Istituto di Radiologia – Università di Parma FEGATO ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma.

Istituto di Radiologia – Università di Parma

FEGATO

ISTITUTO DI RADIOLOGIAISTITUTO DI RADIOLOGIAUniversità di ParmaUniversità di Parma

ANATOMIAANATOMIA

E’ il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio E’ il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio destro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: biledestro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: bile

Suddiviso in:Suddiviso in: lobo destro, lobo sinistro lobo destro, lobo sinistroModello segmentario:Modello segmentario: I-VIII I-VIIII:I: lobo caudato, lobo caudato,IV:IV: lobo quadrato lobo quadratoII-III: II-III: lobo sinistrolobo sinistroV-VI-VII,VIII:V-VI-VII,VIII: lobo destro lobo destro


Anatomia segmentaria del fegato

METODICHE DI STUDIOMETODICHE DI STUDIO

ECOGRAFIAECOGRAFIATCTC

RMRM


RX DIRETTO ADDOMERX DIRETTO ADDOME

ARTERIOGRAFIA SELETTIVAARTERIOGRAFIA SELETTIVA

DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICADIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA

ESAME DIRETTO

ALTERAZIONI DI VOLUMEALTERAZIONI DI VOLUME

TRASPARENZE PATOLOGICHE:TRASPARENZE PATOLOGICHE:

interpositio colica, aerobilia ,ascesso, interpositio colica, aerobilia ,ascesso,

suppurazione cisti da echinococco suppurazione cisti da echinococco

OPACITA’ PATOLOGICHE:OPACITA’ PATOLOGICHE: calcoli, cisti calcoli, cisti

da echinococco, vasali, cisticercosida echinococco, vasali, cisticercosi


Tecnica di prima istanza nello studio del fegatoTecnica di prima istanza nello studio del fegato

SondeSonde da 3,5 MHz da 3,5 MHzAccesso:Accesso: sottocostale e intercostale sottocostale e intercostale

Istituto di Radiologia – Università di ParmaIstituto di Radiologia – Università di Parma

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Esplorazione ostacolata:Esplorazione ostacolata: meteorismo, meteorismo, obesità, steatosi marcataobesità, steatosi marcata

Agoaspirato eco-guidatoAgoaspirato eco-guidato


TC

Complementare all’ecografia, valori di Complementare all’ecografia, valori di densità: 45-70 UHdensità: 45-70 UH

Iniezione di 100-150 ml di mdc iodato Iniezione di 100-150 ml di mdc iodato evev

Acquisizione spirale:Acquisizione spirale: addome completo addome completo nello spazio di una singola apnea: nello spazio di una singola apnea: riduzione degli artefatti riduzione degli artefatti

Agoaspirato TC-guidatoAgoaspirato TC-guidato


RMRM

UtileUtile nella caratterizzazione delle lesioni focalinella caratterizzazione delle lesioni focali

Artefatti:Artefatti: da respirazione, da pulsazione da respirazione, da pulsazione cardiacacardiaca

Parenchima epatico:Parenchima epatico: bassa intensità in T1 bassa intensità in T1 media in T2media in T2

Anatomia angio-TC del fegato


ANGIOGRAFIA

Fornisce al chirurgo la mappa vascolare di Fornisce al chirurgo la mappa vascolare di lesione focalelesione focale

Interventi terapeutici altamente selettivi:Interventi terapeutici altamente selettivi: chemioembolizzazione, TIPSchemioembolizzazione, TIPS


SCINTIGRAFIA

Di grande importanza in passatoDi grande importanza in passato

Studio funzione epatocitariaStudio funzione epatocitaria

Caratterizzazione dell’iperplasia Caratterizzazione dell’iperplasia nodulare focalenodulare focale

Radiofarmaci:Radiofarmaci: Tc solfuro Tc solfuro colloidale, acido colloidale, acido imminodiacetico, GR marcati imminodiacetico, GR marcati con Tc (lesioni angiomatose)con Tc (lesioni angiomatose)

•PETPET


PATOLOGIA EPATICA

LESIONI FOCALILESIONI FOCALI:: angioma, cisti e cisti angioma, cisti e cisti echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma intraepaticointraepatico

