POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA M. Zompatori Istituto di Radiologia – Università di Parma.
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POLMONE: PATOLOGIA POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICANEOPLASTICA
M. ZompatoriM. Zompatori
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Istituto di Radiologia – Università di Parma
MALATTIE NEOPLASTICHE
•NODULO POLMONARE SOLITARIO
Nell’ambito della patologia neoplastica del parenchima polmonare si possono individuare due grandi problematiche
clinico-radiologiche.
•NEOPLASIA POLMONARE
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
Nella vecchia terminologia si parlava di lesione “a moneta” (coin lesion).
I criteri fondamentali per la definizione sono:
•Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 cm)•Numero: singola•Margini: netti•Forma: rotonda od ovale •Circondata da polmone aerato•Non adenopatie né atelettasia•Spesso asintomatica, scoperta casualmente
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
Le cause sono numerose, ma più spesso:
Benigne frequenti •Amartoma (10%dei casi, calcificazioni a pop-corn)•TBC (tubercoloma)• GranulomiMaligne frequenti •Carcinoma bronchiale
•Carcinoide•Metastasi singola (colon, reni, mammella, testa, collo)
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
Cause rare
FAV-sequestroAmiloideAscaridi, filaria, echinococcoCisti broncogeneMicosi (aspergilloma, IPA)LipomaMicobatteriosiAscessoInfarto post-embolicoNodulo da ArWegenerBOOP
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione
‘82 ‘85
Caso 1
Istituto di Radiologia – Università di Parma
‘86Caso 1
NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione
Uno dei passi fondamentali per la Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsità di una diagnosi, data la relativa scarsità di una semeiotica affidabile, è reperire quando semeiotica affidabile, è reperire quando possibile possibile radiogrammi precedentiradiogrammi precedenti
Stabilità di 2 anni per una lesione è in Stabilità di 2 anni per una lesione è in favore di natura benignafavore di natura benigna
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
Criteri RX di benignità
2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti, TC screening, tipico tempo di raddoppio ca bronchiale: 1-18 mesi.Limiti (scarso valore predittivo)
Presenza di calcificazioni benigne
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
Calcificazioni benigne
•Diffuse (TBC)•Laminate (tubercoloma)•Concentriche•Centrali•Pop-corn (amartocondroma)
Calcificazioni periferiche non escludono il carcinoma bronchiale (10% dei casi calcificato)
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NODULO POLMONARE SOLITARIO
Attenzione alle pseudo “coin lesion”
Segue una lista di strutture che possono simulare “coin lesion”:•Capezzoli•Lesioni Cutanee (nevi sul dorso)•Lesioni Ossee•Lesioni Pleuriche•Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Fermagli,...)•Artefatti
TCTC
• Conferma presenza del nodulo (dubbio Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx)Rx)
• Escludere altre lesioni polmonariEscludere altre lesioni polmonari
• Individuare esatta localizzazioneIndividuare esatta localizzazione
• Rapporti con altre struttureRapporti con altre strutture
• Caratterizzazione o diagnosi di naturaCaratterizzazione o diagnosi di natura
SEMEIOTICA TCSEMEIOTICA TC
• FORMA
• DIMENSIONI
• MARGINI
• DENSITA’
• CONTRAST ENHANCEMENT*
• BIOPSIA
*Tecnica Swensen: a 2’ > 20 HU per ca bronchiale (sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza 93%)
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
Ulteriore caratterizzazione
PET (sensibilità 95%, specificità 80%)Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi, AscessiFalsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cmUtili per stagingCorrela con malignità e sopravvivenza
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
NODULO POLMONARE SOLITARIONODULO POLMONARE SOLITARIO
FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di:Ca centraliCa periferici < 2 cm ( accuratezza 10%)Ca periferici > 2 cm ( accuratezza 50%)
VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA
NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro > 1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% pnx)
Nello screening con TC, per noduli sospetti di diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6, 12 mesi…
ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
ApparatoRespiratorio
FLOGOSI ACUTA
FLOGOSI CRONICA
TOSSE
EMOFTOE
DISPNEA ACUTA
DISPNEA PROGRESSIVA
FORME :
• CENTRALI
• PERIFERICHE
NEOPLASIE
FORME :
• CENTRALI
• PERIFERICHE
FORME PERIFERICHE:
• sono più spesso scarsamente sintomatiche
• per la loro dimostrazione la Radiologia è essenziale
Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale
FORME :
• CENTRALI
• PERIFERICHE
FORME CENTRALI:• sono più spesso precocemente
sintomatiche
• per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo non sempre fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate anche senza il suo apporto
Si apprezzano per lo più per le turbe della ventilazione indotte
In un paziente fumatore con tosse ed emoftoe la negatività del radiogramma standard non deve arrestare l’iter diagnostico.
Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia.Come alternativa, la TC appare sempre più affidabile.
Rispetto alla broncoscopia, la TC possiede un potere informativo globale superiore ma non fornisce la diagnosi istologica.
• Causa più frequente di morte per neoplasia
• In aumento in entrambi i sessi
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
-Carcinoma a piccole cellule (microcitoma)-Carcinoma a cellule squamose (epidermoide)-Adenocarcinoma-Carcinoma a cellule giganti-Carcinoma adenosquamoso-Carcinoma bronchiolo-alveolare
80% NSCLC 20% SCLC
TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE
Forma centrale Tipi più frequenti: Epidermoide e microcitoma
Forma periferica Adenocarcinoma forma più frequente, anche epidermoide e microcitoma
TUMORE POLMONARETUMORE POLMONARE
Forma periferica
•Diametro •Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite carcinomatosa•Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli, spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener, Idatidosi)•Pancoast ( dolore e sindrome di Horner)•BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT angio sign, clinica , opacità leggere)
Versamento pleurico ( 10%)
Invasione parete ( 5%) con dolore
Adenopatie ilo-mediastiniche , metastasi (paralisi frenico ricorrente)
Lesioni satelliti ( T4, M1)
Alla Diagnostica per immagini spettano i seguenti compiti:
• DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA LESIONE
• DISCRIMINARLA (D.D.)
• STADIARLA
• SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Broncogeno Anaplastico a grandi cellule
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoideo Squamocellulare
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoideo Squamocellulare
Cavitazione di un carcinoma epidermiode
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIE POLMONARI
Atelettasia Ostruttiva Massiva del polmone destro da interessamento del bronco principale di destra
Nota la trachea deviata verso il lato dell’atelettasia
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIE POLMONARI Versamento Neoplastico recidivante
Istituto di Radiologia – Università di Parma
NEOPLASIE POLMONARI
Segno della “S” di Golden
Indica che l’atelettasia deriva dalla presenza di una massa
PIÙ FREQUENTI PROBLEMATICHE DI
DIFFICILE SOLUZIONE SU ELEMENTI RADIOLOGICI
ASCESSO vs CA ASCESSOUNRESOLVING PNEUMONITIS
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
STAGING NEOPLASIE POLMONARI
METODICHE: TAC total body
RM
Ecografia
Scintigrafia- PET
NAB
Mediastinoscopia
STAGING: TNMSTAGING: TNM
T PareteMediastino
N Diametro di circa 1 cm, criteri accessori, necrosi
M1 ( 20-50% all’esordio)
Se stadio I A operato, sopravvivenza a 5 anni nel 60% circa dei casiDoppio rischio: missing cancer; intervento inutileSopravvivenza a 5 anni per N0-N1 nel 50% dei casi, per N2 nel 10% dei casi
Possibile intervento con intento radicale solo nel 30% dei casi
Classificazione TNM
T x T 0T I I A I BT II II A II BT III III A III BT IV
Operabilità
PETPET
PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi, specie per N
TAC PET
Sensibilità
Specificità
65% 80%
75% 90%
anche per M1 insospettato nel 10% dei casi e corregge i falsi positivi della TAC; con la PET si possono avere falsi positivi e negativi.Valutazione residuo e recidive post- intervento DD tra recidiva e fibrosi
Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali
Adenoma Bronchiale• diverse forme istologiche: carcinoide, carcinoma adenoido cistico, c. mucoepidermoide
• Neoplasie a basso grado di malignità
•Crescita endo ed extrabronchiale
•Interessano generalmente i bronchi prossimali (air trapping, occlusione bronchiale, atelettasia, polmonite ostruttiva)
• Talvolta metastasi ai linfonodi mediastinici
•Rare metastasi ad organi extratoracici o ematogene
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI
Neoplasie polmonari più frequenti
Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide
Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati al polmone
Via ematica, linfatica, invasione per contiguità
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI
Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari:
•Mammella•Rene•Polmone stesso•Tiroide•Melanoma•Testicolo•Osteosarcoma•Corioncarcinoma
Meno frequenti:Colon ProstataUtero
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI
Diagnosi
RX TORACE Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli con diametro < 1 cm e in certe aree ( apici, basi, ilo)
TC SPIRALE Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E’ la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel follow-up post chemioterapia.Metastasi singole o multiple?
