Linee Guida Radiologia

La diagnostica per immagini

Linee guida nazionalidi riferimento

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TESTO DELL’ACCORDO STATO-REGIONI Pag. 9

GLOSSARIO Pag. 24

TABELLE DOSIMETRICHE DI RIFERIMENTO Pag. 27

INDICE ANALITICO CON NOMENCLATORE Pag. 153

BIBLIOGRAFIA Pag. 166

A - TESTA Pag. 31

B - COLLO Pag. 37

C - COLONNA VERTEBRALE Pag. 40

D - APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO Pag. 44

E - APPARATO CARDIOVASCOLARE Pag. 53

F - APPARATO RESPIRATORIO Pag. 60

G - APPARATO GASTROINTESTINALE Pag. 63

H - APPARATO UROGENITALE E SURRENI Pag. 79

I - OSTETRICIA E GINECOLOGIA Pag. 87

J - SENOLOGIA Pag. 90

K - TRAUMI Pag. 95

L - NEOPLASIE Pag. 109

M - PEDIATRIA Pag. 126

Z - INTERVENTISTICA Pag. 141

INDICE

PRESENTAZIONE

Negli ultimi anni sempre più fortemente si è avvertita nellacomunità scientifica, e tra gli amministratori di sanità pub-blica la necessità di razionalizzare e rendere utilizzabili perle decisioni cliniche la grande quantità di nuove conoscenzeprodotte in campo medico e biologico (con una inevitabile enotevole variabilità di erogazione di prestazioni sanitarie) equindi di disporre di strumenti che, attraverso la medicinabasata sulle prove di evidenza (EBM), siano in grado di pro-muovere la appropriatezza ed efficacia degli interventi ed unuso più razionale delle risorse.

In quest’ottica, l’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali,sulla base degli indirizzi espressi dalla Conferenza Unificatacon delibera del 19 giugno 2003, che individua come unodegli impegni prioritari, l’elaborazione di linee guide clini-che ed organizzative, ha costituito un Gruppo di lavoro chesulla base delle indicazioni contenute nel manuale metodolo-gico su: “Come produrre, diffondere e aggiornare raccoman-dazioni per la pratica clinica” ha elaborato il presente testodi “Linee Guida in diagnostica per immagini” concentrandola propria attenzione su tre aspetti fondamentali: la giustifi-cazione delle indagini (e quindi l’appropriatezza), la radio-protezione ed il contenimento della spesa. L’obbiettivo pri-mario che si attende dall’utilizzo di queste linee guida è unariduzione del numero di esami radiologici inappropriatamen-te richiesti ed eseguiti. Questi esami comportano lo spreco dirisorse, allungamento dei tempi di attesa e, se eseguiti conradiazioni ionizzanti, una indebita irradiazione del pazienteed un aumento della dose collettiva alla popolazione. La pro-tezione dal rischio di radiazioni, costituisce infatti, oggi, unottimo esempio di come possono essere trattati gli aspettisanitari, anche nei risvolti socio-economici che quasi sempreaccompagnano lo sviluppo di nuove tecnologie.

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Queste linee guida, elaborate dal gruppo di lavoro istitui-to presso l’ASSR e costituito da rappresentanti delle SocietàScientifiche interessate, della FISM, dell’Istituto Superioredi Sanità e del Ministero della Salute, dopo le necessarie veri-fiche con i tecnici nominati dalle Regioni, sono state appro-vate dalla Conferenza Stato-Regioni il 28 ottobre 2004, con-fermando così l’importanza, la validità e l’utilità delle stesseper le strutture ed i professionisti del Sistema sanitario.

Il Direttore dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali

Laura Pellegrini

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GRUPPO DI LAVORO

Pier Carlo MUZZIO (Coordinatore scientifico - SIRM)Bruno RUSTICALI (Coordinatore organizzativo - ASSR)

SIRM - Società Italiana di Radiologia MedicaLorenzo BONOMOCarlo DEL FAVEROBarbara PESCEOscar TAMBURRINI

AINR - Associazione Italiana di NeuroradiologiaGiuseppe SCOTTI

AIMN - Associazione Italiana di Medicina NucleareMarco SALVATORE

FISM - Federazione Italiana Società MedicheAlberto MALLIANI

SIMI - Società Italiana di Medicina InternaAlberto MALLIANI

ISS - Istituto Superiore di SanitàFilomena MAZZEI

Ministero della SaluteDonatella BALLADATommasina MANCUSO

ASSRDonato ANTONELLISFrancesco Nicola LAURIA

Segreteria organizzativa ASSRChiara GiulianoAntonella Cavallo

Le presenti Linee-Guida sono state discusse e confrontate con i tec-nici appositamente nominati dalle Regioni fino ad arrivare al pre-sente testo condiviso. È previsto l’aggiornamento delle presentiLinee-Guida nel 2006. Si ringraziano tutti coloro che in questa occasione hanno utilmentecollaborato, in particolare la Dott.ssa Teresa Maglione delCoordinamento Interregionale dell’Area sanitaria e socio-sanitaria.

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Accordo, ai sensi dell’art. 4 del decreto legislativo 28 agosto1997, n. 281, tra il Ministro della salute e le Regioni eProvince autonome di Trento e di Bolzano sul documentorelativo alle “Linee guida per la diagnostica per immagini”.

Atto rep. n. 2113 del 28 ottobre 2004.

LA CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTITRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE

AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO

Nell’odierna seduta del 28 ottobre 2004

PREMESSO che:

- il Decreto Legislativo 30 dicembre 1997 n.502 “Riordinodella disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art.1 dellalegge 23 ottobre 1997 n.421” e successive modifiche ed inte-grazioni, all’art. 11 comma 2, vincola l’erogazione delle pre-stazioni dei Livelli essenziali ed uniformi di assistenza alrispetto dei princìpi della dignità, del bisogno di salute, del-l’equità nell’accesso, della qualità delle cure e dell’appropria-tezza;

- il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29novembre 2001,”Definizione dei livelli essenziali di assisten-za”, all’allegato 4 richiama alla necessità di attuare adeguatiinterventi per promuovere l’appropriatezza;

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Presidenzadel Consiglio dei Ministri

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTITRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME

DI TRENTO E BOLZANO

- il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, nei dieci progettiper la strategia del cambiamento, al punto l° individua tra gliobiettivi strategici la promozione di migliori protocolli diappropriatezza per i diversi livelli di assistenza;

CONSIDERATO che:

- la Diagnostica per Immagini (DPI) grazie soprattutto allarivoluzione dei rilevatori di immagine e all’informatica, haavuto uno sviluppo tumultuoso negli ultimi trenta anni;

- la rivoluzione delle tecnologie e delle conoscenze in campomedico hanno modificato in maniera sostanziale la possibili-tà di utilizzare le tecniche di Diagnostica per immagini qualinecessari ed indispensabili supporti alla diagnosi, alla pro-gnosi, al monitoraggio della malattia e alla realizzazione diprocedure interventistiche sia diagnostiche che terapeutiche;

- l’accresciuta offerta di prestazioni di diagnostica per imma-gini ha però comportato negli anni una crescita della doman-da non sempre del tutto giustificata, che ha contribuito inmaniera significativa all’incremento delle liste di attesa;

- il ricorso inappropriato alle prestazioni di diagnostica perimmagini che utilizzano radiazioni ionizzanti comporta tral’altro un’indebita irradiazione del paziente ed un aumentodella dose collettiva alla popolazione;

- il principio dell’appropriatezza delle prestazionı è alla basedella definizione dei livelli essenziali di assistenza ed è piùvolte ribadito nelle disposizioni seguite all’emanazione deldecreto di riordino della disciplina in materia sanitaria;

- con l’Accordo Stato-Regioni del 22 novembre 2001, prope-deutico all’emanazione del D.P.C.M. 29 novembre 2001“Definizione dei livelli di assistenza”, al punto 4.3 sono statidemandati alle Regioni i criteri e le modalità per contenere ilricorso e l’erogazione di prestazioni che non soddisfano ilprincipio di appropriatezza organizzativa e di economicitànella utilizzazione delle risorse, ed analoghe indicazioni siritrovano nell’allegato 4 al D.P.C.M. sopra citato;

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- il richiamo alla necessità del rispetto dell’appropriatezza cli-nica, in particolare per quanto riguarda le prestazioni che uti-lizzano radiazioni ionizzanti e più in generale per quantoattiene all’utilizzo di radiazioni ionizzanti nella pratica clini-ca, è presente nella Direttiva 97/43 Euratom del ConsiglioEuropeo, recepita nella normativa italiana con il decretolegislativo n. 187 del 2000 che stabilisce i principi generali diprotezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radia-zioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche;

RILEVATO che le Regioni e le Province autonome il 30marzo 2004 hanno trasmesso una loro proposta in ordineall’argomento, allo scopo di pervenire unitamente alleAmministrazioni centrali interessate ad un documento con-giunto, volto ad assolvere ad una funzione di miglioramentodell’appropriatezza nell’erogazione delle prestazioni di dia-gnostica per immagini, senza innovare sui previgenti “Livelliessenziali di assistenza” di cui al D.P.C.M. del 29 novembre2001 e successive integrazioni e senza determinare alcunonere aggiuntivo di spesa;

CONSIDERATO che, nella riunione in sede tecnica del 22giugno 2004, il Ministero della salute si è impegnato a valu-tare il documento regionale, al fine di concorrere alla sua ste-sura definitiva;

VISTA la proposta di accordo in oggetto come presentata dalMinistero della salute in data 15 settembre 2004, che tra l’al-tro:- Costituisce frutto di un lavoro presso l’Agenzia per i ServiziSanitari Regionali (ASSR) da parte di una Commissione cheha rivisitato l’ultima edizione di “Making the best use of adepartment of Clinical Radiology. Guide lines for doctors”,elaborato dal Royal College of Radiology unitamente allaAssociazione Europea di Radiologia e all’AssociazioneEuropea di Medicina Nucleare;

- è stata validata e condivisa dalla Società Italiana diRadiologia Medica (SIRM), dall’Associazione Italiana di

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Medicina Nucleare (AIMN) e dall’Associazione Italiana diNeuroradiologia (AINR);

V1STO l’art 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997l n. 281;

CONSIDERATO che in corso di seduta i Presidenti delleRegioni e Province autonome di Trento e di Bolzano si sonopositivamente espressi ai fini del perfezionamento del pre-sente accordo, con la richiesta di integrare il testo della pagi-na 9 dell’Allegato sub A) paragrafo 3, come segue:

- dopo le parole “- nelle sesta è riportata l’eventuale dose diesposizione alle radiazioni. Laddove la dose di esposizionenon risulta indicata, significa che non ci sono dati sufficien-temente disponibili per fornire un’indicazione”, inserire leparole “, vista anche la grande variabilità nel tempo e neimodi di esecuzione“;

ACQUISITO in corso di seduta l’assenso del Ministro dellasalute e dei Presidenti delle Regioni e Province autonome diTrento e di Bolzano sul presente accordo;

SANCISCE ACCORDO

sulle Linee guida inerenti la diagnostica per immagini, neitermini di cui agli allegati sub A e sub B > che costituisconoparte integrante del presente atto.

IL SEGRETARIO IL PRESIDENTEDott. Riccardo Carpino Sen. Prof. Enrico La Loggia

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ALLEGATO A

1. OBIETTIVI

L’obiettivo primario che si vuole perseguire con le seguentilinee guida, è una riduzione del numero di esami radiologici“inappropriatamente” richiesti ed eseguiti, e ritenuti tali, inquanto: - non aggiungono valore al sospetto diagnostico delclinico, né lo correggono; non sono utili a modificare lagestione clinica del paziente. L’inappropriatezza di tali esamiconduce pertanto allo spreco di risorse già limitate, all’allun-gamento dei tempi di attesa e, quando eseguiti con radiazioniionizzanti, ad un’assenza di beneficio rispetto al danno chel’esposizione a radiazioni potrebbe causare alla persona.

Le presenti linee guida pertanto si propongono di fornire aimedici prescriventi e ai medici specialisti in radiologia emedicina nucleare uno strumento formativo, per assicurare aipazienti appropriate ed adeguate prestazioni di diagnosticaper immagini, precisando tuttavia che esse non devono esse-re considerate alla stregua di regole inflessibili e che soprat-tutto non hanno lo scopo di stabilire uno standard legale diriferimento, né vanno usate a tal fine.

Il giudizio finale riguardante l’appropriatezza di qualunqueindagine radiologica e medico nucleare spetta infatti allo spe-

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Presidenzadel Consiglio dei Ministri

CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTITRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME

DI TRENTO E BOLZANO

cialista medico radiologo e medico nucleare alla luce di tuttele circostanze che si possono presentare, per cui possonoessere responsabilmente adottati provvedimenti difformi daquanto previsto in queste linee guida, allorquando siano moti-vati dalle condizioni del paziente, dalla disponibilità dellerisorse tecniche o da eventuali progressi nelle conoscenzescientifiche o tecnologiche susseguenti alla pubblicazionedelle linee guida stesse.

Obiettivo secondario, ma non meno importante, è quello dicontribuire a migliorare e incrementare i contatti tra il medi-co curante e lo specialista in Diagnostica per Immagini, nel-l’ottica della ottimizzazione dei percorsi diagnostici e quindidi una migliore utilizzazione delle risorse con rilevante bene-ficio sia per la salute individuale, sia per i costi sostenuti dalSSN.

2. METODOLOGIA PER L’EVIDENZAE RACCOMANDAZIONI

Il grado di evidenza circa le affermazioni riportate in questolavoro, seguendo la classificazione di riferimento utilizzata alivello europeo nella diagnostica per immagini, è così indicato:

A) studi a controllo random, meta-analisi, rassegnesistematiche;B) studi sperimentali e osservazionali;C) altre evidenze per le quali il parere si basa sull’opi-nione di esperti con l’approvazione di autorità ricono-sciute.

Le raccomandazioni utilizzate sono le seguenti:1) Indagine indicata. La/le indagine/i sono opportune inquanto contribuiscono con grande probabilità alla diagnosiclinica e alla gestione del paziente. È possibile che l’esameeseguibile sia diverso dall’indagine richiesta dal medico: peresempio impiego di US sostitutivi della flebografia in caso ditrombosi venosa profonda.

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•

••

2) Indagine specialistica. Si tratta di indagini complesse ocostose che vengono eseguite, di norma unicamente su richiestada parte di medici che dispongono dell’esperienza clinica atta avalutare i risultati dell’indagine e ad agire di conseguenza.

3) Indagine inizialmente non indicata. Questa situazioneriguarda i casi nei quali l’esperienza dimostra che il problemaclinico di solito si risolve con il tempo. Si consiglia pertanto,di rinviare lo studio e di eseguirlo unicamente qualora per-mangano i sintomi. I dolori alla spalla sono un tipico esempiodi questa situazione.

4) Indagine non indicata di routine. Poiché nessuna racco-mandazione ha carattere assoluto, la richiesta sarà soddisfattaunicamente qualora il medico la motivi in modo incontrover-tibile. Un esempio è quello di un esame radiografico in unpaziente con dolori di schiena per i quali i dati clinici lascia-no pensare che vi possa essere una patologia diversa da quel-la degenerativa (per esempio: frattura vertebrale su baseosteoporotica).

5) Indagine non indicata. Gli esami di questo gruppo sonoquelli nei quali manca la base logica all’esecuzione dell’inda-gine (per esempio: urografia in caso di ipertensione arteriosa).

L’esposizione alle radiazioni ionizzanti delle persone puòdeterminare effetti dannosi sulla salute. Gli effetti indotti inseguito ad esposizioni mediche, effettuate nella prevenzione eper la diagnosi di patologie, sono generalmente di natura sto-castica. Tali effetti possono manifestarsi anche a dosi relati-vamente basse e non richiedono il superamento di un valoresoglia. La probabilità di insorgenza di tali danni aumenta conla dose ricevuta, mentre la gravità degli effetti risulta essereindipendente da essa. È però evidente come sia rilevante perl’individuo e per la popolazione nel suo insieme limitare taliesposizioni ai casi indispensabili, e ridurre quelle necessarieal minimo compatibile con la formulazione di una diagnosi.L’impiego medico delle radiazioni ionizzanti, che costituisce la

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fonte principale di esposizione alle radiazioni ionizzanti dellapopolazione dovuta a sorgenti artificiali, è in continuo aumentoin Italia così come in tutti i Paesi con un elevato grado di assi-stenza sanitaria. A fronte di una generale riduzione delle dosiassociate alle pratiche diagnostiche più comuni ed alla sostitu-zione nella pratica medica di alcune procedure diagnostiche contecniche che utilizzano radiazioni non ionizzanti, si è assistito inquesti ultimi anni alla diffusione di nuove strumentazioni edapplicazioni, quali la Tomografia computerizzata (TAC), laRadiologia Interventistica e, in Medicina Nucleare, la Tomo-grafia ad emissione di positroni (PET), che comportano altivalori di dose per le persone esposte.

L’ampia diffusione di tali tecniche è stata senza dubbio accele-rata dal sensibile miglioramento che esse hanno determinatonella qualità dell’immagine e che portano ad estendere il loroimpiego anche a casi in cui la diagnosi potrebbe essere effet-tuata con tecniche che erogano dosi minori o che non impiega-no radiazioni ionizzanti.

Negli anni più recenti vi sono stati inoltre nuovi sviluppi nellaconoscenza dei meccanismi di insorgenza del danno associa-to all’esposizione alle radiazioni e della diversa radiosensibi-lità degli individui, in particolare nel caso delle esposizioni inutero e nei soggetti in età pediatrica.

L’insieme di queste considerazioni fa sì che sia necessariooperare per limitare le indagini che implicano l’uso di radia-zioni ionizzanti e ridurre i rischi ad esse associati.

La Direttiva Euratom 97/43 ha espressamente citato il ruolodel prescrivente la procedura radiologica e ha raccomandatodi mettere a punto “criteri di riferimento”, di indirizzo nelprocesso di giustificazione. Tale raccomandazione è statarecepita nel D.Lgs 187 del 30 maggio 2000. Le linee guidapresentate in questo documento rappresentano a questo pro-posito un possibile ed efficace strumento di supporto almedco nella valutazione delle richieste.

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Effetti delle radiazioni ionizzanti ed ottimizzazionedell’impiego in medicina

In ordine agli effetti associati all’esposizione alle radiazioniionizzanti, si evidenzia che i principali meccanismi che deter-minano danno biologico coinvolgono essenzialmente ilnucleo delle cellule, dove è presente il DNA. Le radiazioniionizzanti inducono lesioni del DNA (tra cui interruzionedella catena, danni alle basi) che, se non sono riparate, posso-no determinare conseguenze più o meno rilevanti nelle fun-zioni cellulari. Gli effetti possono manifestarsi dopo un tempobreve o lungo a seconda della quantità di radiazione assorbi-ta e delle modalità con cui la radiazione è somministrata.

Effetti deterministiciGli effetti deterministici derivano dal danneggiamento di unnumero consistente di cellule e si manifestano al di sopra di unvalore soglia.

Nell'adulto questi effetti corrispondono, a seconda delle dosiall'eritema, ad ulcerazioni cutanee, a leucopenia, a danni al cri-stallino.

Nel caso dell'irraggiamento del feto si tratta di effetti letali,malformazioni, anomalie della crescita e dello sviluppo, com-presi i ritardi mentali gravi.

Effetti stocasticiGli effetti stocastici sono effetti di natura probabilistica per iquali non è stato dimostrato un valore soglia al di sotto delquale essi non si manifestano. Tali effetti possono manifestarsidopo diverso tempo dall'esposizione. La probabilità di insor-genza di questi effetti aumenta con la dose, mentre la gravitàdell'effetto è indipendente dalla dose ricevuta. Lo sviluppo dineoplasie in seguito ad esposizione alle radiazioni ionizzanti èun effetto stocastico.

Gli effetti ereditari sono anch'essi di natura stocastica.

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Dose efficacePer poter effettuare una stima del rischio complessivo dieffetti stocastici (cancro, leucemie, effetti ereditari) seguenteun’esposizione alle radiazioni, si utilizza una grandezza dosi-metrica definita dose efficace, che si misura in Sievert (Sv).

La dose efficace tiene conto del fatto che gli organi e tessuti delcorpo hanno diversa radiosensibilità ossia hanno diversa proba-bilità di sviluppare neoplasie indotte dalle radiazioni.

L’impiego della dose efficace permette di confrontare il rischioderivante dall’impiego di indagini diverse e anche con quellorelativo ad altri tipi di esposizioni non di tipo medico (ad es. conil fondo naturale, con le esposizioni in ambiente di lavoro).

Riduzione di rischiPer ridurre i rischi connessi alle esposizioni in campo medico ènecessario valutare con attenzione la necessità di effettuare l’e-same diagnostico (GIUSTIFICAZIONE) ed avviare l’indaginein modo da assicurare che le informazioni prodotte siano otte-nute con la dose più bassa possibile compatibilmente con le esi-genze diagnostiche (OTTIMIZZAZIONE).

Valutazione prima di prescrivere un accertamentodiagnostico con radiazioni

A tale scopo, prima di prescrivere un accertamento diagnosti-co con radiazioni è importante valutare:

• Che l’esame che si sta richiedendo è utile per il paziente.• Che non sia possibile ottenere informazioni da indagini

già effettuate dal paziente.• Che non sia possibile ottenere le stesse informazioni da

un esame che comporta meno rischi per la sua salute.

• Che la eventuale ripetizione dell’esame, ad esempio nei casi dimonitoraggio della evoluzione della malattia, sia compatibilecon i tempi di progressione o di risoluzione della stessa, e chequindi le indagini a questo scopo non siano effettuate con fre-quenza superiore a quella strettamente necessaria.

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Precauzioni• è importante che la richiesta per lo specialista sia formulatain maniera esauriente, in modo tale che il radiologo o il medi-co nucleare possano scegliere la tecnca o il procedimentomigliore possibile per quel caso specifico.

• l'indagine deve essere ottimizzata, ossia si deve operare perridurre le dosi al livello minimo compatibile con le esigenzediagnostiche. L'ottimizzazione di un esame diagnostico è unprocesso che si articola su diversi livelli che comprendono tral'altro la scelta della strumentazione, il monitoraggio del lorofunzionamento ottimale, il loro impiego corretto, e la forma-zione adeguata del personale sugli aspetti specifici di radio-protezione. Studi effettuati in molti Paesi hanno dimostratoche vi è un ampio intervallo di dose associato ad uno stessotipo di esame diagnostico e che quindi è possibile intervenireper ridurre tali differenze;

• per le esposizioni mediche che riguardano i bambini e leprocedure ad alta dose, all'art. 9 del decreto legislativo187/2000 è esplicitamente richiesto che siano utilizzateattrezzature radiologiche e tecniche adeguate;

• un'attenzione particolare alla protezione dalle radiazioni èrichiesta per le esposizioni durante la gravidanza e l'allatta-mento.

3. MODALITÀ DI CONSULTAZIONEDELLE LINEE-GUIDA, DI CUI ALL’ALLEGATO SUB B

L'allegato sub B al presente accordo si presenta suddiviso insei colonne:

• nella prima è indicato il numeratore dei problemi clinici; *(vedasi nota in rosso pag. 27)

• nella seconda è indicato il problema clinico per il quale sirichiede un esame;• nella terza sono elencate le possibili tecniche di imaging;• nella quarta è riportata la raccomandazione (con il grado di

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evidenza) circa l'appropriatezza o meno dell'indagine;

• nella quinta sono riportati sintetici commenti esplicativi;

• nella sesta è riportata l'eventuale dose di esposizione alleradiazioni.