LESIONI DIFFUSE:LESIONI DIFFUSE: steatosi, cirrosi, steatosi, cirrosi, emocromatosi, epatopatie acute, neoplasie emocromatosi, epatopatie acute, neoplasie infiltrantiinfiltranti

IPERTENSIONE PORTALEIPERTENSIONE PORTALE


CISTI

CISTI DISPLASICHE:CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple, uniche o multiple, spesso interessamento epato-renale-pancreaticospesso interessamento epato-renale-pancreatico

Complicanze: emorragia, sovrainfezioneComplicanze: emorragia, sovrainfezione

FEGATO POLICISTICO: FEGATO POLICISTICO: malattia policistica malattia policistica epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del fegatofegato

Ecografia: Ecografia: lesione anecogena a pareti regolarilesione anecogena a pareti regolari

TC: TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.

RM: RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2


CISTI DA ECHINOCOCCO

Echinococcus granulosus e alveolarisEchinococcus granulosus e alveolaris

Pericistio:Pericistio: tessuto di granulazione proprio tessuto di granulazione proprio dell’organismo ospitedell’organismo ospite

Endocistio:Endocistio: proprio del parassita proprio del parassita

Diagnostica per immagini: Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con lesione di tipo liquido con pareti di spessore variabile, enhancement del pareti di spessore variabile, enhancement del pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta calcifiche, distacco endocistio-pericistiocalcifiche, distacco endocistio-pericistio

US: cisti epatica semplice

TC: cisti di echinococco calcifica

Più frequente tumore benigno del fegato (7% Più frequente tumore benigno del fegato (7% popolazione adulta)popolazione adulta)


Ecografia: Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno TC: TC: enhancement centripeto di tipo globulareenhancement centripeto di tipo globulareRM: RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2Scintigrafia: Scintigrafia: emazie marcate con tecnezioemazie marcate con tecnezio

EMANGIOMAEMANGIOMA

Anatomia Patologica: Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari multiple lacune vascolari circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali, sottile stroma fibrososottile stroma fibroso

CAPILLARY PATTERNCAPILLARY PATTERN

CAVERNOUS PATTERNCAVERNOUS PATTERN

Ecografia epatica: lesione iperecogena (angioma)

EMANGIOMA EMANGIOMA CAPILLARECAPILLARE

CTCT

EMANGIOMA CAVERNOSOEMANGIOMA CAVERNOSO

Fase arteriosaFase arteriosa

Fase tardivaFase tardivaFase porto-venosaFase porto-venosa

CTCT

ANGIOMA EPATICO

smc

mdc

20”

40”


ADENOMA

Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi oraliQuasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali

Anatomia patologica: Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi cordoni di epatociti con lievi alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami portali e vene sovraepaticheportali e vene sovraepatiche

Complicanze:Complicanze: emorragia, emoperitoneo da emorragia, emoperitoneo da rottura, trasformazione malignarottura, trasformazione maligna

Aspetto simile all’FNH, struttura non omogenea per Aspetto simile all’FNH, struttura non omogenea per la presenza di complicanze, area fredda alla la presenza di complicanze, area fredda alla scintigrafia con Tc solfuro colloidalescintigrafia con Tc solfuro colloidale

ADENOMA


FNH

FF>MM, Lesione unica>90%, 3°-5° decadeFF>MM, Lesione unica>90%, 3°-5° decade

Anatomia Patologica:Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con Cordoni di epatociti con perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata, sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano da cicatrice “scar” centrale da cicatrice “scar” centrale

Ecografia: Ecografia: lesione solida ipo-isoecogenalesione solida ipo-isoecogenaTC: TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arteriosoipo-isodensa, scar centrale, enhancement arteriosoRM: RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioniscar iperintenso in T2, non calcificazioniScintigrafia con Tc solfuro colloidale: Scintigrafia con Tc solfuro colloidale: scintigrafia scintigrafia

funzionale delle vie biliari: “area calda”funzionale delle vie biliari: “area calda”

ASCESSO BATTERICO: ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumaticatraumaticaDiagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: area rotondeggiante area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobic.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi


ASCESSIASCESSI

ASCESSO AMEBICO: ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via Entamoeba histolytica, via portale, linfatica o diffusione peritonealeportale, linfatica o diffusione peritoneale

Diagnostica per immagini:Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area quadro aspecifico, area ovalare con cercine periferico dotato di c.e.ovalare con cercine periferico dotato di c.e.

