e ostruzioni delle vie aeree superiori

Anatomia della laringe nel bambino piccolo e nell’adulto

1- Epiglottide2- cartilagini aritenoidee

3- Cartilagine tiroidea4- Cartilagine cricoidea

CROUP

• LARINGITE

• LARINGOTRACHEITE

• CROUP SPASMODICO

• LARINGO-TRACHEO-BRONCHITE

• STRIDORE• VOCE ROCA• TOSSE ABBAIANTE• DISTRESS

RESPIRATORIO DA OSTRUZIONE

DELLE ALTE VIE AEREE

Lo stridore è un suono aspro, metallico, causato dal passaggio di aria attraverso una via aerea

superiore ostruita o comunque ristretta rispetto al normale.

Lo stridore compare e si aggrava durante l’inspirazione

Quadri clinici di Ostruzione delle vie aeree superiori

• Croup spasmodico

• Laringotracheo-bronchite

• Tracheite batterica

• Epiglottite

Croup deriva da “Kropan” = gridare forte (anglosassone)

Epidemologia delle ostruzioni delle vie aeree superiori

Laringotracheite:

6‰ <5 mesi

11‰ 6-12 mesi

15‰ 1-2 anni

7,5‰ 2-3 anni

3‰ 3-5 anni

Epiglottite:

0,1‰

1/500 ricoveri in ospedale

Tracheite batterica: 2-5% dei ricoveri per infezioni vie aeree superiori

Agenti etiologici responsabili delle infezioni acute delle vie aeree

Batteri:Haemophilus influenzae tipo BStaphylococcus aureusCorynebacterium diphteriaeStreptococcus gruppo ANeisseria sp.Escherichia coliClebsiella sp.Pseudomonas sp.ChlamydiaeMoraxella catarrhalisMycoplasma pneumoniae

Miceti:Candida albicans

Virus:Parainfluenza tipo 1,2,3Influenza A,BAdenovirusVirus Respiratorio SincizialeEnterovirus sp.

Laringite spasmodica

Età

6 mesi - 3 anni

Esordio

improvviso non sintomi prodromici

Clinica

tosse notturna aspra, abbaiante, accompagnata da stridore inspiratorio marcato non febbre

L’esordio è drammatico, ma tende a risolversi in poche ore

Diagnosi

E’ solo clinica Gli indici ematologici, sierologici e la radiologia non mostrano alterazioni specifiche

Prognosi

Tende a ripetersi nello stesso soggetto Può essere familiare

Terapia

1) L’umidificazione della mucosa irritata riduce il riflesso della tosse e l’infiammazione della mucosa

2) La stimolazione dei recettori meccanici nasofaringei provoca, attraverso un riflesso vagale, la riduzione della FR con miglioramento della ventilazione e degli scambi respiratori

3) La bassa temperatura inducendo vasocostrizione riduce l’edema infiammatorio

4) Eseguendo l’aerosol con il bimbo in braccio alla mamma si riduce l’agitazione

Nebulizzazione

Laringotracheiti - Patogenesi

Virus

Epitelio ciliato respiratorio

Edema+

Spasmo muscolatura liscia laringea

Ostruzione delle vie aeree

Laringotracheiti

Età

> 3 anni massima frequenza 6-24 mesi

Esordio

graduale preceduto da 1-2 giorni di sintomi delle vie aeree superiori (es. rinite e congiuntivite)

Clinica inizialmente febbre e tosse con suono stridulo e metallico con stridore inspiratorio intermittente poi tosse abbaiante tipo “foca” con alitamento delle pinne nasali, rientramenti del giugulo, epigastrici ed intercostali.

