lo pneumotorace ed altre patologie pneumatiche del polmone

Lo pneumotorace

Presenza di aria all’interno del cavo pleurico

Lo pneumotorace

Il cavo pleurico, spazio fra la pleura viscerale, adesa al polmone, e la pleura parietale, adesa al versante interno della parete toracica, è fisiologicamente virtuale. Le due pleure si riflettono tra di loro all’ilo polmonare creando una unica cavità.All’interno di questa vige una pressione negativa (di Donder) che rende coesi e coerenti i due foglietti.

Lo pneumotorace

Tra i due foglietti (c.d. cavo pleurico)è contenuta minima quantità di liquido sieroso con funzione di lubrificante. La pressione negativa mantiene la coerenza tra polmone disteso e la funzione di mantice della parete toracica a realizzare la meccanica della respirazione.

Lo pneumotorace

Classificazione eziologica:

•primitivo

•secondario

Lo pneumotorace

Classificazione eziologica:

1.Primitivo (idiopatico ), spontaneo, senza causa apparente, appare in pieno benessere senza fattori scatenanti.

•Più frequente nei giovani maschi longilinei.•Recidivo con frequenza del 30% dopo il primo

episodio ed ad incidenza di recidiva maggiormente frequente per ogni episodio successivo.

•Conseguente alla rottura/scoppio di microbolle distrofiche e congenite a parete solo pleurica (blebs).

Lo pneumotorace

Classificazione eziologica:

2. Secondario ad altra situazione patologica.•Malattia bollosa del polmone•Enfisema•Focolai broncopolmonitici•Neoplasie

•traumatico

Lo pneumotorace

Classificazione eziologica:

2. Secondario•Traumatico: •traumi penetranti, traumi contusivi, traumi concussivi

emopnx

Lo pneumotorace

Classificazione clinica:

1.Aperto normoteso2.Chiuso

3. A valvola iperteso

Lo pneumotorace

Classificazione clinica:

•Parziale: con atelectasia di porzione limitata di parenchima polmonare.

•Totale: atelectasia dell’intero polmone.

Lo pneumotorace Classificazione clinica:

•Semplice: raccolta essenzialmente aerea, minimo versamento sieroso comitato

•Complicato: emopneumotorace (con versamento ematico, tipico ma non esclusivo delle forme traumatiche)

piopneumotorace (nelle forme metapneumoniche e nelle forme a riconoscimento tardivo).

Lo pneumotorace

Sintomatologia:

•Dolore acuto puntorio di tipo pleurico.

•Dispnea•Tachicardia•Agitazione psicomotoria.

Lo pneumotorace

Sintomatologia:

•Dolore acuto puntorio di tipo pleurico.

Si presenta in pieno benessere (pnx primitivo) od in presenza di più o meno nota patologia, viene esacerbato dalla tosse e dai tentativi di inspirio profondo.

Lo pneumotorace

Sintomatologia:

•Dispnea.

Si presenta in modo acuto con defervescenza progressiva, nelle varie tipologie da sforzo, a riposo. Diminuisce progressivamente specie nelle forme idopatiche per il ridursi dell’effetto shunt. (Il parenchima dapprima solo disventilato viene progressivamente privato del flusso ematico a ridurre l’effetto shunt)

Lo pneumotorace

Sintomatologia:

•Tachicardia.

Non sempre presente, più su base psicogena che per effettiva situazione fisiopatologica.

Lo pneumotorace

Sintomatologia:

•Agitazione psicomotoria.

Accompagnata spesso da stato ansioso per le peculiarità del complesso sintomatologico.

Nella maggior parte dei casi non motivata dalla situazione clinica per lo più non grave (pnx primitivo) se non in casi di importanti patologie causa del pnx.

Lo pneumotorace

Diagnosi:

•Esame clinico (anamnesi, esame obbiettivo)

•Indagini strumentali ( laboratorio radiologia )

Lo pneumotorace

Diagnosi:

•Esame clinico (anamnesi, esame obbiettivo):

raccolta anamnestica attenta a riconoscere patologie comitate causa di forme secondarie,

all’esame obbiettivo iperfonesi plessica in area di pnx sconfinante in ipofonesi da atelectasia, analoga situazione per il fvt assente in area di pnx come pure il murmure vescicolare.

Lo pneumotorace

Diagnosi:

•Indagini strumentali:

routine ematochimica con emogasanalisi,Rx torace,Tc torace,

Ecg

Lo pneumotorace

Terapia: adeguata all’importanza del quadro clinico, per solito a step progressivi.

•Riposo ed ossigenoterapia•Drenaggio estemporaneo (toracentesi)

•Drenaggio permanente (ev. aspirativo)

•Terapia chirugica (bullectomia, scarificazione pleurica, talcaggio)

Lo pneumotorace

Terapia: adeguata all’importanza del quadro clinico, per solito a step progressivi.

•Riposo ed ossigenoterapiaNelle forme lievi, parziali, non complicate,

primitive.

Lo pneumotorace

Terapia: adeguata all’importanza del quadro clinico, per solito a step progressivi.

