Casarotto Andrea, MD, PhDChirurgia GeneraleOspedale Bassano del GrappaDirettore: M. Antoniutti

Dott. Antoniutti Michele

Direttore S.C. Chirurgia Generale

Ospedale “S. Bassiano” Bassano del Grappa (Vi)

ULSS 7 Pedemontana

Problematiche chirurgiche del

colon di sinistra: le lesioni

ureterali

Era il lontano 1984…

19/01: Moser stabilisce il

record dell’ora (49,431 Km)

24/01: nasce il Macintosh

30/05: La Roma perde ai rigori

la Coppa dei Campioni

Esce Iphone 7

07/05/2015: Bradley

Wiggins stabilisce

nuovo record

dell’ora (54,526 km)

La Roma non

ha ancora vinto

una champions

league

Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412

Iatrogenic ureteral injury in colonrectal

cancer surgery: a nationwide study,

comparing laparoscopic and open

approches.

Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.

… La chirurgia ginecologica è caratterizzata da

una elevata quota di lesioni ureterali con un

ritardo diagnostico…

Ed oggi…

Actas Urol Esp 1984 Feb;21(2):133-139

Surgical solutions to iatrogenic ureteral

lesions in 31 cases.

Arango Toto O, Bielsa Gali O, Coradellas

Angel R, et al.

…61% delle lesioni ureterali avvengono

durante intervento ginecologico

…71% riconoscimento tardivo.

In letteratura

▪ Incidenza di lesioni ureterali compresa tra lo 0.3% e

1.5%

▪ La maggior parte delle lesioni ureterali jatrogene

avviene durante intervento ginecologico (52%-82%)

▪ Isterectomia per via addominale 2.2%

per via vaginale 0.03%

▪ 33%-87.5% delle lesioni ureterali non vengono

riconosciute intraoperativamente

Arch Surg 2012;147(3):267-270

Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy

Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

Urol Clin N Am 2006;33:55-66

Ureteral Injuries: external and iatrogenic.

Elliott SP, McAninch JW.

• 2702 Pazienti in 15 anni per patologie

oncologiche

• 2.9 % complicanze

J BUON. 2016 Mar-Apr;21(2):498-504

Pelvic intraoperative iatrogenic oncosurgical injuries: single-center experience.

Octavian Neagoe C, Mazilu O.

Lesioni ureterali 63.1%

Lesioni intestinali 28.1%

Lesioni vascolari 8.8%

• 5729 Pazienti sottoposti a colectomia in 6 anni

(4669 open e 1060 laparoscopiche)

• 14 lesioni ureterali (0.244%): 7 per IBD

2 per diverticolosi

5 per tumore

In chirurgia generale?

Arch Surg 2012:147(3):267-270

Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy

Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

Fattori di rischio

▪ Aumento delle lesioni ureterali durante gli

interventi in laparoscopia rispetto agli

intervento in laparotomia (0.66% vs 0.15%

p: 0.07 )

▪ 18474 Pazienti: 0.44% lesioni ureterali

0.59% laparoscopia

0.37% open

Arch Surg 2012;147(3):267-270

Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy

Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412

Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing

laparoscopic and open approches.

Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.

p: 0.03

Altri fattori di rischio

▪ Analisi multivariata:

Età, sesso (anatomia pelvica nella donne),

ASA score, BMI, stadiazione tumore,

chemio- o radioterapia neoadiuvante,

perdita di sangue.

OR: 2.67; 95% CI 1.26-5.65

Surg Endosc 2015 Jun;29(6):1406-1412

Iatrogenic ureteral injury in colonrectal cancer surgery: a nationwide study, comparing

laparoscopic and open approches.

Andersen P, Andersen LM, Iversen LH.

Nella chirurgia oncologica

▪ Resezione anteriore bassa (LAR) e

l’amputazione addomino-perineale (APR)

sono responsabili del 9% di tutte le lesioni

ureterali in chirurgia generale

(0.3% LAR e 5% APR)

The Adv Urol 2014;6(3):115-124

Management of iatrogenic ureteral injury

Burks FN and Santucci RA

Stent ureterale pre-operatorio

▪ Studio randomizzato (stent vs non stent

preoperatorio): lesioni ureterali < 1%.

Lesione ureterale durante stent 1.1%

▪ 561 colectomie sinistre: 92 stent

469 non stent

▪ Rapporto costo/beneficio contrario a

cateterizzazione ureterale preoperatoria

routinaria.