- La sintomatologia peggiora di notte e si ripresenta nelle notti successive con intensità decrescente- Le condizioni generali del paziente non sono mai critiche- Può complicarsi con coinvolgimento delle vieaeree basse

Diagnosi Clinica EO: eventuale riduzione generica del MV La sierologia è utile per l’identificazione del virus,ma non per l’impostazione terapeutica Rx del collo : immagine a “campanile” espressionedel restringimento subglottico Rx laterale del collo: distensione dell’ipofaringe

Prognosi Tende a risolversi spontaneamente nell’arco di 2-7 giorni

Radiografia delle vie aeree superiori di un paziente con croup: segno della guglia

Approccio terapeutico nella laringotracheite

Croup lieve aerosol con soluzione fisiologica + cortisonico topico (Budesonide 2 mg) o Desametasone per os (0,6 mg/Kg)

Se migliora: continua a domicilio con aerosol soluzione fisiologica + cortisonico topico ogni 4-6 ore

Se non migliora: croup moderato ricovero

Croup moderato aerosol con cortisonico topico + adrenalina 0,25 mg/Kg* ripetibile dopo 1-2 ore o Desametasone per os, i.m., e.v. + adrenalina per aerosol

Croup grave come nel croup moderato + Ossigenoterapia

Se non migliora intubazione

Adrenalina e Croup

Stimolazione recettori alfa

Vasocostrizione

Diminuzione dell’edema

Stimolazione recettori beta?

Rilassamento muscolatura liscia

grado di ostruzione durata ospedalizzazione % di intubazione

Nessun effetto sull’ipossiaNessun effetto sulla durata della malattia

Adrenalina Effetto immediato Massimo entro 10-30 minuti dalla somministrazione Azione transitoria Possibile effetto rebound

Controindicazioni Aritmia, tachicardia

Modalità di somministrazine In respirazione assistita Mediante nebulizzazione con maschera

La dose inalata rappresenta il 10% della dose nebulizzata

AdrenalinaPreparazione

Italia: Adrenalina levogira 1/1000 fiale da 1 ml per uso parenterale (1 ml/1 mg)

Dosaggio

0.25 mg/Kg/dose = 0.25 ml/Kg/dose

Adrenalina

Monitoraggio

Cardiorespiratorio: ritmo e frequenza

SNC: tremori, insonnia

Renale: diuresi

Metabolico: glicemia

Glucocorticoidi per via inalatoria

- Stabilizzano la membrana dei mastociti- Sensibilizzano i beta recettori- la degradazione dei simpaticomimetici- la flogosi- l’essudazione- sintesi di IgE e citochine- permeabilità vascolare- elevata attività locale- scarsa incidenza di effetti sistemici (lipofilia)

Epiglottite - Patogenesi

Haemophilus influenzae

Mucosa nasale

Epiglottide

Via ematica Via linfatica

Edema rosso ciliegia

Ostruzione vie aeree

Epiglottite

Età

qualsiasi età più frequente tra 2-7 anni

Esordio

improvviso grave

Clinica

febbre elevata scialorrea disfagia distress respiratorio progressivo tosse non presente o modesta voce afona stato tossico importante postura obbligata: a sedere in posizione eretta con la bocca aperta per l’uscita di saliva e collo, capo, mascella tesi in avanti

Diagnosi Clinica

Gli indici di flogosi mostrano i segni di un’infezione batterica

Rx laterale del collo: aumento di volume dell’epiglottide e distensione dell’ipofaringe

L’esame di certezza è la laringoscopia: deve essere eseguita solo in presenza di rianimatori

per il rischio di uno spasmo riflesso che può essere fatale

Radiografia laterale delle vie aeree superiori che mostra l’epiglottide edematosa (segno del pollice)

Laringoscopia: epiglottide ingrandita, rosso ciliegia

Terapia

tranquillizzare il bambino evitare manovre traumatiche evitare la posizione supina non ispezionare il cavo orale ossigenoterapia senza mascherina idratazione per via parenterale somministrazione di antibiotici per via parenterale

Se le condizioni generali non migliorano in breve tempoil piccolo deve essere portato in terapia intensiva e

si rende necessaria l’intubazione nasotracheale

Antibiotici

Ceftriaxone (50-100 mg/Kg/die) o

Ampicillina + Sulbactam (200 mg/Kg/die)

Profilassi dei familiari di età inferiore a 4 anni se l’agente eziologico è l’H. influenzae

Complicanze

Atelettasie focali Polmoniti Edema polmonare Pneumotorace Schock tossico Encefalite ischemica-ipossica