Laddove la dose di esposizione non risulta indicata, significache non ci sono dati sufficientemente disponibili per fornireuna indicazione, vista anche la grande variabilità nei tempi enei modi di esecuzione*. Ricordando che la normativa vigen-te richiede comunque la segnalazione al paziente delle espo-sizioni mediche alle radiazioni ionizzanti, si ritiene opportu-no riportarne i valori

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0 0 US, RM

I <1 RX torace, RX arti, RX bacino, Colonna cervicale

II 1-5 RX addome, Urografia, RX Colonna lombareTAC (capo e collo)MN (es. scintigrafia scheletrica)

III 5-10 TAC (torace ed addome)MN (es. cardiaca)

IV >10 Alcuni studi MN

II-IV Radiologia interventistica*

CLASSE Dose efficace(mSv)

ESEMPI

GLOSSARIO

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ABBREVIAZIONE

RX

RXT

RXA

US

Survey scheletrica

Mammografia

Esofago/Prime vie/Tempo di transito

Clisma dell’intestino tenue

Clisma opaco

Urografia

TAC

Angio-TAC

HRCT

MN

SPECT

RM

Angio-RM

CPRM

DSA

CPRE

PET

DMSA

EDTA

DEFINIZIONE

Radiografia semplice; una o più pellicole

Radiografia del torace

Radiografia dell’addome

Ecografia

Serie di esami RX per valutare la presenza el’estensione di una patologia scheletrica

Radiografia della mammella

Esofago/Prime vie/Tempo di transito/Studi con bario

Studio dettagliato con bario, introdotto attraversosonda naso duodenale

Clistere di bario

Urogramma intravenoso

Tomografia computerizzata

Angiografia con tomografia computerizzata

Tomografia computerizzata ad alta risoluzione

Medicina Nucleare

Tomografia ad emissione singola di fotoni

Risonanza magnetica

Angiografia a risonanza magnetica

Colangiopancreatografia a risonanza magnetica

Angiografia a sottrazione digitale

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

Tomografia ad emissione di positroni

Acido dimercaptosuccinico (studio statico renale)

Di sodio Edetato (tracciante per lo studio di filtrazione glomerulare)

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ABBREVIAZIONE

GFR

MAG3

MIBG

NM

OIH

IVU

RVU

Tc-99m (od anche 99mTc)

51 Cr

DEFINIZIONE

Glomerular Filtratione Rate

Benzil mercato acetil triglicina (studio dinamicorenale)

Metil iodo benzil guanidina (studio delNuroblastoma e Feocromocitoma)

Nuclear medicine

Orto iodo ippurano (studio della portata renaleplasmatica, marcato con Iodio 123, Iodio 125 oIodio 131)

Infezione vie urinarie

Reflusso vescica ureterale

Tecnezio 99metastabile. Tracciante usato per lamarcatura delle varie molecole (DMSA, MAG3)

Isotopo 5I del cromo (usato per la marcaturadell’EDTA)

TABELLE DOSIMETRICHE

Quali sono le dosi tipiche nelle più frequenti proceduremedico diagnostiche?

Nelle tabelle 1/2/3/4 sono riportati i valori delle dosi efficacitipiche, relative ad alcuni tra gli esami più frequenti effettua-ti in Radiologia ed in Medicina Nucleare.

Si fa presente che tali dati rappresentano valori medi, ottenu-ti a seguito di misurazioni effettuate presso diversi centri inItalia e/o in altri Paesi della Unione Europea. La frequenzacon cui tali esami sono prescritti nelle diverse realtà, che nonè qui descritta, incide in modo sensibile sull’esposizione tota-le della popolazione.

Tabella 1. Dosi efficaci relative ad alcune tra le indaginicon radiazioni ionizzanti più frequentemente effettuatein Radiologia diagnostica convenzionale (NRPB-1990)

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Torace 0.02 1Colonna lombare 1.3 65Colonna dorsale 0.7 35Anca 0.3 15Bacino 0.7 35Cranio 0.07 3,5Addome 1.0 50Esofago baritato 1.5 75Transito baritato 3 150Prime vie dig.ti 3 150Clisma opaco 7 350Urografia 2.5 125

Procedura diagnostica Dose efficace (mSv) Equivalente a numerodi radiografie toraciche

Tabella 2. Dosi efficaci relative ad alcuni esami diTomografia Assiale Computerizzata

(G. Tosi 2003, Comunicazione personale)

Tabella 3. Intervalli di dose efficace relativi ad alcune proce-dure invasive e di radiologia interventistica (UNSCEAR 2000)

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Cranio 1.7 85

Colonna cervicale 1.7 85

Colonna dorsale 4.4 220

Torace 7.7 385

Addome 7.8 390

Colonna lombare 5.1 255

Pelvi 8.8 440

Indagine TAC Dose efficace (mSv) Equivalente a numerodi radiografie toraciche

Angiografia cerebrale 1.6-10.6Angiografia cardiaca 3.1-10.6Angiografia addominale 6-23Angiografia periferica 2.7-14

PTCA 6.9-28.9PTA 10-12.5TIPS 8-83.9Ablazione a radiofrequenza 17-25Embolizzazione 1.7-25Valvuloplastica 29.3Biliari 6.9-38.2

Procedure diagnostiche invasive

Procedure interventistiche

Dose efficace (mSv)

Tabella 4. Dosi efficaci relative ad alcune indaginidi Medicina Nucleare

Ai fini del documento presente, le dosi efficaci sono state rag-gruppate in quattro grandi categorie, in modo che il medico cherichiede la prestazione possa più facilmente valutare l’ordine digrandezza della dose che caratterizza le varie indagini.

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Ventilazione polmonare (133Xe) 0.6Perfusione polmonare (99mTc) 1.6-2 (SPET)Reni (99mTc) 1 (dinamica) - 1.4 (statica)Tiroide (99mTc) 2Ossa (99mTc) 3.5-5 (a seconda dell’età)Dinamica cardiaca (99mTc) 3.6 (DTPA) - 6.5 (globuli rossi)Perfusione cardiaca (99mTc) 10-12 (rest-stress)PET encefalo (18FDG) 5PET total body (18FDG) 5-10

Indagine MN Dose efficace (mSv)

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COME CONSULTARELE SEGUENTI PAGINE

Ogni pagina è suddivisa in cinque colonne:

• nella prima è indicato il problema clinicoper il quale si richiede un esame;

• nella seconda sono elencate le possibili tec-niche di imaging;

• nella terza è riportata la raccomandazione(con il grado di evidenza) circa l’appropria-tezza o meno dell’indagine;

• nella quarta sono riportati sintetici commen-ti esplicativi;

• nella quinta l’eventuale dose di esposizionealle radiazioni.

*l’indice analitico con ilNomenclatore dei problemi clinici

è riportato a pag. 153del presente volume.

LINEE GUIDA

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TESTA (compresi problemi ORL)

Problema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Anomaliecongenite

Ictus

Attaccoischemicotransitorio(TIA)

RM

TAC

RM

UScarotidi

UScarotidi

TAC

indicataB

indicataA

indaginespecialisticaB

non indicatadi routineB

indicataB

indicataB

esame insostituibile per tuttele malformazioni; si evital’impiego di raggi X. La TACcon ricostruzioni tridimensio-nali può essere necessaria perrilevare anomalie ossee. È ri-chiesta di solito la sedazioneper bambini piccoli.

diagnosi accurata nella mag-gior parte dei casi.

dovrebbe essere eseguita:a) in pazienti in giovane età;b) in pazienti in cui è importan-te riconoscere segni di un’e-ventuale pregressa emorragia;c) in pazienti con sospetto dilesioni della fossa cranicaposteriore.

eccezioni:a) pazienti instabili in cui èpreso in considerazione untrattamento chirurgico;b) sospetta dissezione carotidea;c) pazienti in giovane età conpregresso ictus ischemico.

per valutare la possibilità dieseguire un’angioplastica ou n ’ e n d o a r t e r i e c t o m i a .Angiografia, Angio-RM eAngio-TC sono metodichealternative per la valutazionedi questi vasi. RM e MN uti-lizzabili per studi funzionali.

può identificare infarti stabilied emorragie, utile per esclu-dere processi che possono si-

0

II

0

0

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II

32



segueAttaccoischemicotransitorio(TIA)

Malattie demie-linizzanti e dellasostanza bianca

Lesioniespansive

Cefalea acutagrave

RM

TACRMMN (PET)

TAC

RMMN(SPECTcerebrale)

indicataA

indicateB

indicataB

indaginispecialisticheC

mulare clinicamente un ictuscome per esempio gliomi,emorragie extracerebrali edencefaliti.

RM molto più sensibile e speci-fica della TAC per fare diagno-si di malattia demielinizzante.La RM è superiore alla TACanche nel definire la estensionee la localizzazione di altre le-sioni della sostanza bianca.

la RM è più sensibile nell’iden-tificare più precocemente itumori, nel localizzarli più accu-ratamente e nell’identificarelesioni della fossa cranica poste-riore. La TAC può evidenziarecalcificazioni non identificabilicon la RM ed è spesso sufficien-te nelle lesioni sopratentoriali.MN utile nella diagnosi diffe-renziale radionecrosi/recidiva.

una cefalea secondaria ademorragia subaracnoidea(ESA) insorge nel giro di pochisecondi, raramente in qualcheminuto e mai dopo 5 min. LaTAC identifica emorragie finoal 98% dei pazienti con ESA seeseguita entro le prime 48 oredall’episodio acuto.

la RM è migliore della TACnella patologia infiammatoria.La SPECT può essere l’indaginepiù sensibile per fare diagnosi diencefalite e può rilevare altera-zioni circolatorie nelle cefalee.

0

II0II

II

0II

33



Cefaleacronica

Lesioni dell’ipo-fisi e della regio-ne iuxta-sellare

Fossa cranicaposteriore

TACRMMN(SPECTcerebrale)

RX cranio,seni para-nasali,colonnacervicale

RMMN(scintigra-fia recetto-riale)

RX cranio

RM

non indicate di routine C

non indicati di routine B

indaginispecialisticheB

non indicata di routineC

indicataA

solitamente non utili. Leseguenti caratteristiche inassenza di segni clinici focaliaumentano la probabilità diriscontrare alterazioni signifi-cative alla RM o alla TAC:cefalea di recente insorgenzacon rapido aumento di fre-quenza e gravità; risveglioprovocato dalla cefalea; pre-senza di incoordinazione. LaSPECT di perfusione è utilenell’identificare alterazionidella perfusione corticale.

scarsamente utili in assenza disegni-sintomi focali.

la dimostrazione di microade-nomi può talora non essereutile alla gestione del pazien-te. Ricovero d’urgenza in casodi riduzione/perdita del visus.

indagine di scelta. Le immagi-ni TAC sono spesso di qualitàinferiore perché degradate daartefatti.

II0II

I

0III

I

0

34



Idrocefalo

Sintomi relati-vi all’orecchiomedio o inter-no (vertiginicomprese)

Sordità neuro-sensoriale

Sinusopatie

Demenza, di-sordini dellamemoria, etc.

TAC

RX

TAC

RM

RX deiseni para-nasali

TAC

TAC

indicataB

indicataC



non indicataB


non indicatadi routineA

TAC utile nella maggior partedei casi; RM talora necessaria,più utile nei bambini. US prio-ritaria nei neonati-infanti. MNimpiegata in alcuni centri spe-cialmente per valutare la fun-zionalità di uno shunt.

può evidenziare il decorso diun catetere di derivazione.

la valutazione di questi sinto-mi richiede consulenza ORL,neurologica e neurochirurgica.

più accurata della TAC spe-cialmente per i neurinomi del-l’acustico. (Per la sordità neibambini cfr. Pediatria).

le sinusiti acute possono esse-re diagnosticate e trattate cli-nicamente. Se i sintomi persi-stono per più di 10 gg no-nostante una terapia adeguataè utile ricorrere all’imaging.L’ispessimento della mucosa èun segno aspecifico e puòriscontrarsi anche in soggettiasintomatici.

utile per la valutazione dell’e-stensione della patologia.

non ha valore clinico dimo-strato.

II

I

II

0

I

II

II

35



segueDemenza, di-sordini dellamemoria, etc.

Lesioniorbitarie

Lesioni orbita-rie: traumi

Lesioniorbitarie:corpi estraneimetallici

RMMN(PET/SPECTcerebrale)

RX delcranio

TAC

RX

TAC

TAC

RX delleorbite

non indicate di routine B

non indicataA

indaginespecialisticaA

non indicata di routineA



indicataA

indagini MN utili nella diagno-si differenziale delle demenze enella loro stadiazione.

da eseguire solo per dimostra-re anomalie delle ossa crani-che clinicamente rilevanti.

esame di scelta. RM utile solose TAC non sufficiente.Considerare il ruolo dell’USnelle lesioni intraoculari.

sospette lesioni orbitarierichiedono consulenza specia-listica.

indicata se il trauma orbitarioè associato a fratture del mas-siccio facciale. Se si sospettauna frattura blow-out va ese-guita solo se è previsto unintervento chirurgico.

indicata: nel sospetto di uncorpo estraneo non identificatoradiograficamente; in presenzadi corpi estranei multipli; neldubbio che un corpo estraneogià dimostrato sia intraoculare.

una radiografia in proiezionelaterale è sufficiente per esclu-dere un corpo estraneo radio-paco; le radiografie con occhiin movimento servono soloper confermare la posizioneintraoculare di un corpo estra-neo già dimostrato. RX neces-

0III

I

II

I

II

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36



Disturbi visivi

Epilessia(nell’adulto)

M. diParkinson

RMTAC

Angiografiacerebrale

RX cranio

RM

TAC

MN(SPECT/PET)

MN(SPECT/PET)

indaginispecialisticheA

non indicata di routine Anon indicataA




saria prima di un esame RMper escludere la presenza di uncorpo estraneo metallico.

RM preferibile nel sospetto dilesioni del chiasma ottico;TAC preferibile nel sospettodi lesioni orbitarie.

utile consulenza specialistica.

molto sensibile e specificanell’identificare piccole lesio-ni corticali. Particolarmenteutile nelle epilessie parzialicome, per esempio, quella dellobo temporale.

dopo un trauma, la TAC puòessere complementare allaRM nel caratterizzare unalesione (es: calcificazioni).

la SPECT durante la crisi o laPET nel periodo intercritico,sono utili nella pianificazionedella chirurgia dell’epilessiase la RM è negativa o discor-dante con l’EEG o con le evi-denze neurofisiologiche. Utilianche i traccianti del flussoematico cerebrale.

nella diagnosi differenzialedei disturbi di movimentosono utili indagini SPECT oPET con traccianti specificiindividuanti recettori o tra-sportatori della dopamina.

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II

I

0

II

III

II

37

COLLO (per colonna cervicale vedi Colonna Vertebrale)


TESSUTIMOLLI

Noduli tiroidei eingrandimentotiroide

Tireotossicosi

Tessuto tiroideoectopico (peresempio tiroidelinguale)

USMN

MN (scinti-grafia tiroi-dea; curva dicaptazionetiroidea delradioiodio)US

MN

US

indicatedi routine A

indicateB

indicataC


sono un reperto molto frequen-te; la maggioranza sono beni-gni. L’ agoaspirato è l’indagineiniziale e con il miglior rappor-to costo-efficacia. US specificama poco sensibile nella diagno-si di lesioni maligne. US accu-rata nella diagnosi differenzialetra lesioni tiroidee ed extra-tiroidee, nell’identificazioni dilinfoadenopatie e come guidaall’agobiopsia o alla biopsiasopratutto nei noduli di piccoledimensioni o di difficile palpa-zione. La MN ha un ruolo nellavalutazione funzionale di nodu-li tiroidei.

La MN può far diagnosi diffe-renziale tra malattia di Graves,gozzo nodulare tossico e tiroi-dite subacuta. Fornisce infor-mazioni funzionali sui noduli.Propedeutica alla terapia coniodio 131 degli ipertiroidismi.

in caso di ingrandimento tiroi-deo generalizzato o di gozzomultinodulare. US dimostral’estensione retrosternale.TAC e/o RM utili per dimo-strare l’estensione retro-sternale e l’eventuale com-pressione tracheale.

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I

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COLLO (per colonna cervicale Colonna Vertebrale)


Iper-paratiroidismo

Soffio carotideoasintomatico

Corpo estraneoingoiato odinalato

Formazioneespansiva delcollo di originesconosciuta

USTACRMMN

UScarotidi

RX lateraledei tessutimolli delcollo

US

TACRM


non indicata di routineB


indicataC

non indicate di routineC

il sospetto diagnostico sifonda su elementi clinico-laboratoristici. L’imaging puòaiutare nella localizzazionepreoperatoria. Molto dipendedai comportamenti locali,dalla disponibilità di attrezza-ture e dall’esperienza deglioperatori. US, MN, TAC eRM sono tutte indagini accu-rate. MN/RM metodiche discelta per neoplasie ectopichee residui neoplastici.

US non sempre valida poichéla chirurgia non è raccomanda-ta nelle stenosi asintomatiche.

la maggior parte dei corpiestranei non è visibile radio-graficamente. La storia clinicae l’esame obiettivo sono piùaccurati per sospettare la pre-senza di corpi estranei. Leindagini di scelta sono l’esamediretto dell’orofaringe, lalaringoscopia, e l’endoscopia.

di prima istanza nella identifi-cazione e nella caratterizza-zione di una lesione espansivadel collo. Utile come guidaall’agobiopsia.

per valutare la completa esten-sione della lesione se nondeterminata con US. Utiliinoltre per l’identificazione ela stadiazione di altre lesioni.

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I

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II0

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COLLO (per colonna cervicale vedi Colonna Vertebrale)


Ostruzionesalivare

Lesioneespansivaghiandolesalivari

Secchezzabuccale(collagenopatia)

Alterazioni del-l’articolazionetemporo-mandi-bolare (ATM)

USScialografia

RX

RM

US

USScialografiaMN(scialoscin-tigrafia)

RM

indicateC



indicataB



tranne che in presenza di cal-colo del pavimento buccaledove RX è di solito sufficiente.

da eseguire se c’è coinvolgi-mento del lobo profondo dellaghiandola o se si sospetta l’e-stensione negli spazi profondi.

indagine di prima istanza nelsospetto di una lesione espan-siva delle ghiandole salivari.Utile come guida alla biopsiase necessaria.

di solito non richieste. La scia-lografia può essere utile, ma laMN fornisce una migliore valu-tazione funzionale. La Scialo-RM è anch’essa utilizzata.

RX di scarsa utilità in relazio-ne al fatto che la maggioranzadei problemi dell’ATM sonosecondari a disfunzioni delleparti molli e non delle struttu-re ossee che spesso compaio-no tardivamente e non sonopresenti in fase acuta.

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I

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40

COLONNA VERTEBRALE (colonna in toto)


COLONNAIN TOTO

Anomaliecongenite

Mielopatie(tumori,infiammazioni,infezioni,infarti)

COLONNACERVICALE

Possibilesublussazioneatlantooccipitale

RX

RM

RM

TAC

RX

indaginespecialisticaC

indicataA

indicataB


indicataB

es: radiografia panoramica instazione eretta per individuarescoliosi.

utile per identificare tutte lemalformazioni del rachide edescludere anomalie associatedel contenuto. La TAC puòessere utile per meglio defini-re la struttura ossea.

di prima istanza nel sospettodi lesione del midollo spinalee nel caso di compressionemidollare e nella valutazioneprognostica post-operatoria.

la TAC può essere utile permeglio definire la strutturaossea. Mielografia solo se laRM non è disponibile o non èpossibile eseguirla. La MNancora ampiamente utilizzatanella ricerca di metastasi o dilesioni scheletriche focali(osteoma osteoide).

una RX laterale del tratto cervi-cale, con il capo del paziente inflessione è sufficiente per evi-denziare sublussazioni signifi-cative in soggetti con artritereumatoide, sindrome di Downetc.

II

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III

I

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seguePossibilesublussazioneatlantooccipitale

Dolori cervicali,brachialgia,alterazionidegenerative

COLONNADORSALE

Dolore senzatraumapatologiedegenerative

RM

RX

RM

RX




non indicatadi routineC

la RM (flessione/ estensione)evidenzia l’ eventuale interes-samento del midollo spinale.Se RX positiva e/o se sonopresenti segni neurologici.

le alterazioni degenerative ini-ziano con la mezza età e spes-so non hanno rapporto con lasintomatologia che è dovuta amodificazioni dei dischi/lega-menti non rilevabili con unasemplice RX. La RM trovasempre maggiore impiegospecialmente quando è presen-te brachialgia.

prendere in considerazione laRM se i dolori modificano laqualità di vita e/o in presenzadi segni neurologici. Una mie-lografia (con TAC) può esseretalora necessaria per fornireulteriori informazioni o quan-do la RM non sia disponibile orisulti non eseguibile.

le alterazioni degenerativesono pressocchè costanti apartire dalla mezza età. Esameraramente utile in assenza disegni neurologici, sospetto dimetastasi o di infezioni. Prendere in esame l’urgenzadell’indagine nei pazientianziani con dolore improvvi-so, sospetto per crollo verte-brale o altre forme di altera-

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I

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segueDolore senzatraumapatologiedegenerative

COLONNALOMBARE

Dolore lombarecronicosenza segnidi infezioneo di neoplasia

Dolori lombariassociati a:1) insorgenza < 20 o >55 anni,2) disturbi sfin-teriali o delladeambulazione,3) anestesia dellaregione perineale,

RM

RX

RMMN(scintigra-fia ossea)TAC

RM




indicataB

zioni s trut tural i ossee.Prendere in considerazione laMN per la identificazione dipossibili lesioni metastatiche.

indicata se persiste dolorelocale resistente alla terapiamedica o se vi sono segni diinteressamento di più metame-ri vertebrali.

le alterazioni degenerativesono comuni e non specifiche.La maggior utilità si incontranei pz giovani (per esempiocon età < 20 anni, spondiloli-stesi, spondilite anchilosanteecc.) o nei pz anziani (peresempio con età >55 anni).

indagini di prima istanza se isintomi persistono, se sonogravi o se non è facile l’inqua-dramento clinico del paziente.I reperti dell’esame RM vannointerpretati con cautela inquanto molte “alterazioni”sono rilevabili anche inpazienti asintomatici.

indagine migliore. Il ricorsoall’imaging non deve ritardarela consulenza medica speciali-stica. MN ampiamente utiliz-zata in caso di interessamentoosseo o nel sospetto di infezio-ne. (UNA RX NEGATIVAPUO’ FALSAMENTE RAS-SICURARE).

0

II

0II

III

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43



4) perdita gravee progressivadella funzionemotrice,5) esteso deficitneurologico,6) precedentepatologia neo-plastica7) continuo statodi malessere,8)HIV, 9) calo ponderale10) tossicodipen-denza11) uso di corti-sonici,12) deformazio-ni corporee, 13) dolore diorigine non mec-canica.

Dolore lombareacutoErnia discale,sciatica

RX

RMTAC



un dolore lombare acuto èsolitamente dovuto a condi-zioni non sempre diagnostica-bili con esame RX ad eccezio-ne del collasso osteoporotico.RX “normali” possono esserefalsamente rassicuranti.

la dimostrazione di un’erniadiscale richiede RM o TAC edeve essere presa in conside-razione solo dopo che un trat-tamento conservativo si è rive-lato inefficace. La RM è ingenere preferibile. La correla-zione clinico-radiologica èimportante in quanto un grannumero di ernie del disco sonoasintomatiche.

II

0III

44

APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICOProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Osteomielite

Tumore osseoprimitivo

RX

RM

TAC

US

MN(scintigra-fia ossea)

RX

RM

MN(scintigra-fia ossea-PET)

indicataC



indicataC

indicataB


indicataB

indagine iniziale.

dimostra accuratamente il pro-cesso infettivo, specialmente asede vertebrale.

utile per dimostrare i seque-stri.

utile nell’osteomielite acuta.

la scintigrafia è più sensibiledell’RX nell’evidenziare so-spette lesioni focali osteomieli-tiche. Se si sospetta un’osteo-mielite ma non ci sono segni esintomi che consentano unalocalizzazione, è utile una scin-tigrafia total body.

da eseguire in presenza di sin-tomatologia ossea che nonrecede con la terapia medica.

RM è l’indagine di scelta perla stadiazione locale.

se i segni radiografici sonocompatibili con la presenza ditumore osseo primitivo l’ese-cuzione dell’esame scintigra-fico non deve ritardare la con-sulenza specialistica. La scin-tigrafia ossea può sovrastima-re l’estensione locale del tu-more.

I

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II

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II

I

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II o IIIse PETattività< 500MBq

45


segueTumore osseoprimitivo

Metastasischeletrichedi tumoreprimitivo noto

TAC

US

RM


RX



indicataB

indicataB

non indicataB

la TAC può fornire utili infor-mazioni in alcuni tumori comenell’osteoma osteoide e puòdimostrare calcificazioni intra-tumorali. La biopsia TAC gui-data va fatta solo in centri spe-cializzati.

la biopsia eco-guidata di alcu-ni tumori ossei superficialiandrebbe fatta solo in centrispecializzati.

la RM è più sensibile e speci-fica della MN specialmenteper le alterazioni dello schele-tro assiale. Può sottostimarealcune lesioni periferiche.

è sensibile ma la correlazionecon le immagini radiograficheè necessaria per aumentarne laspecificità. È utile per stabilirela presenza e l’estensione dimetastasi in pazienti con tu-more primitivo noto. La scin-tigrafia non è sensibile pervalutare l’estensione del mie-loma. Può essere utile pervalutare la risposta al tratta-mento anche se il fenomeno“flare”, quando la scintigrafiaè eseguita subito dopo la tera-pia sistemica, potrebbe esseresuggestivo di progressionedella malattia.

indicata solo per sintomatolo-gia focale o per correlazionecon esame MN.