La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle probabilità pre-test ( Bayes).
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI
Indicazioni per TAC spirale
•Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e la prognosi possono essere modificati dal riscontro di metastasi polmonari.
•Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi.
L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se non esiste terapia efficace.
Istituto di Radiologia – Università di Parma
METASTASI POLMONARI : ematogene
Metastasi miliariformi: (dimensioni di mm) da neoplasie altamente vascolarizzate (C. rene, tiroide, osteosarcoma, corionepitelioma)
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI
SCINTIGRAFIA
Talora utile esempio: scintigrafia ossea per osteosarcoma, tiroide, total body, PET
METASTASI POLMONARI
Noduli multipli, più spesso periferici, basali, a margini netti, di dimensioni variabili
Le più rare metastasi singole entrano in d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione probabilistica, anche in base al tipo di Ca primario).Metastasi singole possono essere dovute a neoplasie del colon, rene e mammella
Le metastasi possono essere:•emorragiche•cavitate (Ca squamoso)•calcificate(Osteosarcoma, Condrosarcoma)•miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca rene)•linfangite carcinomatosa (Ca polmone, Mammella, Ca colon, Ca pancreas)•embolia tumorale
•Soglia di visibilità RX: circa 1 cm•Soglia di visibilità TC: circa 3mm (ma bassa specificità: DD con granulomi, TBC, micosi, linfonodi subpleurici•PET•BIOPSIA
Impiego TC:1) ricerca di metastasi se Rx è negativo in pz con alta propensione per metastasi polmonari solo se prognosi e terapia possono essere modificate.2) nei pazienti con metastasi già nota (si pensa unica) in previsione di asportazione chirurgica
Nuovo Ca bronchiale (non microcitoma)
TAC total body
T4 o M1evidenti o provati con istologia
Altri casi
PETSospetto N2/N3
Non N2/N3
INTERVENTO
NABmediastinoscopia
inoperabile operabileRADIO-CHEMIOTERAPIA
INDAGINE DI 1° LIVELLO
• torace in 2 proiezioni
• broncoscopia• TC, TC-PET, RM• agoaspirato (fluoro-guidato o
TC-guidato)
INDAGINI DI 2° LIVELLO
SOSPETTOSOSPETTO TUMORETUMORE POLMONAREPOLMONARE
RICORDARE
Un tumore centrale endobronchiale può non dare alcun segno
di sé nel radiogramma standard.
E’ anche possibile, per quanto rara-mente, che sia presente un tumore periferico con quadro radiologico
apparentemente negativo.
RICORDARENon di rado una neoplasia centrale si
manifesta con un quadro clinico simil-broncopneumonico.
Esistono neoplasie periferiche il cui aspetto è molto lontano da quello indicato come classico del tumore.
L’ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.
RICORDARE
Ogni opacità polmonare non identificata è potenzialmente un
tumore maligno.Un atteggiamento mentale del tutto
ragionevole è quello di considerare ogni opacità
polmonare un tumore fino a prova (certa) contraria.
RICORDARE (infine)
La prova sicura contraria è l’esame istologico o citologico che depone a
favore di altra diagnosi ben definita.Se si considera invece la risposta alla terapia, questa deve essere
inequivocabile, per guarigione certa della lesione (o suo esito in cicatrice).