TC: ascesso epatico

a

ASCESSO EPATICO


PATOLOGIA TRAUMATICAPATOLOGIA TRAUMATICA

Contusione parenchimale: Contusione parenchimale: area ipodensa con lacune di area ipodensa con lacune di aumentata densità (focolai emorragici intralesionaliaumentata densità (focolai emorragici intralesionali

Ematoma parenchimale: Ematoma parenchimale: iperdenso rispetto al iperdenso rispetto al parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodensoparenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodensoEmatoma subcapsulare: Ematoma subcapsulare: raccolta di aspetto falciforme raccolta di aspetto falciforme adiacente alla glissoniana, compressione del parenchimaadiacente alla glissoniana, compressione del parenchimaLacerazione e frattura: Lacerazione e frattura: immagine lineare o stellata di immagine lineare o stellata di estensione limitata (lacerazione) o completa: tra due estensione limitata (lacerazione) o completa: tra due margini opposti del fegato (frattura)margini opposti del fegato (frattura)

La TC è l’indagine d’elezione per definire presenza La TC è l’indagine d’elezione per definire presenza ed estensione della lesioneed estensione della lesione

Epidemiologia:Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7° 80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7° decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/annodecade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno


HCC

Anatomia Patologica: Anatomia Patologica: forma singola, multifocale, forma singola, multifocale, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole, separate da spazi vascolari senza apprezzabile separate da spazi vascolari senza apprezzabile connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupfferconnettivo di supporto; mancano le cellule di KupfferGrading:Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato ben differenziato (I), scarsamente differenziato (II), anaplastico (III).(II), anaplastico (III).

Eziopatogenesi: Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di si sviluppa in pazienti con cirrosi di tipo alcolico o post-epatitico (virus B e C): follow-up tipo alcolico o post-epatitico (virus B e C): follow-up ecografico semestraleecografico semestrale


HCCHCC

Clinica: Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero, dolore, malessere, perdita di peso, ittero, aumento dell’alfa-fetoproteinaaumento dell’alfa-fetoproteina

Diagnostica per immaginiDiagnostica per immaginiEcografia: Ecografia: lesione solida ipo-iso-iperecogenalesione solida ipo-iso-iperecogena

TC: TC: marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensa marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensa in fase portalein fase portaleLipiodol TC: Lipiodol TC: LUF intraarterioso si accumula in LUF intraarterioso si accumula in fegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo fegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer) esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer) RM: RM: bassa intensità in T1 alta in T2bassa intensità in T1 alta in T2Arteriografia: Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epato- anarchie vasali focali e shunts epato- portaliportaliAgoaspirato eco o TC guidatoAgoaspirato eco o TC guidato


HCC

RADIOLOGIA INTERVENTISTICARADIOLOGIA INTERVENTISTICA

ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: per via per via ecografica o TC: alcol etilico determina necrosi ecografica o TC: alcol etilico determina necrosi coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica, coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica, trombosi ed occlusione dei piccoli vasitrombosi ed occlusione dei piccoli vasiHCC< 3cm: PEI da sola HCC< 3cm: PEI da sola

CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: arteriografia arteriografia segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5-15 segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5-15 ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da Spongostan. Associazione chemioembolizzazione Spongostan. Associazione chemioembolizzazione seguita da alcolizzazione.seguita da alcolizzazione.