II

0

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II

II

46


Massaneoplastica deitessuti molli

Dolori ossei

Mieloma

RM

US

RX

RM

M(scintigra-fia ossea)

TAC

RX

MN

indicataB

indicataC

indicataC

indicataC

indicataC


indicataC


fornisce una migliore stadia-zione locale e può consentirela caratterizzazione tissutale inuna significativa percentualedi pazienti.

può rispondere a quesiti speci-fici (solido-cistico) e puòmonitorare l’evoluzione dimasse benigne come ad esem-pio gli ematomi.

indicata solo per sintomatolo-gia focale.

utile qualora persista la sinto-matologia dolorosa in presen-za di negatività dell’esame RXo MN.

se il dolore persiste con esameradiografico normale o dubbioo con RX positivo in precisecircostanze come ad esempionel sospetto di osteoma osteoi-de, osteomielite o metastasi.

utile nel definire l’anatomiaossea in aree patologiche allaRM, all’RX o alla MN, special-mente se è indicata la biopsia.

per identificare e stadiarelesioni che possono beneficia-re della radioterapia. L’in-dagine ha chiari limiti nel fol-low-up.

la scintigrafia dello scheletroè spesso negativa e sottostimal’estensione della malattia;

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I

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II

II/III

II

II

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segueMieloma

Malattie osseemetaboliche

Osteomalacia

RM

MN(scintigra-fia ossea)RX

DXA

RX



indicateC

indicataA

indicataB


prendere in considerazioneindagini ematologiche (esamedel midollo).

molto sensibile, se limitataalla colonna vertebrale, albacino e al terzo superiore deifemori. Particolarmente utilein caso di mieloma non secer-nente o in presenza di diffusaosteopenia. Può essere impie-gata per la valutazione dellamassa tumorale e per il fol-low-up.

la scintigrafia può essere utileper differenziare cause di iper-calcemia (es metastasi ediperparatiroidismo) e aumentodella fosfatasi alcalina (esmetastasi e malattia di Paget).Utile nella diagnosi differen-ziale di vecchie e nuove frattu-re vertebrali e nella identifica-zione di altre cause di dolorenon correlato all’osteoporosi.Utile la correlazione conesami radiografici. Necessariacon DXA la misurazione delladensità ossea.

per identificare cause di doloriossei localizzati o per valutarelesioni scintigraficamente dubbie.

può evidenziare aumentatacaptazione e riconoscere alcu-ne complicanze locali. La den-

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II

II

I

I

II

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segueOsteomalacia

Doloreda collassoosteoporotico

Artropatie,forme iniziali

RX colon-na dorsalee lombare

MN-RM

Densitome-tria ossea

RX artico-lazioneinteressata

RX mani epiedi

RX artico-lazionisistemiche

USMNRM

indicataB



indicataC

indicateC

non indicate di routineC


sitometria ossea può esserenecessaria per identificarepseudo-fratture.

le proiezioni laterali eviden-ziano le fratture da cedimento.MN e RM utili nella diagnosidifferenziale di vecchie enuove fratture e di aiuto nellaesclusione di fratture patologi-che. La densitometria osseafornisce misurazioni obiettivedel contenuto minerale osseo.

“ “

“ “

utile per determinare la causa,anche se le erosioni osseesono una caratteristica relati-vamente tardiva.

nei pazienti per i quali sisospetta un’artrite reumatoide,RX dei piedi può già individua-re le erosioni anche quando lemani pur sintomatiche appaio-no radiograficamente normali.

valutare radiograficamentesoltanto le articolazioni sinto-matiche.

tutte possono dimostrare lapresenza di sinovite acuta.MN può dimostrare la distri-buzione. RM può dimostrare

II

I

I

I

0II0

49


segueArtropatie,forme iniziali

Artropatie-follow-up

Spalla dolorosa

Sindrome daconflitto(impingment )della spalla

Instabilità dispalla

Lacerazionedella cuffia deirotatori

RX

RX

RX

RM

US

Artro-TACArtro-RM

ArtrografiaUSRM


indaginiinizialmentenon indicateC






precocemente le erosioni e lealterazioni della cartilaginearticolare.

talora utile per il monitoraggioterapeutico.

le alterazioni degenerativedelle articolazioni acromion-claveari e della cuffia dei rota-tori sono abbastanza comuni.RX utile solo se si sospettanocalcificazioni dei tessuti molli.

indagine preoperatoria.

utile per dimostrare sia altera-zioni infiammatorie dellaborsa sia associate alterazionieziologiche. RM dinamica va-lida per la diagnosi nella sin-drome da conflitto (imping-ment) subacromiale.

talora complementare alla dia-gnosi clinica.

il labbro glenoideo e la cavitàsinoviale sono ben visualizza-ti con entrambe le modalità.

la RM ha il vantaggio di dareuna valutazione globale dellestrutture attorno alla spalla ecombinata con l’artrografia hala più alta accuratezza diagno-stica. US utile per valutare rot-ture complete.

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I

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Alterazione dellesincondrosisacro-iliache

Anca dolorosa:con movimenticonservati olimitati

Anca dolorosa:necrosi avasco-lare

RX

RMTACMN

RX

RM

MN(scintigrafiaossea/osseatrifasica)

RX

RM

MN(scintigrafiaossea/osseat r i f a s i c a )TAC

indicataB




indaginiinizialmentenon indicateB

indicataB

indagineinizialmentenon indicataB


utile in caso di artropatiesiero-negative. Le sincondrosisacro-iliache sono di normaben evidenziate radiografica-mente.

utili se RX dubbio. RM conmdc può evidenziare altera-zioni precoci prima dell’RX.RM particolarmente utile neibambini e negli adolescenti.

RX e RM solo se i sintomipersistono o in caso di quadroclinico complesso.

utile per dimostrare segni diinfiammazione. Artro-RMutile per valutare lesioni dellabbro acetabolare.

utile se RX negativo. NB: que-ste raccomandazioni non siapplicano ai bambini.

utile quando RX negativa; piùsensibile nella identificazioneprecoce della necrosi avasco-lare.

utili se RX negativo.

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II

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Ginocchio dolo-roso non asso-ciato a riduzioneo blocco deimovimenti

Ginocchio dolo-roso associato ablocco dei movi-menti

Ginocchio dolo-roso: valutazio-ne preliminareall’artroscopia

Protesi dolorosa

RX

RX

RM

RX

MN(scintigrafiaossea/scinti-grafia conl e u c o c i t imarcati/cona n t i c o r p iantigranulo-citi)

Artrografia(aspirazio-ne/biopsia)


indicataC


indicataB

indicataB


i sintomi originano spesso neitessuti molli, non evidenziabiliradiograficamente. Frequentile alterazioni osteo-articolari.RX necessaria in previsione ditrattamento chirurgico.

utile per identificare corpiliberi radiopachi.

RM può aiutare nella decisio-ne di procedere o meno adun’artroscopia. Anche nei pa-zienti in cui si rilevano chiarealterazioni cliniche che giusti-ficano un intervento, i chirur-ghi trovano utile la RM preoperatoria per identificarelesioni non sospette.

utile per valutare segni di mobi-lizzazione soprattutto della com-ponente femorale. Non accurataper la componente acetabolare.

utile nella diagnosi differen-ziale tra infezione e mobiliz-zazione. MN negativa escludela maggior parte delle compli-canze tardive. Difficile la dia-gnosi differenziale tra altera-zioni precoci post chirurgichee alterazioni patologiche pre-coci.

l’aspirazione combinata all’ar-trografia utile se vi è un fortesospetto clinico di infezione ose la causa del dolore non èstata identificata.

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segueProtesi dolorosa

Alluce valgo

Doloreal calcagno:fascite plantare,speronecalcaneare

US

RX

RXRMUS



non indicate di routineB

utile nella valutazione diascessi periprotesici o di infe-zioni superficiali.

utile solo prima dell’interven-to chirugico.

gli speroni calcaneali sono fre-quenti riscontri occasionali.La causa del dolore è raramen-te dimostrabile con RX. US,MN e RM più sensibili nell’e-videnziare alterazioni infiam-matorie, ma da impiegare soloin casi selezionati. La maggio-ranza dei pazienti viene tratta-ta sulla base di segni clinicisenza necessità di indagini didiagnostica per immagini.

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I

I00

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APPARATO CARDIOVASCOLAREProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Dolore toracicoacuto centrale:sospetto infartomiocardico(IMA)

Dolore toracico:dissezioneaortica acuta

RXT

Imaging diperfusionemiocardica(MN)

Angiografiaconradionucli-di (MN)

Ecocardio-grafia

RXT

TACRMUS

indicataB

indicataA

indicataB

indicataA

indicataB

indicateB

valuta dimensioni del cuore,stato del circolo polmonare epuò escludere altre causeresponsabili della sintomato-logia.

utile per la prognosi, per ledimensioni dell’ IMA e dellavitalità miocardica.

può valutare la funzionalitàventricolare dx e sn; l’ecocar-diografia è superiore per lavalutazione dellla contrattilitàventricolare.

valuta la contrattilità del VS,le valvole e le complicanzecome ad es. la rottura miocar-dica. Può essere utilizzata incontrolli successivi e ravvici-nati soprattutto se clinicamen-te si sospetta un peggioramen-to delle condizioni emodina-miche.

principalmente per escluderealtre cause; raramente specificaper la diagnosi di dissezione.

risultati variabili in rapportoalle tecnologie disponibili.TAC spirale più accurata;spesso associata all’US trans-toracica o transesofagea. RM,risultati variabili in rapportoalle tecnologie disponibili.

I

III

II99mTcDTPAIII

99mTcpertec

0

I

III00

54


Dissezioneaortica cronica

Emboliapolmonare

Sospettodi pericardite/versamentopericardico

Versamentopericardico

RM

TAC

Ecografiatransesofa-gea (TEE)

MN (scinti-grafia venti-latoria/perfusionaleV:P)

TACspirale

Ecocardio-grafia

RXT

Ecocardio-grafia

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

accurata, non operatore dipen-dente, senza radiazioni ioniz-zanti.

accurata, non operatore dipen-dente, utilizza radiazioni io-nizzanti.

accurata, relativamente invasi-va, operatore dipendente.

diagnostica in pazienti senzaBPCO o addensamenti paren-chimali RX dimostrati. Unascintigrafia V:P normaleesclude un’embolia polmonareclinicamente significativa.

accurata quanto l’angiografianel valutare emboli polmona-ri; esclude embolie polmonariclinicamente importanti. Indagine di scelta nei pazienticon BPCO.

utile per la valutazione di ver-samenti o concomitante pato-logia.

può rivelare patologie conco-mitanti (tumori) o calcifica-zioni pericardiche.

utile nella valutazione dellaentità del versamento e comeguida per eventuale pericardio-centesi. Utile nel follow-up.

0

III

0

II

III

0

I

0

55


Cardiopatiaischemicacronica

Sospetta malat-tia valvolarecardiaca

Malattia valvo-lare cardiacaaccertata

Imagingperfusionalemiocardico(MN)

Angiografia

RXTEcocardio-grafia

Ecocardio-grafia

RM

indicataB

indicataB

indicatiB

indicataB

indicataB

Tc 99m marcante farmacicationici lipofilici o tallio 201sono gli isotopi comunementeimpiegati con prova da sforzoo con stress farmacologico. Iltallio ha un valore prognosticomigliore per qunto riguarda lavitalità miocardica ma è carat-terizzato da una maggior dosedi radiazione. Il Tc ha unamaggiore energia e permettela valutazione anche dellacontrattilità del VS.Indicazioni particolari: valuta-zione prognostica, diagnosi informe atipiche o in soggettiasintomatici, pre-trattamentodi rivascolarizzazione, stratifi-cazione del rischio pre-chirur-gia non cardiaca.

gold standard per la visualizza-zione delle arterie coronarie.Presupposto indispensabile pri-ma di procedere a trattamentichirurgici o interventistici.

impiegati per la valutazione ini-ziale o in presenza di un cam-biamento del quadro clinico.

la modalità migliore nel fol-low-up. TEE utile per la valu-tazione delle protesi valvolari.

utile ma in genere poco usata.Non adatta per valutare le pro-tesi valvolari. Utile nelle car-diopatie congenite.

III99mTc

IV201Tl

III

I0

0

0

56


Peggioramentoclinico dopoinfarto delmiocardio

Ipertensione

Follow-up di pzcon cardiopatiee/o ipertensione

Ecocardio-grafia

RXT

Ecocardio-grafia

RM

RXT

MN

indicataB

indicataB

indicataB




può evidenziare complicanze(insufficienza del ventricolo,rottura papillare, aneurisma,ecc.).

valuta le dimensioni del cuore,il circolo polmonare ed even-tuali patologie responsabilidell’ipertensione (es: coarta-zione aortica).

più accurata e più pratica pervalutare l’ipertrofia del ventri-colo sn.

modalità accurata per valutarel’ipertrofia del ventricolo sn.

in presenza di un cambiamen-to della sintomatologia, comeconfronto con RX torace pre-cedente.

nella diagnosi di cardiopatiaischemica cronica la scintigra-fia sotto sforzo o con stressfarmacologico e/o la PET,sono utili nella diagnosi dipazienti sintomatici o ische-mia miocardica asintomatica;nella valutazione della vitalitàdel miocardio nei pazienti condisfunzioni del ventricolo snprima di trattamenti di riva-scolarizazzione, prima di pro-cedure interventistiche peridentificare lesioni responsa-bili di ischemia miocardicanon altrimenti note; nella stra-tificazione del rischio pre chi-rurgia non cardiaca.

0

I

0

0

I

III

57


Aneurismadell’aortaaddominale

Sospetto ditrombosi venosaprofonda

Ischemia artiinferiori

Ischemia artisuperiori

US

TACRM

US

Flebografia

TAC

Angio-TACAngio RM

Angiografia

US

Angiografia

indicataA

indicateA

indicataA





indagine nondi routine C


utile nella diagnosi, nellavalutazione dei diametri e nelfollow-up. TAC preferibile incaso di sospetta fissurazione.

TAC / RM utili per documen-tare i rapporti con i vasi renalied iliaci. E’ in aumento larichiesta di informazioni ana-tomiche più dettagliate in rap-porto al frequente ricorso altrattamento con endoprotesi.

più sensibile con eco-color-Doppler. Sono identificati itrombi più significativi dalpunto di vista clinico.

la TAC del sistema venosoprofondo eseguita subito dopoTAC del torace utile nellavalutazione della malattiatrombo-embolica.

sempre più diffuse ed affiuda-bili.

gold standard dell’imagingvascolare; necessaria per laprogrammazione terapeutica.

con eco-color-Doppler asso-ciata alla valutazione clinicain taluni centri come primaindagine.

necessaria per trattamento chi-rurgico o interventistico.

0

III0

0

I

III

II0

II

0

II

58


Sospettamiocardiopatia

Cardiopatiecongenite

RXT

Ecocardio-grafia

TEE

Angiografiacon radio-nuclidi(MN)

Ecocardio-grafia

TEE

RM

indicataB

indicataA

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

segni RX di ingrandimentocardiaco possono essere sug-gestivi per cardiomiopatiadilatativa.

precisa valutazione della car-diomiopatia dilatativa, ipertro-fica, costrittiva e restrittiva.Non utile nella valutazionedella displasia aritmogena delventricolo dx.

utile nella diagnosi differen-ziale tra cardiomiopatia re-strittiva e costrittiva

occasionalmente utile pervalutare la cardiomiopatiadilatativa e per le alterazionifunzionali del ventricolo dxnella displasia aritmogena.Fornisce utili informazionisulla funzionalità ventricolaredx e sn.

fornisce dati morfologici e fun-zionali. Utile nel follow up.

può fornire utili informazioniin aggiunta all’ecografia trans-toracica.

metodica migliore per la valu-tazione ed il follow-up.Ridotta disponibilità. Non per-mette la visualizzazione evalutazione delle protesi val-volari.

I

0

0

II99mTcDTPA

III99mTcpertec

0

0

0

59


Miocardite emiocardiopatia

Angina instabile

MN

MN

Coronaro-grafia




L’angiografia con radionuclidiè indicata nella valutazioneiniziale e nei controlli delllafunzionalità ventricolare dx inpazienti con miocardite, neipazienti con cardiomiopatiadilatativa, ipertrofica e restrit-tiva e nei pazienti in tratta-mento chemioterapico condoxorubicina. L’imaging per-fusionale può essere utile nelladiagnosi differenziale tra car-diomiopatia ischemica e dila-tativa e nella valutazione del-l’ischemia miocardica nellacardiomiopatia ipertrofica.

utile nella diagnosi, prognosi evalutazione della terapia neipazienti con angina instabile.

gold standard dell’imagingcoronarico.

III

III

III

60

APPARATO RESPIRATORIOProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Dolori toraciciaspecifici

Trauma toracicominore

Esame pervalutazione dellaidoneità fisica

Esamepreoperatorio

Infezione dellevie respiratoriesuperiori

Follow-updell’asma e dellemalattie cronicheostruttive dellevie respiratorie

Follow-up dellapolmonite nelsoggetto adulto

RXT

RXT

RXT

RXT

RXT

RXT

RXT

indagineinizialmentenon indicata C

non indicatadi routine C

non indicatadi routine B

non indicataA

non indicataD


indicato B

patologie quali la sindrome diTietze non sono caratterizzateda alterazioni radiografiche.Scopo principale dell’esameradiografico è rassicurare ilpaziente.

evidenziare una frattura costa-le non modifica il trattamentodel paziente.

non giustificata tranne che inalcune categorie ad altorischio (ad esempio: immigra-ti provenienti da aree geogra-ficamente a rischio privi diradiografie recenti).

non indicata in pazienti <60anni candidati a interventi chi-rurgici non cardiotoracici. Ilriscontro di patologie aumentanei pazienti con età superiorea 60 anni ma è comunquebasso in assenza di malattienote cardio-respiratorie.

non è vi è documentata evi-denza dell’utilità del radio-gramma del torace nel modifi-care il trattamento delle infe-zioni delle vie aeree superiori.

solo in presenza di variazionisintomatologiche o in pazientia rischio.

la maggior parte dei pazienticon polmonite mostrano unarisoluzione del quadro radio-

I

I

I

I

I

I

I

61


segueFollow-up dellapolmonite nelsoggetto adulto

Sospetto versa-mento pleurico

Emottisi

RXT

US

TAC

RXT

TAC

indicataC

indicataB

non indicatadi routine B

indicataB


grafico entro 4 settimane maquesta può essere prolungatanegli anziani, nei fumatori, neipazienti con patologia cronicadelle vie aeree. Non sono indi-cati ulteriori controlli radio-grafici dopo la risoluzionedelle alterazioni parenchimaliin pazienti asintomatici.

possibile la identificazione dipiccole quantità di versamentopleurico.

utile per confermare la presen-za di versamento pleurico,caratterizzarlo, identificaremetastasi pleuriche e guidarela toracentesi.

utile nella identificazione delversamento pleurico e nellasua caratterizzazione.

Tutti i pazienti con emottisidovrebbero eseguire RX tora-ce. Se l’ RX torace è negativoe l’emottisi è importante inassenza di episodi infettivipolmonari, utile il ricorso adaltre modalità diagnostiche.

TAC + broncoscopia andreb-bero eseguite in tutti i pazienticon emottisi; la TAC può evi-denziare lesioni non visualiz-zate con RX o broncoscopiama non è in grado di identifi-care alterazioni della mucosa edella sottomucosa.

I

0

III

I

III

62


Pazientericoverato interapia intensiva

Sospettoclinicamentefondatodi malattie polmonari(in presenza diRX negativo)

RXT

TAC

indicataB

indicataB

molto utile in presenza divariazioni della sintomatolo-gia del paziente. Utile nel con-trollo dopo posizionamento orimozione di device. L’utilitàdell’RX del torace eseguitaroutinariamente ogni giorno èsempre più messa in discus-sione. La TAC può essere utileper la soluzione di alcune pro-blematiche diagnostiche nonrisolte con RX.

la TAC ad alta risoluzione puòessere positiva pur in presenzadi RX torace negativo (es:quadri di “vetro smerigliato”).

I

III

63

APPARATO GASTROINTESTINALEProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Difficoltà alladeglutizionedisfagia alta

disfagia bassa

Pirosi/doloretoracicoernia iatale oreflusso

Video-fluo-roscopiaedEsofago-gramma

Esofago-gramma

Transitoesofageocon radio-nuclidi

Esofago-gramma

indicataB

non indicatodi routineB


non indicatidi routineB

lo studio baritato con video-fluororegistrazione è essenzia-le. L’approccio multidiscipli-nare con logoterapisti e medi-ci specialisti ORL è ottimale.Diaframmi e diverticoli sonoben dimostrabili. I disturbidella motilità ricercabili inposizione prona o supina pos-sono essere identificati anchea fronte di un’esame endosco-pico negativo. Stenosi lievinon identificate endoscopica-mente sono ben dimostrabilicon pasto baritato denso.

l’endoscopia è necessaria. Sel’endoscopia è negativa, l’eso-fagogramma è utile per dimo-strare disturbi della motilità ostenosi lievi.

indicato come metodica alter-nativa non invasiva per lavalutazione della motilità eso-fagea.

il reflusso è la causa piùfrequente; l’esofagogramma èindicato solo quando i cambia-menti dello stile di vita delpaziente e la terapia empiricafalliscono. Mentre la ph-metria è il “gold standard” incaso di reflusso, l’endoscopiapuò realmente dimostrare pre-coci segni di esofagite dareflusso e permette di eviden-ziare e bioptizzare eventualimetaplasie. L’esofagogrammaeffettuato per valutare la moti-lità esofagea prima di una

II

II

II

II

64


seguePirosi/doloretoracicoernia iatale oreflusso

Sospetto clinicodi perforazionedell’esofago

Emorragiaacutagastrointestinale(ematemesi /melena)

RXT

Esofago-gramma

TAC

RXA

Ecografiaaddominale

Studi conBario

MN(eritrocitimarcati)

indicataB


indicataA



non indicatiA


terapia chirurgica anti reflussonon è in grado di predire inmodo attendibile la disfagiapost-operatoria.

RX del torace positiva nel-l’80% dei casi; segni RX dipneumomediastino presentinel 60% dei casi.

il mezzo di contrasto iodato nonionico è il più sicuro; l’indagineè sensibile ma se non si eviden-ziano stravasi bisogna procede-re immediatamente alla TAC.

sensibile sia nell’evidenziare laperforazione sia le complicanzepleuriche e mediastiniche.

l’endoscopia consente di farediagnosi nella maggior partedei casi di emorragie digestivedel tratto GI e può guidare lascleroterapia.

di nessun valore

utile solo per ricercare segni diepatopatia cronica.

impediscono l’eventuale ricor-so all’angiografia

eventualmente dopo l’endo-scopia. La MN può rilevaretassi di emorragia fino a 0,1ml/min. Più sensibile dell’an-

I

II

III

II

0

II

II

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segueEmorragiaacutagastrointestinale(ematemesi /melena)

Dispepsia(<45 anni)

Dispepsia in pzanziani(> i 45 anni)

Controllodi ulcera

DSA

Esami conBario

Esami conBario

Esami conBario




non indicatiB

giografia. Lo studio con eri-trociti è molto utile nelleemorragie intermittenti.

in caso di emorragie incontrol-labili. Può giudare accurata-mente la chirurgia. La radiolo-gia interventistica (vd Z051,Z052, Z054) puo’ essere iltrattamento primario.

la maggior parte dei pazienti< 45 anni può essere trattatasenza preventive indagini conterapie anti-ulcera o antireflusso. Se i sintomi recidiva-no o persistono opportunovalutare la positività all’Helicobacter pylori sierologi-camente o tramite il breath-test con urea marcata con C14.In caso di positività o in pre-senza di altri sintomi (caloponderale, anoressia, anemiasideropenica, dolore impor-tante, e uso di FANS), l’endo-scopia è l’indagine di scelta.

l’endoscopia è l’indagine discelta. Scopo principale è ladiagnosi precoce di tumori. Sel’endoscopia è negativa e isintomi persistono andrebbeconsiderato l’esame con Bario.

la cicatrizzazione impediscevalutazioni accurate. Si prefe-risce l’endoscopia per confer-mare la completa guarigionead effettuare biopsie dove ne-

III

II

II

II

66


segueControllodi ulcera

Recentechirurgiadel tratto GIsuperiorericerca di fistole

Pregressa chirur-gia del tratto GIsuperiore Sintomi dispeptici

Sintomifunzionali

Emorragiaintestinalecronicao ricorrente

Studio conmdc idro-solubile

Esami conBario

Esami conBario

MN (studiodel tempodi svuota-mentogastrico)

Clisma deltenue

MN(eritrocitimarcati e/ostudio deldiverticolodi Meckel)

indicatoB


indicatiB


indicatoB

indicataB

cessario. La maggior parte deicentri utilizza il breath test perconfermare l’eradicazione del-l’Helicobacter pylori.

se lo studio con mdc idrosolu-bile non dimostra tramiti fisto-losi a livello anastomotico, inpresenza di un forte sospettoclinico, è indicata la TAC per-chè più sensibile. Da noneseguire esami con Bario.

l’endoscopia è l’indagine otti-male per valutare pregressiinterventi di chirurgia gastrica.

possono dimostrare dilatazio-ne dell’ansa afferente, stenosidelle anastomosi, ernie inter-ne, occlusione etc.

buon metodo per valutare losvuotamento gastrico e ladumping syndrome.

l’endoscopia del tratto GIsuperiore e la colonscopiasono le indagini iniziali.

