno è più sabbioso.Addirittura la
contemporanea presenza di altre piante può modificare la sintesi di alcuni costituenti.
Conservazione
Nella pianta, dopo la raccolta, continuano alcune modificazioni quali-quantitative tra i suoi
costituenti, anche durante la fase di appassimento.
Fattori tossici esogeni
Le radiazioni g, le radiazioni x ed infine anche gli erbicidi, indipendentemente dai rischi che
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comportano sulla salute relativamente ai loro residui presenti nelle erbe o nei loro derivati,
possono modificare il contenuto in essenza di una pianta aromatica.
Gli effetti collaterali possono essere dovuti anche all’effetto della pianta, nonostante la sua buona
qualità: si parla quindi di variabilità intrinseca.
I costituenti chimici delle piante medicinali sono in continuo rapporto dinamico tra loro e
risentono di numerosi fattori endogeni.
Variabilità da fattori endogeni
Patrimonio genetico
Piante simili ma di specie botaniche differenti producono costituenti chimici peculiari, per
questo devono sempre essere definite con il loro nome botanico (latino) e non con quello
volgare: ad esempio l’olio essenziale di Salvia officinalis è diverso da quello della Salvia
sclarea. Esistono anche variazioni intra-specie: ad esempio Thymus vulgaris L., ha numerosi
chemiotipi che producono oli essenziali molto diversi.
La parte della pianta utilizzata (droga vegetale)
In tutte le piante esistono differenti localizzazioni dei vari costituenti chimici (semi,
foglie,corteccia,ecc.): ad esempio il gel di Aloe vera presente nella parte centrale della pianta
contiene polisaccaridi e lectine, mentre la parte subendotelieale della foglia contiene glucosidi
antrachinonici. I semi della Borragine contengono un olio ricco di acidi grassi polinsaturi,
privo degli alcaloidi tossici.
Il periodo di raccolta
In passato si usava il termine di “tempo balsamico”per indicare il periodo migliore per la
raccolta della pianta, periodo dell’anno diverso da pianta a pianta:infatti è ben nota la
variabilità dei principi attivi in relazione al periodo di raccolta della pianta.
Nella tabella di seguito riportata sono elencati i fattori (estrinseci, intrinseci) cui sono dovuti gli
eventi avversi a prodotti di piante medicinali:
Estrinseci (mancanza di GMP)
Sostituzione o misidentificazione
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Esempi
Adulterazione
Esempi
Contaminazione (da metalli pesanti, da aflatossine)
Esempi
Procedimenti che alterano la composizione iniziale della droga (mancanza di
standardizzazione)
(Kava Kava 1) (Kava Kava 2)
Procedimenti Estrattivi
Iperico
Intrinseci
Tossicità intrinseca
Esempi
Propoli
Furocumarine
Uso improprio del prodotto o da particolari condizioni del paziente (sovradosaggio)
Esempi
Interazione con farmaci
(1) (2)
(Iperico 1) (Iperico 2)
Ginkgo Biloba
Aglio
Warfarin
Reazioni Allergiche
Reazioni Idiosincrasiche
Reazioni che si manifestano dopo un uso prolungato
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Scarica l'elenco delle potenziali interazioni tra erbe e farmaci in formato pdf
GMP
Attivita’ ispettive di buona pratica di fabbricazione
Il settore ispettivo dell'AIFA Good Manufacturing Practice (GMP) ha il compito di verificare che
la produzione dei medicinali avvenga secondo la Buona Pratica di Fabbricazione.
La GMP rappresenta quella parte dell’assicurazione di qualità che garantisce la consistenza tra i
diversi lotti di produzione e, quindi la, rispondenza ai parametri autorizzati nel dossier di
registrazione.
Le verifiche ispettive presso le officine di produzione di medicinali sono condotte al fine di
accertare che la produzione dei medicinali sia compiuta secondo criteri tecnici e metodologici tali
da garantire la qualità del prodotto fabbricato.
10. Conclusioni
La maggior parte dei medici, dei farmacisti e dei consumatori non conosce le proprietà
farmacologiche, le indicazioni terapeutiche ed i possibili effetti avversi di questi prodotti.
La diffusa opinione che i prodotti naturali siano salutari ed innocui spinge il pubblico ad usi di
automedicazione potenzialmente pericolosi.
La valutazione tossicologica dei prodotti a base di piante medicinali è resa difficile dalla loro
scarsa standardizzazione e regolamentazione. In caso di segnalazione di "effetti avversi"
l’analisi del prodotto è indispensabile per valutare la composizione ed escludere la presenza di
contaminanti.
