CUORECUORE

Prof. M. ZompatoriProf. M. Zompatori

Istituto di Radiologia – Università di Parma

-Esame radiografico

-Ecocardiografia

-Tomografia Computerizzata

-Scintigrafia

- Risonanza Magnetica

-Angiografia

ESAMI RADIOLOGICIESAMI RADIOLOGICI

Esame RadiograficoEsame Radiografico• Valutazione configurazione cardiaca ed alterazioni Valutazione configurazione cardiaca ed alterazioni

polmonari associatepolmonari associate

• Tecnica teleradiografica, stazione eretta, apnea Tecnica teleradiografica, stazione eretta, apnea

inspiratoriainspiratoria

• PA, LL e oblique (associare esofagogramma PA, LL e oblique (associare esofagogramma

baritato)baritato)• Valutazioni ili e disegno polmonare: ipoafflusso, Valutazioni ili e disegno polmonare: ipoafflusso,

iperafflusso, ipertensione polmonare pre e post-iperafflusso, ipertensione polmonare pre e post-

capillarecapillareIstituto di Radiologia – Università di Parma

AS

AD

VD

VS

Proiezione delle cavità cardiache nel telecuore

PROIEZIONE P.A.PROIEZIONE P.A.

• Cuore di forma ellittica con asse maggiore diretto Cuore di forma ellittica con asse maggiore diretto dall’alto in basso e da destra a sinistradall’alto in basso e da destra a sinistra

• Marginale destraMarginale destra: 2 archi: 2 archi

- A. superiore: VCS, (aorta ascendente in età senile)A. superiore: VCS, (aorta ascendente in età senile)- A. inferiore: atrio destroA. inferiore: atrio destro

• Marginale sinistraMarginale sinistra: 3 archi: 3 archi

- A. superiore: arco aorticoA. superiore: arco aortico- A. medio: a. polmonare sinistra, camera deflusso V. DxA. medio: a. polmonare sinistra, camera deflusso V. Dx- A. inferiore: ventricolo sinistro A. inferiore: ventricolo sinistro

PROIEZIONE L.L.PROIEZIONE L.L.• Margine anterioreMargine anteriore::

- Aorta ascendenteAorta ascendente- Infundibolo dell’arteria polmonareInfundibolo dell’arteria polmonare- Camera di afflusso del ventricolo destroCamera di afflusso del ventricolo destro

• Margine posteriore (delineato da e. baritato): Margine posteriore (delineato da e. baritato):

- Atrio sinistroAtrio sinistro- Ventricolo sinistroVentricolo sinistro

LE INDAGINI RADIOLOGICHE

Istituto di Radiologia – Università di Parma

PROIEZIONE PA PROIEZIONE LL (appoggio sx)

Radiogramma Standard del Torace - Chest X Ray - CXR

Diametro CardiotoracicoDiametro Cardiotoracico

• Rapporto tra diametro trasversale Rapporto tra diametro trasversale cardiaco e il diametro trasversale toracicocardiaco e il diametro trasversale toracico

• Diametro trasversale toracico: linea Diametro trasversale toracico: linea tracciata dal punto più alto della cupola tracciata dal punto più alto della cupola diaframmatica destra fino al margine diaframmatica destra fino al margine interno delle due emiarcate costali interno delle due emiarcate costali

• Valore massimo accettabile: 0,50Valore massimo accettabile: 0,50

SUPINO PRONO

Variazione con il decubito

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA• Transtoracica, transesofageaTranstoracica, transesofagea

• Basale, stress eco (cicloergometro, dobutamina, Basale, stress eco (cicloergometro, dobutamina, dipiridamolo)dipiridamolo)

• B- Mode, M-Mode, eco-Doppler, color-DopplerB- Mode, M-Mode, eco-Doppler, color-Doppler

• Sonde: 2-5 MHzSonde: 2-5 MHz

• Finestre transtoraciche: parasternale sinistra (II, Finestre transtoraciche: parasternale sinistra (II, III, IV sp. intercostale), apicale, sottoxifoideaIII, IV sp. intercostale), apicale, sottoxifoidea

