RADIOLOGIA TORACICA RADIOLOGIA TORACICA NELL’ADULTONELL’ADULTO

M. ZompatoriM. Zompatori

Università degli studi di ParmaUniversità degli studi di ParmaIstituto di RadiologiaIstituto di Radiologia

Tecniche fondamentali:Tecniche fondamentali:

•RxRx•TACTAC

Tecniche accessorie:Tecniche accessorie:

•EcotomografiaEcotomografia•RMRM•ScintigrafiaScintigrafia•AngiografiaAngiografia•Scopia RxScopia Rx

Rx torace:Rx torace:Paziente in posizionePaziente in posizione eretta eretta inin inspirazione inspirazione

Tubo radiogeno è posto a distanza di almeno 1,8 m dalla pellicolaTubo radiogeno è posto a distanza di almeno 1,8 m dalla pellicola

Il torace deve essere posto a contatto con la cassetta radiograficaIl torace deve essere posto a contatto con la cassetta radiografica

Proiezioni DV e LL (lato sinistro appoggiato a cassetta)Proiezioni DV e LL (lato sinistro appoggiato a cassetta)

Paziente al lettoPaziente al letto proiezione VD (distanza più breve della DV) proiezione VD (distanza più breve della DV)

Criteri diCriteri di esposizione esposizione corretticorretti

Proiezioni addizionali:Proiezioni addizionali:•ObliquaObliqua•LordoticaLordotica•HessènHessèn•Espirazione: air trapping, pnx, mobilità diaframmaticaEspirazione: air trapping, pnx, mobilità diaframmatica

DV

LL

ANATOMIA RADIOLOGICA

Istituto di Radiologia – Università di Parma

LE INDAGINI RADIOLOGICHE

Istituto di Radiologia – Università di Parma

TACTAC

•Con o senza m.d.c.Con o senza m.d.c.•Tecnica convenzionaleTecnica convenzionale•HRCTHRCT•SpiraleSpirale•TC-angiographyTC-angiography•TC dinamicaTC dinamica

Diversi valori di finestraDiversi valori di finestra

LE INDAGINI RADIOLOGICHE

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Tomografia Computerizzata - TC

Finestra da Mediastino Finestra da Parenchima

Indicazioni:Indicazioni: •Adenopatie, neoplasie, staging del c.b.,linfomi,Adenopatie, neoplasie, staging del c.b.,linfomi, metastasi, masse mediastiniche.metastasi, masse mediastiniche.•tumori toracici scheletrici, traumi.tumori toracici scheletrici, traumi.•Patologia aortica.Patologia aortica.•Biopsia NAB e FBS.Biopsia NAB e FBS.•Migliore caratterizzazione di lesioni già visibili Migliore caratterizzazione di lesioni già visibili sul Rx.sul Rx.•Patologie sospette anche se Rx negativo.Patologie sospette anche se Rx negativo.•Patologie pleura e parete toracica.Patologie pleura e parete toracica.•Patologie vie aeree, bronchiettasie, bronchioliti.Patologie vie aeree, bronchiettasie, bronchioliti.•Embolia polmonare.Embolia polmonare.

RMRM

•Grande varietà di tecniche per lo studio dei tessuti Grande varietà di tecniche per lo studio dei tessuti

molli, flusso ematico, molli, flusso ematico,•Capacità di imaging multiplanare direttoCapacità di imaging multiplanare diretto•ECG e respiratory gatingECG e respiratory gating•Nelle sequenze SE il sangue che circola Nelle sequenze SE il sangue che circola

velocemente è sempre nerovelocemente è sempre nero

•Radioscopia: organi in movimentoRadioscopia: organi in movimento•EcografiaEcografia•ScintigrafiaScintigrafia•BroncografiaBroncografia•Angiopneumografia: EPA, FAVAngiopneumografia: EPA, FAV•Aortografia, AA bronchiali in caso di emottisi Aortografia, AA bronchiali in caso di emottisi ( bronchiettasie, TBC, mucoviscidosi) , AA ( bronchiettasie, TBC, mucoviscidosi) , AA sistemiche ipertrofiche, tortuose, sanguinamentisistemiche ipertrofiche, tortuose, sanguinamenti

Embolizzazione Embolizzazione

BRONCOGRAMMA AEREOBRONCOGRAMMA AEREO

Istituto di Radiologia – Università di Parma

FOCOLAIOFOCOLAIO

APPARATO RESPIRATORIO:

Semeiotica elementare delle alterazioni della trasparenza polmonare

1. Atelettasia

2. Consolidazione o addensamento

3. Opacità nodulari

4. Opacità massive

5. Opacità nodulari/massive associate a iperdiafania

6. Opacità di tipo interstiziale

7. Opacità di tipo pleurico o della parete toracica

8. Iperdiafanie

APPARATO RESPIRATORIO

MALATTIE E LORO ACCERTAMENTO

- Patologia infettiva specifica e aspecifica

- Neoplasie benigne e maligne

- Malattie della vascolarizzazione polmonare

- Patologia polmonare cronica

- Collagenopatie

- Malattie da inalazione

- Patologia da immunocomplessi

- Malattie delle vie aeree

- Malattie della pleura

ATELETTASIAATELETTASIA

DEFINIZIONE: riduzione di volume polmonare; non implica necessariamente aumento di densità.

• Ostruttiva o da riassorbimento (completa, incompleta)• Adesiva (m. ialine, ARDS, post-radioterapia)• Cicatriziale (TBC, fibrosi diffusa)• Passiva o compressiva (PNX, versamenti massivi)• Gravitazionale• Piatta o Rotonda

Cause di atelettasia da ostruzione Cause di atelettasia da ostruzione bronchiale prossimale:bronchiale prossimale:

• ca brca br• altre neoplasiealtre neoplasie• TBCTBC• tappi mucosi, coagulitappi mucosi, coaguli• corpi estraneicorpi estranei• compressione da masse, adenopatie etc.compressione da masse, adenopatie etc.