Tracheiti batteriche - PatogenesiBatteri

Epitelio mucosa tracheale

Polimorfonucleati + Cellule necrotiche + Fibrina

Pseudomembrane +

Essudato purulento

Ostruzione delle vie aeree

Tracheite batterica

Età

3 mesi - 12 anni

Esordio

ingravescente segue spesso un’infezione virale acuta delle vie aeree

Clinica

stridore ingravescente tosse metallica e stridula che può diventare produttiva con eliminazione di secrezioni purulente febbre alta stato tossico importante

Può dare un’ostruzione respiratoria acuta grave fino a morte del paziente se non trattata in tempo

Diagnosi

Clinica Gli esami ematologici mostrano i segni di un’infezione batterica Rx trachea in laterale: irregolarità della mucosa per pseudomembrane e pus

Prognosi

L’evoluzione del quadro clinico dipende dalla terapia (attenzione alle resistenze) Nei casi gravi è necessaria l’intubazione

Terapia antibiotica

Vancomicina (20-40 mg/Kg/die)+

Ceftriaxone (100 mg/Kg/die)

per 10-15 giorni

Cause di ostruzione acuta delle alte vie respiratorie

• Non infettive: Corpi estraneiEdema angioneuroticoTraumiUstioni

• Infettive: LaringotracheobronchiteLaringite acuta spasmodicaEpiglottiteTracheite battericaAscesso peritonsillareascesso retrofaringeoDifterite

        

Cause di ostruzione cronica delle alte vie respiratorie

•Congenite: LaringomalaciaEmangiomaParalisi corde vocaliStenosi sottoglotticaAnelli vascolariMalformazioni esofagee

• Acquisite: Cicatrici post-intubazioneMasse mediastincheCause cardiovascolariPapillomiTurbe congenite dell’innervazione

Tachipnea

Agitazione

Pallore cutaneo

Cianosi

Alterazione stato di coscienza

Segni clinici di ipossia

Caratteristiche anamnestiche dei vari quadri clinici

Anamnesi Epiglottite Laringo-tracheite

Tracheite batterica

Inalazione di corpo estraneo

Croup spasmodico

Esordio Rapido (4-12 ore)

Prodromi (1-7 giorni)

Prodromi (3 giorni)

Acuto o cronico

Improvviso

Età 1-6 a 3m – 3a 3m – 12a Qualsiasi 6m – 3a

M/F 1/1 2/1 1/1 2/1 1/1

Stagione Nessuna Ottobre- Maggio

Nessuna Nessuna Nessuna

Etiologia Haemophilus Influenzae

Virus para-influenzali

Staphylococcus Molteplice Virali?

Patologia Edema infiammatorio acuto di epiglottide e sovraglottide

Edema sottoglottideo con infiammazione variabile di trachea e bronchi

Edema tracheale e bronchiale, detriti necrotici

Sede - dipendente

Edema

Segni esintomi

Epiglottite Laringo-tracheite

Tracheitebatterica

Inalazione dicorpoestraneo

Croupspasmodico

Disfagia Sì No No Rara No

Difficoltà alladeglutizione

Sì No Rara No No

Salivazione Sì No Rara No No

Stridore Inspiratorio Inspiratorioespiratorio

Inspiratorio Variabile Inspiratorioespiratorio

Voce Bassa Roca Normale Variabile Variabile

Tosse No Abbaiante Variabile Sì Abbaiante

Temperatura Molto elevata Elevata Moderata Rara Normale

Frequenzarespiratoria

Aumentata(precoce)

Aumentata(tardivo)

Normale Aumentata seostruzionebronchiale

Aumentata(precoce)

Frequenzacardiaca

Aumentata(precoce)

Aumentata(tardivo)

Proporzionalealla febbre

Normale Aumentata(precoce)

Posizione Eretta, ansia“fame d’aria”

Nessun effettosu ostruzionevie aeree

Nessun effetto Nessun effetto Nessun effetto

Rientramenti Sovraclaveari,substernali,intercostali

Lievi nellamaggior partedei casi

Presenti,gravitàvariabile

Variabile Variabile

Caratteristiche cliniche dei vari quadri