• Transesofageo: transduttori ad alta frequenza Transesofageo: transduttori ad alta frequenza posti in prossimità delle camere cardiacheposti in prossimità delle camere cardiache

EcocardiografiaEcocardiografia

• Versamenti pericardiciVersamenti pericardici

• Cardiopatie congeniteCardiopatie congenite

• Patologia valvolarePatologia valvolare

• Patologia ischemica (basale, stress eco)Patologia ischemica (basale, stress eco)

• Volumi ventricolari, frazione di eiezione Volumi ventricolari, frazione di eiezione (VTD - VTS/ VTD)(VTD - VTS/ VTD)

RMRM• Non invasiva, multiparametricità, multiplanarietàNon invasiva, multiparametricità, multiplanarietà

• Composizione tissutale, valutazione funzionaleComposizione tissutale, valutazione funzionale

• Gating cardiaco: sincronizzazione con tracciato ECGGating cardiaco: sincronizzazione con tracciato ECG

• Immagini statiche del cuore Immagini statiche del cuore

• Piani: asse corto, asse lungo verticale, asse lungo orizzontalePiani: asse corto, asse lungo verticale, asse lungo orizzontale

• Sequenze veloci, cine-RM (immagini in movimento), tagging Sequenze veloci, cine-RM (immagini in movimento), tagging miocardico (individua la stessa zona di miocardio nelle diverse fasi miocardico (individua la stessa zona di miocardio nelle diverse fasi del ciclo)del ciclo)

• Analisi anatomica e funzionaleAnalisi anatomica e funzionale

MEDICINA NUCLEAREMEDICINA NUCLEARE

• Scintigrafia (planari e SPECT) con Tallio - Scintigrafia (planari e SPECT) con Tallio - 201 e tecneziati (Tc-99-MIBI, 201 e tecneziati (Tc-99-MIBI, tetrafosmina): studi di perfusione tetrafosmina): studi di perfusione miocardica in condizioni basali, stress miocardica in condizioni basali, stress fisico e farmacologicofisico e farmacologico

• PET: studi di perfusione (13N- NHPET: studi di perfusione (13N- NH33) e ) e

metabolismo 18F-FDG (miocardio vitale)metabolismo 18F-FDG (miocardio vitale)

CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA

• Studio accurato anatomia coronaricaStudio accurato anatomia coronarica

• Indicazioni: sindromi anginose, Indicazioni: sindromi anginose, ischemia miocardicaischemia miocardica

TCTC

• Angio-TC arterie coronarie

• Detettori sempre più numerosi e sottili

• Maggiore velocità di rotazione del tubo radiogeno

• Screening, studio bypass

Cardiopatie Congenite• Stenosi istmica dell’aorta:Stenosi istmica dell’aorta:- Restringimento distrettuale dell’aorta subito al di là dell’origine Restringimento distrettuale dell’aorta subito al di là dell’origine

dell’arteria succlavia sinistra prossimalmente o distalmente al dell’arteria succlavia sinistra prossimalmente o distalmente al dotto arterioso di Botallo (coartazione pre o postduttale)dotto arterioso di Botallo (coartazione pre o postduttale)

- Rx:Rx: a)a) Prominenza arco superiore destro (dilat. A. ascendente)Prominenza arco superiore destro (dilat. A. ascendente)b)b) Ipoplasia arco superiore sinistroIpoplasia arco superiore sinistroc)c) Slargamento del fascio vasale al di sopra dell’arco per dilatazione Slargamento del fascio vasale al di sopra dell’arco per dilatazione

a. anonima a destra e della a. succlavia sinistraa. anonima a destra e della a. succlavia sinistrad)d) Presenza di piccola incisura del profilo aortico subito al di sotto Presenza di piccola incisura del profilo aortico subito al di sotto

dell’arcodell’arcoe)e) Dilataziona aorta discendente al di sotto di tale incisuraDilataziona aorta discendente al di sotto di tale incisuraf)f) Allungamento e prominenza arco inferiore sinistroAllungamento e prominenza arco inferiore sinistrog)g) Incisure costali sul margine inferiore dell’arco posteriore delle Incisure costali sul margine inferiore dell’arco posteriore delle

coste (per lo più dalla IV all’VIII): osteolisi meccanica indotta dalle coste (per lo più dalla IV all’VIII): osteolisi meccanica indotta dalle arterie intercostali dilatate e tortuosearterie intercostali dilatate e tortuose