SEGNI DI ATELETTASIA DA RIASSORBIMENTO

Istituto di Radiologia – Università di Parma

•Dislocazione delle scissureDislocazione delle scissure

•Risalita dell’emidiaframma omolateraleRisalita dell’emidiaframma omolaterale

•Deviazione omolaterale del mediastinoDeviazione omolaterale del mediastino

•Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo Iperinsufflazione compensatoria del polmone residuo omolaterale e/o del polmone controlateraleomolaterale e/o del polmone controlaterale

•Dislocazione degli ili: il sin di solito più in alto del dxDislocazione degli ili: il sin di solito più in alto del dx

• Avvicinamento costeAvvicinamento coste

•Assenza del broncogramma aereoAssenza del broncogramma aereo

Aria del parenchima è riassorbita dai capillariAria del parenchima è riassorbita dai capillari

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Atelettasia Ostruttiva massiva

ApparatoRespiratorio

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI CRONICA

TOSSE

EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA PROGRESSIVA

ApparatoRespiratorio

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI CRONICA

TOSSE

EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA PROGRESSIVA

Quadro clinico di flogosi acuta:

• febbre• tosse• espettorato

Le lesioni flogistiche possono colpire (singolarmente o congiuntamente):

• le vie aeree di conduzione (= bronchiti acute)

• gli spazi aerei distali (=polmoniti alveolari o polmoniti)

• l’interstizio (=polmoniti interstiziali)

• VIE AEREE DI CONDUZIONE (= tracheo-bronchiti

acute)

SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o

polmoniti)

INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)

VIE AEREE DI CONDUZIONE (= tracheo-bronchiti acute)

SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o polmoniti)

INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)

Polmonite lobare

L’evidenza del fatto che nelle polmoniti (caratterizzate sotto il

profilo anatomo-patologico da un danno alveolare puro) i bronchi sono indenni,

si ha da un segno radiologico tipico: il “broncogramma aereo”

Sempre il substrato anatomo-patologico condiziona le differenze tra

polmoniti (caratterizzate appunto sotto il profilo anatomo-patologico

da un danno alveolare puro) e broncopolmoniti (nelle quali sono

alterati insieme alveoli e bronchi)

VIE AEREE DI CONDUZIONE (= bronchiti acute)

SPAZI AEREI DISTALI (=polmoniti alveolari o polmoniti)

INTERSTIZIO (=polmoniti interstiziali)

Si riconoscono in base all’eziologia:

• polmoniti batteriche

• polmoniti virali

• polmoniti da forme intermedie (Mycoplasma)

• flogosi da miceti

Schema a torte polmoniti in

bambino e adulto

Oltre all’età, anche il grado di immunocompetenza influenza in modo significativo le

probabilità di infezione in rapporto ai diversi ceppi patogeni.

Schema a torte polmoniti in

immunodepresso

• POLMONITI BATTERICHE

• POLMONITI VIRALI

• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)

• FLOGOSI DA MICETI

POLMONITI BATTERICHE

• da pneumococco

• da stafilococco aureo

• da germi Gram negativi:

• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella

POLMONITI BATTERICHE

• da pneumococco

• da stafilococco aureo

• da germi Gram negativi:

• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella

POLMONITI BATTERICHE

• da pneumococco

• da stafilococco aureo

• da germi Gram negativi:

• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella

POLMONITI BATTERICHE

• da pneumococco

• da stafilococco aureo

• da germi Gram negativi:

• Pseudomonas• Klebsiella• Legionella

Polmonite da Klebsiella

• POLMONITI BATTERICHE

• POLMONITI VIRALI

• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)

• FLOGOSI DA MICETI

POLMONITI VIRALI

• da Mixovirus (o DNA virus):

• da Herpes virus (o RNA virus):• virus varicella-zoster

• virus influenzale• virus parainfluenzale• virus sinciziale• virus morbillo

POLMONITI VIRALI

Caratteri anatomo-patologici (e quindi radiologici) prevalenti nelle virosi:

• IMPEGNO INTERSTIZIALE

• ADENOPATIA ILARE

Polmonite virale (frontale)

• POLMONITI BATTERICHE

• POLMONITI VIRALI

• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)

• FLOGOSI DA MICETI

il Mycoplasma determina quadri anatomo-patologici

intermedi nelle sue manifestazioni polmonari.

Nelle polmoniti da Mycoplasma abitualmente è riconoscibile una componente interstiziale più o meno marcata associata ad una

componente alveolare.

• POLMONITI BATTERICHE

• POLMONITI VIRALI

• POLM. DA FORME INTERMEDIE (MYCOPLASMA)

• FLOGOSI DA MICETI

PATOLOGIE DA MICETI Actinomicosi Aspergillosi

• allergica• Invasiva o semi-

invasiva• intracavitaria

Istoplasmosi Criptococcosi Candidosi

Aspergillosi

• Allergica

Invasiva

• Intracavitaria

ASCESSO POLMONAREASCESSO POLMONARE

• Alcune forme pneumonitiche con necrosi Alcune forme pneumonitiche con necrosi tissutaletissutale

• P. da stafilococco e Gram negativiP. da stafilococco e Gram negativi

• Nucleo centrale omogeneo, contorni sfumatiNucleo centrale omogeneo, contorni sfumati

• Ascesso si apre in bronchi: cavità centrale, livello Ascesso si apre in bronchi: cavità centrale, livello liquidoliquido