Più sensibile dell’esame conpasto di Bario frazionato incaso di piccole lesioni.

quando tutte le altre indaginisono negative la MN puo’ esse-re utile per la ricerca e la loca-lizzazione della sede dell’emor-ragia cronica e/o ricorrente.

II

II

II

II

III

II

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segueEmorragiaintestinalecronicao ricorrente

Dolore addomi-nale acuto(perforazione,occlusione)

Occlusionedell’intestinotenue (acuta)

TAC

DSA

RXT(ortostati-smo) eRXA

TAC

Esami conbario

TAC

indicataB


indicatiB



indicataB

la TAC con mdc è utile perricercare lesioni (es.tumori)che possono sanguinare. L’Angio-TAC può dimostrare lapresenza di angiodisplasiaintestinale.

sensibile per l’angiodisplasia eper dimostrare la neoangioge-nesi tumorale.

per piccole perforazioni co-perte e per determinare la sedee la causa dell’occlusione seRX torace e RX diretta addo-me sono negative.

spesso inutili. Il Bario impedi-sce di eseguire un esame TACnell’immediato.

quando l’RX diretta addome èsospetta per occlusione delpiccolo intestino la TAC puòconfermare la diagnosi, indi-care il livello e individuarne lacausa. Quando la diretta addo-me è dubbia o negativa ma c’èun forte sospetto clinico puòessere utile eseguire una TACprevia distensione delle anseintestinali (con acqua o metil-cellulosa) per una più comple-ta valutazione.

III

IV

I

II

III

III

III

68


Occlusionedell’intestinotenue (cronica oricorrente)

Sospettapatologiadell’intestinotenue(per esempio:malattia diCrohn)

Tumori delcolon

Clismadel tenue

TAC

Esami conbario

Clismadel tenue

USTACRM

MN(studio conleucocitimarcati)

Clismaopaco

indicatoB

indicataB

indicatiB

indicatoB



indicatoB

identifica la presenza e la sededell’occlusione nella maggiorparte dei casi; può identificarela causa.

eseguita con o senza distensio-ne delle anse ha la stessa accu-ratezza diagnostica del clismadel tenue; può risultare inalcuni casi chirurgici più com-plessi più precisa per il mana-gement del paziente.

utile esame d’insieme per la dia-gnosi delle malattie intestinali.

indagine di scelta per stabilirel’estensione della patologiaprima di interventi chirurgiciqualora si sospettino fistolee/o per diagnosticare la causadei sintomi ostruttivi nei pzcon morbo di Crohn noto.

in evoluzione; particolarmenteutili per valutare le complican-ze extra-luminali.

la scintigrafia con leucocitimarcati rivela l’attività e l’e-stensione della malattia.Complementare agli esamicon Bario.

ampiamente utilizzato comeindagine di prima istanza peridentificare alterazioni intesti-nali; la sua accuratezza dipen-de da una adeguata prepara-zione intestinale. La combina-zione di clisma opaco e colon-scopia identifica la maggior

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III

II

II

0III0

III

III

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segueTumori delcolon

Occlusioneacuta del colon

Colonscopia

TAC

RXA

Clisma conmdcidrosolubile

indicataB


indicataB

indicatoB

parte di lesioni significative inpazienti con sanguinamentorettale nei quali il solo clismaopaco non è sufficiente. Il cli-sma opaco deve essere postici-pato di almeno 7 giorni dopouna biopsia a tutto spessoreeseguita con sigmoidoscopiorigido. Per le biopsie superfi-ciali eseguite con sigmoido-scopio flessibile non è neces-sario posticipare l’esame.

a seconda delle disponibilitàlocali la colonscopia dovrebbeessere preferita come indaginedi prima istanza.

necessaria una minima prepa-razione (1,5 litri di mdc idro-solubile/ bario diluito per osnelle 24 ore che precedonol’esame senza l’uso di purgan-ti) nei pazienti anziani e defe-dati. La colonscopia virtuale sista dimostrando accurata, mail suo uso routinario è attual-mente limitato all’imaging delcolon dx quando la colonsco-pia è risultata incompleta.

può fare diagnosi ed indicareil livello.

può confermare la diagnosi edil livello dell’occlusione e indi-carne la causa. In alcuni casil’interpretazione è difficile epossono sfuggire alla identifi-cazione anche lesioni reponsa-bili di stenosi significative.

0

II

III

70


segueOcclusioneacuta del colon

Malattiainfiammatoriadel colon

Malattiainfiammatoriadel colon(controlli alungo termine)

Dolori addomi-nali acuti(da giustificaril ricoveroospedaliero edeventuale terapiachirurgica)

TAC

RXA

Clismaopaco

MN(studio conleucocitimarcati)

RM

Colonscopia

Clismaopaco

RXARXT(in stazioneeretta)USTAC


indicataB

indicatoB

indicataB


indicataB


indicatiB

il valore della TAC si sta affer-mando, soprattutto nei pazientidefedati. È probabile che costi-tuirà una metodica diagnosticapiù accurata e una alternativapiù confortevole del clisma.

spesso sufficiente per stabilirela gravità della malattia e lasua estensione.

complementare alla direttaaddome. Utile nel confermarel’estensione della patologia.controindicato in caso dimegacolon tossico.

utile nel follow-up in quanto ingrado di evidenziare l’attività el’estensione della malattia.

utile nel management chirur-gico dei pazienti con sepsiano-rettale.

indagine più affidabile peridentificare complicanze qualidisplasia, stenosi e carcinoma.

ruolo limitato ai controlli post-chirurgici e alla identificazio-ne di fistole.

la successione delle indagini èin funzione delle tecnologiedisponibili localmente. Ladiretta addome è di solito suf-ficiente. E’ in aumento l’usodella TAC come indagine pan-esplorante. L’ecografia trovalargo impiego come indagineiniziale (vd anche G22 e G29).

III

II

III

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III

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Massa palpabile

Malassorbimento

Appendicite

Stipsi

RXA

Ecografia

TAC

Studio conbariodel tenue(transito)

Imaging

RXA

Transitointestinaleconmarkersradiopachi


indicataB

indicataB





di solito risolve il problema.Molto affidabile in pazientimagri, nella valutazione deiquadranti addominali superio-ri e della pelvi.

se l’ecografia non è dirimente.

non è richiesto il ricorso all’i-maging per la diagnosi di ma-lattia celiaca, anche se puòessere indicato per altre causedi malassorbimento o qualorala biopsia sia risultata normaleo dubbia.

la diagnosi di appendicite è dinorma clinica. L’imaging (peresempio US con compressionegraduata/TAC) può aiutare neicasi dubbi o nella differenzia-zione con patologie ginecolo-giche dimostrando un’appen-dice normale.

può essere utile nei pazientigeriatrici e psichiatrici permostrare la presenza e l’esten-sione di un eventuale fecaloma.

può confermare un normaletransito intestinale.

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0

III

II

II

II

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segueStipsi

Sepsiaddominale(iperpiressiadi originesconosciuta)

FEGATO,COLECISTI,PANCREAS

Metastasiepatiche

MN(studio deltransito delcolon conIn111)

defecografia

USTACMN

US



indicatiC

IndicataB

utile nel valutare il transitointestinale soprattutto se è pre-visto un intervento chirurgico.

in alcuni pazienti la stipsi èsecondaria a disturbi dell’eva-cuazione che possono esseredimostrati e caratterizzati conquesta indagine.

US spesso utilizzata perprima, talora definitiva. Inparticolare utile per gli spazisub-frenici, sub-epatici e perla pelvi. La TAC è probabil-mente l’esame migliore: per-mette di evidenziare o esclu-dere sia infezioni che tumori.È la migliore guida nelle pro-cedure interventistiche (es.drenaggi, biopsie ecc...). LaMN (sc con leucociti marcati)è valida nelle sepsi cronichepost-operatorie.

indagine di prima istanza.Accurata per lesioni con dia-metro >2 cm, sensibilità ridot-ta per lesioni più piccole. Losviluppo della terapia dellemetastasi epatiche, particolar-mente da neoplasia del colonimpone l’uso di indagini piùsensibili.

III

0IIIIII

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73


segueMetastasiepatiche

Lesione epaticasolitariaidentificataecograficamente:angioma?metastasi?altro?

Ittero

TAC

RM

TACRM

US

indicataB



indicataB

significativamente più sensibi-le dell’ecografia nell’identifi-cazione delle metastasi epati-che di piccole dimensioni. Èessenziale per una stadiazioneaccurata dei pazienti conmetastasi preliminarmente adinterventi di resezione epatica.

con mezzi di contrasto epato-specifici talvolta piu’ sensibiledella TAC nell’identificazionedelle metastasi epatiche; utileanche nella caratterizzazioneaccurata di piccole lesioni.Ampiamente utilizzata nellavalutazione preoperatoria dipazienti candidati a resezioniepatiche.

entrambe accurate nella dia-gnosi di angioma e di moltealtre lesioni focali epatichesolitarie.

differenzia in modo accuratol’ittero ostruttivo dal nonostruttivo. Le indagini succes-sive alla diagnosi ecograficadi ittero ostruttivo sono in fun-zione della sede dell’ostruzio-ne, della presenza o meno dilitiasi colecistica e/o delle viebiliari e delle condizioni clini-che.

III

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segueIttero ERCP

TAC

RM(concolangioRM)




se l’ecografia dimostra litiasidelle vie biliari, è utile ilricorso all’ ERCP per la con-ferma diagnostica e la terapia.L’ERCP rimane il ”gold stan-dard” per la dimostrazione dialterazione di dotti biliariintraepatici nella colangitesclerosante.

spesso rappresenta l’indaginedi seconda istanza in caso diittero ostruttivo ecografica-mente dimostrato. In caso dineoplasia pancreatica la TACè accurata nello stabilire laresecabilità. Nelle ostruzioniilari neoplastiche la TAC puo’fornire informazioni utili allastadiazione per pianificare unintervento chirurgico o inter-ventistico.

In caso di ostruzione delle viebiliari a livello ilare la colan-gio-RM è l’indagine di secon-da istanza dopo l’ecografia.La colangio-RM in modo at-tendibile e non invasivo valutal’estensione del coinvolgi-mento delle vie biliari per unacorretta pianificazione tera-peutica. Se l’ecografia docu-menta litiasi della colecisti manon delle vie biliari la colan-gio-RM è indicata primadell’ERCP.

II

III

0

75


Affezioni biliari(per esempio:calcoli biliari,dolore post-cole-cistectomia)

Pancreatiteacuta

RXA

US

TAC

Colangio-RM

MN(epatocole-scintigrafia)

RXA

US


indicataB




indicataC

indicataB

gli eami RX individuano sol-tanto il 10% dei calcoli.

è l’indagine di scelta perdimostrare o escludere la litia-si della colecisti e la colecisti-te acuta. È l’indagine inizialein caso di dolore “biliare”, manon può escludere in modoattendibile litiasi delle viebiliari. La colecistografia nonviene mai usata.

ha un ruolo limitato nella litia-si della colecisti ma è utilenegli ispessimenti della paretedella colecisti e nelle massedella colecisti.

indicata nella patologia litiasi-ca quando i segni, i sintomie/o LFT’s sono indicativi dilitiasi delle vie biliari non con-fermata con l’ecografia, ed incaso di dolore post colecistec-tomia.

la scintigrafia biliare è indicatanell’ostruzione del dotto cisticoin caso di colecistite acuta.

si presenta con un quadro diaddome acuto non specifico.La diretta addome è utile perescludere altre cause.

andrebbe eseguita precoce-mente per identificare anchepazienti con litiasi delle viebiliari. L’ecografia è utilizzataper monitorare le pseudocisti.

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seguePancreatiteacuta

Pancreatitecronica

Perditapost-operatoriadi bile

TAC

RXA

USTAC

ERCPColangio-RM

US

ERCP

indicataB

indicataB

indicateB


indicataB

indicataB

nei casi gravi va utilizzata pre-cocemente previa sommini-strazione di mdc per valutarel’estensione della necrosi;utile per la prognosi. Nel fol-low-up utilizzata per identifi-care e monitorare le compli-canze e per queste ultime èsuperiore all’ecografia.

per individuare calcificazioni(calcoli calcifici nei dotti) madi valore limitato nell’esclu-sione delle stesse.

gli US sono conclusivi nei pzmagri, la TAC è molto sensibi-le per le calcificazioni pan-creatiche ma scarsamente sen-sibile per le modificazioni pre-coci del parenchima.

l’ERCP evidenzia la morfolo-gia dei dotti; la RM ( partico-larmente con secretina) mostramodificazioni severe e mode-rate dei dotti e può indicare lafunzione esocrina. Non mostrain modo attendibile le modifi-cazioni dei rami minori incaso di pancreatite cronicalieve.

indagine di prima istanza nelsospetto di leak. Dimostra ledimensioni e l’anatomia dellaraccolta.

è l’indagine definitiva per indi-viduare e dimostrare la sede delleak e per il suo trattamento conposizionamento di stent.

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seguePerditapost-operatoriadi bile

Tumore del pancreas

Insulinoma

MN(epatocole-scintigrafia)

US

TAC

Eco-endoscopia

ERCP

Imaging


indicataB

indicataB




una scintigrafia con HIDAmostrerà attività nella sede delleak.

utile nell’identificare la neo-plasia primitiva nei pazientimagri in particolare per lelesioni della testa e del corpoma non è sufficiente se èrichiesto una staging preciso.

è utile nella diagnosi quandol’ecografia non è dirimente enella stadiazione dove la TACspirale con mdc stabilisce inmodo attendibile la non rese-cabilità.

può fornire informazioni det-tagliate per la stadiazione deipazienti candidati alla resezio-ne chirurgica dopo TAC e con-sente una biopsia giudata dellemasse pancreatiche.

dimostra l’anatomia delle ste-nosi, facilita la diagnosi tissu-tale e il trattamento come ades il posizionamento di stentin casi selezionati.

è importante un’accurata loca-lizzazione della neoplasia perrendere radicale l’interventochirurgico. Le tecniche endo-vascolari invasive preoperato-rie (ad esempio la stimolazio-ne intrarteriosa con ”sam-pling” venoso) insieme all’e-cografia intraoperatoria e lapalpazione intra operatoria

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segueInsulinoma rappresentano il gold standard

per la localizzazione e la pia-nificazione chirurgica. L’eco-grafia, la TAC, la RM e glistudi con gli isotopi non sonoinvasivi ma spesso non ingrado di identificare l’insuli-noma responsabile dell’iperin-sulinemia clinica. Questi studisono probabilmente di mag-gior valore nella diagnosidella patologia metastatica.

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APPARATO UROGENITALE E SURRENIProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Ematuriamacroe microscopica

Ipertensione(senza segniclinico-laboratoristici dimalattia renale)

Ipertensionenell’adultogiovane e nelpaziente chenon rispondealla terapia

RX(urografia)

Urografia(IVU)

Angio-TACAngio-RMMN(sc. renalesequenziale)

indicataB

non indicataB

indaginispecialisti-cheB

l’iter di diagnostica per imma-gini varia da sede a sede e vaconcordato con i colleghi uro-logi e nefrologi. Nessunamodalità (urografia, ecografiaRX diretta reni) è ideale peridentificare cause di sanguina-mento delle alte vie urinarie.Nella maggioranza dei pazien-ti andrebbero utilizzate insie-me l’ecografia e l’urografia.Nei pazienti giovani con ema-turia microscopica l’ecografiae la diretta reni possono benvalutare le alte vie urinarie,anche se non sempre facile èla identificazione di patologialitisiaca. L’ecografia evidenziatumori vescicali ma non è suf-ficientemente sensibile dapoter sostituire la cistoscopia.La TAC è stata propostarecentemente per valutare lealte vie urinarie in caso diematuria ma non esistono datisufficienti per obiettivarne l’u-tilità.

non è indicata per la valutazio-ne dell’ipertensione se nonesistono segni clinico-labora-toristici di patologia renale

le metodiche di imaging sonoutili se l’ipertensione reno-vascolare è sospettata clinica-mente poiché la prevalenza diipertensione reno-vascolare-nella popolazione ipertesa èmolto bassa. L’angio-RM è la

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segueIpertensionenell’adultogiovane e nelpaziente chenon rispondealla terapia

Insufficienzarenale

US

TAC

RM




migliore modalità non invasi-va per visualizzare le arterierenali. l’angio-TAC è sensibilequanto l’angio-RMN ma piùinvasiva (mdc iodato, radia-zioni ionizzanti) e dovrebbeessere usata se l’angio-RMnon è eseguibile o non dispo-nibile. La scintigrafia con testal captopril è utile per valutarestenosi dell’arteria renale fun-zionalmente significative.

l’eco-Doppler è sensibile especifica, ma operatore dipen-dente.

l’ecografia è indicata comeindagine iniziale nell’insuffi-cienza renale e consente dimisurare i reni, lo spessoreparenchimale e valutare laeventuale dilatazione calico-pielica secondaria a possibileostruzione. La diretta reni ènecessaria per dimostrare cal-coli non identificati ecografica-mente. La TAC senza e conmdc (in relazione alla funziona-lità renale del paziente) è utilese l’ecografia non è diagnosticao non identifica la causa dell’o-struzione. La RM è una possibi-le alternativa alla TAC.Raramente è presente un’ostru-zione senza una dilatazionedella cavità calico-pieliche evi-denziabile con l’imaging.

come precedente

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segueInsufficienzarenale

Valutazionedellafunzionalitàrenaleflusso plasmaticorenale effettivo,ERFP

Rateo di filtrazioneglomerulare GFR

Funzione renalerelativa

Transito renale

Urografia

USRXA

MN(sc. Renalesequenziale)

MN

MN

MN

MN

non indicataB

indicateB

indicataA





come precedente

come precedente

valutazione della funzionalitàresidua.

per la valutazione della fun-zione renale globale il GFr èpreferito da molti esperti;campioni di sangue con iodio-125 o iodio-131 OIH, Iodio123 OIH,Tc-99m MAG3(nel caso del 99mTc-MAG3svuotamento della vescica 0,5- 1 ora dopo la somministra-zione)

se il metodo è stato ben cali-brato e il GFR è>30ml/min siesegue un campione solo di 51cr EDTA a 3 ore. Elementicruciali sono l’accurata prepa-razione degli standard e l’inie-zione senza spandimenti: clea-rance del 51Cr EDTA conquattro campioni

è la misura più importantedegli studi renali con radioiso-topi: studio con Tc-99mMAG3 (svuotamento dellavescica 0,5 - 1 ora dopo lasomministrazione)

si deve utilizzare il Tc-99mMAG3 con un metodo accre-ditato di analisi di deconvolu-zione per derivare l’indice del

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Sospetta colicaureterale

Calcoli renaliin assenzadi colica

Massa renale

US

RXA

Urografia

TAC

RXA

TAC

US

US

indicataB




indicataB



indicataB

tempo di transito parenchima-le nella Nefropatia Ostruttivaed il tempo medio di transitoparenchimale per le MalattieNefrovascolari (svuotamentodella vescica 0,5 - 1 ora dopola somministrazione)

la TAC senza mdc è l’indaginedi scelta nel sospetto di colicaureterale, l’urografia può esse-re un’alternativa.

identifica la maggioranza deicalcoli renali contenenti calcio.

metodica piu’ sensibile nellaidentificazione dei calcoli.

è meno sensibile della TAC edella diretta reni ma puo’ iden-tificare calcoli di urato.

sensibile nell’identificaremasse renali >2 cm e caratte-rizzarle accuratamente comecistiche o solide. Utile nellacaratterizzazione di alcunemasse indeterminate alla TAC.

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segueMassa renale

Nefropatia europatiaostruttiva

Urografia

TAC

RM

urografia

US

MN(scintigra-fia renalesequenziale)

non indicataB

indicataB


non indicataB

indicataB

indicataA

meno sensibile dell’US nell’i-dentificare e nel caratterizzaremasse renali.

sensibile nell’individuaremasse renali di 1-1,5 cm circao più grandi e nel caratteriz-zarle accuratamente.

sensibile come la TAC conmdc, per identificare e caratte-rizzare masse renali.Andrebbe eseguita se US eTAC non sono definitive nellacaratterizzazione o per con-troindicazione all’impiego delmdc.

la capacità di svuotamento(Deflusso) fornisce una quan-tificazione affidabile dellarisposta alla furosemide indi-pendente dalla funzione rena-le. La quantificazione dell’in-dice di tempo di transitoparenchimale è di aiuto nellavalutazione della NefropatiaOstruttiva.

studio con Tc-99m MAG3dopo test diuretico con furose-mide.

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Infezioniurinarienegli adulti

Prostatismo

Ritenzioneurinaria

USRXA

TAC

Urografia

Urografia

US

Urografia

indicateB



non indicataB

indicataB

non indicataB

la maggior parte degli adulticon infezioni urinarie non habisogno di indagini di diagno-stica per immagini. Questesono indicate nelle infezioniacute che non rispondono allaterapia antibiotica e nelleforme ricorrenti. US+RXdiretta addome sono valideindagini di prima istanza.

la TAC con mdc puo’ esserenecessaria nelle infezionigravi che non rispondono allaterapia, poiché la TAC è piùsensibile dell’ US nell’indivi-duare alterazioni pielonefriti-che e sepsi renali.

utile nella fase subacuta se sisospetta una patologia renale(calcolo, reflusso, necrosipapillare).

US della vescica (con misura-zione del residuo post minzio-nale) è indicata nel prostati-smo. L’ US renale è necessariasolo in presenza di residuopost-minzionale, ematuria,aumento della creatininemia,infezione. L’ecografia prosta-tica trans-rettale (TRUS) nonè indicata.

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segueRitenzioneurinaria

Massa o dolorescrotale

Torsionetesticolare

Tumoridella midollaredel surrene

Valutazionedel renetrapiantato

US

US

USMN

TACRM

MN(scintigra-fia conMIBG)

studiorenale conradionucidi(MN)


indicataB

indicateB



indicataB

per valutare la dilatazionedelle vie urinarie superiorispecialmente se la funzionalitàrenale è compromessa.

indicata nelle tumefazioniscrotali o quando un dolorescrotale di presumibile eziolo-gia infiammatoria non rispon-de al trattamento. Consente didifferenziare masse testicolaried extra-testicolari.

eco-Doppler altamente sensi-bile. Esame urgente nelsospetto di torsione testicola-re. Il trattamento urgente èessenziale e l’imaging nondeve ritardare la terapia. Latorsione intermittente è un dif-ficile problema diagnostico.La scintigrafia testicolaredinamica permette una dia-gnostica accurata.

L’imaging è raramente indica-to se mancano evidenze bio-chimiche della presenza di taletumore. TAC e RM validenella dimostrazione e localiz-zazione anatomica.

La MIBG localizza tumori fun-zionanti ed è particolamenteutile per tumori in sedi ectopi-che e per la ricerca di metastasi.

si prediligono studi seriati trevolte alla settimana dal giornodopo il trapianto per eviden-ziare un eventuale rigetto acu-

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Lesionedella corticaledel surrene:sindrome diCushing

Lesionedella corticaledel surrene:iperaldosteroni-smo primario(sindrome diConn)

TACRMMN(scintigra-fia coniodiocole-sterolo)

TACRMMN(scintigra-fia coniodiocole-sterolo)



to. MN più sensibile dell’econell’identificare alterazionidella funzione renale piu’ pre-cocemente dei dati laboratori-stici. È utile, al pari dell’US peridentificare stenosi dell’arteriarenale e uropatia ostruttiva.

la TAC e la RM possono esse-re in grado di identificare lacausa surrenalica di sindromedi Cushing. Comunque un’iperplasia nodulare del surrenepuò manifestarsi nei pazienticon sindrome di Cushing siaACTH che non ACTH dipen-dente. In tali situazioni la TACpuo’ non essere in grado didifferenziare un’adenoma sur-renalico da un’iperplasia no-dulare e altre indagini come lascintigrafia o il sampling ve-noso possono essere utilizzate.

la TAC e la RMN possonodistinguere un’adenoma surre-nalico monolaterale da un’i-perplasia bilaterale. MN utilenel differenziare tra adenomaed iperplasia. Sampling veno-so solo se le altre modalità diimaging non sono definitive.