•Drenaggio estemporaneonelle forme discretamente importanti,

sintomatiche, anche complicate.Si esegue toracentesi per puntura

estemporanea per solito in cavo ascellare od in III s.i. sulla mammillare.

Lo pneumotorace

Terapia: adeguata all’importanza del quadro clinico, per solito a step progressivi.

•Drenaggio permanente:

nelle forme importanti ed a flusso permanente, sintomatiche, complicate.

Si inserisce tubo di drenaggio di calibro adeguato con valvola monodirezionale per solito in cavo ascellare. Può essere applicata aspirazione continua.

Lo pneumotorace

Terapia:•Drenaggio permanente:

drenaggi

Lo pneumotorace

Terapia: adeguata all’importanza del quadro clinico, per solito a step progressivi.

•Terapia chirurgica:

nelle forme recidive (I° / II° recidiva ?)importanti ed a flusso permanente, sintomatiche, complicate, sostenute da patologia severa.

Si procede normalmente con procedura mini-invasiva (toracoscopia), resezione di aree distrofiche (bolle), scarificazione pleurica e/o pleurectomia a scopo di sinfisi

Lo pneumotorace

iperteso !!!!

Situazione patologica con possibile carattere di emergenza, caratterizzata da situazione fisiopatologica contraddistinta dalla presenza di valvola unidirezionale che permette il rifornimento progressivo ma non lo svuotamento della raccolta aerea.

Lo pneumotorace

iperteso !!!!

Lo pneumotorace

iperteso !!!!

Il progressivo aumento di pressione all’interno del cavo di pnx causa una dislocazione del mediastino verso il lato non colpito con possibile alterazione del flusso cavale, di ritorno venoso all’atrio destro, sino all’arresto cardiaco in sistole per mancato riempimento (emergenza !!!)

Lo pneumotorace

iperteso !!!!

La procedura terapeutica d’emergenza consiste nella immediata toracentesi evacuativa, con posizionamento di tubo di drenaggio, anche di piccolo calibro, che trasforma la situazione in pnx aperto.

(rifornito ma contemporaneamente drenato)

La distrofia bollosa

Bolle aeree locate nel parenchima polmonare con rivestimento formato da pleura e da un orletto di parenchima polmonare.

•Bolle multiple diffuse

•Bolle singole (giganti)

La distrofia bollosa

Bolle multiple diffuse

La distrofia bollosa Bolle singole (giganti)

La distrofia bollosa

Terapia:resezione, preferibilmente

con tecnica videoassistita a minimizzare il danno

funzionale, dopo attenta valutazione della possibilità del parenchima polmonare di occupare, in modo funzionalmente valido,lo spazio

precedentemente occupato dalle bolle. (riespansione funzionale)

L’enfisema polmonare

Sovradistensione aerea degli spazzi aerei distali, al di là dei bronchioli dilatazione e/o distruzione dei setti intralveolari a crearee areee di distruzione parenchimale

L’enfisema polmonare

• Enfisema panlobulare

•Enfisema centrolobulare

L’enfisema polmonare

• Enfisema panlobulare

dilatazione alveolare estesa a tutto l’acino

con o senza distruzione delle pareti dell’alveolo

L’enfisema polmonare

• Enfisema centrolobulare

dilatazione che interessa prevalentemente od

esclusivamente i bronchioli respiratori alla sommità della piramide acinare

L’enfisema polmonare

L’enfisema polmonare

L’enfisema polmonare

Terapia:

il trattamento dell’enfisema polmonare è essenzialmente medico farmacologico e fisiatrico.

La terapia chirurgica LVRS

( Lung Volume Reduction Surgery), ha

• indicazioni limitate (enfisema settoriale a collocazione prevalentemente apicale centrolobulare),

• è procedura, tecnicamente, relativamente semplice ma

• complessivamente di grande impegno plurispecialistico.

L’enfisema polmonare

L’enfisema polmonare

L’enfisema polmonare

L.V.R.S.Indicazioni

•Enfisema allo stadio terminale, refrattario alla terapia medica

•Dispnea severa•Fev 1 < 35% del predetto•Parenchima iperinsuflato alla TC torace, (valutazione quantitativa densitometrica)•Idoneità al programma terapeutico

L’enfisema polmonare

L.V.R.S.Controindicazioni

• Ipercapnia: pCO2 > 50• Ipertensione polmonare: Pap max > 35 mm hg• Fumo (dismissione da almeno sei mesi)• Non idoneità al programma

• Età > 75 aa.• Comorbilità severa• Cachessia od obesità

L’enfisema polmonare

L.V.R.S.Controindicazioni

L’enfisema polmonare

L. V. R. S.procedura terapeutica

•Riabilitazione preoperatoria (almeno quattro settimane)

• Intervento chirurgico

• Postoperatorio Terapia intensiva Reparto

•Riabilitazione postoperatoria (almeno sei settimane)

L’enfisema polmonare

Nelle forme estesamente diffuse, controindicate alla LVRS, in stadio terminale refrattario alla terapia medica e fisiatrica, ottimalizzate e massimalizzate, con conseguente ridotta aspettativa di vità, indicazione terapeutica estrema è il

TRAPIANTO POLMONARE