• Pareti interne regolari o mammellonatePareti interne regolari o mammellonate

• DD: cancro-ascessoDD: cancro-ascesso

Istituto di Radiologia – Università di Parma

ASCESSO POLMONAREASCESSO POLMONARE

Importanza della radiografiaImportanza della radiografia

•Presenza di lesioni; fattori predisponenti compatibilePresenza di lesioni; fattori predisponenti compatibile

con infezione ( BPCO…. )con infezione ( BPCO…. )•Follow-up ( Follow-up ( Rx 10-15 giorni dopo la fine della Rx 10-15 giorni dopo la fine della

terapiaterapia, ma la regressione Rx può essere , ma la regressione Rx può essere

più lenta) più lenta) •Guida per FBSGuida per FBS•Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale ( es edema polmonare da scompenso VSn )( es edema polmonare da scompenso VSn )

•Eventuali complicanze Eventuali complicanze

Problema delle unresolving pneumonitis:Problema delle unresolving pneumonitis:(opacità alveolari singole o multiple, subacute o croniche)(opacità alveolari singole o multiple, subacute o croniche)

•Terapia sbagliata, focolaio a lenta risoluzioneTerapia sbagliata, focolaio a lenta risoluzione•Germi strani, TBC, micobatteri, micosiGermi strani, TBC, micobatteri, micosi•Immunodepressione (es. PCP in AIDS)Immunodepressione (es. PCP in AIDS)•Infezioni da patogeni multipliInfezioni da patogeni multipli•Patologie sovrappostePatologie sovrapposte•Non è infezioneNon è infezione CEP, BOOP, BAC, linfomaCEP, BOOP, BAC, linfoma

sarcoidosi, PLE, Wegener, infarto da EPA,sarcoidosi, PLE, Wegener, infarto da EPA,metastasi, contusione, edema alv. localizzatometastasi, contusione, edema alv. localizzato(in insufficienza mitralica acuta), radioterapia,(in insufficienza mitralica acuta), radioterapia,emorragia alveolare…..emorragia alveolare…..

PolmonitePolmonite

Tosse, espettorazione , febbre, dolore toracico,Tosse, espettorazione , febbre, dolore toracico,dispnea, reperti obiettivi di vers. pleurico.dispnea, reperti obiettivi di vers. pleurico.

Condizioni predisponentiCondizioni predisponenti•Precedenti virosiPrecedenti virosi•FumoFumo•BPCOBPCO•AlcolismoAlcolismo•Coma, disfagia, aspirazioneComa, disfagia, aspirazione•Ricovero, istituzionalizzazioneRicovero, istituzionalizzazione•Chirurgia, traumaChirurgia, trauma•Scompenso cardiacoScompenso cardiaco•ImmunodepressioneImmunodepressione•Mucoviscidosi……Mucoviscidosi……

Per verificare la presenza,Per verificare la presenza,il numero, la sede di focolaiil numero, la sede di focolaie la presenza di vers. pleurico.e la presenza di vers. pleurico.•Quadro Rx compatibile conQuadro Rx compatibile con infezione.infezione.•Follow-up.Follow-up.•Complicanze: empiema, FBP,Complicanze: empiema, FBP, ascesso, pnx,ascesso, pnx, disseminazione,disseminazione, ARDS, emboliaARDS, embolia settica, atelett.settica, atelett.

Rx:Rx:

TACTAC •Per complicanze sospette ma Per complicanze sospette ma non evidenti sul Rx.non evidenti sul Rx.•Diagnosi precoce di infezione in PID.Diagnosi precoce di infezione in PID.•Diagnosi etiologica Diagnosi etiologica (talvolta e in PID) – PCP, IPA….(talvolta e in PID) – PCP, IPA….•Incompleta regressione (escludere Incompleta regressione (escludere ca broncogeno) o D.D. (infarto…..)ca broncogeno) o D.D. (infarto…..)•Guida FBSGuida FBS

NBNB La semplice presenza di opacità in pazienti con febbreLa semplice presenza di opacità in pazienti con febbrenon indica con sicurezza la polmonite (cb, atelett.,non indica con sicurezza la polmonite (cb, atelett.,infarto, edema polm. atipico)infarto, edema polm. atipico)

Di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx neg.Di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx neg.( es. PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS…..)( es. PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS…..)

•Nel Nel follow-upfollow-up dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti controlli Rx. La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.controlli Rx. La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.Nel PID invece utili controlli ravvicinati ed eventuale HRCT. Nel PID invece utili controlli ravvicinati ed eventuale HRCT.

Provenienza , allevamento Provenienza , allevamento

LESIONE CISTICA a crescita espansivaLESIONE CISTICA a crescita espansiva

L’anamnesi è fondamentaleL’anamnesi è fondamentale

Localizzazioni in ordine di frequenza:Localizzazioni in ordine di frequenza:•FegatoFegato•PolmonePolmone•OssoOsso•ReneRene•CervelloCervello•CuoreCuore

CISTI DA ECHINOCOCCOCISTI DA ECHINOCOCCO

Lesione cistica contenente liquido Lesione cistica contenente liquido Dimensioni fino a 10 cmDimensioni fino a 10 cmLesioni uniche o multiple , bilaterali nel 20 %Lesioni uniche o multiple , bilaterali nel 20 %Contorni nettiContorni nettiEffetto massaEffetto massaCisti figlieCisti figlieLa forma dell’opacità si modifica con atti respiratoriLa forma dell’opacità si modifica con atti respiratoriFenomeni di cavitazione con vomica o rottura nella pleuraFenomeni di cavitazione con vomica o rottura nella pleuraSegno di scollamento membrana:Segno di scollamento membrana: aria tra pericistio e aria tra pericistio e membrana cisticamembrana cisticaSegno del galleggiamento (segno della ninfea):Segno del galleggiamento (segno della ninfea): cisti si apre cisti si apre in bronco e la membrana galleggia sul liquido residuo.in bronco e la membrana galleggia sul liquido residuo.Calcificazioni parietaliCalcificazioni parietaliAscessualizzazioneAscessualizzazione

CISTI DA ECHINOCOCCOCISTI DA ECHINOCOCCO

Rare calcificazioniRare calcificazioniGalleggiamento delle membraneGalleggiamento delle membraneSovrainfezione battericaSovrainfezione batterica

CISTI DA ECHINOCOCCOCISTI DA ECHINOCOCCO

Edema polmonareEdema polmonare

interstizialeinterstiziale

alveolare - acutoalveolare - acuto

acutoacuto

cronicocronico

Distribuzione basale dell’edema emodinamico,Distribuzione basale dell’edema emodinamico,

più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla.più o meno simmetrica, edema ad ali di farfalla.