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OSTETRICIA E GINECOLOGIAProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Controlli ingravidanza

Sospetto digravidanza

Sospettagravidanzaectopica

Probabilegravidanzanon vitale

Emorragiapost-menopausale

US

US

US

US

UStransvagi-nale

indicataB


indicataB

indicataC

indicataA/B

è dimostrato che controlliseriati ecografici in gravidan-za non modificano la mortalitàperinatale, tranne quando sipone termine alla gravidanzaper presenza di gravi anomaliefetali. Fornisce utili informa-zioni riguardo alla cronologiadi sviluppo del feto e alle gra-vidanze multiple. US ha valo-re nel valutare la placentapraevia e l’accrescimento int-rauterino. Nella gestione dellegravidanze ad alto rischio èutile l’eco-color doppler del-l’arteria ombelicale.

il test di gravidanza è piùappropriato. US utile qualorasi sospetti una mola in gravi-danza.

dopo il test di gravidanza posi-tivo. Preferita l’ecografiatrans-vaginale. Il color dop-pler aumenta la sensibilità.

può essere necessario ripetereUS dopo una settimana.Qualora esistano dubbi circala vitalità, è necessario ritarda-re il raschiamento uterino.

per escludere importanti pato-logie endometriali nelle emor-ragie post-menopausali. L’ispessimento endometriale> 5 mm richiede la biopsia peruna diagnosi specifica.

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Sospetta massapelvica

Dolori pelvici,compresesospette lesioniinfiammatoriepelvichee sospettaendometriosi

Perdita diIUD

Aborti ripetuti

Infertilità

US

US

US

RXA

US

RM

US

indicataC

indicataC

indicataC


indicataC


indicataC

utile la combinazione di UStransaddominale e transvagi-nale. Obiettivo è confermarela presenza di una lesione edeterminare l’organo di proba-bile origine. RM la miglioretra le indagini di secondaistanza sebbene la TAC sia tut-tora molto usata.

specialmente quando l’esameclinico risulta difficile oimpossibile.

nei casi in cui il contraccettivointrauterino non sia dimostratoecograficamente nell’utero.

evidenziano le principalicause congenite o acquisite.

completa l’indagine ecografi-ca relativamente all’anatomiauterina. In alcuni centri si con-tinua ad impiegare l’isterosal-pingografia.

Per il monitoraggio dei folli-coli durante la cura. Per lavalutazione della pervietà tu-barica (eventualmente con ecocontrasto). In alcuni centri siusano la RM e/o l’isterosal-pingografia.

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Sospettasproporzionecefalo-pelvica

RXpelvimetria

RMTAC



RM preferibile per problemidi radioprotezione. La TAC dinorma comporta dosi minoridella pelvimetria RX standard.

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SENOLOGIAProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

PAZIENTIASINTOMATICHE

Screeningmammario< 40 a

Screeningmammario40-49 a

Screeningmammario50-69 a

Anamnesifamiliare di Kmammella

Mammo-grafia

Mammo-grafia

US

Mammo-grafia

US

Mammo-grafia

non indicataB



indicataA



nessuna evidenza scientificasupporta l’utilità dello scree-ning nelle donne con età infe-riore a 40 anni che non hannofattori di rischio per cancromammario.

le donne che sono sottoposte ascreening andrebbero messe alcorrente dei rischi e dei bene-fici dello stesso. Studi recentihanno dimostrato che lo scree-ning riduce la mortalità nelle40/49enni a patto che l’inter-vallo tra una mammografia ela successiva sia di 12-18mesi.

di grande utilità nelle donnecon seno denso e con protesimammarie.

l’intervallo per lo screeningper le 50/69enni, riconosciutodalla comunità scientificainternazionale, è di 2 anni.

come completamento diagno-stico nelle donne con seno den-so o con protesi mammarie.

Le indagini dovrebbe esserecontemplate solo dopo unavalutazione del rischio geneti-co e un consulto riguardo airischi e ai benefici. Al momen-to attuale vi è consenso sulfatto che lo screening andreb-be preso in considerazione nel-

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Donne < 50 ain trattamentoormonale

US

US

Mammo-grafia




le donne con meno di 50 annisolo quando il rischio di can-cro al seno su tutto l’arco dellavita sia superiore a 2,5 volte ilvalore medio. Studi recentihanno dimostrato che lo scree-ning riduce la mortalità nelle40-49enni a patto che l’inter-vallo tra le MX sia di 12-18mesi. Eventuali ulteriori valu-tazioni si possono ottenere conUS, MN, RM, a seconda del-l’esperienza e delle attrezzatu-re localmente disponibili.

utile come completamentodiagnostico nelle donne conseno denso e con protesi mam-marie.

utile come completamentodiagnostico nelle donne conseno denso e con protesi mam-marie.

La terapia ormonale aumenta ladensità e causa modificazionibenigne al seno. Le donne con< 50 anni che hanno ricevutouna terapia ormonale per piu’di11 anni non corrono maggioririschi di cancro al seno rispettoal gruppo di riferimento. Cisono poche evidenze per l’uti-lizzo della mammografia diroutine prima di iniziare unaterapia ormonale anche se èsempre consigliabile, anche dalpunto di vista medico legale,iniziare la terapia ormonalesostitutiva avendo a disposizio-ne una mammografia di base.

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Donneasintomatichesottoposte amastoplasticaadditiva di età=/< 50 anni

PAZIENTISINTOMATICHE

Sospetto clinicodi carcinomamammario

US

Mammo-grafia

Mammo-grafia

US

Scintimam-mografia


indicataC

indicataB

indicataB


l’ecografia è utile nelle donnecon seno denso e nello scree-ning di donne con protesi.

la sensibilità della mammo-grafia è minore rispetto alledonne che non hanno subitoquesto tipo di intervento.

la mammografia e US da ese-guire nel contesto di una triplavalutazione (esame clinico,imaging, ed eventuale citolo-gia/biopsia). La mammografiaè opportuna dopo i 35 anni.Nelle donne con meno di 35anni l’US è l’indagine diprima istanza.

la mammografia e US devoneessere impiegati nel contestodi una tripla valutazione;esame clinico, imaging e cito-logia/biopsia.

va utilizzata se dopo la mam-mografia o la ecografia sonorichieste ulteriori informazionio se esiste un disaccordo tral’imaging e l’anatomia patolo-gica. Può essere inoltre utiliz-zata nel sospetto di recidivaqualora non sia possibile ese-guire RM.

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Gonfioregeneralizzato,dolore o sensodi tensione,retrazione delcapezzolo dalungo tempo

Doloremammarioin rapportoal ciclo

Mammoplasticaadditiva(sospettocarcinoma)

Valutazionedell’integritàimpianto alsilicone

RM

Mammo-grafia

US

Mammo-grafia

US

vedisospettoclinico dicarcinoma

US


indagineinizialmentenon indicataC


non indicataB

nonraccomandatiB


utile nei casi controversi alladiagnostica tradizionale, nellastadiazione pretrattamento(multifocalità) ed in caso disospetto di recidiva.

utile la valutazione clinicaperiodica eventualmente asso-ciata a mammografia.

in assenza di altri segni sugge-stivi per lesione maligna l’e-cografia mammaria noninfluenza la gestione clinicadella paziente.

non andrebbe eseguita nelledonne con dolore al seno inassenza di altri sintomi se nonrientrano in un programma discreening da sottoporre a valu-tazione clinica eventualmenteassociata a mammografia.

l’ecografia è un esame sempli-ce, veloce ed ha un elevato va-lore predittivo in caso di pro-tesi intatta. Nelle donne sinto-matiche portatrici di una pro-tesi da piu’ di 10 anni e conun’ecografia positiva c’è unrischio di rottura del 94%.

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Malattiadi Pagetdel capezzolo

Processoinfiammatorio

Follow-updel carcinomamammario

Mammo-grafia

Mammo-grafia

US

Mammo-grafia

MN(scintigra-fia ossea/linfonodosentinella/PET)

indicataC


indicataC

indicataA

indicataB

dentifica nel 50% delle pa-zienti l’eventuale presenza dimalattia di Paget ed inoltre es-sa può costituire una guida adun eventuale prelievo bioptico.

utile nella diagnosi o nellaesclusione di lesione malignain caso di dubbio clinico.

US dovrebbe precedere la MXda eseguire in caso di mancatarisoluzione. US utile nel dre-naggio e nel follow-up.

Si applicano i principi dellatriplice valutazione (esameclinico, imaging e citologia /biopsia). In caso di recidivalocoregionale si può fare ri-corso alla scintimammografiae alla RM. Il ricorso alla scin-timammografia è subordinatoall’impossibilità di eseguire laRM. Si raccomanda RM a 6mesi dall’intervento e a 12dalla RT.

valutazione di pazienti con cadella mammella in cui sisospetta una recidiva non dia-gnosticata con indagini stan-dard. La ricerca del LS rappre-senta un preliminare all’inter-vento chirurgico.

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TRAUMIProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

CRANIO:bassorischio di lesioneendocranica

Pz ben orientatonessuna amnesianessun deficitneurologico,nessuna gravelacerazione alcuoio capellutonessun ematoma

CRANIO:moderatorischio di lesioneendocranica

Pz ben orientatoo con lievecompromissionedello stato dicoscienza oamnesia.Fattori di rischioulteriori: sintomineurologici‘generali’-cefalea(severa)vomito >1x,

RXcranioTAC

TAC

non indicatiB


i pazienti di questo tipo posso-no di norma tornare a casa conalcune istruzioni su comecurare le lesioni craniche sottola supervisione di un adulto.Devono essere ricoverati inospedale se non è disponibileun adulto che si occupi di loro.

c’è ancora controversia a pro-posito dell’indicazione allaTAC. Per alcuni andrebbesempre eseguita anche se esi-stono problemi dosimetrici edeconomici. Se la TAC non èdisponibile si esegue un esameRX del cranio. Le linee guidalocali devono dipendere dallerisorse locali e dall’esperienzanell’imaging e nella sua inter-pretazione e sulla gestione e

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BAMBINII traumi cranici sono relativamente frequenti nei bambini. Nella maggior parte dei casinon vi sono lesioni gravi per cui esami di imaging e il ricovero ospedaliero non sononecessari. Se vi sono in anamnesi perdita di conoscenza, segni o sintomi neurologici(ad esclusione di un singolo episodio di vomito) o se l’anamnesi è incompleta o con-traddittoria, è opportuno procedere ad indagini diagnostiche. La TAC è l’indagine piùsemplice per escludere significative lesioni cerebrali. Se si sospetta una lesione nonaccidentale una radiografia del cranio è richiesta come parte di una valutazione radio-logica completa dello scheletro. Inoltre la RM dell’encefalo può essere necessaria perdocumentare in un secondo tempo i parametri temporali della lesione.

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violenza mecca-nica del trauma,anamnesi incom-pleta, uso dianticoagulanti,intossicazione,lacerazione delcuoio capellutocon tumefazionefino al pianoosseo o > 5 cm,pregresso idro-cefalo trattatocon shunt,età >60 anni,bambini < 5 anni:sospette lesioninon accidentali,tensione fonta-nellare, cadutada oltre 60 cm dialtezza o controuna superficierigida, anamnesio esame obietti-vo inadeguati (alcool, epilessia,bambino)

RX cranio non indicataB

osservazione dei pazienti. Ènecessaria la disponibilità nel-le 24 ore di apparecchi TACper le strutture che ricevonopazienti con trauma cranico.

ancora controverso è il ricorsoall’RX cranio nel trauma cra-nico con moderato rischio dilesione endocranica. Unarecente meta analisi (Hofmannet al.) ha chiaramente dimo-strato la bassa sensibilitàdell’RX cranio che puo’ esseregiustificato solo se la TAC nonè disponibile. Nei bambinil’RX cranio puo’ essere giusti-ficato se si sospetta un traumanon accidenntale (vedi sezionePediatria).

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CRANIO:alto oaltissimorischio di lesioneendocranica

Riduzione odeterioramentodello stato dicoscienza;sintomi o segnineurologicifocali(es. modificazio-ni pupillari)soprattutto seprogressivi;confusione ocoma persistentinonostante larianimazione;sospetta o notafrattura infossa-ta o composta;ferita aperta openetrante e/ocorpo estraneo;evidente fratturadella base cranica;fuoriuscita dalnaso odall’orecchiodi sangue e/oliquidocefalo-rachidiano;fontanella intensione odiastasi suturale;diagnosi incerta

TAC indicataB

si deve eseguire un esameTAC subito dopo aver riani-mato un paziente con GCS< 13 o che peggiora dal puntodi vista neurologico. Nei casigravi prima della TAC ènecessaria una consulenzaneuro-chirurgica o anestesio-logica. In tutti gli altri casi laTAC deve essere eseguita d’urgenza. RX del cranio nonindicata. RX del rachide cervi-cale e/o TAC nei pazienti conperdita di coscienza per visua-lizzare il rachide cervicalesino a D1 in proiezione latera-le. Considerare la TAC pervalutare i metameri da C3 aC1. La RM, SPECT e Dop-pler Transcranico sono indagi-ni specialistiche in caso ditrauma cranico ma il lororuolo è ancora in fase di valu-tazione.

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MASSICCIOFACCIALE:

Trauma nasale

Traumaorbitario:lesione chiusa

Traumaorbitario:lesionepenetrante

RX cranio,ossa nasalie massicciofacciale

RX

RX

TAC

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RM

non indicatiB

indicataB

indicataB




RX poco sensibile nella diagno-si di fratture nasali. Anche se RXpositivo non influenza di solitola gestione del paziente.Possono essere richiesti da unospecialista ORL o da un chirur-go maxillo-facciale a secondadelle modalità locali di gestionedi questi pazienti.

specialmente nei casi in cui sisospetta una lesione ”blow-out”.RM o TAC con acquisizionecoronale diretta, possibilmente abassa dose possono essere ri-chieste da uno specialista, inpresenza di una persistente di-plopia o di segni clinici dubbi ereperti radiografici indeterminati.

nel sospetto di corpi estraneidebolmente radio opachi intra-orbitari.

indicata in caso di corpi estra-nei debolmente radio opachi(piccoli o non metallici) intra-orbitari.

indicata in caso di corpi estra-nei intraoculari anteriori

rischiosa in caso di corpi estra-nei metallici. In casi di fortesospetto clinico, ma di difficilelocalizzazione o identificazionedel corpo estraneo con le altremetodiche di imaging.

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Trauma al terzomedio dellafaccia

Traumamandibolare

COLONNACERVICALE

Pz coscientecon sole lesionial cranio e/oal volto

Pz con perditadi coscienza econ lesionecranica

RX

TAC

RX/OPG

RXcolonnacervicale

TAC,RXcolonnacervicale

indicataB


indicatiA


indicateB

necessaria la collaborazionedel paziente. Consigliabilerinviare l’indagine in caso dipz non cooperanti.

da valutare con il chirurgomaxillo-facciale per la gestio-ne di lesioni complesse.

OPG non appropriata in pznon collaborante o politrau-matizzato.

per i pz che soddisfano tutti iseguenti criteri: 1) pienamentecoscienti, 2) non intossicati, 3)privi di segni neurologici ano-mali, 4) nessun dolore o rigidi-tà cervicale.

una radiografia di buona qua-lità dimostra l’intera colonnacervicale fino a D1-D2. Senon è ben visualizzata la giun-zione cervicale o vi sono pos-sibili fratture va eseguito unesame TAC. Dove disponibileuna TAC spirale puo’ essereutilizzata come alternativa adun RX ed è indispensabile senon è ben visualizzata all’RXla giunzione cervico-toracica.Le radiografie possono esseredi difficile esecuzione nei pzgravemente traumatizzati do-ve va evitata la mobilizzazione.

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Traumacervicalecon dolore

Traumacervicale condeficitneurologico

Traumacervicalecon dolorema RX normale.Sospettelesionilegamentose

COLONNADORSALE ELOMBARETraumasenza dolore ealcun deficitneurologico

RXcolonnacervicale

TACRM

RX

TAC

RM

RX

RM

RX

indicataB


indicataB

indicataB




non indicataA

utili in caso di lesioni dubbie ocomplesse identificate radio-graficamente.

per valutazione ortopedica.

la mielo TC puo’ essere consi-derata se la RM non è esegui-bile.

limitata dalla presenza deisupporti di rianimazione. Èl’indagine migliore e più sicu-ra per dimostrare danni intrin-seci al midollo spinale, com-pressione dello stesso, lesionilegamentose e fratture verte-brali a diversi livelli.

proiezioni in flesso-estensione

dimostra lesioni legamentose.

l’esame obiettivo è affidabile esufficiente. Quando il pz è sve-glio e asintomatico dal punto divista neurologico bassissima èla probabilità di reperti radio-grafici che modifichino la ge-stione del paziente.

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Traumacon doloresenza deficitneurologicioppurein pazientinon valutabiliclinicamente

Traumacon deficitneurologici e/odolore

BACINO ESACRO

Caduta conimpossibilitàdi mantenersiin piedi

Trauma delbacino conemorragiauretrale

RX

RX

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RX

Uretrografiaretrograda

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataC

indicataC

scarso valore della RX quandovi sono dolori, rigidità, quan-do vi è stata caduta importanteo un incidente stradale adimpatto elevato, quando vi èpresenza di altre fratture verte-brali o non è possibile valuta-re clinicamente i pz. Se laradiografia dimostra fratturadi elementi posteriori o insta-bilità degli stessi essenzialeTAC o RM.

indagine iniziale

analisi dettagliata della strut-tura ossea con eventuali rico-struzioni.

indicata per lesioni a più livel-li o per alterazioni ligamento-se e della cauda.

ricerca di frattura del collofemorale all’esame radiografi-co iniziale. In casi selezionatiin presenza di RX normale odubbio utile TAC o RM o MN.

per evidenziare integrità, stra-vaso o rotture dell’uretra.Cistografia o TAC con mdc(acquisizioni tardive) se l’uretraè normale e persiste ematuriaalla ricerca di altre lesioni dellevie urinarie. Sempre più utiliz-zata la RM come prima indagi-ne nelle situazioni non acute.

II

II

III

0

I

II

102


Traumaal coccigeo coccigodinia

ARTOSUPERIORE

Traumadella spalla

Traumadel gomito

Traumadel polso:sospetta fratturadello scafoide

RX

RX

RX

RX

RM



indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

il quadro normale spesso èfuorviante e comunque ireperti radiografici non modi-ficano la gestione del pz.

alcune lussazioni sono difficil-mente diagnosticabili.US, RMe TAC sono utili in caso dilesioni complesse o di lesioninon ossee. Valutare la cuffiadei rotatori nei soggetti > 50anni che presentano ridottamotilità dopo una prima dislo-cazione.

dimostra versamento. Radio-grafie di controllo non sonoindicate in caso di versamentosenza evidenti fratture. La RMè un’indagine specialistica.

RM e MN utili qualora RXnegativa e forte sospetto clini-co. RM preferibile perchè piùspecifica.

“

“

I

I

I

I

0

II

103


ARTOINFERIORE

Traumadel ginocchio

Traumadella caviglia

Traumidel piede

Frattureda stress

RX

RX

RX

RX

MN(scintigra-fia ossea)RM



non indicatadi routineA (mesopiede)B (piede di-stale)

indicataB

indicataB

IndicataB

quando il meccanismo didanno è un trauma chiuso ouna caduta si esegue unaradiografia in soggetti <12anni e > 50 anni o in soggettiche non riescono a deambula-re. TAC / RM se necessarie ul-teriori informazioni.

gli elementi che giustificanouna RX sono: incapacità dimantenere la stazione eretta,dolore malleolare, tumefazio-ne marcata dei tessuti molli.

a meno che non vi sia unaforte dolenzia ossea o un’incapacità a mantenere la sta-zione eretta. La dimostrazionedi una lesione dell’avampiederaramente modifica la gestio-ne del paziente. Se RX noneseguita consigliare un con-trollo dopo 1 settimana nelpersistere della sintomatolo-gia. La TAC si esegue per lelesioni complesse del meso-piede.

anche se spesso i risultati sonopoco convincenti.

in grado di identificare preco-cemente, utili per una valuta-zione visiva delle proprietàbiomeccaniche dell’osso. Inalcuni centri si impiegano gliUS.

I

I

I

I

II

0

104


CORPIESTRANEI

Lesioni deitessuti molli:corpi estranei(metallo, vetro,legno verniciato)

Lesioni deitessuti molli:corpi estranei(plastica, legno)

Sospettaingestione dicorpo estraneonella regionefaringea o neltratto esofageosuperiore

Ingestione dicorpi estranei:oggetti lisci e dipiccole dimensio-ni (es.: monete)

RX

RX

US

RX

RX

indicataB




IndicataB

tutti i tipi di vetro sono radio-opachi. Togliere in primoluogo i vestiti macchiati disangue. Prendere in considera-zione l’opportunità di US qua-lora RX non dirimente.

la plastica non è radio-opaca,il legno raramente è radio-opaco.

US dei tessuti molli può evi-denziare corpi estranei nonopachi.

dopo esame clinico dell’orofa-ringe (dove si ferma la mag-gior parte dei corpi estranei) enel caso sia probabile che sitratti di corpo estraneo radio-paco. La diagnosi differenzia-le con una calcificazione carti-laginea puo’ risultare difficile.La maggior parte delle lischedi pesce sono invisibile ai RX.Valutare la possibilità di ese-guire laringoscopia o endosco-pia, specialmente se i doloripersistono dopo 24 ore. NB:per possibili inalazioni dicorpi estranei nei bambinivedi sez. Pediatria.

solo una minoranza di questicorpi estranei è radiopaca. Neibambini è sufficiente RX cer-vicale frontale che comprendail collo. Negli adulti può esse-re necessaria RX cervicale in

I

I

0

I

I

105


Ingestione dicorpo estraneoappuntito opotenzialmentevelenoso(per es.: pile)

Ingestione dicorpo estraneodi grandidimensioni(protesi dentaria)

RXA

RXA

RXT

RXT


indicataB


indicataB

necessaria RX cervicale inlaterale in aggiunta ad unafrontale se negativa. La mag-gior parte dei corpi estranei sifermano a livello del muscolocrico-faringeo.

“

la maggior parte di corpi estra-nei che passano oltre l’esofagoriescono a superare il restantetratto gastrointestinale senzacomplicazioni. Tuttavia lalocalizzazione di pile ingerite èimportante, in quanto potreb-bero divenire pericolose incaso di perdite dall’involucro.

a meno che la diretta addomenon sia negativa.

le protesi dentarie hanno unaradiopacità variabile. La mag-gior parte delle protesi in pla-stica sono radiotrasparenti.RX diretta addome necessariase RX torace è negativo, comepure utili sono esofagogram-ma o endoscopia. Utile RXcolonna cervicale in proiezio-ne laterale.

II

II

I

I

106


TORACE

Trauma toracicominore

Trauma toracicomoderato

Ferita da armada taglio

Fratturadello sterno

ADDOME

Trauma chiusoo da armada taglio

RXT

RXT

RXT

RX

RXA inposizionesupina +

RXT inposizioneeretta

US


indicataB

indicataC

indicataC

indicatiB

indicataB

l’evidenziazione di una frattu-ra costale non modifica lagestione del pz.

RX torace per verificare l’esi-stenza di pneumotorace, di ver-samento o di contusione pol-monare. Un quadro RX norma-le del torace con paziente in sta-zione eretta ha un valore predit-tivo negativo del 98% e conpaziente supino del 96%. Unquadro normale non escludeuna lesione aortica, per cui, nelsospetto clinico di lesione aorti-ca, devono essere prese in con-siderazione altre indagini(TAC/RM).

per evidenziare pneumotora-ce, versamento o alterazioniparenchimali. US eventual-mente utile per versamentopericardico.

per rilevare ematomi e lesioniad organi parenchimali.

I

I

I

I

II

I

0

107


Trauma renale

TRAUMAGRAVE

Valutazionedi pazienteprivo di sensi,confusodopotrauma grave

Trauma grave:addome,bacino

TAC

Urografia

US

TAC

RX rachidee bacinoRXTTACcranio

RXT,RX bacino

TACaddominale




indicatanei traumimaggioriB

indicatiB

indicateB

indicataB

eventualmente dopo US sepersistono dubbi diagnostici.

adulti con trauma chiuso, ema-turia microscopica e senza unquadro clinico di shock o dialtre importanti lesioni addomi-nali non necessitano di indaginidi diagnostica per immagini.

utile nella valutazione inizialedi pazienti con sospetta lesio-ne renale; US negativa nonesclude lesioni renali.

metodica di scelta nei traumimaggiori, in caso di macroe-maturia ed ipotensione.Acquisizioni tardive (faseescretoria) consentono divalutare il sistema escretore.

prioritario è stabilizzare il pzdal punto di vista emodinami-co. Eseguire il numero mini-mo indispensabile di RX peruna valutazione iniziale.

Deve essere escluso uno pneu-motorace. Le fratture del baci-no che aumentano il volumedella pelvi sono spesso asso-ciate a gravi emorragie.