Int Urogynecol J 2009;20:689-693

Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-years randomized

trial in a community hospital

Chou M; Wang C and Lien R.

Dis Col Rect 1994;37:330-334

Prophylacted ureteral catheteristion in colon surgery. A five year review.

Bothwell WN; Bleicher RJ; Dent TL.

BJU International 2000;86:313-317

Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls

Preston JM

•14 lesioni ureterali in 5729 Pazienti durante colectomia (0.244%) 7 in

VLS, 7 in open

•7 lesioni (3 open e 4 VLS) diagnosticate con ritardo (ritardo medio: 7.4

giorni, range 1:16 giorni). Il ritardo diagnostico ha determinato:

• Comparsa di febbre (3 casi), seguito da dolore addominale (2 casi), un

caso di anuria ed un caso di IRA

• Trattati mediante nefrostomia monolaterale (3 casi), ureterostomia (3

casi), nefrostomia bilaterale (1 caso)

• Alla dimissione peggioramento della funzionalità renale (Δcreatinina open:

2.57 mg/dL, Δcreatinina VLS: 0.5 mg/dL )

• Follow-up a 30 giorni: 1 decesso, 1 caso di sepsi, 1 ascesso intra-

addominale , 3 casi di disuria permanente,1 fistola colon-vescicale

• Follow-up ad 1 anno: 2 nefrectomie, 1 ureterocistostomia, 1 stenosi

ureterale permanente trattata mediante stent, 3 guarigioni

Arch Surg 2012:147(3):267-270

Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy

Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

I 7 casi di lesione ureterale (4 open, 3 VLS)

riconosciuti intraoperativamente:

Trattati tutti mediante posizionamento immediato

di stent + uretero-ureteroanastomosi

Decorso post-operatorio assolutamente nella

norma

Follow-up a 30 giorni ed ad 1 anno: non

complicanze

Dimessi con funzionalità renale nella norma.

Arch Surg 2012:147(3):267-270

Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic colectomy

Nandini C. Palaniappa; Dana A. Telem; Nalin E. Ranasinghe; Celia M. Divino.

Casistica personale resezioni coliche

(aprile 2014 - marzo 2017)

337 resezioni coliche

247 VLS

90 open

VLS Open

VLS: età media: 70.6±12 Open: età media: 75.8±17.8

(37-91) (36-93)

p:0.52

Tipo resezioni

VLS Open

Tipo di patologie trattate con resezione

del colon sinistro

VLS Open

Tipo di patologie trattate con

resezioni di retto/MilesVLS Open

Nel periodo considerato, si

riporta 1 caso di lesione

jatrogena ureterale durante

resezione VLS di retto

medio per neoplasia

(0.64%).

Case report

▪ Sig.ra Z.F.M., 72 anni: Adenocarcinoma

infiltrante del retto medio a 7 cm dal m.a.

(pT2N0M0) emerso durante screening per

SOF positivo.

▪ Enfisema polmonare.

▪ Ipertensione polmonare.

▪ BMI: 28.

Sottoposta in data 24/02/2015 a

resezione anteriore del retto

medio per via laparoscopica

TME con confezionamento di

ileostomia di protezione e

posizionamento di stent

ureterale sinistro. Dimessa in

data 09/03/2015 (13 POD).

Sottoposta in data 25/05/2015 a

chiusura dell’ileostomia con

rimozione dello stent ureterale.

Dimessa in data 03/06/2015 (9

POD) in buone condizioni

cliniche generali. Alla dimissione

la creatininemia era pari a 1.1

mg/dL.

Tutto è bene quello che finisce

bene…

In conclusione

▪ Le lesioni ureterali rappresentano una complicanza rara in

chirurgia generale.

▪ Sono gravate da una importante morbilità e da una percentuale

di mortalità compresa fra 0.8 - 2%.

▪ Non ci sono evidenze cliniche a favore della cateterizzazione

ureterale routinaria preoperatoria.

▪ Fattori di rischio per lesioni ureterale in corso di resezione colon

sinistro/retto:

1. Sesso femminile

2. BMI elevato

3. Stadiazione del tumore

4. Sanguinamento

5. ASA score elevato

6. Distrazione dell’operatore?

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INTRAOPERATORIAMENTE LA

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