- Ecocardiografia:Ecocardiografia: ipertrofia del ventricolo sinistro ipertrofia del ventricolo sinistro- RM:RM: visualizza il vaso in tutta la sua estensione dimostrando sede visualizza il vaso in tutta la sua estensione dimostrando sede

e entità della stenosie entità della stenosi- AngiografiaAngiografia

Cardiopatie Congenite• Comunicazione interventricolare:Comunicazione interventricolare:- Malformazione frequenteMalformazione frequente- Difetto interessa generalmente la parte alta memebranosa sottovalvolare Difetto interessa generalmente la parte alta memebranosa sottovalvolare

del setto interventricolaredel setto interventricolare- Shunt sinistro-destroShunt sinistro-destro- Quadro dipende dall’ampiezza del difettoQuadro dipende dall’ampiezza del difetto- Rx in quadri conclamati:Rx in quadri conclamati: a)a) Ingrandimento del ventricolo destro: punta cardiaca sopradiaframmatica, Ingrandimento del ventricolo destro: punta cardiaca sopradiaframmatica,

ampio contatto sternale nel radiogramma lateraleampio contatto sternale nel radiogramma lateraleb)b) Riduzione arco superiore sinistro (riduzione di calibro aortico)Riduzione arco superiore sinistro (riduzione di calibro aortico)c)c) Prominenza arco medio sinistro (ectasia arteria polmonare e auricola Prominenza arco medio sinistro (ectasia arteria polmonare e auricola

sinistra)sinistra)d)d) Prominanza arco inferiore sinistroProminanza arco inferiore sinistroe)e) Dilatazione vasi ilari e quadro di iperafflussoDilatazione vasi ilari e quadro di iperafflussof)f) Dislocazione posteriore esofago ed impronta atriale sinistraDislocazione posteriore esofago ed impronta atriale sinistra

- Ecocardiografia:Ecocardiografia: rileva sede, dimensioni e tipo di difetto; Doppler con mdc: rileva sede, dimensioni e tipo di difetto; Doppler con mdc: aumenta sensibilitàaumenta sensibilità

- Cine-RM:Cine-RM: area priva di segnale che dal ventricolo sinistro si proietta nel area priva di segnale che dal ventricolo sinistro si proietta nel destrodestro

- Ventricolografia sinistra:Ventricolografia sinistra: entità dello shunt entità dello shunt

Cardiopatie Congenite

• Tetralogia di Fallot:Tetralogia di Fallot:- Stenosi infundibolare della polmonareStenosi infundibolare della polmonare- Comunicazione interventricolareComunicazione interventricolare- Aorta “a cavaliere”: orifizio aortico destropostoAorta “a cavaliere”: orifizio aortico destroposto- Ipertrofia del ventricolo destroIpertrofia del ventricolo destro- Rx:Rx:

a)a) ombra cardiaca è il più delle volte normaleombra cardiaca è il più delle volte normale

b)b) arco medio rientrantearco medio rientrante

c)c) Punta del cuore ben apprezzabile in sede sopradiaframmaticaPunta del cuore ben apprezzabile in sede sopradiaframmatica

d)d) Vascolarizzazione polmonare diminuitaVascolarizzazione polmonare diminuita

e)e) Aspetto a “zoccolo olandese”Aspetto a “zoccolo olandese”