Sensibile e specifica; puòritardare il trasferimento delpaziente in sala operatoria. La

III

II

0

III

I

III

II

III

108


Trauma grave:torace

RXT

TAC torace

indicataB

indicataB

TAC deve precedere il lavag-gio peritoneale. Il sempre piùdiffuso utilizzo di US inPronto Soccorso consente dievidenziare eventuale liquidolibero peritoneale e lesionidegli organi parenchimatosi.In caso di dubbi dopo US ese-guire TAC.

consente una immediata ge-stione del paziente: (es. pneu-motorace).

particolarmente utile perescludere emorragie mediasti-niche.

I

III

109

NEOPLASIEProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

BOCCA EFARINGE

Diagnosi

Staging

RMTAC

RMTAC

PET

indicateB

indicateB

indicataB

la diagnosi in genere è clinica;TAC o RM se si sospetta unapatologia occulta

la stadiazione dovrebbe com-prendere la valutazione deilinfonodi cervicali. Il toraceva esaminato con un’esameradiografico o, con TAC.

valutazione di pazienti affettida tumore primitivo deldistretto testa collo nella valu-tazione delle metastasi linfo-nodali.

0II

0II

IIIse

attività<500MBq

TUMORI

MOLTE DELLE PROBLEMATICHE CLINICHE CORRELATE ALLA DIA-

GNOSI ONCOLOGICA SONO STATE IN PARTE GIA TRATTATE NELL’AM-

BITO DELLE SEZIONI DEI DIVERSI APPARATI. IN QUESTA SEZIONE

VIENE AFFRONTATO L’UTILIZZO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

NELLA DIAGNOSI, STAGING E FOLLOW-UP DI ALCUNI DEI PIU’ COMU-

NI TUMORI PRIMITIVI. LE PROBLEMATICHE CONNESSE AGLI ASPETTI

RADIOPROTEZIONISTICI SONO GENERALMENTE MENO IMPORTANTI

IN QUESTA SEZIONE.

110


PAROTIDE

Diagnosi US

RM

TAC

PET

indicataB

indicataB

indicataB

non indicataB

utile per i tumori superficiali ecome guida per un’eventualebiopsia. Se l’ecografia non èin grado di visualizzare l’inte-ra neoplasia, la RM è l’indagi-ne di scelta per valutare cor-rettamente l’estensione.

preferibile rispetto alle altremetodiche nello studio dellemasse parotidee. I suoi limitinell’identificare eventuali cal-cificazioni rendono la TACpiù valida nella valutazionedelle patologie infiammatorie.Non sempre utile nella dia-gnosi differenziale tra lesionibenigne e maligne e non con-sente quindi di evitare il ricor-so all’istologia.

minore risoluzione per i tessu-ti molli rispetto alla RM.Utilizza radiazioni ionizzanti emdc iodato. L’ amalgama den-taria può provocare artefattilimitando l’accuratezza dellametodica. Da utilizzare nelleforme infiammatorie o se nonè possibile eseguire un esameRM.

non accurata nella dd traforme benigne e maligne

0

0

II

IV

111


Staging

LARINGEDiagnosi

Staging

TIROIDE

Staging

Follow-up

TACRM

PET

TACRM

TACRM

US

US

TACRM

MN (WBScon iodio131/PET)

IndicataB

indicataB


indicateB


indicataB

indicateB

indicataB

la RM, più della TAC, andreb-be utilizzata per la sua mag-giore risoluzione di contrasto,per la sua multiplanarietà eperché consente di valutarecorrettamente l’estensione coneventuale interessamento in-tracranico.

potrebbe identificare linfonodimetastatici pur di dimensioninormali.

la diagnosi è clinica, endosco-pica e bioptica.

se disponibile, la RM è prefe-ribile alla TAC.

utilizzabile per lo staging e peril follow-up, in centri con ope-ratori esperti.

in combinazione con, o comeguida all’agoaspirato.

per valutare tumori primitivi digrosse dimensioni, per la ricer-ca di metastasi a distanza e peril carcinoma tiroideo midollarenelle sindromi MEN (neoplasieendocrine multiple).

per evidenziare residui-recidivedopo tiroidectomia. PET indi-cata in caso di Tg positiva e131WBS neg.

II0

IIIse

attività<500MBq

II0

II0

0

0

II0

IV

112


segueTIROIDEFollow-up

POLMONE

Diagnosi

Staging

US

RXT

TAC

MN(SPECT contracciantirecettoriali /PET)

TAC

indicataB

indicataA

indicataB

indicataB

indicataA

in centri con operatori esperti.

differenti sono le modalità diesordio clinico del tumore pol-monare. Nel sospetto clinicosempre indicata RX. Un certonumero di tumori non sonoidentificabili radiograficamen-te pur in presenza di positivitàcitologica dell’espettorato.

non è ancora definitivamentedimostrato il suo impiegocome indagine di screening. Èpiu’ sensibile nell’identifica-zione di tumori di piccoledimensioni.

diagnosi differenziale di nodu-li singoli polmonari superioriad 1 cm.

accuratezza diagnostica finoall’ 80% nell’identificare lin-foadenopatie mediastiniche. Avolte è necessaria, prima del-l’intervento chirurgico, unaconferma mediante biopsia delcoinvolgimento linfonodalemediastinico.

0

I

III

III

III

seguePOLMONEStaging

ESOFAGO

Diagnosi

Staging

RM

PET

Esamecon bario

Eco-endoscopia

TAC

PET


indicataB

indicatoB

indicataB

indicataB

indicataB

nella maggioranza dei pazienticon tumore polmonare la RMnon presenta vantaggi rispettoalla TAC. È comunque utile neipazienti con tumore dell’apice(Pancoast) e nella dimostrazio-ne delle strutture vascolarimediastiniche in pazienti chenon possono essere studiati conTAC (allergia all’mdc iodato).Alcuni studi hanno dimostratola capacità della RM nel diffe-renziare il tessuto tumorale daltessuto polmonare atelettasico.

significativamente più’ accu-rata della TAC e RM nella sta-diazione del carcinoma non apiccole cellule; alto valorepredittivo negativo per meta-stasi linfonodali.

prima dell’endoscopia in casodi disfagia. Sensibile nellaidentificazione del carcinomaesofageo.

se disponibile ed eseguita daoperatori esperti può rappre-sentare l’indagine iniziale,utile per una corretta program-mazione terapeutica.

utile nella dimostrazione dellainoperabilità.

pazienti affetti da tumore esofa-geo potenzialmente operabilecon la diagnostica standard alfine di completare lo staging.

0

IIIse

attività<500MBq

II

0

III

IIIse

attività<500MBq

113


114


STOMACO

Diagnosi

Staging

FEGATO:lesione primitiva

Diagnosi

Staging

FEGATO:lesione secondaria

Diagnosi

Endoscopiao esamecon bario

TAC

US

RMTACPET

TACRMPET

US

indicateB

indicataB

indicataB

indicateB

indicateB

indicataB

metodiche con la stessa sensi-bilità, nella diagnosi di tumorigastrici in fase avanzata.L’endoscopia consente di ese-guire un prelievo bioptico.

la migliore metodica per la sta-diazione se è previsto un tratta-mento chirurgico. L’eco-endo-scopia è utile per lo staginglocale. La laparoscopia è moltosensibile nell’ identificare pic-coli impianti peritoneali.

In grado di identificare lamaggior parte delle lesioni.

se i marcatori biochimicihanno valori elevati e se l’in-dagine US è negativa o il fega-to è molto cirrotico. RM concontrasto o TAC in fase arte-riosa sono le indagini piùaccurate.

RM è probabilmente l’indagi-ne ideale per valutare i seg-menti e i lobi coinvolti. Utile,ove disponibile, US intraope-ratoria.

in grado di identificare lamaggior parte delle metastasi;guida un’eventuale biopsia.

II

III

0

0IIIIII

III0III

0

115


segueFEGATO:lesione secondaria

Diagnosi

PANCREAS

Diagnosi

Staging

TACRM

PET

Imaging

TACRM

PET

indicateB


indicataB

indicateB


quando l’US è negativa ma c’èun forte sospetto clinico. RMmigliore per la caratterizzazio-ne. TAC sensibile ma non cosìspecifica come RM.

per escludere altre lesionimetastatiche prima dell’inter-vento chirurgico quando lealtre modalità di imaging sonodubbie.

dipende molto dall’esperienzalocale e dall’habitus costitu-zionale del pz. US di solito dabuoni risultati nei pz magri.TAC migliore in caso di pzobesi. RM per chiarire alcunidubbi. Biopsia con US o TAC.Possono essere necessarieanche CPRE o RMCP. Se dis-ponibile è assai sensibilel’eco-endoscopia.

specialmente in previsione diun intervento chirurgico radi-cale. Ampie differenze locali:alcuni centri utilizzano l’an-giografia altri, sempre più, laangio-TAC.

solo nei casi in cui si sospetta-no metastasi a distanza.

III0

IIIse

attività<500MBq

III0

IIIse

attività<500MBq

116


seguePANCREASStaging

COLON-RETTO

Diagnosi

Staging

Follow-up

Eco-endoscopia

Clismaopaco

TAC(colonsco-pia virtuale)

RXTUS

TACRM

US


indicatoB


indicateB

indicateB

indicataB

solo nei pazienti in cui la neo-plasia non è resecabile o inquelli in cui non è stata identi-ficata una massa.

la scelta tra clisma opaco ecolonscopia dipende dalla dis-ponibilità e dall’esperienzalocale. È in aumento l’interes-se per la colonscopia virtualecon TAC soprattutto neipazienti anziani e defedati.

l’interesse nei confronti diquesta metodica è in aumentosoprattutto nei pazienti anzianie defedati.

per la ricerca di metastasi epa-tiche e polmonari. US endo-rettale utile per valutare la dif-fusione locale.

stadiazione locale preoperatoriaprima della radioterapia preo-peratoria. Numerosi centri trat-tano ora in modo molto aggres-sivo le metastasi epatiche il cherichiede RM o TAC molto ana-litiche. RM e TAC spesso com-plementari.E’ in aumento l’in-teresse per la PET.

per le metastasi epatiche. Èdibattuto il valore del follow-up di routine con US nei pzasintomatici.

0

III

III

I0

III0

0

117


segueFollow-up

RENE

Diagnosi

TACRM

PET

US

Urografia

TAC

RM

indicateB

indicataB

indicataB

non indicataB

indicataB


per le metastasi epatiche e lerecidive locali.

Pazienti affetti da ca. del colonretto con sospetto clinico direcidiva (aumento di marcato-ri umorali e/o TC dubbia).Valutazione di metastasi epati-che potenzialmente operabili.

metodica sensibile nell’identi-ficare masse renali di dimen-sioni > 2 cm; caratterizzaaccuratamente le lesioni solidee quelle liquide. Utile nellacaratterizzazione di alcunemasse indeterminate alla TAC.

meno sensibile dell’US nell’i-dentificazione delle masse re-nali. È comunque la metodicadi scelta nell’identificazionedel carcinoma a cellule ditransizione delle cavità calico-pieliche e degli ureteri.

sensibile nell’identificare masserenali > 1 cm con elevata accu-ratezza nella caratterizzazione.

sensibile come la TAC nell’i-dentificazione e caratterizzazio-ne delle masse renali. Potrebbeessere utilizzata quando le lesio-ni non sono state adeguatamentecaratterizzate con altre metodi-che o in caso di allergia al mdciodato o di insufficienza renale.

III0

IIIse

attività<500MBq

0

II

III

0

118


segueRENEStaging

Recidiva

VESCICA

Diagnosi

Staging

TACRM

TAC

Urografia

US

RXT

RM

PET

indicateB

indicataB



indicataC

indicataB


RM migliore nella valutazionedi forme avanzate (es: coin-volgimento della vena renale).TAC e RM sono equivalentinella stadiazione delle formeT1. La PET non ha mostratofinora vantaggi nell’identifica-zione e stadiazione del tumorerenale.

qualora i sintomi faccianopensare ad una recidiva nellasede della pregressa nefrecto-mia.

la cistoscopia è la metodica discelta nella diagnosi di neo-plasie vescicali.

non sufficientemente accurataper identificare tumori vesci-cali di piccole dimensioni (< 5mm).

per le metastasi polmonari.

sensibile e specifica per il car-cinoma a cellule di transizioneinvasivo. TAC meno specificadell’RM, eseguibile se RMnon disponibile.

ruolo non ancora definito.

III0

III

II

0

I

0

IIIse

attività<500MBq

119


PROSTATA

Diagnosi

Staging

TESTICOLO

Diagnosi

Staging

Follow-up

UStransrettale

RMTAC

MN(scintigrafiaossea /PET)

US

TAC(torace,addo-me e pelvi)

TAC

PET

indicataB


indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

indicataB

utilizzo differente in base alladisponibilità e alla esperienzadegli operatori. US transrettalepesso associata a biopsie trans-rettali. Aumento dell’interesseper la RM.

differenti comportamenti in rap-porto alle scelte locali. RM conbobine dedicate sensibile nellastadiazione prima di una possi-bile prostatectomia radicale.

per valutare metastasi schele-triche qualora sia elevato ilPSA.

indicata nel sospetto di neo-plasia testicolare e quando unapresunta patologia infiamma-toria non risponde alla terapiamedica.

è l’esame di riferimento dellostaging.

per i non seminomi la TAC èpiù sensibile della RX toracenell’evidenziare metastasi pol-monari. La RM non presentavantaggi di accuratezza dia-gnostica rispetto alla TAC.

pazienti con tumori a cellulegerminali nei quali sia neces-saria una valutazione dellamalattia residua dopo chemio-terapia.

0

0III

II

0

III

III

IIIse

attività<500MBq

120


OVAIO

Diagnosi

Staging

Follow-up

US

RM

TACRM

PET

RMTACaddome epelvi /PET

indicataB





utile per la soluzione di pro-blemi poiché è più accuratanella caratterizzazione. Avolte, si ricorre comunque allachirurgia, per stabilire se unamassa è benigna o maligna.

indagini preliminari allo sta-ging laparotomico. La TAC èpiù rapida e più’ disponibile.RM utile in donne gravide o seil mdc iodato è controindicato.

per valutare diffusione adistanza e locale in alcunesituazioni di più difficilegestione.

la valutazione clinica e ladeterminazione del CA-125sono usate per identificareeventuali recidive. Un esameTAC/RM negativo non esclu-de recidive. TAC utilizzata pervalutare la risposta al tratta-mento. RM utile per la pianifi-cazione chirurgica e comeproblem solving. PET utilenella ricerca di localizzazionisecondarie.

0

0

III0

III

0III

121


UTERO:Cervice

Diagnosi

Staging

Recidiva

UTERO:Corpo

Diagnosi

Staging

Imaging

RMTAC

PET

RMTAC

USRM

TAC

RM


indicateB



indicateB


indicataB

di norma si tratta di una dia-gnosi clinica. La RM può aiu-tare in casi complessi.

la RM ben dimostra il tumore el’estensione locale. Utili infor-mazioni per i linfonodi pelvici eparaortici. In alcuni centri uti-lizzata US trans rettale pervalutare l’invasione locale.

la RM fornisce migliori infor-mazioni. La biopsia (es: masselinfonodali) più facile con laTAC.

la RM può dare utili informa-zioni sia sulle lesioni benigneche maligne.

valore limitato nella stadiazionelocale, solitamente non influen-za la gestione delle pazienti.

ottima per stadiare il carcino-ma dell’endometrio.

0III

IIIse

attività<500MBq

0III

00

III

0

122


LINFOMA

Diagnosi

Staging

TAC

MN (WBScon gallio/PET)

TAC

RM

PET

indicataB


indicataB



la diagnosi viene in generefatta con la biopsia escissiona-le di un linfonodo; la dimo-strazione TAC di un estesoingrandimento linfonodale èfortemente suggestiva di linfo-ma. La TAC inoltre puo’ esse-re utile nella scelta della sedeopportuna per la biopsia.

la MN (gallio) può evidenzia-re i focolai di una formaocculta ( es mediastino).

a seconda della sede del linfo-ma, può anche essere necessa-rio studiare il capo ed il collo.

non è indicata come indagineiniziale di routine; essa eviden-zia localizzazioni linfonodalicosì come la TAC e può dimo-strare localizzazioni midollaridella malattia con importantiimplicazioni prognostiche.

indagine essenziale nel docu-mentare l’estensione di malat-tia.

III

IV(67Ga)

III(PET

seattività<500MBq)

III

0

IIIse

attività<500MBq

123


egueLINFOMAFollow-up

TUMORIMUSCOLOSCHELETRICI

Diagnosi

RXT

TAC

RM

MN (WBScon gallio/PET)

RXRM


PET

indicataB

indicataB

indagineinizialmentenon indicata

indicataA

indicateB

indicataB


per stabilire la risposta al trat-tamento in caso di localizza-zioni toraciche.

nel sospetto di una ripresa dimalattia va eseguita una TACdel torace, dell’addome e dellapelvi.

può aiutare nello stabilire lanatura di una massa residuaidentificata con la TAC.

pazienti con linfoma nei qualisia necessaria una valutazionedella malattia residua dopoterapia. IV (67Ga).

l’imaging e l’istologia sonocomplementari. Accertarsi pri-ma di una biopsia che la lesio-ne sia unica.

utile per differenziare formetumorali ad alto grado da formea basso grado e forme benigne.Utile per valutare recidive nellasede dell’intervento.

“

I

III

0

IV(67Ga)

III(PET

seattività<500MBq)

I0

IIIse

attività<500MBq

124


segueTUMORIMUSCOLOSCHELETRICI

Staging

MELANOMA

Staging/Follow-up

RMTACtorace

MN(linfonodosentinella/scintigrafiaossea/PETRX torace

TAC toracee addomenel sessomaschile.TACtorace,addomee pelvinel sessofemminile.


indicataB

indicateB

RM utile per valutare l’esten-sione locale e a distanza. TACutile per la ricerca di metastasipolmonari.

Indicazioni assolute per la sta-diazione.

la TAC è la metodica più sen-sibile nell’identificare il tumo-re primitivo.

0III

III

III

METASTASI DA TUMORE PRIMITIVO SCONOSCIUTODiagnosi di neoplasia primitiva:La diagnosi di neoplasia primitiva occulta è una diagnosi di esclusione. L’istologiadelle lesioni secondarie è fondamentale per ipotizzare la sede di origine del tumo-re primitivo e di tumori trattabili (es: linfoma, tumori a cellule germinali e tumo-ri primitivi del capo e del collo). Anche la sede delle metastasi inizialmente identi-ficate è importante per risalire alla probabile neoplasia primitiva (ad es: le meta-stasi ai linfonodi cervicali spesso derivano da neoplasie del capo e del collo, i linfo-nodi ascellari spesso sono coinvolti in caso di neoplasie mammarie, ascite da car-cinoma ovarico).

125


segueMETASTASIDA TUMOREPRIMITIVOSCONOSCIUTO

Diagnosi dineoplasiaprimitiva

Mammo-grafia

RMmammella

PET

indagineinizialmentenon indicataC



il tumore della mammella vaescluso.

utile in caso di positività neo-plastica di linfonodi ascellaricon ecografia e mammografianegativa.

I

0

IIIse

attività<500MBq

126

PEDIATRIAProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

SISTEMANERVOSOCENTRALE

Malformazionicongenitedel cranio

Malformazionicongenitedella colonnavertebrale

Idrocefalo

Epilessia

Sorditànei bambini

RM

RM

US

SPECT/PET

RM

RX cranio

RMTAC

indicataB

indicataB

indicataB

IndaginespecialisticaB


non indicataB


in tutte le malformazioni. Disolito richiesta sedazione per ibambini più piccoli. La TACpuo’ esssere necessaria perevidenziare malformazioniossee.

“

quando sia ancora aperta lafontanella anteriore. La RM èindicata per i bambini piùgrandi (la TAC puo’ essereeseguita se non è disponibilela RM).

utile per la valutazione prechi-rurgica.

EEG e valutazione clinicaneurologica prima di RM tran-ne in presenza di segni di iper-tensione endocranica o deficitneurologici acuti. Non c’èindicazione all’uso routinariodella TAC.

possono essere utili nei bam-bini portatori di sordità conge-nita o post-infettiva.

0

0

0

III

0

I

0II

127


Idrocefalo, mal-funzionamentodello shunt

Ritardo disviluppo,paralisicerebrale

Cefalee

Sinusite

COLLO ECOLONNAVERTEBRALE

Torcicollosenza trauma

RX

USRM

RM

RX cranio

TACRM

RX cranio

RX

indicataB

indicatiB


non indicataC



indagineinizialmentenon indicata

l’esame RX deve documentarel’integrità dell’intero sistemavalvolare.

US se eseguibile. RM neibambini più grandi (o TAC seRM non è disponibile). MNimpiegata in alcuni centri.

rimane controverso il ruolodella RM; sopratutto a chi farlae quando. Sono necessari studiche valutino il ruolo di nuovetecniche, della spettroscopia edell’imaging funzionale.

RM preferibile nei bambiniperché non impiega radiazioniionizzanti.

non indicata prima dei 5 anniperché i seni non sono ancoraben sviluppati. L’ ispessimen-to della mucosa dei seni puòessere un reperto normale neibambini.

Le più frequenti cause sonomuscolari; opportuno eseguireun esame radiografico se l’a-namnesi e la valutazione clini-ca sono atipiche.

I

00

0

I

II0

I

I

128


segueTorcicollosenza trauma

Dolorialla schiena

Spina bifidaocculta

Ciuffo di peli,seno dermico

US

TAC

RX

Imaging

Imaging

indicataB



non indicatoC

non indicatoB

utile per confermare una neo-plasia del muscolo sternoclei-domastoideo nei bambini.

se il torcicollo persiste è giu-stificato procedere ad altreindagini dopo consulenza spe-cialistica.

il dolore associato a scoliosi oa sintomi neurologici necessi-ta di RM. Un dolore persisten-te alla schiena causato da altrapatologia giustifica un esameTAC.

variante anatomica comune,di per se non significativa.Indagini diagnostiche necessa-rie solo in presenza di segnineurologici.

il seno dermico sacrale isolatoo un ciuffo di peli possonotranquillamente essere ignora-ti (se < 5 mm dalla lineamediana e < 25 mm dall’ano).L’ecografia della colonnalombare neonatale è l’esamedi prima scelta se ci sono altrestigmate di disrafismo spinale,o altre anomalie congeniteassociate. La RM è indicatasolo se sono presenti segnineurologici.

0

II

I

129


Ipotiroidismoneonatale

Bronchiti epolmonitiricorrenti

MUSCOLOSCHELETRICO

Trauma nonaccidentale,abuso di minori

Traumamonolateraledi arto inferiore

Statura ridotta,mancata crescita

MN(scintigra-fia tiroideacon Tc99mo l123)

Scintigrafiapolmonareperfusionale

Esamiradiograficischeletrici

MN

RXcomparativodell’artocontrolate-rale

RX per etàossea

indicataB

indaginiinizialmentenon indicate

indicati tra0 e 2 anniA

indicataB

non indicatoB

indicataA

la scintigrafia tiroidea è il testdiagnostico piu’ accurato perevidenziare disgenesie tiroi-dee o errori congeniti delmetabolismo del T4 nei bam-bini con ipotiroidismo conge-nito.

obbligatorio tra 0 e 2 anni. Inrapporto alla valutazione clini-ca tra 2 e 5 anni. Non indicatodopo 5 anni.

indicata in bambini con età > 2anni se l’esame radiografico èdubbio. Una scintigrafia posi-tiva va correlata con la storiaclinica, gli esami radiograficie l’esame obiettivo.

bambini con 1 anno o piu’ di 1anno: mano o polso sn o nondominante. Può essere necessariofar seguire altre indagini speciali-stiche. Esame radiografico si-stematico nel sospetto di displa-sia. RM della regione ipotalamoipofisaria nel sospetto di deficitormonali di natura centrale.

II(Tc99m)

III(I 123)

II

I

II

I

I

130


Anca dolorosa

Zoppia

Dolori osseilocalizzati

RX

US

RX

RM


US

RX

indicataB






indicataB

US può confermare la presenzadi versamento ma non discrimi-na tra una sepsi e una sinovitetransitoria. US richiesta se sisospetta una malattia di Pertheso se i sintomi persistono, (in talicasi sono necessari RX). Se isintomi persistono il follow-upè lo stesso di quello che si ese-gue in caso di zoppia.

i bambini con zoppia devonoessere valutati clinicamente.RX necessaria qualora i sinto-mi persistano.

utile se RX o US sono negati-ve. L’età del paziente è un fat-tore importante nel limitare lepotenzialità diagnostiche dellametodica.

se l’esame clinico localizza isintomi all’anca l’ecografiapuo’ confermare la presenza diversamento.

L’esame radiografico deve esse-re l’indagine di prima scelta. RMe MN sono piu’ sensibili nell’i-dentificare infezioni occulte ofratture. La RM è piu’ utile se ilbambino riesce a localizzare lasede del dolore. La scintigrafia èutile se il dolore non è ben loca-lizzato. L’ecografia puo’ eviden-ziare infezioni occulte.