EDEMA POLMONAREEDEMA POLMONARE

Cause:Cause:• scompenso VSnscompenso VSn

• insufficienza renale, iperidratazioneinsufficienza renale, iperidratazione

• ARDS, sost. tossicheARDS, sost. tossiche

• da altitudine, neurogenoda altitudine, neurogeno

Edema interstiziale:Edema interstiziale: Ispessimenti setti, scissure, interstizioIspessimenti setti, scissure, interstizio

peribroncovasale, ingrandimento cardiaco, peribroncovasale, ingrandimento cardiaco,

ridistribuzione del circolo, Kerley A e B,ridistribuzione del circolo, Kerley A e B,

vasi sfumati, edema subpleurico,vasi sfumati, edema subpleurico,

vers. pleurico ( lamellare, infrapolmonare da vers. pleurico ( lamellare, infrapolmonare da

vedere con Hessèn, eco, Tac) vedere con Hessèn, eco, Tac)

Edema Polmonare Cardiogeno

Edema alveolare:Edema alveolare: diffusione del liquido agli alveoli; diffusione del liquido agli alveoli;

opacità cotonose, aspetto a “farfalla”: opacità cotonose, aspetto a “farfalla”:

drenaggio linfatico più efficiente in drenaggio linfatico più efficiente in

parti periferiche del polmone parti periferiche del polmone

Edema Polmonare Cardiogeno

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Fasi Iniziali

Edema interstizio-alveolare diffuso bilaterale con aspetto a vetro smerigliato

Shock, sepsi, aspirazione, uremia, pancreatiti,

semi-annegamneto, droghe, embolia adiposa,

grave trauma, inalazione sostanze tossiche.

Fattori precipitanti Fattori precipitanti

ARDS (ARDS (Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)

ARDS da cause intrapolmonari (es: polmonite ARDS da cause intrapolmonari (es: polmonite infettiva)infettiva)

ARDS da cause extrapolmonari (es: sepsi)ARDS da cause extrapolmonari (es: sepsi)

Forme idiopatiche (AIP,DAD)Forme idiopatiche (AIP,DAD)

•Edema lesionale (aumento di permeabilità)•Edema alveolare, non Kerley, assenza di versamento

pleurico•Quadro RX: dopo esordio clinico (alcune ore, 1

giorno)

Caratteristiche

ARDS (ARDS (Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)Sindrome da distress respiratorio dell’adulto)

NB: in caso di edema cardiogeno il quadro Rx è simultaneo con l’esordio clinico

EMBOLIA POLMONARE EMBOLIA POLMONARE

Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o Ostruzione acuta, ricorrente o cronica di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata più vasi arteriosi polmonari, determinata

generalmente dalla presenza di coaguli generalmente dalla presenza di coaguli ematici provenienti da trombi a sede ematici provenienti da trombi a sede

periferica, nel sistema venoso profondo.periferica, nel sistema venoso profondo.

Quadro clinicoQuadro clinico::dispneadispneatachipneatachipneaemottisiemottisisincopesincope

EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA

Falsi positivi e negativi della Falsi positivi e negativi della clinicaclinica

DVT e EPA: sono una sola malattiaDVT e EPA: sono una sola malattia

RX: spesso patologico, ma non specificoRX: spesso patologico, ma non specifico

•Opacità polmonareOpacità polmonare

•Sollevamento del diaframmaSollevamento del diaframma

•Versamento pleuricoVersamento pleurico

•Infarto (gobba di Hampton, “melting Infarto (gobba di Hampton, “melting

ice sign”)ice sign”)

•Dilatazione AP centrale ((Flischner-Dilatazione AP centrale ((Flischner-

Palla)Palla)

•Oligoemia (Westermark)Oligoemia (Westermark)

RX è utile per interpretare la scintigrafia V/QRX è utile per interpretare la scintigrafia V/Q

Fattori di rischioFattori di rischio::Precedenti interventi chirurgiciPrecedenti interventi chirurgiciImmobilizzazioneImmobilizzazioneScompenso cardiacoScompenso cardiacoCVC, pillola, obesità.CVC, pillola, obesità.

•RxRx: per escludere altre patologie; come guida per la : per escludere altre patologie; come guida per la scintigrafiascintigrafia

•Scintigrafia ventilatoria-perfusionale o solo perfusionaleScintigrafia ventilatoria-perfusionale o solo perfusionale•Eco Doppler DVTEco Doppler DVT•Angio PneumografiaAngio Pneumografia•Angio TCAngio TC•Angio RMAngio RM

EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA

IMPORTANTEIMPORTANTE: clinica, esami di laboratorio (D-dimero): clinica, esami di laboratorio (D-dimero)

Indagini diagnostiche

EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA

Eco-Doppler: Eco-Doppler: DVTDVT

Scintigrafia Q o V/Q:Scintigrafia Q o V/Q:La scintigrafia normale esclude EPALa scintigrafia normale esclude EPAMismatch V/Q: diagnosi di EPAMismatch V/Q: diagnosi di EPAMolti casi sono indeterminati (specie se RX è patologica e Molti casi sono indeterminati (specie se RX è patologica e nei pz con BPCO)nei pz con BPCO)

AngioTC:AngioTC:Ha sostituito la scintigrafiaHa sostituito la scintigrafiaEvidenzia l’occlusione o difetti di riempimentoEvidenzia l’occlusione o difetti di riempimentoAA subsegmentaliAA subsegmentaliDVT (one stop shop)DVT (one stop shop)

AngioRM + DVT:AngioRM + DVT:

Angiopneumografia:Angiopneumografia: è invasiva; gold standard ?è invasiva; gold standard ?