Cardiopatie Congenite

• Pervietà del dotto arterioso di Botallo:Pervietà del dotto arterioso di Botallo:- In vita fetale consente passaggio di sangue dall’arteria polmonare In vita fetale consente passaggio di sangue dall’arteria polmonare

all’aorta discendente; si oblitera tra primo e secondo mese di vitaall’aorta discendente; si oblitera tra primo e secondo mese di vita- Rx:Rx: a)a) Prominenza arco medio: ectasia del tronco della polmonareProminenza arco medio: ectasia del tronco della polmonareb)b) Prominenza arco superiore sinistroProminenza arco superiore sinistroc)c) Iperafflusso polmonareIperafflusso polmonared)d) Talora ingrandimento atrio e ventricolo di sinistraTalora ingrandimento atrio e ventricolo di sinistrae)e) Radioscopia: iperpulsatilità dell’aorta della polmonare comune e Radioscopia: iperpulsatilità dell’aorta della polmonare comune e

degli ili (“danza degli ili”)degli ili (“danza degli ili”)- EcocardiografiaEcocardiografia- RMRM- Cateterismo cardiaco:Cateterismo cardiaco: dimostrazione pervietà dimostrazione pervietà

VALVULOPATIEVALVULOPATIE• V. MITRALICHEV. MITRALICHE- STENOSISTENOSI- INSUFFICIENZAINSUFFICIENZA- STENO-INSUFFICIENZASTENO-INSUFFICIENZA

• V. AORTICHEV. AORTICHE- STENOSISTENOSI- INSUFFICIENZAINSUFFICIENZA- STENO-INSUFFICIENZASTENO-INSUFFICIENZA

• V. TRICUSPIDE E POLMONAREV. TRICUSPIDE E POLMONARE

“cuore a scarpa” “cuore triangolare”

configurazione aortica configurazione mitralica

STENOSI MITRALICASTENOSI MITRALICA• Cardiopatia reumaticaCardiopatia reumatica• RXRX- Quadro normaleQuadro normale- Ingrandimento atrio sinistro (doppio contorno arco Ingrandimento atrio sinistro (doppio contorno arco

inferiore destro, prominenza arco medio per dilatazione inferiore destro, prominenza arco medio per dilatazione auricola sinistra, sollevamento bronco principale sinistro, auricola sinistra, sollevamento bronco principale sinistro, dislocazione esofago a destra e posteriormente)dislocazione esofago a destra e posteriormente)

- Ingrandimento arteria polmonare e iliIngrandimento arteria polmonare e ili- Ingrandimento ventricolo destro (punta rialzata)Ingrandimento ventricolo destro (punta rialzata)- Dirottamento, edema interstiziale, edema alveolareDirottamento, edema interstiziale, edema alveolare- Opacità nodulari emosiderosiche, opacità di densità Opacità nodulari emosiderosiche, opacità di densità

osseaossea• Ecocardiografia:Ecocardiografia: orifizio valvolare stenotico (v.n. 4-6 cm orifizio valvolare stenotico (v.n. 4-6 cm22), ),

gradiente pressorio transmitralico, eventuali formazioni gradiente pressorio transmitralico, eventuali formazioni trombotichetrombotiche

• Cine-RM:Cine-RM: flow void che in fase diastolica si proietta dal flow void che in fase diastolica si proietta dal piano valvolare all’interno del ventricolo sinistropiano valvolare all’interno del ventricolo sinistro

STENOSI MITRALICASTENOSI MITRALICA

INSUFFICIENZA MITRALICAINSUFFICIENZA MITRALICA• Degenerazione mixomatosa, calcificazioni e dilatazione Degenerazione mixomatosa, calcificazioni e dilatazione

anello fibroso, rottura o ischemia m. papillari, rottura anello fibroso, rottura o ischemia m. papillari, rottura corde tendineecorde tendinee

• RXRX- Insufficienza acuta:Insufficienza acuta: Rx normale o edema interstiziale e Rx normale o edema interstiziale e

alveolarealveolare- Insufficienza cronica:Insufficienza cronica: - Ingrandimento atrio sinistroIngrandimento atrio sinistro- Ingrandimento ventricolo sinistro (III arco sin allungato Ingrandimento ventricolo sinistro (III arco sin allungato

con punta arrotondata)con punta arrotondata)- Normalità vasi polmonariNormalità vasi polmonari• Ecocardiografia:Ecocardiografia: valutazione alterazioni morfologiche valutazione alterazioni morfologiche

lembi valvolari, anello fibroso, corde tendinee, muscoli lembi valvolari, anello fibroso, corde tendinee, muscoli papillaripapillari