I

0

I

0

II

0

I

131


segueDolori osseilocalizzati

Displasia-lussazione

Morbo diOsgood-Schlatter

Tumori osseiprimitivi


US

RM

US

imaging





indicataA

non indicatodi routineC

indicataA

solo dopo una radiografia.Uno studio multifasico negati-vo non esclude un’artrite infase attiva.

solo dopo una radiografia.

solo dopo una radiografia.

se vi è un dubbio clinico didisplasia, non come esame discreening. RX indicata neibambini piu’ grandi.

alterazioni ossee sono radio-graficamente visibili ma spes-so sono presenti aspetti nor-mali. La tumefazione dei tes-suti molli va valutata clinica-mente piuttosto che radiogra-ficamente.

la dimostrazione di metastasi adistanza sovrastima la diffusionelocale. Tutti i bambini con osteo-sarcoma o sarcoma di Ewingdovrebbero essere studiati con lascintigrafia per la ricerca di even-tuali metastasi a distanza o, comeindagine di base, utile per succes-sivi controlli. Il follow-upandrebbe fatto ogni 6 mesi per iprimi 2 anni nei pazienti conosteosarcoma e una volta all’an-no nei pazienti con sarcoma diEwing. La scintigrafia è in gene-re utilizzata insieme alle modali-tà di imaging morfologico.

II

0

0

0

II

132


TORACE-CUOREInfezionetoracica acuta

Tosse produttivaricorrente

Corpo estraneoinalato(sospetto)

Sibili

Stridore acuto

RXT

RXT

RXT

RXT

RX collo



indicataB



indicata quando i sintomi persi-stono o in caso di bambini gra-vemente ammalati. Se RX toracedocumenta polmonite non com-plicata RX torace di controllonon sempre necessaria.

i bambini con infezioni toraci-che ricorrenti di solito hannoRX normale o mostrano ispes-simento delle pareti bronchia-li. Non utili RX di controllo ameno che nell’esame di basenon fosse presente atelettasia.Nel sospetto di fibrosi cisticanecessaria consulenza specia-listica.

pur in presenza di RX negati-vo obbligatoria l’endoscopia.

in molti bambini con sibili, laradiografia del torace è nor-male o mostra il pattern tipicodi asma non complicata o dibronchiolite come ad esempioiperinsufflazione o cuffingperibronchiale. In casi selezio-nati, come nei bambini confebbre o rantoli, la radiografiadel torace può essere utile perla gestione del paziente.

epiglottite è una diagnosi cli-nica. Importante una radiogra-fia del collo in laterale se sisospetta un corpo estraneo oun ascesso retrofaringeo.

I

I

I

I

I

133


Soffio cardiaco

Fibrosi cistica

APPARATOGASTROINTESTINALE

Invaginazione

Ingestione dicorpi estranei

Traumaaddominalechiuso

RXTUS

MN(scintigrafiaperfusionale)

US,riduzionepneumaticao idrostaticaecoguidatao guidataper viafluorosco-pica

RXA

RXT (collocompreso)

TAC

non indicatidi routineC


indicataA


indicataB


necessaria la consulenza spe-cialistica; spesso indicata l’e-cocardiografia.

sopravvivenza molto più bas-sa se gravi alterazioni dellaperfusione si riscontrano sindalla prima indagine. Utile nelfollow-up.

l’ecografia ha un’alta sensibi-lità nella diagnosi di invagina-zione, ma è operatore dipen-dente. La riduzione pneumati-ca ha una percentuale di suc-cesso maggiore della tradizio-nale riduzione idrostatica ma,c’è un rischio leggermentemaggiore di perforazione( circa 1%). Controindicazioniassolute sono lo shock, la per-forazione, la peritonite.

tranne che per gli oggettiappuntiti o potenzialmentevelenosi (ad es le pile).

se vi è il dubbio che il corpoestraneo sia transitato in addo-me, puo’ essere indicata RXdiretta addome anche dopodopo 6 giorni.

valutazione clinica indispen-sabile per stabilire qualipazienti sottoporre a indaginidi imaging. Diretta addome discarsa utilità tranne in presenza

I0

III

0

II

II

I

III

134


segueTraumaaddominalechiuso

Vomito a getto

Vomitoricorrente

RXUS

US

Studio conmdc delleprime viedigestive

MN

non indicatedi routineB

indicataA

non indicatodi routineC


di segni suggestivi per patologiaintra-addominale o per lesionidella colonna o del bacino. USpuo’ identificare la presenza diversamento libero, ma un esamenegativo non esclude la presenzadi lesioni intraaddominali. LaTAC rimane l’esame di scelta peridentificare la presenza e l’esten-sione di lesioni addominali dopoun trauma chiuso e puo’ influen-zare la successiva gestione delpaziente. US utile nel follow-updi lesioni parenchimali accertatecon la TAC.

“

può confermare la presenza distenosi del piloro, specialmen-te nei casi clinicamente dubbi.

riconosce numerose cause, moltedelle quali non possono esserediagnosticate radiograficamente.Non indicato per la diagnosi direflusso gastro-esofageo noncomplicato. Quando un reflussosignificativo è stato dimostratocon la ph-metria o se sono asso-ciati altri sintomi (es: vomitobiliare) necessario uno studio conmdc delle alte vie digestive perdimostrare ad es.un’ernia iatale ouna malrotazione.

Lo svuotamento gastrico si puòstudiare mediante pasto solido oliquido marcato con Tc 99. Puòessere combinato con la valuta-zione scintigrafica del reflussogastro-esofageo.

II0

0

III

II

135


Ittero neonatalepersistente

Perdita ematicadal retto

Stipsi

MN(epato-colescinti-grafia)

US

RX

US

MN(Ricercadiv.di Meckel)

DSA

RXA








la scintigrafia epato-biliarecon IDA può essere utilizzata.Non è in grado di confermarela presenza di ascessi biliari senon c’ è attività intestinale.

è essenziale uno studio tempe-stivo (<10sett.) e rapido. Lamancanza di dilatazione dellevie biliari intraepatiche nonesclude una colangiopatiaostruttiva.

utile nelle enterocoliti necro-tizzanti.

utile per le cisti da duplicazio-ne e l’invaginazione. Endo-scopia utile come indaginesuccessiva. Clisma solo se sisospettano patologie non valu-tabili endoscopicamente.

per evidenziare la sede delsanguinamento incluso il di-verticolo di Meckel.

in caso di emorragie acute ecroniche non altrimenti dia-gnosticabili.

c’e una grande variazione nelledimensioni del residuo fecaleradiograficamente valutabile; unabuona correlazione con la costi-pazione non è stata provata. In piùc’è una grande variabilità interos-servatore. La diretta addomepuò aiutare lo specialista nellagestione dei pazienti con stip-si intrattabile.

II

0

II

0

II

II

II

136


segueStipsi

Massa addomi-nale e pelvica

APPARATOURINARIO

Continuaperdita urinaria

Clismaopaco

US

US

RX colon-na lombosacrale

MN(scintigra-fia renalestatica)

IVU


indicataC

indicataB

indicataB


indagineinizialmentenon indicateB

indicato solo se esami nonradiologici più utili quali lamanometria rettale e la biopsianon possono essere eseguiti.

indicata nelle valutazioni delsospetto di masse addominali.

nelle bambine con perdite uri-narie va escluso un uretereectopico infrasfinterico. USraccomandata insieme agliesami urodinamici in quantoconsente di valutare il rene ela vescica. Imaging urinario discarso valore nei bambini conenuresi notturna.

nei bambini con esame obietti-vo neurologico o ortopedicopositivo e/o in quelli condimostrazione ecografica diispessimento delle paretivescicali o con disfunzionivescico-ureterali su base neu-ropatica dimostrate urodina-miocamente.

utile nella identificazione elocalizzazione di reni displasici.

utile per confermare l’uretereectopico infrasfinterico nellebambine con doppio distrettonoto.

III

0

0

II

I

II

137


segueContinuaperdita urinaria

Criptorchidismo

Diagnosi fetaledi dilatazionedellevie urinarie

Infezioneaccertata dellevie urinarie

TACRM

US

RM

US

MN

Imaging/US


indicataB


indicataB



utili ad esempio nella localiz-zazione di un rene displasicoqualora le altre indagini nonsiano risultate accurate.

per localizzare un testicoloinguinale. In caso di insucces-so utile la RM.

può essere utile dopo l’ecogra-fia per localizzare un testicolointra-addominale.

l’ecografia andrebbe eseguita72 ore dopo il parto e di nuovoa distanza di 4-6 settimane.

può essere eseguita una reno-grafia con diuretico.

esiste una grossa variabilitàapplicativa locale. Moltodipende dalle tecniche dispo-nibili e dall’esperienza deglioperatori locali. L’età delpaziente influenza molto lascelta delle indagini. Esistemolta enfasi nel cercare diridurre al minimo l’irradiazio-ne: di conseguenza l’RX diret-ta addome non è indicata diroutine. Gli US sono l’indagi-ne di prima scelta in età pedia-trica. Le indagini di DPIhanno la funzione di monito-rizzare la risposta alla terapiaantibiotica.

III0

0

0

0

I

/0

138


segueInfezioneaccertata dellevie urinarie

Neuroblastoma

Valutazionedella funzionalitàrenale: Flussoplasmatico rena-le effettivo,(ERPF)

MN(scintigra-fia renalestatica,scintigrafiarenalesequenziale,cistoscinti-grafia)

MN(scintigra-fia conMIBG)

MN(campionidi sanguecon Iodio-125 oI-131 OIH,Iodio 123OIH,scintigrafiacon 99mTc-MAG3)

indicataA

indicataA


fornisce dati riguardo allastruttura renale (DMSA) e hapraticamente sostituito l’uro-grafia. La scintigrafia conDMSA dovrebbe essere ese-guita dopo 3-6 mesi da unapielonefrite acuta per esclude-re la presenza di cicatrici. LaMN è in grado di definire lafunzione, escludere l’ostruzio-ne e puo’ essere anche utiliz-zata per uno studio cistografi-co (diretto o indiretto). Laconsueta cistografia direttacon raggi X è ancora necessa-ria nel giovane paziente(e.g.<2aa) di sesso maschile,ove è critica la definizionedelle strutture anatomiche (es:valvole uretrali).

si dovrebbe usare 123-Iodio; il131-Iodio dovrebbe essere uti-lizzato solo in pochi casi.

molti esperti preferiscono ilGRF per la valutazione dellafunzione renale globale.

II

IIII(I123)

III(I131)

I

(nel casodel

99mTc-MAG3svuota-mentodella

vescica0,5 - 1 ora

dopo lasommini-strazione)

139


Valutazione dellafunzionalitàrenale: Tasso difiltrazione glo-merulare (GFR)

Valutazione dellafunzionalitàrenale: Funzionerenale relativa

Misura dellafunzione renale:tempo di transitorenale

Nefropatiaostruttiva eduropatia ostrut-tiva: studiradioisotopicirenali

MN(clearanceindicata delCromo-51A EDTA,quattrocampionidi sangue

MN(scintigra-fia renalesequenzialestudio conTc99mMAG3

MN(Tempi ditransitorenale)

MN (studiTc 99mMAG3 econ test didiuresiconfurosemide)

indicataA

indicataA


indicatoA

se il metodo è stato ben cali-brato ed il GFR è >30ml/minsi esegue un campione solo di51Cr EDTA a 3 ore. Elementicruciali sono l’accurata prepa-razione degli standard e l’inie-zione senza spandimenti.

è la misurazione più importan-te degli studi renali con radioi-sotopi.

si deve utilizzare il Tc-99mMAG3 con un metodo accre-ditato di analisi di deconvolu-zione per derivare l’indice deltempo di transito parenchima-le nella Nefropatia Ostruttivaed il tempo medio di transitoparenchimale per le MalattieNefrovascolari.

la capacità di svuotamento(Deflusso) fornisce una quan-tificazione affidabile dellarisposta alla Furosemide indi-pendente dalla funzione rena-le. La quantificazione dell’in-dice di tempo di transitoparenchimale è di aiuto nellavalutazione della NefropatiaOstruttiva.

I

I(svuota-mentodella

vescica0,5 - 1

ora dopola som-

ministra-zione)

I(svuota-mentodella

vescica0,5 - 1

ora dopola som-

ministra-zione)

I

140


IVU

Diagnosiprenatale didilazione pelvicapersistente (PUJ)

Diagnosi prena-tale di idronefro-si, reflussovescico-ureteralepost-natale

Diagnosi prena-tale di reflussovescico-ureterale

MN(cistografiaradio-isotopicaindiretta)

MN(renografiadiureticaconMAG3)

MN(cistografiaradio-isotopicadiretta)

MN(cistografiaradio-isotopicaindiretta)

MN(DMSA)

indicataB

indicataA



indicataA

vera quando positiva, ma sonostati segnalati dei falsi negati-vi. I bambini devono essereistruiti a collaborare per laminzione. Evita la necessità diprocedere a cateterizzazione.

essenziale per valutare la fun-zione di captazione renale(funzione differenziale) e cosìpure il deflusso.

se la cistografia è ritenutastrettamente necessaria alloraè il metodo di scelta nelle fem-mine.

indicata soltanto in quei bam-bini con più di 3 anni ed unrene compromesso, che sonocontrollati nel tempo per unesame RVU.

un’ecografia normale non giu-stifica un rene normale. Sedeve essere accertata la nor-malità dei parenchimi renali ènecessaria una scintigrafia conDMSA.

I

I

I

I

II

141

INTERVENTISTICAProblema clinico Indagine Raccomandazione Commento Dose

Patologiacarotideaasintomatica,trattamentoendovascolare

Patologiacarotideasintomatica,trattamentoendovascolare

Emboliapolmonare

Interven-tisticaangioplasticae Stentingdelle steno-si carotideeasintomati-che

Angio-plastica eStentingdelle steno-si carotideesintomatiche

Posiziona-mento difiltro cavale

non racco-mandatadi routineC

non racco-mandatadi routineB


la letteratura al riguardo èinsufficiente.

i dati a disposizione sono pochi,c’è solo un trial, non ancorapubblicato, di confronto tra lasicurezza e l’efficacia del tratta-mento interventistico a con-fronto con l’endoarteriectomiaconsiderata il gold-standard. Iltrattamento raccomandato perla maggioranza dei pz restal’endoarteriectomia. Le indica-zioni potenziali per il tratta-mento endovascolare sono rap-presentate da pz non trattabilichirurgicamente come per es.pzcon restenosi post-chirurgica,pz trattati con radioterapia sulcollo, pz con lesioni alte qualo-ra il trattamento endovascolarefaccia parte di un progetto diricerca in un centro con compe-tenze ed esperienza.

In presenza di trombosi veno-sa profonda degli arti inferioriè indicato il posizionamento diun filtro cavale in caso diembolia polmonare nonostan-te una terapia anticoagulanteadeguata o nei pazienti in cuitale terapia è controindicata.

II-IV

II-IV

II-IV

142


MAV polmonari Angiografiapolmonareed emboliz-zazione

TAC

RXT

RMdell’encefalo

RMtorace



indicataB



non necessaria per la diagnosi.Da eseguire dopo un’esamenon invasivo prima dell’em-bolizzazione.

utile nella diagnosi di MAVpolmonare. In genere uno stu-dio spirale senza mdc è suffi-ciente. Alcuni centri racco-mandano questo studio primadel trattamento di embolizza-zione per valutare l’anatomiae misurare il calibro dei vasiafferenti alla MAV.

se la diagnosi è sospetta e pervalutare la risposta al trattamen-to. Nel follow-up eseguita ini-zialmente ogni sei mesi o ognianno ed in seguito ogni cinqueanni se non si verificano aumen-ti di dimensioni. E’ inoltre indi-cata come metodica di screeningin taluni pazienti con malforma-zioni artero-venose polmonarimultiple associate a teleangecta-sia emorragica ereditaria.

per valutare pregresse emboliecerebrali in pazienti con diagnosidi malformazioni artero-venosepolmonari. Per evidenziare even-tuali malformazioni artero-veno-se cerebrali nei pazienti con tele-angectasia emorragica ereditaria.

come alternativa alla TAC deltorace per confermare la dia-gnosi di MAV. Puo’ essereutile per la diagnosi. Non indi-spensabile nella maggior partedei pz.

II-IV

III

I

0

0

143


segueMAV polmonari

Trattamentoendovascolaredi Aneurismadell’AortaAddominale

Ischemia artiinferiori(claudicatio,dolore a riposo,perdita tissutale)con occlusionedell’asse iliaco

MNscintigrafiaperfusionale

US con mdc

Uso distentgrafts

Angio-plasticaprimaria+Stentingiliaco

Stentingiliaco




indicatoA

indicatoB

la scintigrafia perfusionale vie-ne eseguita con macro-aggrega-ti marcati con Tc. Utile per ladiagnosi e per il follow-updopo trattamento.

attualmente è solo in fase distudio. Eco-doppler delle ca-rotidi e delle cavità cardiacheeffettuate dopo iniezione e.v.di eco-contrasto per determi-nare la presenza di shunt de-stro-sinistro.

da eseguire in centri speciali-stici e di intesa con i chirurghivascolari.

La decisione di posizionareuno stent dopo angioplasticadipende da diversi fattoriprimo tra tutti la persistenza diun gradiente pressorio residuonel vaso trattato. Non vi èaccordo unanime su quale sial’esatto gradiente dopo PTAtale da richiedere il posiziona-mento di uno stent.

In genere si ricorre allo sten-ting primario.

II

0

II-IV

II-IV

II-IV

144


Ischemia artiinferiori(claudicatio,dolore a riposo,perdita tissutale)con occlusionidelle arteriefemorali

Ischemia artiinferiori(claudicatio,dolore a riposo,perdita tissutale)con occlusionedel troncotibio-peroneale

Graveemorragia acutagastro-intestinaleda causa ignotacon necessità dicontinuetrasfusioni

Sanguinamentodi varici

Angio-plasticadell’arteriafemoralesuperficialee dellapoplitea

Angio-plasticadel troncotibiopero-neale

DSA-embolizza-zione

TIPS

indicataB

indicataB



la PTA della femorale superfi-ciale e della poplitea è efficaceper ripristinare la pervietàvasale a breve termine e puòessere ripetuta per evitare unby-pass. I successi clinici sonocomunque inferiori a quellidel trattamento chirurgico.

dovrebbe essere il primo trat-tamento nei pazienti conischemia critica e claudicatio.

è prioritario stabilizzare ilpaziente. L’esame endoscopi-co è quello di prima scelta.DSA ed embolizzazione solose l’endoscopia è negativa onon diagnostica. Il sanguina-mento deve essere in atto inquanto lo stravaso di mdc èl’unico segno che permette dilocalizzare la fonte del sangui-namento. Se l’embolizzazionenon ha successo si deve proce-dere all’intervento chirurgico.

il trattamento endoscopicodovrebbe essere eseguito inprima istanza e solo in caso diinsuccesso si può ricorrere allaTIPS. Gli shunt porto-sistemi-ci di tipo chirurgico sono dapreferire, se indicati, perchépiù duraturi.

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

145


Ascite seconda-ria ad iperten-sione portale

Emorragiamassivadelle bassevie digestive

Emorragiagastro-entericacronica oricorrente(diverticolo diMeckel,pseudocistipancreatiche,pancreatiti,tumoripancreatici,angiodisplasia,patologiaaneurismatica)

Ischemiamesentericacronica

TIPS

DSA-embolizza-zione

MNScintigrafia(globulirossimarcati,studio deldiverticolodi Meckel)

DSA-embolizza-zione

PTA arteriamesentericasuperiore

Stentingarteriamesentericasuperiore


indicataB



raccomandataB

raccomandataA-B

l’efficacia della TIPS è limita-ta e nei pazienti con epatopatiadi grado C di CHILD e/oinsufficienza renale è gravatada elevata mortalità.

spesso la DSA e l’embolizza-zione sono efficaci nei sangui-namenti intestinali che metto-no a rischio la vita del pz.

eventualmente solo dopog a s t r o - d u o d e n o - s c o p i a .L’emorragia ricorrente do-vrebbe essere diagnosticatacon DSA.

vedi commento precedente.

in pazienti ben selezionati laPTA dell’arteria mesentericasuperiore può essere eseguitain maniera relativamente sicu-ra con buoni risultati tecnici eclinici.

lo stenting dell’arteria mesen-terica superiore può migliora-re i risultati dell’angioplasticae può diventare la terapia discelta in stenosi ostiali dell’ar-teria mesenterica superiore.

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

146


Ascessosubfrenico

Ascessopelvico

Ostruzionebiliare alta(dotti intraepati-ci o metàsuperiore dellevie biliariextraepatiche)

Drenaggiopercutaneo

DrenaggioTAC/USguidato

Colangio-grafiapercutaneatransepatica

indicatoC

indicatoB

indicataB

l’ecografia è la modalità mi-gliore per guidare il drenaggioin quanto permette approccipluridirezionali ed immaginiin real-time. La TAC può an-che essere utile in quanto per-mette di meglio localizzare irapporti con la pleura.

gli accessi trans-vaginale,trans-rettale, trans-sciatico,trans-perineale percutaneo sonotutti utilizzabili nel trattamentodell’ascesso pelvico. La presen-za di una fistola enterica è unfattore di rischio per l’insucces-so della procedura.

la scelta della via endoscopicao trans-epatica dipende dall’e-sperienza locale. Sebbene untrial ha evidenziato una morta-lità più alta in caso di stentingper via trans-epatica rispettoalla via endoscopica questorisultato non è stato conferma-to in altri studi che hanno rile-vato percentuali simili di com-plicanze. Il drenaggio percuta-neo non va utilizzato a lungotermine per problematichequali colangiti, migrazionedella protesi, leak. Prima diinterventi chirurgici la PTC èpiù valida dell’ERCP in quan-to è in grado di meglio defini-re l’anatomia del tratto prossi-male delle vie biliari.

0/II-IV

II-IV/0

II-IV

147


Ostruzionebiliare bassa

Sospetta coleci-stite acuta liti-siaca o alitisiaca

Ipertensionesecondariaa displasiafibromuscolaredell’arteriarenale

Ipertensionesecondariaa stenosiateroscleroticadell’arteriarenale

Insufficienzarenalesecondariaa stenosiateroscleroticadell’arteriarenale

Edema polmo-nare secondarioa stenosi atero-sclerotica del-l’arteria renale

PTC

Colecisto-tomia per-cutaneatransepaticao transperi-toneale

PTA/STEN-TING

PTA/STEN-TING

PTA/STEN-TING

PTA/STENTINGdell’arteriarenale

indicataB

indicataB

indicataB

non indicatedi routineA

non indicatedi routineA

indicateB

la scelta della PTC o ERCPdipende dall’esperienza locale.

la colecistotomia percutaneatransepatica o transperitonealeè utile nella diagnosi e nellagestione di pz con colecistiteacuta litiasica o alitiasica adalto rischio chirurgico.

l’ipertensione secondaria adiperplasia fibromuscolare vatrattata con PTA dell’arteriarenale in centri specialistici.

l’ipertensione secondaria a pato-logia aterosclerotica dell’arteriarenale andrebbe trattata con tera-pia medica. PTA e stenting del-l’arteria renale indicate in ungruppo selezionato di pazienticon ipertensione farmacologica-mente non controllabile.

le indicazioni esatte per l’esecu-zione della PTA e dello stentingdell’arteria renale non sonoancora codificate. In attesa delladisponibilità dei risultati di untrial randomizzato, le proceduresopracitate andrebbero eseguitesolo in un gruppo di pazientiaccuratamente selezionati e incentri specialistici.

da considerare in tutti i pa-zienti con episodi di edemapolmonare ricorrente e porta-tori di stenosi severa bilateraledell’arteria renale, o con ste-

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

II-IV

148


Calcolosirenale

Varicocele

Traumaaddominale conemorragia acutagastro-intestinalecon o senzaemorragiaretroperitonealeo intraperito-neale

Litotrissiaperecutanea

Embolizza-zione

RXT

RXA

US

DSA/embo-lizzazione

TACaddome

indicataB

indicataA

indicato

indicata

indicata

indaginespecialistica

indicata

nosi dell’arteria renale in mo-norene.

trattamento di prima scelta incalcoli renali delle dimensioni= o > 3 cm oltre che in alcuneanomalie quali ad esempiodiverticoli caliceali o reniectopici o malruotati ed inpazienti obesi ove altre moda-lità di trattamento non hannoavuto successo.

efficace nel trattamento delvaricocele tanto nei problemi difertilità quanto nei pz sintoma-tici. Gravato da complicanzeminori rispetto alla chirurgia.

per la gestione del pazienteconsultare la sezione relativaai traumi. L’imaging è utile seil paziente è stabile. Per loca-lizzare la sede del sanguina-mento sottoforma di stravasodi mdc è necessario che il san-guinamento sia in atto.Necessaria l’esclusione dipneumotorace. US e TACidentificano il coinvolgimentodei differenti compartimenti(es: intraperitoneale).