EMBOLIA POLMONARE ACUTAEMBOLIA POLMONARE ACUTA

ApparatoRespiratorio

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI CRONICA

TOSSE

EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA PROGRESSIVA

ApparatoRespiratorio

FLOGOSI ACUTA

FLOGOSI CRONICA

TOSSE

EMOFTOE

DISPNEA ACUTA

DISPNEA PROGRESSIVA

Quadro clinico di flogosi cronica:• tosse• espettorato

Un quadro clinico caratterizzato da tosse produttiva cronica

è particolarmente evocativo di:

• BPCO• bronchiectasie• tubercolosi

La patologia di gran lunga prevalente è la BPCO, la cui diagnosi è clinica.

• il danno delle vie di conduzione (=bronchite cronica)

• il danno degli spazi aerei distali (=enfisema)

In questa malattia, caratterizzata da ostruzione prevalentemente espiratoria, sono riconoscibili due principali componenti:

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: condizione morbosa caratterizzata da un persistente condizione morbosa caratterizzata da un persistente aumento delle secrezioni bronchiali, con tosse produttiva quasi aumento delle secrezioni bronchiali, con tosse produttiva quasi quotidiana per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi quotidiana per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi (OMS).(OMS).

Fattori esogeni:Fattori esogeni: fumo di sigaretta, inalazione di aeroinquinanti, fumo di sigaretta, inalazione di aeroinquinanti, infezioni, fattori occupazionaliinfezioni, fattori occupazionali

Fattori endogeni:Fattori endogeni: incapacità sintesi locale IgA, età, alcolismo, incapacità sintesi locale IgA, età, alcolismo, tossicodipendenza, malattie debilitanti, iperreattività bronchiale tossicodipendenza, malattie debilitanti, iperreattività bronchiale

BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA

Per quanto concerne la bronchite cronica, va sottolineato come

(contrariamente a quanto si verifica nella bronchite acuta) il danno anatomo-

patologico non di rado possa superare la soglia di dimostrabilità radiologica: la cronicità del danno conduce infatti ad alterazioni della parete bronchiale più importanti, tali da essere visibili allo

studio radiologico.

BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA

Istituto di Radiologia – Università di Parma

CXRCXR

Aspetto “sporco” del disegno polmonare con Aspetto “sporco” del disegno polmonare con accentuazione dei tratti broncovasaliaccentuazione dei tratti broncovasali•Contorni vasali irregolari e sfumatiContorni vasali irregolari e sfumati•Immagini “a binario” e opacità tubulari (da Immagini “a binario” e opacità tubulari (da ispessimento delle pareti bronchiali)ispessimento delle pareti bronchiali)•““Manicotti peribronchiali”Manicotti peribronchiali”•Ombra cardiovascolare generalmente nella norma Ombra cardiovascolare generalmente nella norma (Cuore polmonare nelle forme avanzate)(Cuore polmonare nelle forme avanzate)•Iperisufflazione moderata che può associarsi ad Iperisufflazione moderata che può associarsi ad oligoemiaoligoemia

BRONCHITE CRONICABRONCHITE CRONICA

Nella BPCO i maggiori elementi

informativi possono venire (essendo ormai obsoleta la

stratigrafia) dalla TC

e soprattutto dalla HRCT (= TC ad alta

risoluzione).

ENFISEMAENFISEMA

Istituto di Radiologia – Università di Parma

CXRCXR

•Iperinsufflazione (ipertrasparenza dei campi Iperinsufflazione (ipertrasparenza dei campi polmonari)polmonari)•Distruzione del parenchima polmonare (Oligoemia)Distruzione del parenchima polmonare (Oligoemia)• Appianamento degli emidiaframmiAppianamento degli emidiaframmi•Orizzontalizzazione delle costeOrizzontalizzazione delle coste•Sterno incurvato anteriormenteSterno incurvato anteriormente•Presenza di bollePresenza di bolle•Dirottamento verso gli apiciDirottamento verso gli apici•Nella forma centrolobulare il quadro RX si avvicina Nella forma centrolobulare il quadro RX si avvicina molto a quello della Bronchite cronicamolto a quello della Bronchite cronica

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Oligoemia

Aumento dello spazio retrosternale

Appianamento degli emidiaframmi

ENFISEMAENFISEMA

ENFISEMA PANLOBULAREENFISEMA PANLOBULARE• meno frequentemeno frequente

• deficit congenito deficit congenito α1-antitripsina

• danno imponente pareti alveolari

•Forte incremento volume polmoni

•Alterazioni morfologiche gabbia toracica

ENFISEMA CENTROLOBULAREENFISEMA CENTROLOBULARE

• 90 % dei casi90 % dei casi

•FumatoriFumatori

•Danno centrolobulare: spazio correlato al bronchiolo Danno centrolobulare: spazio correlato al bronchiolo respiratoriorespiratorio

• Comporta un severo danno funzionaleComporta un severo danno funzionale

Per progressiva rottura di setti alveolari è possibile assistere alla

formazione di bolle.

Esse possono essere piccole, sottocor-ticali (= “blebs”), spesso causa di pnx.

Talora possono raggiungere dimensioni molto notevoli, creando

problemi di dd nei confronti del pnx.

Rx torace bolla ipertesa

ASMAASMA

Rx normale in remissione e spesso durante la crisi.