• Cine-RM:Cine-RM: flow void che in fase sistolica si proietta dal flow void che in fase sistolica si proietta dal piano valvolare all’interno del atrio sinistropiano valvolare all’interno del atrio sinistro

STENOSI AORTICASTENOSI AORTICA• RXRX- Modesto ingrandimento ventricolo sinistro Modesto ingrandimento ventricolo sinistro

(ipertrofia concentrica)(ipertrofia concentrica)- Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendenteDilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente- Calcificazioni valvolari aortiche Calcificazioni valvolari aortiche - Stenosi grave scompensata: cardiomegalia con Stenosi grave scompensata: cardiomegalia con

stasi polmonarestasi polmonare• Ecocardiografia: Ecocardiografia: ipertrofia ventricolo sinistro , ipertrofia ventricolo sinistro ,

calcificazione dei lembi valvolari, dimensioni calcificazione dei lembi valvolari, dimensioni ostio aortico, gradiente pressorio ostio aortico, gradiente pressorio transvalvolaretransvalvolare

• Cine-RM:Cine-RM: flow void sistolico nella porzione flow void sistolico nella porzione ascendente dell’aortaascendente dell’aorta

INSUFFICIENZA AORTICAINSUFFICIENZA AORTICA• RXRX- Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e

marcato rispetto alla stenosimarcato rispetto alla stenosi- Dilatazione post-stenotica dell’aorta Dilatazione post-stenotica dell’aorta

ascendente: meno evidenteascendente: meno evidente- Calcificazioni valvolari aortiche: poco frequentiCalcificazioni valvolari aortiche: poco frequenti- Ingrandimento atrio sinistro: insufficienza Ingrandimento atrio sinistro: insufficienza

mitralica secondaria alla dilatazione mitralica secondaria alla dilatazione dell’annulus dell’annulus

• Ecocardiografia: Ecocardiografia: dilatazione ventricolo sinistro; dilatazione ventricolo sinistro; Doppler: valutazione rigurgito, direzione ed Doppler: valutazione rigurgito, direzione ed entitàentità

• Cine-RM:Cine-RM: flow void diastolico che si proietta flow void diastolico che si proietta all’interno del ventricolo sinistroall’interno del ventricolo sinistro

MIOCARDIOPATIEMIOCARDIOPATIE• DILATATIVEDILATATIVE- Rx:Rx: ingrandimento globale dell’ombra cardiaca, ingrandimento globale dell’ombra cardiaca,

ipertensione post-capillare da insufficienza cardiaca ipertensione post-capillare da insufficienza cardiaca sinistrasinistra

- Ecocardiografia e RM:Ecocardiografia e RM: aumento volume ventricoli, aumento volume ventricoli, alterata contrattilità e rigurgito mitralico o alterata contrattilità e rigurgito mitralico o tricuspidaletricuspidale

• RESTRITTIVERESTRITTIVE

• IPERTROFICHEIPERTROFICHE-Ecocardiografia e RM: ipertrofia asimmetrica anche -Ecocardiografia e RM: ipertrofia asimmetrica anche

solo del setto interventricolare; Doppler: eventuale solo del setto interventricolare; Doppler: eventuale presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare sinistrosinistro

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA

Ischemia acuta (IMA):Ischemia acuta (IMA):

• Ecocardiografia:Ecocardiografia: zona ipo-acinetica zona ipo-acinetica

• RM:RM: area di aumento del segnale nelle area di aumento del segnale nelle sequenze STIRsequenze STIR

• Scintigrafia miocardicaScintigrafia miocardica con indicatore con indicatore positivo (Tc-99m-pirofosfato): precipita positivo (Tc-99m-pirofosfato): precipita sotto forma di complessi di calcio a sotto forma di complessi di calcio a livello della zona necrotica “area calda”livello della zona necrotica “area calda”