Decalogo
(FARMACOVIGILANZAnews n.12/13)
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"Naturale" non è sinonimo di "innocuo": esistono infatti anche piante tossiche, altre
responsabili di effetti collaterali noti, o con specifiche controindicazioni
Non dovrebbero essere mai utilizzare le erbe raccolte spontaneamente, bensì
quelle garantite dal controllo di un esperto e quindi vendute attraverso i normali canali
di vendita (farmacia)
L’assenza di controllo di qualità può essere causa di contaminazioni (durante la
lavorazione) ed errori dell’identificazione delle specie medicinali
La maggior parte delle preparazioni empiriche e tradizionali a base di erbe è priva di
documentata efficacia, mentre i prodotti erboristici e gli integratori alimentari non
hanno il ruolo di medicinali vegetali
Le erbe medicinali, in quanto contenenti sostanze biologicamente attive, vanno
assunte sotto il controllo del medico o del farmacista
I trattamenti a base di erbe vanno evitati in caso di gravidanza o allattamento, per
mancanza di studi sulla loro innocuità a lungo termine
Neonati, bambini e anziani non dovrebbero usare erbe medicinali senza il
controllo medico
L’automedicazione con prodotti a base di erbe dovrebbe essere comunque di breve
durata
Erbe e preparati vegetali possono interagire con molti farmaci
Prima di iniziare un trattamento a base di erbe è necessario che il medico venga
informato riguardo particolari condizioni patologiche, allergie o terapie
farmacologiche in atto
11. Linee Guida OMS
L’OMS dal 1968 raccoglie le segnalazioni spontanee di ADR, oltre 3 milioni e 600
segnalazioni ed in quasi 41.500 (1%) viene indicata una preparazione a base di erbe come
concomitante. Importante in tal senso è l’attività di standardizzazione dei nomi botanici e del
23
loro uso svolta dall’EMEA (Herbal ATC).
A partire dal 2002, l’OMS ha programmato un piano globale sulle medicine tradizionali volto
a promuoverne un uso appropriato tramite indirizzi di riferimento utili alla pianificazione
delle politiche sanitarie nazionali.
Si riportano di seguito due linee guida pubblicate dall’OMS, che affrontano queste
problematiche:
Linee guida dell’OMS sul monitoraggio della sicurezza delle erbe medicinali nei
sistemi di farmacovigilanza. Il documento è accessibile attraverso internet all'indirizzo
http://www.who.int/en/ oppure cliccando direttamente sul seguente link:
Scarica il documento in formato pdf
La linea guida fornisce delle indicazioni pratiche per aggiornare gli attuali sistemi di
sorveglianza in modo che si possano registrare anche le reazioni avverse dovute a
prodotti a base di erbe officinali. In particolare,questo documento mira a facilitare lo
sviluppo di sistemi nazionali di monitoraggio, laddove non esistono, e a rafforzare la
capacità di sorveglianza di ciò che avviene dopo la vendita
Linee guida per lo sviluppo dell’informazione al consumatore sull’uso appropriato
della medicina tradizionale, complementare e alternativa. Il documento è accessibile
attraverso internet all'indirizzo http://www.who.int/en/ oppure cliccando direttamente
sul seguente link:
Scarica il documento in formato pdf
Queste linee guida intendono fornire un supporto tecnico che possa aiutare gli Stati
Membri a sviluppare un’informazione affidabile ai pazienti e ai consumatori di
fitoterapici, volta a promuovere l’utilizzo appropriato della medicina tradizionale
(MT) e della medicina complementare e alternativa (MCA).
12. Scheda di segnalazione
Da marzo 2002, in Italia è attiva la sorveglianza delle reazioni avverse da prodotti di origine
naturali.
Chiunque osservi un evento avverso da questi prodotti potrà segnalarla tramite una scheda da
inviare via fax al Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute
dell'Istituto superiore di sanità.
Il flusso dei dati relativo al metodo di segnalazione può essere così rappresentato:
Il Flusso dei dati
24
Comitato Scientifico:
ISS
Az. USL 11, Empoli (Prof. Firenzuoli)
Univ. La Spienza (Prof. Mazzanti)
Centro Antiveleni Niguarda (Prof. Moro)
Univ. Messina (Prof. Caputi)
SIMO (Società di Omeopatia)
AIFA (Unità di Farmacovigilanza)
Raccolta delle
segnalazioni
spontanee
Scheda di
segnalazione
ISS-Istituto
superiore della
sanità
Analisi dei dati
La scheda può essere scaricata dal sito:
www.epicentro.iss.it
oppure cliccando direttamente sul seguente link:
Scarica la scheda di segnalazione in formato pdf
In Italia non è possibile inserire in rete di FV le segnalazioni di reazioni avverse di prodotti non
registrati come farmaci.
Le reazioni avverse da prodotti di origine naturale non possono essere inserite nel sistema nazionale
di farmacovigilanza, gestito dall’Agenzia italiana del farmaco (AIFA): quindi l’Iss, in accordo con
l’Aifa, dal 2002 ha organizzato e coordina un sistema di raccolta di queste segnalazioni.
25
Da Aprile 2002 a Marzo 2013 sono pervenute 819 segnalazioni (da una presentazione di Menniti
Ippolito dell’ISS) , il 64% delle quali ha interessato donne, età media 43:
il 17% sono relative a Patologie gastrointestinali
il 17% a patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
l’11% a disturbi psichiatrici
il 10% a patologie del sistema nervoso
il10 % a patologie del fegato
il 7% a patologie respiratorie
il 5% a patologie dell’occhio
il 5% a disturbi vascolari
il 5% a patologie cardiache
il 4 % a patologie sistemiche
etc...
Il 57% dei prodotti riportati nelle segnalazioni erano integratori, per lo più a base di piante
medicinali, il 18% prodotti erboristici, l’11% prodotti omeopatici (così definiti sulle confezioni), 7
prodotti della medicina ayurvedica e 6 preparazioni domestiche.
Nel 38% delle segnalazioni è stato riportato l’uso concomitante di Farmaci convenzionali.
13. Indirizzi utili
Fitosorveglianza http://www.epicentro.iss.it/focus/erbe/fitosorveglianza.asp
www.farmacovigilanza.org/fitovigilanza
Sistema di fitosorveglianza
http://www.quadernidellasalute.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4615&area=
sostanzeStupefacenti&menu=organismo
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