Nel 30% delle crisi severe : presenza di infiltrati e di PNX

Over inflation

Tram lines/ ispessimento delle pareti bronchiali

( funzionale, permanente: rimodellamento e flogosi)

•Intrinseco•Estrinseco

Quadro radiologico

ASMAASMA

ASMAASMA

Complicanze

•Atelettasia (tappi mucosi)

•Focolai broncopneumonici

•PNX

•Pneumomediastino

•ABPA

•PE (Loffler, CEP, Churg-Strauss)

ASMAASMA

Diagnosi differenziale

•COPD•Bronchioliti•Disfunzione delle corde vocali•Epiglottite•CA tracheale o della carena•Scompenso ventricolare sinistro•EPA•Corpi estranei•AAE

BRONCHIECTASIEBRONCHIECTASIEDEFINIZIONE:DEFINIZIONE: dilatazione irreversibile delle vie aeree dilatazione irreversibile delle vie aeree associata ad un’alterazione delle strutture della parete associata ad un’alterazione delle strutture della parete bronchialebronchiale CONGENITE: difetti strutture sostegno bronchi, anomalie CONGENITE: difetti strutture sostegno bronchi, anomalie

secrezione ed attività ciliare (fibrosi cistica, s. Kartagener )secrezione ed attività ciliare (fibrosi cistica, s. Kartagener )

ACQUISITE: secondarie a polmoniti batteriche, aspergillosi, ACQUISITE: secondarie a polmoniti batteriche, aspergillosi, TBC (più rare)TBC (più rare)

Reid (1950)Reid (1950)B. CILINDRICAB. CILINDRICAB. VARICOSAB. VARICOSAB. SACCIFORMEB. SACCIFORME

BRONCHIECTASIEBRONCHIECTASIE

Ostruzione bronchialeMucoviscidosi, Malattia delle ciglia, ABPAImmunodeficienzaSequestroSindrome di Williams-Campbell,Sindrome di Mounier-KuhnYellow Nails SyndromeDeficit di A1Bronchiolite obliterativa-Macleod (Swyer-James)Bronchiolite obliterativaRA, SjogrenDPBFibrosi con bronchiectasie da trazione (locale o diffusa)

Cause

Infezioni, TBC, Micobatteriosi, AIDS

+

Dilatazione

Ristagno secrezioni

Infezione

La loro La loro dimostrazione radiologicadimostrazione radiologica, , un tempo broncografica, è ormai un tempo broncografica, è ormai

appannaggio della TCappannaggio della TC..

Il radiogramma standard è inadattoIl radiogramma standard è inadatto a darne attendibile dimostrazione.a darne attendibile dimostrazione.

Istituto di Radiologia – Università di Parma

CXRCXR

•Disegno polmonare accentuato e affastellatoDisegno polmonare accentuato e affastellato•Aree cisticheAree cistiche•Aspetto “a favo d’api”Aspetto “a favo d’api”•Iperisufflazione compensatoriaIperisufflazione compensatoria

BRONCHIECTASIEBRONCHIECTASIE

Bronchiectasie: TCBronchiectasie: TC

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Bronchiectasie DeterseBronchiectasie ripiene di muco

TBCTBC• Malattia infettiva causata da Mycobacterim Malattia infettiva causata da Mycobacterim

tuberculosistuberculosis• Le manifestazioni sono fortemente Le manifestazioni sono fortemente

condizionate dallo stato ed intensità della condizionate dallo stato ed intensità della risposta immunitaria dell’ospiterisposta immunitaria dell’ospite

• Storia naturale malattia: notevole variabilità Storia naturale malattia: notevole variabilità di aspetti; entra in DD. con la quasi totalità di aspetti; entra in DD. con la quasi totalità delle affezioni del polmonedelle affezioni del polmone

Forma primariaForma primaria

TBCTBC

•Area consolidativaArea consolidativa

•Adenopatie ilo-mediastinicheAdenopatie ilo-mediastiniche

•Strie linfangiticheStrie linfangitiche

•Versamento pleuricoVersamento pleurico

• FibrosiFibrosi• Calcificazioni Calcificazioni • Tubercoloma: localizzazione TBC a grosso nodo solitarioTubercoloma: localizzazione TBC a grosso nodo solitario• Progressione in tubercolosi secondaria (cavitazione, Progressione in tubercolosi secondaria (cavitazione,

miliare)miliare)• FibrotoraceFibrotorace• EmpiemaEmpiema• FBPFBP• TBC ossea o extra-toracicaTBC ossea o extra-toracica

Evoluzione della forma primariaEvoluzione della forma primaria

•Reinfezione o riattivazione endogenaReinfezione o riattivazione endogena•Interessamento dei linfonodi superiori e apicali inf.Interessamento dei linfonodi superiori e apicali inf.•Consolidazione Consolidazione •Frequente cavitazioneFrequente cavitazione•VersamentoVersamento•Rare adenopatieRare adenopatie•Frequente disseminazione endobronchialeFrequente disseminazione endobronchiale•Diffusione miliare ematogenaDiffusione miliare ematogena

TBC: Forma post-primariaTBC: Forma post-primaria

TBC POST-PRIMARIATBC POST-PRIMARIA• Forma essudativa e forma produttiva: risposte diverse Forma essudativa e forma produttiva: risposte diverse

dell’organismo allo stesso stimolo battericodell’organismo allo stesso stimolo batterico

• Forma essudativaForma essudativa:(opacità alveolari), infiltrato precoce :(opacità alveolari), infiltrato precoce di Assmann-Redeker, lobite TBC, broncopolmonite a di Assmann-Redeker, lobite TBC, broncopolmonite a localizzazioni multiple, caverna TBClocalizzazioni multiple, caverna TBC

• Forma produttivaForma produttiva: opacità nodulari dei lobi superiori: opacità nodulari dei lobi superiori• Forme essudative e produttive spesso coesistono Forme essudative e produttive spesso coesistono

rendendo più complessi i quadri radiologicirendendo più complessi i quadri radiologici