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICAIschemia cronica: angina stabile, ischemia silente, sindrome XIschemia cronica: angina stabile, ischemia silente, sindrome X• Ecocardiografia in condizioni basali:Ecocardiografia in condizioni basali: reperti normali reperti normali• Stress Eco: con esercizio fisico, dobutamina, dipiridamolo Stress Eco: con esercizio fisico, dobutamina, dipiridamolo

(porzione di miocardio che si contrae normalmente in condizioni (porzione di miocardio che si contrae normalmente in condizioni di riposo e alterata contrattilità dopo stress) (test specifico ma di riposo e alterata contrattilità dopo stress) (test specifico ma poco sensibile: finestre acustiche non ottimali, non facile poco sensibile: finestre acustiche non ottimali, non facile valutazione parete inferiore e laterale)valutazione parete inferiore e laterale)

• Cine RM:Cine RM: studio dinamica contrattile e cinetica flussi (stress studio dinamica contrattile e cinetica flussi (stress MRI), accurata valutazione volumi e F.E.MRI), accurata valutazione volumi e F.E.

• Scintigrafia miocardica: Scintigrafia miocardica: (studi di perfusione)(studi di perfusione)- Tallio 201: potassiomimetico; si inietta al picco della prova da - Tallio 201: potassiomimetico; si inietta al picco della prova da

stress; valutazione dopo 4 ore ridistribuzione aree fredde (aree stress; valutazione dopo 4 ore ridistribuzione aree fredde (aree ischemiche), reiniezione a riposo dopo 24hh (miocardio vitale)ischemiche), reiniezione a riposo dopo 24hh (miocardio vitale)

- Tecneziati (Tc-99-m-sestaMIBI, tetrafosmina): energie ottimali per - Tecneziati (Tc-99-m-sestaMIBI, tetrafosmina): energie ottimali per la gamma camera; meno soggetto ad artefatti da attenuazione la gamma camera; meno soggetto ad artefatti da attenuazione del diaframma o delle mammelle rispetto al tallio che emette del diaframma o delle mammelle rispetto al tallio che emette fotoni poco energetici (test sensibile ma poco specifico); non fotoni poco energetici (test sensibile ma poco specifico); non ideale per studi di vitalitàideale per studi di vitalità

PET:PET: mismatch perfusione/metabolismo: miocardio vitale mismatch perfusione/metabolismo: miocardio vitale

PERICARDITIPERICARDITI• FORME ACUTE ESSUDATIVEFORME ACUTE ESSUDATIVERX:RX:- configurazione “a fiasca” dell’ombra cardiaca in configurazione “a fiasca” dell’ombra cardiaca in

ortostatismo; in clinostatismo slargamento del ortostatismo; in clinostatismo slargamento del peduncolo vasalepeduncolo vasale

- Arco superiore destro è prominente per la Arco superiore destro è prominente per la dilatazione vena cava superioredilatazione vena cava superiore

- Angoli cardio-frenici divengono ottusiAngoli cardio-frenici divengono ottusiEcocardiografia:Ecocardiografia: evidenzia versamenti pericardici evidenzia versamenti pericardici

anche di piccole dimensionianche di piccole dimensioniTC-RM:TC-RM: ispessimenti pericardici, versamenti ispessimenti pericardici, versamenti

• FORME CRONICHE COSTRITTIVE: stasi del piccolo FORME CRONICHE COSTRITTIVE: stasi del piccolo e grande circolo, calcificazioni pericardiche (TC).e grande circolo, calcificazioni pericardiche (TC).

Angoli cardio-diaframmatici negli ingrandimenti del cuore

Angoli ottusi: Angoli acuti:

insufficienza cardiaca pericardite

TUMORITUMORI

• Rari i primitiviRari i primitivi

• Per lo più benigniPer lo più benigni

• Mixoma atrio sinistro: forma più comuneMixoma atrio sinistro: forma più comune

• Molto più frequenti le metastasi miocardiche e Molto più frequenti le metastasi miocardiche e pericardiche da carcinoma broncogeno e pericardiche da carcinoma broncogeno e mammario; interessamento linfomatoso e mammario; interessamento linfomatoso e leucemicoleucemico