II-IV

II-IV

I

II

0

II-IV

III

149


Emorragiaincontrollabilesecondaria afrattura pelvica

Biopsiapolmonare

Biopsiapolmonare

Biopsiapolmonare

Biopsiamediastinica

Ostruzione dellavena cava

Embolizza-zione

Guidafluorosco-pica

Guida TAC

Guida US

TACguidata

USguidata

Stenting

indicataA






indicatoper stenosineoplasticheB

nel caso in cui un pazienterimanga emodinamicamenteinstabile a seguito di fratturapelvica, nonostante interventirianimatori è necessario ese-guire angiografia e successivaembolizzazione qualora vengaidentificata la fonte del san-guinamento arterioso.

la biopsia polmonare sottoguida fluoro-scopica in casiadeguatamente selezionati e seeseguita da operatori esperti,ha poche complicanze ed unelevato valore diagnosticonelle neoplasie polmonari.

la biopsia TAC guidata è accu-rata per la diagnosi di neofor-mazioni benigne o malignepolmonari nei pazienti connoduli di grandi e piccoledimensioni.

per pazienti selezionati conlesioni adiacenti alla paretetoracica.

la guida TAC puo’ essere utileper biopsie del mediastinoanteriore, medio e posteriore.

utile per biopsie del mediasti-no anteriore.

i pazienti con stenosi neopla-stica della vena cava sonospesso defedati ed hannoridotta aspettativa di vita. Pro-

II-IV

II-III

III-IV

0

III

0

II-IV

150


Gastrostomiapercutanea

Lesioni focaliepatiche

Neoplasieepaticheinoperabili

Epatocarcinomae metastasiepatiche

Gastro-stomiapercutanea

BiopsiaUSTACguidata

Termo-ablazione

Chemio-embolizza-zione


indicataB


indicataB

cedura palliativa eseguibile inanestesia locale.

Frequente la scomparsa deisintomi. Trattamento di primascelta nelle stenosi neoplasti-che che non rispondono a trat-tamento radio e/o chemiotera-pico. Stenosi benigne in pzcon maggiore aspettativa divita possono essere trattatecon procedure interventistiche(angioplastica e/o stenting).

è possibile utilizzare la viapercutanea o quella endosco-pica per posizionare unagastrostomia. Le scelte dipen-dono dall’esperienza locale.

sono richiesti normali parame-tri di coagulazione. La meto-dica utilizzata è poi in relazio-ne all’esperienza locale.

da utilizzare nei pazienti conun numero limitato di lesioniepatiche accessibili e che nonpossono essere trattate chirur-gicamente.

la chemioembolizzazione hauna significativa efficacia anti-tumorale ma puo’ determinareinsufficienza epatica seconda-ria ad embolizzazione delparenchima sano. La che-mioembolizzazione selettivadovrebbe ridurre questi effetti-collaterali. C’è un numero con-siderevole di studi caso-con-trollo che mostrano un aumento

II-IV

0IIIV

II-IV

II-IV

151


segueEpatocarcinomae metastasiepatiche

della sopravvivenza con talemetodica. La chemioemboliz-zazione è inoltre stata utilizzatacome metodica palliativa neitumori neuroendocrini e nelcaso di sarcomi metastatici.Sono in corso di svolgimentotrials per le metastasi da carci-noma colo-rettale.

Indice analitico con nomenclatore dei problemi clinici

A TESTA (compresi problemi ORL) Pag. 31A01 Anomalie congenite 31A02 Ictus 31A03 Attacco ischemico transitorio (TIA) 31A04 Malattie demielinizzanti e della sostanza bianca 32A05 Lesioni espansive 32A06 Cefalea acuta grave 32A07 Cefalea cronica 33A08 Lesioni dell’ipofisi e della regione iuxta-sellare 33A09 Fossa cranica posteriore 33A10 Idrocefalo 34A11 Sintomi relativi all’orecchio medio o interno

(vertigini comprese) 34A12 Sordità neurosensoriale 34A13 Sinusopatie 34A14 Demenza, disordini della memoria, etc. 34A15 Lesioni orbitarie 35A16 Lesioni orbitarie: traumi 35A17 Lesioni orbitarie: corpi estranei metallici 35A18 Disturbi visivi 36A19 M. di Parkinson 36

B COLLO (per colonna cervicale vedi sezione C) 37TESSUTI MOLLI

B01 Noduli tiroidei e ingrandimento tiroide 37B02 Tireotossicosi 37B03 Tessuto tiroideo ectopico (per esempio tiroide linguale) 37B04 Iperparatiroidismo 38B05 Soffio carotideo asintomatico 38B06 Corpo estraneo ingoiato od inalato 38B07 Formazione espansiva del collo di origine sconosciuta 38B08 Ostruzione salivare 39B09 Lesione espansiva ghiandole salivari 39B10 Secchezza buccale (collagenopatia) 39B11 Alterazioni dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) 39

C COLONNA VERTEBRALE 40COLONNA IN TOTO

C01 Anomalie congenite 40C02 Mielopatie (tumori, infiammazioni, infezioni, infarti) 40

153

COLONNA CERVICALE Pag. 40C03 Possibile sublussazione atlantoccipitale 40C04 Dolori cervicali, brachialgia, alterazioni degenerative 41

COLONNA DORSALE

C05 Dolore senza trauma patologie degenerative 41COLONNA LOMBARE

C06 Dolore lombare cronico senza segni di infezione o di neoplasia 42C07 Dolori lombari associati a:

1) insorgenza < 20 o >55 anni2) disturbi sfinteriali o della deambulazione3) anestesia della regione perineale4) perdita grave e progressiva della funzione motrice5) esteso deficit neurologico6) precedente patologia neoplastica 7) continuo stato di malessere8) HIV9) calo ponderale

10) tossicodipendenza11) uso di cortisonici 12) deformazioni corporee,13) dolore di origine non meccanica. 42

C08 Dolore lombare acuto. Ernia discale, sciatica 43

D APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO 44D01 Osteomielite 44D02 Tumore osseo primitivo 44D03 Metastasi scheletriche di tumore primitivo noto 45D04 Massa neoplastica dei tessuti molli 46D05 Dolori ossei 46D06 Mieloma 46D07 Malattie ossee metaboliche 47D08 Osteomalacia 47D09 Dolore da collasso osteoporotico 48D10 Artropatie, forme iniziali 48D11 Artropatie-follow-up 49D12 Spalla dolorosa 49D13 Sindrome da conflitto (impingment ) della spalla 49D14 Instabilità di spalla 49D15 Lacerazione della cuffia dei rotatori 49D16 Alterazione delle sincondrosi sacro-iliache 50D17 Anca dolorosa: con movimenti conservati o limitati 50 D18 Anca dolorosa: necrosi avascolare 50

154

D19 Ginocchio doloroso non associato a riduz.ne o blocco dei movimenti 51D20 Ginocchio doloroso associato a blocco dei movimenti 51D21 Ginocchio doloroso: valutazione preliminare all’artroscopia 51D22 Protesi dolorosa 51D23 Alluce valgo 52D25 Dolore al calcagno: fascite plantare, sperone calcaneare 52

E APPARATO CARDIOVASCOLARE 53E01 Dolore toracico acuto centrale: sospetto infarto

miocardico (IMA) 53E02 Dolore toracico: dissezione aortica acuta 53E03 Dissezione aorticaE04 Dissezione aortica acuta 54E05 Embolia polmonare 54E06 Sospetto di pericardite/Versamento pericardico 54E07 Versamento pericardico 54E08 Cardiopatia ischemica cronica 55E09 Sospetta malattia valvolare cardiaca 55E10 Malattia valvolare cardiaca accertata 55E11 Peggioramento clinico dopo infarto del miocardio 56E12 Ipertensione 56E13 Follow-up di pz con cardiopatie e/o ipertensione 56E14 Aneurisma dell’aorta addominale 57E15 Sospetto di trombosi venosa profonda 57E16 Ischemia arti inferiori 57E17 Ischemia arti superiori 57E18 Sospetta miocardiopatia 58E19 Cardiopatie congenite 58E20 Miocardite e miocardiopatia 59E21 Angina instabile 59

F APPARATO RESPIRATORIO 60F01 Dolori toracici aspecifici 60F02 Trauma toracico minore 60F03 Esame per valutazione della idoneità fisica 60F04 Esame preoperatorio 60F05 Infezione delle vie respiratorie superiori 60F06 Follow-up dell’asma e delle malattie croniche ostruttive

delle vie respiratorie 60F07 Follow-up della polmonite nel soggetto adulto 60F08 Sospetto versamento pleurico 61F09 Emottisi 61

155

F10 Paziente ricoverato in terapia intensiva Pag. 62F11 Sospetto clinicamente fondato di malattie polmonari

(in presenza di RX negativo) 62

G APPARATO GASTROINTESTINALE 63G01 Difficoltà alla deglutizione 63

disfagia altadisfagia bassa

G02 Pirosi/dolore toracico ernia iatale o reflusso 63G03 Sospetto clinico di perforazione dell’esofago 64G04 Emorragia acuta gastrointestinale (ematemesi /melena) 64G05 Dispepsia (<45 anni) 65G06 Dispepsia in pz anziani (> i 45 anni) 65G07 Controllo di ulcera 65G08 Recente chirurgia del tratto GI superiore ricerca di fistole 66G09 Pregressa chirurgia del tratto GI superiore

Sintomi dispepticiSintomi funzionali 66

G10 Emorragia intestinale cronica o ricorrente 66G11 Dolore addominale acuto (perforazione, occlusione) 67G12 Occlusione dell’intestino tenue (acuta) 67G13 Occlusione dell’intestino tenue (cronica o ricorrente) 68G14 Sospetta patologia dell’intestino tenue

(per esempio: malattia di Crohn) 68G15 Tumori del colon 68G16 Occlusione acuta del colon 69G17 Malattia infiammatoria del colon 70G18 Malattia infiammatoria del colon (controlli a lungo termine) 70G19 Dolori addominali acuti (da giustificare il ricovero ospedaliero

ed eventuale terapia chirurgica) 70G20 Massa palpabile 71G21 Malassorbimento 71G22 Appendicite 71G23 Stipsi 71G24 Sepsi addominale (iperpiressia di origine sconosciuta) 72

FEGATO, COLECISTI, PANCREAS

G25 Metastasi epatiche 73G26 Lesione epatica solitaria identificata ecograficamente:

angioma? metastasi? altro? 73G27 Ittero 73G28 Affezioni biliari

(per esempio: calcoli biliari, dolore post-colecistectomia) 75

156

G29 Pancreatite acuta Pag. 75G30 Pancreatite cronica 76G31 Perdita post-operatoria di bile 76G32 Tumore del pancreas 77G33 Insulinoma 77

H APPARATO UROGENITALE E SURRENI 79H01 Ematuria macro e microscopica 79H02 Ipertensione

(senza segni clinico-laboratoristici di malattia renale) 79H03 Ipertensione nell’adulto giovane e nel paziente che

non risponde alla terapia 79H04 Insufficienza renale 80H05 Valutazione della funzionalità renale

Fusso plasmatico renale effettivo, ERFPRateo di filtrazione glomerulare GFRFunzione renale relativaTransito renale 81

H06 Sospetta colica ureterale 82H07 Calcoli renali in assenza di colica 82H08 Massa renale 82H09 Nefropatia e uropatia ostruttiva 83H10 Infezioni urinarie negli adulti 84H11 Prostatismo 84H12 Ritenzione urinaria 84H13 Massa o dolore scrotale 85H14 Torsione testicolare 85H15 Tumori della midollare del surrene 85H15.1Valutazione del rene trapiantato 85H16 Lesione della corticale del surrene: sindrome di Cushing 86H17 Lesione della corticale del surrene:

iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn) 86

I OSTETRICIA E GINECOLOGIA 87I01 Controlli in gravidanza 87I02 Sospetto di gravidanza 87I03 Sospetta gravidanza ectopica 87I04 Probabile gravidanza non vitale 87I05 Emorragia post-menopausale 87I06 Sospetta massa pelvica 88I07 Dolori pelvici, comprese sospette lesioni infiammatorie

pelviche e sospetta endometriosi 88

157

I08 Perdita di IUD Pag. 88I09 Aborti ripetuti 88I10 Infertilità 88I11 Sospetta sproporzione cefalo-pelvica 89

J SENOLOGIA 90PAZIENTI ASINTOMATICHE

J01 Screening mammario < 40 a 90J02 Screening mammario 40-49 a 90

J03/04 Screening mammario 50-69 a 90J05 Anamnesi familiare di K mammella 90J06 Donne < 50 a in trattamento ormonale 91J07 Donne asintomatiche sottoposte a mastoplastica additiva

di età =/< 50 anni 92

PAZIENTI SINTOMATICHE

J08 Sospetto clinico di carcinoma mammario 92J09 Gonfiore generalizzato, dolore o senso di tensione,

retrazione del capezzolo da lungo tempo 93J10 Dolore mammario in rapporto al ciclo 93J11 Mammoplastica additiva (sospetto carcinoma) 93J12 Valutazione dell’integrità impianto al silicone 93J13 Malattia di Paget del capezzolo 94J14 Processo infiammatorio 94J15 Follow-up del carcinoma mammario 94

K TRAUMI 95BAMBINICRANIO: basso rischio di lesione endocranica

K01 Pz ben orientato nessuna amnesia nessun deficit neurologico,nessuna grave lacerazione al cuoio capelluto nessun ematoma 95CRANIO: moderato rischio di lesione endocranica

K02 Pz ben orientato o con lieve compromissione dello statodi coscienza o amnesia.Fattori di rischio ulteriori: sintomi neurologici ‘generali’-cefalea (severa) vomito >1x, violenza meccanica del trauma, anamnesiincompleta, uso di anticoagulanti, intossicazione, lacerazionedel cuoio capelluto con tumefazione fino al piano osseo o > 5 cm,pregresso idrocefalo trattato con shunt, età >60 anni, bambini< 5 anni: sospette lesioni non accidentali, tensione fontanellare,caduta da oltre 60 cm di altezza o contro una superficie rigida,anamnesi o esame obiettivo inadeguati (alcool, epilessia, bambino) 95CRANIO: alto o altissimo rischio di lesione endocranica

158

K03 Riduzione o deterioramento dello stato di coscienza;sintomi o segni neurologici focali (es. modificazioni pupillari)soprattutto se progressivi; confusione o coma persistentinonostante la rianimazione; sospetta o nota frattura infossatao composta; ferita aperta o penetrante e/o corpo estraneo;evidente frattura della base cranica; fuoriuscita dal naso odall’orecchio di sangue e/o liquido cefalo-rachidiano;fontanella in tensione o diastasi suturale; diagnosi incerta 97MASSICCIO FACCIALE:

K04 Trauma nasale 98K05 Trauma orbitario: lesione chiusa 98K06 Trauma orbitario: lesione penetrante 98K07 Trauma al terzo medio della faccia 99K08 Trauma mandibolare 99

COLONNA CERVICALE:K09 Pz cosciente con sole lesioni al cranio e/o al volto 99K10 Pz con perdita di coscienza e con lesione cranica 99K11 Trauma cervicale con dolore 100K12 Trauma cervicale con deficit neurologico 100K13 Trauma cervicale con dolore ma RX normale

Sospette lesioni legamentose 100COLONNA DORSALE E LOMBARE:

K14 Trauma senza dolore e alcun deficit neurologico 100K15 Trauma con dolore senza deficit neurologici oppure

in pazienti non valutabili clinicamente 101K16 Trauma con deficit neurologici e/o dolore 101

BACINO E SACRO:K17 Caduta con impossibilità di mantenersi in piedi 101K18 Trauma del bacino con emorragia uretrale 101K19 Trauma al coccige o coccigodinia 102

ARTO SUPERIORE:K20 Trauma della spalla 102K21 Trauma del gomito 102K22 Trauma del polso: sospetta frattura dello scafoide 102

ARTO INFERIORE:K23 Trauma del ginocchio 103K24 Trauma della caviglia 103K25 Traumi del piede 103K26 Fratture da stress 103

CORPI ESTRANEI

K27 Lesioni dei tessuti molli: corpi estranei(metallo, vetro, legno verniciato) 104

159

K28 Lesioni dei tessuti molli: corpi estranei (plastica, legno) Pag. 104K29 Sospetta ingestione di corpo estraneo nella regione faringea

o nel tratto esofageo superiore 104K30 Ingestione di corpi estranei: oggetti lisci e di piccole

dimensioni (es.: monete) 104K31 Ingestione di corpo estraneo appuntito o potenzialmente

velenoso (per es.: pile) 105K32 Ingestione di corpo estraneo di grandi dimensioni

(protesi dentaria) 105TORACE:

K33 Trauma toracico minore 106K34 Trauma toracico moderato 106K35 Ferita da arma da taglio 106K36 Frattura dello sterno 106

ADDOME:K37 Trauma chiuso o da arma da taglio 106K38 Trauma renale 107

TRAUMA GRAVE:K39 Valutazione di paziente privo di sensi, confuso dopo

trauma grave 107K40 Trauma grave: addome, bacino 107K41 Trauma grave: torace 108

L NEOPLASIE 109BOCCA E FARINGE:

L01 Diagnosi 109L02 Staging 109

PAROTIDE:L03 Diagnosi 110L04 Staging 111

LARINGE:L05 Diagnosi 111L06 Staging 111

TIROIDE:L07 Staging 111L08 Follow-up 111

POLMONE:L09 Diagnosi 112L10 Staging 112

ESOFAGO:L11 Diagnosi 113L12 Staging 113

160

STOMACO: PAG. 114L13 Diagnosi 114L14 Staging 114

FEGATO:lesione primitiva


FEGATO:lesione secondaria

L17 Diagnosi 114PANCREAS:


COLON-RETTO:L20 Diagnosi 116L21 Staging 116L22 Follow-up 116

RENE:L23 Diagnosi 117L24 Staging 118L25 Recidiva 118

VESCICA:L26 Diagnosi 118L27 Staging 118

PROSTATA:L28 Diagnosi 119L29 Staging 119

TESTICOLO:L30 Diagnosi 119L31 Staging 119L32 Follow-up 119

OVAIO:L33 Diagnosi 120L34 Staging 120L35 Follow-up 120

UTERO:Cervice

L36 Diagnosi 121L37 Staging 121L38 Recidiva 121

UTERO:Corpo

161

L39 Diagnosi Pag. 121L40 Staging 121

LINFOMA:L41 Diagnosi 122L42 Staging 122L43 Follow-up 123

TUMORI MUSCOLO SCHELETRICI:L44 Diagnosi 123

MELANOMA:L45 Staging/Follow-up 124

METASTASI DA TUMORE PRIMITIVO SCONOSCIUTO:L46 Diagnosi di neoplasia primitiva 125

M PEDIATRIA 126SISTEMA NERVOSO CENTRALE:

M01 Malformazioni congenite del cranio 126M02 Malformazioni congenite della colonna vertebrale 126M03 Idrocefalo 126M04 Epilessia 126M05 Sordità nei bambini 126M06 Idrocefalo, malfunzionamento dello shunt 127M07 Ritardo di sviluppo, paralisi cerebrale 127M08 Cefalee 127M09 Sinusite 127

COLLO E COLONNA VERTEBRALE:M10 Torcicollo senza trauma 127M11 Dolori alla schiena 128M12 Spina bifida occulta 128M13 Ciuffo di peli, seno dermico 128M14 Ipotiroidismo neonatale 129M15 Bronchiti e polmoniti ricorrenti 129

MUSCOLO SCHELETRICO:M16 Trauma non accidentale, abuso di minori 129M17 Trauma monolaterale di arto inferiore 129M18 Statura ridotta, mancata crescita 129M19 Anca dolorosa 130M20 Zoppia 130M21 Dolori ossei localizzati 130M22 Displasia-lussazione 131M23 Morbo di Osgood-Schlatter 131M24 Tumori ossei primitivi 131

162

TORACE-CUORE:M25 Infezione toracica acuta Pag. 132M26 Tosse produttiva ricorrente 132M27 Corpo estraneo inalato (sospetto) 132M28 Sibili 132M29 Stridore acuto 132M30 Soffio cardiaco 133M31 Fibrosi cistica 133

APPARATO GASTRO INTESTINALE:M32 Invaginazione 133M33 Ingestione di corpi estranei 133M34 Trauma addominale chiuso 133M35 Vomito a getto 134M36 Vomito ricorrente 135M37 Ittero neonatale persistente 135M38 Perdita ematica dal retto 135M39 Stipsi 135M40 Massa addominale e pelvica 136

APPARATO URINARIO:M41 Continua perdita urinaria 136M42 Criptorchidismo 137M43 Diagnosi fetale di dilatazione delle vie urinarie 137M44 Infezione accertata delle vie urinarie 137M45 Neuroblastoma 138M46 Valutazione della funzionalità renale:

Flusso plasmatico renale effettivo, (ERPF) 138M47 Valutazione della funzionalità renale:

Tasso di filtrazione glomerulare (GFR) 139M48 Valutazione della funzionalità renale: Funzione renale relativa 139M49 Misura della funzione renale: tempo di transito renale 139M50 Nefropatia ostruttiva ed uropatia ostruttiva:

studi radioisotopici renali 139M51 IVU 140M52 Diagnosi prenatale di dilazione pelvica persistente (PUJ) 140M53 Diagnosi prenatale di idronefrosi, reflusso vescico-ureterale

post-natale 140M54 “ 140M55 Diagnosi prenatale di reflusso vescico-ureterale 140

Z INTERVENTISTICAZ1 Patologia carotidea asintomatica, trattamento endovascolare 141Z1.2 Patologia carotidea sintomatica, trattamento endovascolare 141

163

Z2.1 Embolia polmonare Pag. 141Z2.2 MAV polmonari 142Z3 Trattamento endovascolare di Aneurisma

dell’Aorta Addominale 143Z4.1 Ischemia arti inferiori (claudicatio, dolore a riposo,

perdita tissutale) con stenosi dell’asse iliaco 143Z4.2 Ischemia arti inferiori (claudicatio, dolore a riposo,

perdita tissutale) con occlusione dell’asse iliaco 143Z4.3 Ischemia arti inferiori (claudicatio, dolore a riposo,

perdita tissutale) con occlusioni delle arterie femorali 144Z4.4 Ischemia arti inferiori (claudicatio, dolore a riposo,

perdita tissutale) con occlusione del tronco tibio-peroneale 144Z5.1 Grave emorragia acuta gastro-intestinale da causa ignota

con necessità di continue trasfusioni 144Z5.2 Sanguinamento di varici 144Z5.3 Ascite secondaria ad ipertensione portale 145Z5.4 Emorragia massiva delle basse vie digestive 145Z5.5 Emorragia gastro-enterica cronica o ricorrente

(diverticolo di Meckel, pseudocisti pancreatiche, pancreatiti,tumori pancreatici, angiodisplasia, patologia aneurismatica) 145

Z5.6 Ischemia mesenterica cronica 145Z5.7 Ascesso subfrenico 146Z5.8 Ascesso pelvico 146Z5.9 Ostruzione biliare alta (dotti intraepatici o metà superiore

delle vie biliari extraepatiche) 146Z5.10 Ostruzione biliare bassa (metà inferiore delle vie biliari

extraepatiche o del dotto pancreatico) 147Z5.11 Sospetta colecistite acuta litisiaca o alitisiaca 147Z6.1 Ipertensione secondaria a displasia fibromuscolare

dell’arteria renale 147Z6.2 Ipertensione secondaria a stenosi aterosclerotica

dell’arteria renale 147Z6.3 Insufficienza renale secondaria a stenosi aterosclerotica

dell’arteria renale 147Z6.4 Edema polmonare secondario a stenosi aterosclerotica

dell’arteria renale 147Z6.5 Calcolosi renale 148Z6.6 Varicocele 148Z7.1 Trauma addominale con emorragia acuta gastro-intestinale

con o senza emorragia retroperitoneale o intraperitoneale 148Z7.2 Emorragia incontrollabile secondaria a frattura pelvica 149Z8.1 Biopsia polmonare (Guida fluoroscopica) 149

164

Z8.2 Biopsia polmonare (Guida TAC) Pag. 149Z8.3 Biopsia polmonare Guida US) 149Z8.4 Biopsia mediastinica 149Z8.5 Ostruzione della vena cava 149Z8.6 Gastrostomia percutanea 150Z8.7 Lesioni focali epatiche 150Z8.8 Neoplasie epatiche inoperabili 150Z8.9 Epatocarcinoma e metastasi epatiche 150

–––––––––––

165

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STAMPA: TIPOGRAFIA F. MARCHESINI - ROMA

DICEMBRE 2004

Linee Guida Radiologia

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