• Esiti (?): fibrosi, calcificazioniEsiti (?): fibrosi, calcificazioni

Forma classicaForma classicaPolmonite nell’immunodepresso (disseminata e Polmonite nell’immunodepresso (disseminata e frequentemente extratoracica; adenopatie)frequentemente extratoracica; adenopatie)Lady WindermereLady WindermereAAE (hot tub dis,)AAE (hot tub dis,)

MICOBATTERIOSI ATIPICAMICOBATTERIOSI ATIPICA

PNEUMOCONIOSIPNEUMOCONIOSI

SilicosiSilicosi

Asbestosi Asbestosi

TalcosiTalcosi

Berilliosi Berilliosi

Siderosi…Siderosi…

DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: accumulo di polveri inorganiche nei polmoni accumulo di polveri inorganiche nei polmoni con le reazioni tissutali che ad esso conseguono con le reazioni tissutali che ad esso conseguono

SilicosiSilicosi

• Inalazione polveri con silice cristallina (biossido di silicio)Inalazione polveri con silice cristallina (biossido di silicio)• Lavoratori dell’industria del vetro, del cemento, operai Lavoratori dell’industria del vetro, del cemento, operai

fonderie, addetti a scavo di pozzi e galleriefonderie, addetti a scavo di pozzi e gallerie• FASIFASI: iniziale, conclamata, avanzata: iniziale, conclamata, avanzata Iniziale:Iniziale: rilievi Rx aspecifici rilievi Rx aspecifici Conclamata:Conclamata: dopo anni di esposizione: opacità nodulari dopo anni di esposizione: opacità nodulari

multiple a margini netti (diametro: 1-2 mm); risparmio multiple a margini netti (diametro: 1-2 mm); risparmio basi; linfonodi ilari ingranditi e spesso calcificazioni a basi; linfonodi ilari ingranditi e spesso calcificazioni a guscio d’uovo guscio d’uovo

Avanzata:Avanzata: tendenza all’aumento volumetrico dei noduli tendenza all’aumento volumetrico dei noduli con confluenza in masse grossolane (silicomi) a con confluenza in masse grossolane (silicomi) a migrazione ilipeta migrazione ilipeta

AsbestosiAsbestosi• Asbesto:insieme di minerali costituiti da silicati di Asbesto:insieme di minerali costituiti da silicati di

magnesio, calcio, sodio e ferromagnesio, calcio, sodio e ferro• Induzione danno sia parenchimale che pleuricoInduzione danno sia parenchimale che pleurico• FASI:FASI: iniziale, conclamata, avanzata iniziale, conclamata, avanzata Iniziale:Iniziale: aspetto “a vetro smerigliato” più evidente nei aspetto “a vetro smerigliato” più evidente nei

campi polmonari inferiori: ispessimento piccolo campi polmonari inferiori: ispessimento piccolo interstiziointerstizio

Conclamata:Conclamata: reticolazione più marcata,spesso anche reticolazione più marcata,spesso anche ispessimenti pleurici (placche bilaterali)ispessimenti pleurici (placche bilaterali)

Avanzata:Avanzata: reticolazione più grossolana ed estesa a tutto reticolazione più grossolana ed estesa a tutto l’ambito polmonare; placche pleuriche calcifiche l’ambito polmonare; placche pleuriche calcifiche (cupola diaframmatica e contorno esterno mediastino; (cupola diaframmatica e contorno esterno mediastino; aumentata incidenza mesotelioma pleurico e ca br) aumentata incidenza mesotelioma pleurico e ca br)

SARCOIDOSISARCOIDOSI

•Asintomatica

•Sintomatica dispnea, deficit restrittivo, CPC, PNX, iridociclite, eritema nodoso, febbre, artralgie

E’ possibile la regressione spontanea o l’arresto dell’evoluzione.

Può verificarsi “relapse”.

• Malattia granulomatosa sistemica ad origine sconosciuta

• Giovani adulti; sesso femminile

SARCOIDOSISARCOIDOSI

Adenopatie ilo-mediastiniche bilaterali(paratracheali) tipiche

60-80% guarigione

20-40% manifestazioni polmonari

Opacità interstiziali reticolo-nodulari diffuse

Polmone a favo d’api con fibrosi grossolana, enfisema paracicatriziale

Cuore polmonare cronico

SARCOIDOSISARCOIDOSI

Quadro Rx:

nel 20% dei casi si ha interstiziopatia reticolo-nodulare medio-superiore

Importante il ruolo della HRCT

FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA

È la più comune delle pneumopatie interstiziali idiopatiche (Polmonite Desquamativa, Non specifica, Polmonite interstiziale Acuta...).

Si presenta con dispnea, ippocratismo digitale, deficit restrittivo, ipossiemia, CPC

Disordini associati: Artrite Reumatoide, SSP, LES, farmaci, Asbestosi.

Diagnosi Differenziale: Alveolite Allergica Estrinseca, Bronchiolite Respiratoria, Sarcoidosi, Coniosi.

•CPC, scompenso cardiaco

•Carcinoma bronchiale

•PNX

•Polmoniti

Complicanze

FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA

SSP: esofago-mani

AR: versamento pleurico, noduli reumatoidi

(diametro<3cm)

LES: versamento pleurico, versamento pericardico, edema, polmonite lupica, emorragie alveolari, bronchioliti

Diagnosi differenziale

FIBROSI POLMONARE IDIOPATICAFIBROSI POLMONARE IDIOPATICA

MALATTIA DI WEGENERMALATTIA DI WEGENER

•LES•Sindrome di Goodpasture•Diatesi emorragica

Caratteristiche

•Noduli, masse, cavità•Consolidazione•Emorragie alveolari

Diagnosi Differenziale

PATOLOGIA PLEURICAPATOLOGIA PLEURICA

• Versamenti pleuriciVersamenti pleurici

• PneumotoracePneumotorace

• Mesotelioma pleuricoMesotelioma pleurico

• Metastasi pleuricheMetastasi pleuriche

VERSAMENTO PLEURICOVERSAMENTO PLEURICO

• Rilievo patologico più comune a carico della pleura

• Trasudati: contenuto proteico < 3g/100 ml (scompenso cardiaco, pericardite costrittiva, cirrosi, s. nefrosica, etc.)