TC: epatocarcinoma multifocale

1. RM: epatocarcinoma

2. Chemioembolizzazione

3. TC: controllo a distanza

1

3

2’2 pre post


HCC FIBROLAMELLARE

Eco e TC:Eco e TC: Calcificazioni e “scar” centrale Calcificazioni e “scar” centrale simile a quella dell’FNHsimile a quella dell’FNHRM:RM: scar iso o ipointenso in T2 mentre appare scar iso o ipointenso in T2 mentre appare iperintenso in T2 nell’FNHiperintenso in T2 nell’FNH

1% dei carcinomi epatici, età<35 anni , fegato 1% dei carcinomi epatici, età<35 anni , fegato non cirrotico, M=Fnon cirrotico, M=F

HCC FIBROLAMELLARE


METASTASI

Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente, polmonari, mammariepolmonari, mammarie

DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINIEcografia: Ecografia: elevata accuratezza diagnosticaelevata accuratezza diagnostica (80%) (80%)TC: TC: “gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense)“gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense)RM: RM: ipointense in T1 iperintense in T2ipointense in T1 iperintense in T2Agoaspirato: Agoaspirato: consente diagnosi definitivaconsente diagnosi definitiva

Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello epatico, generalmente multipleepatico, generalmente multiple

\

METASTASI


COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO

Anatomia Patologica: Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e forma infiltrante, nodulare e diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed abbondanti reazioni desmoplasticheabbondanti reazioni desmoplastiche

2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, 2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive, frequenza più alta nelle donnefrequenza più alta nelle donne

Diagnostica per immagini: Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari dilatazione dei dotti biliari intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc dimostra c.e. tardivo legato all’intensa reazione dimostra c.e. tardivo legato all’intensa reazione desmoplasticadesmoplastica


ALTRE NEOPLASIE

SARCOMI SARCOMI

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMACISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA

LINFOMILINFOMI

EPATOBLASTOMAEPATOBLASTOMA


STEATOSI

Definizione:Definizione: infiltrazione grassa del parenchima infiltrazione grassa del parenchima epaticoepatico

Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapiafegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia

Ecografia: Ecografia: echi intensi:echi intensi: fegato “brillante”fegato “brillante”

TC: TC: densità epatica<densità splenicadensità epatica<densità splenica

RM: RM: assenza di alterazioni rilevabiliassenza di alterazioni rilevabili

Steatosi focale: Steatosi focale: diagnosi differenziale con diagnosi differenziale con patologia focale epaticapatologia focale epatica

AREA DI “RISPARMIO” IN FEGATO STEATOSICO


CIRROSI

Diagnostica per immagini: dimensioni epatiche ridotte soprattutto a carico del lobo destro, ipertrofia compensatoria del sinistro e del lobo caudato.Margini bozzuti, compressione vascolare, trombosi portale, ricanalizzazione vene paraombellicali

Definizione: epatopatia cronica caratterizzata da necrosi parenchimale diffusa, fibrosi e rigenerazione nodulare del parenchima stesso

Anatomia Patologica: micronodulare (noduli<3mm), macronodulare (>3 mm fino a parecchi cm)

TC del fegato: cirrosi epatica

a


ALTRE PATOLOGIE DIFFUSE

EMOCROMATOSI: accumulo di ferro sotto forma di ferritina ed emosiderina negli epatocitiTC: aumentata densità del parenchima epatico

EPATOPATIE ACUTE: epatite virale, colangite, sindrome da shock tossico, brucellosiDiagnostica per immagini: all’ecografia: fegato di dimensioni normali o lievemente aumentate, ecostruttura normale. Se atrofia gialloacuta: dimensioni ridotte e ipoecogeno disomogeneo. La TC e RM non sono indicate

NEOPLASIE INFILTRANTI: cancrocirrosi, linfomi, metastasi da neoplasia mammaria e da melanoma


IPERTENSIONE PORTALE

DEFINIZIONE: pressione ematica all’interno della vena porta >30 cm H 2O per aumento delle resistenze al flusso portale epatopeto

Classificazione: pre-epatica, epatica, post-epatica. Pre-epatica: trombosi della vena porta: dilatazione della vena porta, trombo endolumimnale, ipertrofia rami anastomotici loco-regionali: cavernoma portaleEpatica: cirrosi epatica (80-90% di tutte le ipertensioni portali), schistosomiasiPost-epatica: s. di Budd-Chiari, scompenso cardiaco destro

Trombosi della porta

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