• Essudati: contenuto proteico > 3 g/100 ml (infezioni, tumori, collagenosi, traumi, TEP, interventi chirurgici, patologia addominale )

Versamento pleurico: Rx toraceVersamento pleurico: Rx torace• In stazione eretta, decubito omolaterale del pazienteIn stazione eretta, decubito omolaterale del paziente

• Disposizione versamento: fattore gravitazionale e Disposizione versamento: fattore gravitazionale e retrazione elastica polmonareretrazione elastica polmonare

• Piccoli volumi: versamenti infrapolmonari: Piccoli volumi: versamenti infrapolmonari: “innalzamento” emidiaframma, ispessimento spazio “innalzamento” emidiaframma, ispessimento spazio opaco sopra bolla gastricaopaco sopra bolla gastrica

• In progressione: obliterazione angolo costo-frenico In progressione: obliterazione angolo costo-frenico posteriore, esterno, anteriore, risalita lungo la cavità posteriore, esterno, anteriore, risalita lungo la cavità pleurica (linea curva concava verso l’alto)pleurica (linea curva concava verso l’alto)

• Disposizioni atipiche: versamenti saccati: per fusione dei Disposizioni atipiche: versamenti saccati: per fusione dei foglietti pleuricifoglietti pleurici

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Versamento pleurico: Rx toraceVersamento pleurico: Rx torace

TCTC• configurazione a meniscoconfigurazione a menisco• analisi densitometrica del versamento: emotorace, analisi densitometrica del versamento: emotorace,

chilotoracechilotorace• Aspetto dei foglietti pleuriciAspetto dei foglietti pleurici

EcoEco• Utile nel differenziare raccolte sopra e Utile nel differenziare raccolte sopra e

sottodiaframmatichesottodiaframmatiche

Versamento pleuricoVersamento pleurico

1

3

2

PATOLOGIA DELLA

PLEURA

1. Pleurite massiva

2. Pneumotorace

3. Empiema (pio-pnx con FBP)

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

• DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: presenza di aria nello spazio pleurico presenza di aria nello spazio pleurico

• Spontaneo:Spontaneo: lacerazione piccola vescicola subpleuriva lacerazione piccola vescicola subpleuriva spesso non dimostrabile radiologicamentespesso non dimostrabile radiologicamente

• Post-traumatico:Post-traumatico: per lo più in associazione a fratture per lo più in associazione a fratture costalicostali

• Patologico:Patologico: apertura in cavità pleurica di bolle di apertura in cavità pleurica di bolle di enfisema, cisti aeree, c. echinococco, pneumatocelienfisema, cisti aeree, c. echinococco, pneumatoceli

• Iatrogeno:Iatrogeno: post-toracentesi, posizionamento CVC post-toracentesi, posizionamento CVC• CatamenialeCatameniale

• Rx torace: facile riconoscimento per contenuto aereo Rx torace: facile riconoscimento per contenuto aereo elevato e polmone collassatoelevato e polmone collassato

• Netto contrasto tra aria in cavità toracica (assenza disegno Netto contrasto tra aria in cavità toracica (assenza disegno polmonare) ed il polmone ben delineato dalla pleura polmonare) ed il polmone ben delineato dalla pleura viscerale colta tangenzialmente dal fascio di radiazioniviscerale colta tangenzialmente dal fascio di radiazioni

• Regioni apicali e sottoclaveariRegioni apicali e sottoclaveari• Fase espiratoria, decubito controlateraleFase espiratoria, decubito controlaterale• TC: finestra parenchimaTC: finestra parenchima• PNX iperteso:PNX iperteso: meccanismo a valvola. Aria entra ma non meccanismo a valvola. Aria entra ma non

esce; polmone completamente collassato, mediastino esce; polmone completamente collassato, mediastino dislocato controlateralmentedislocato controlateralmente

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

Istituto di Radiologia – Università di Parma

PNX MASSIVOPNX MASSIVO

MESOTELIOMA PLEURICOMESOTELIOMA PLEURICO• Lavoratori esposti all’asbesto: miniere, cantieri navali, Lavoratori esposti all’asbesto: miniere, cantieri navali,

freni e frizioni per uso automobilistico eccfreni e frizioni per uso automobilistico ecc• 6-7° decade6-7° decade• Dolore toracico, dispnea progressiva, tosse, perdita di Dolore toracico, dispnea progressiva, tosse, perdita di

pesopeso• Forma circoscritta, diffusa, fino ad avvolgere a cotenna Forma circoscritta, diffusa, fino ad avvolgere a cotenna

tutta la cavità pleuricatutta la cavità pleurica• RX torace:RX torace: bozzature multiple che deformano la bozzature multiple che deformano la

limitante marginocostale, cupola diaframmatica, profilo limitante marginocostale, cupola diaframmatica, profilo mediastinico + versamento pleurico, osteolisi costalimediastinico + versamento pleurico, osteolisi costali

• Angolo ottuso di raccordo parietaleAngolo ottuso di raccordo parietale• Versamento massivo può mascherare masse pleuricheVersamento massivo può mascherare masse pleuriche• TC:TC: dimostra ispessimento pleurico ben differenziandolo dimostra ispessimento pleurico ben differenziandolo

dal versamento, bilancio di estensionedal versamento, bilancio di estensione