RESIDUO MINIMO DI MALATTIA DOPO CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE NEL CARCINOMA ESOFAGEO E CARDIALE. LA CLASSIFICAZIONE DI MANDARD E IL TNM SONO SUFFICIENTI PER LA STADIAZIONE?

INTRODUZIONE In letteratura non esistono adeguati sistemi di stadiazione della risposta alla terapia neoadiuvante nel carcinoma esofageo e cardiale (risposta completa, risposta parziale, non risposta)

Proposte di stadiazione:

•Classificazione di Mandard TRG (tumor regression grade)

•Classificazione di Schneider VRTCs (vital residual tumor cells)

•Classificazione di Swisher pP (pathologic response)

TRG (tumor regression grade)

TRG1.Regressione completa: mancanza di cellule tumorali residue. Il tumore è sostituito da fibrosi.

TRG2. Rare cellule tumorali residue sparse nella fibrosi.

TRG3. Aumento del numero di cellule tumorali residue, ma la fibrosi è ancora predominante.

TRG4. Le cellule tumorali residue superano la fibrosi.

TRG5. Assenza completa di regressione.

INTRODUZIONE

VRTCs (vital residual tumor cells)

1. > 50% VRTCs (risposta scarsa o assente)

2. 10-50% VRTCs (risposta parziale)

3. <10% VRTCs (risposta quasi completa)

4. 0% VRTCs (risposta completa)

pP (pathologic response)

P0. 0% cancro residuo

P1. 1-50% cancro residuo

P2. >50% cancro residuo

INTRODUZIONE

Scopo di questo lavoro è valutare la possibilità dell’utilizzo di un nuovo sistema di stadiazione della risposta alla terapia neoadiuvante nel carcinoma esofageo e cardiale

SCOPO DELLO STUDIO

MATERIALE E METODI

•107 pazienti con carcinoma cardiale (51 casi) ed esofageo avanzato (56 casi) sono stati sottoposti a chemioradioterapia neoadiuvante e successivo intervento chirurgico tra la sesta e l’ottava settimana dopo la terapia di induzione

•dal 2000 ad oggi!

MATERIALE E METODI

Tutti i pazienti sono stati stratificati usando la classificazione pTNM e TRG di Mandard.Per i pazienti con risposta parziale (PR) al trattamento e Residuo Minimo di Malattia (MRD) con focolai del diametro 10 mm abbiamo utilizzato inoltre un sistema nuovo e diverso che considerava:• topografia dei focolai residui • numero dei focolai residui • dimensioni dei focolai residui

RISULTATI 107 casi 51pT0 44 N0

7 N+27 no R o PD

29 RP MRD 10 mm 16 N0 13 N+

pT0N0

pT0N1

RP N0

RP N1

noR o PR

44 pT0N0

7 pT0N+

27 noR

16 RPN0

13 RPN+

TRG vs class. basata sull’MRD (Minimal Residual Disease)

Tot

n.107

TRG1

n.51

TRG2

N.21

TRG3

N.19

TRG4

N.9

TRG5

N.7

N+

pCR

n.51

51 7/51

(14%)

MRD

n.29

21

9 N+

8

4N+

13/29

(44%)

NonR

n.27

11

8N+

9

7N+

7

3N+

18/27

(66%)

N+ 7/51

(14%)

9/21

(42%)

12/19

(63%)

7/9

(78%)

3/7

(73%)

RISULTATI

21 casi TRG2 12/21

N0 9/21 N+

8 casi TRG3 4/8

N0 4/8 N+

14 casi: 1 solo focolaio residuo6/14 N08/14 N+

6 casi: singolo focolaio <= 1mm 3/6 N0 3/6 N+

9 casi: focolaio massimo <= 1mm 6/9 N0 3/9 N+

29 casi di risposta parziale con residuo di malattia< di 10 mm

confronto TRG e nostra classificazione per MRD

Importante considerare lo stato linfonodale!!!

29 29

RISULTATI

La sopravvivenza a 3 anni diminuisce all’aumentare del TRG:73% (57-84%) TRG142% (21-62%) TRG235% (13-58%) TRG311% (1-39%) TRG 4 Nessuno TRG 5

Anche la classificazione basata sulle dimensioni dei residui istologici di malattia correla con la prognosi:73% (57-84%) Risposta Completa44% (24-62%) MRD (<= 10 mm) 12% (2-29%) Non Risposta (foci > 10 mm)

(log-rank test: P<0.001)

RISULTATI

 DISCUSSIONE

1) il TNM non è sufficiente come classificazione perché• non descrive le modificazioni della neoplasia

conseguenti alla terapia neoadiuvante

2) il TRG, che è la più importante proposta di stadiazione di risposta terapia neoadiuvante, risulta anch’esso insoddisfacente in quanto:• non considera lo stato dei linfonodi• è operatore dipendente • comprende nel TRG3 sia pazienti con risposta

parziale che non responsivi

 DISCUSSIONE

3) può essere utile un nuovo sistema che, unendo la classificazione di Mandard alla valutazione dello stato linfonodale, consideri:• il numero dei focolai residui • la sede dei focolai residui (mucosa, sottomucosa,

muscolare, avventizia)• le dimensioni dei focolai residui (comprese tra

<1mm e 10mm)• lo stato linfonodale

Valutato e validato alla luce dei dati di sopravvivenza

BIBLIOGRAFIA 

1. Mandard AM, Dalibard et al. Cancer. 1994 Jun 1;73(11):2680-6. Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlations.

2. Pasini F, de Manzoni G et al. Ann Oncol. 2005 Jul;16(7):1133-9. High pathological response rate in locally advanced esophageal cancer after neoadjuvant combined modality therapy: dose finding of a weekly chemotherapy schedule with protracted venous infusion of 5-fluorouracil and dose escalation of cisplatin, docetaxel and concurrent radiotherapy.

3. Swisher, Stephen G., Hofstetter, Wayne, Wu, Tsung T, Correa et al. Annals of Surgery 2005 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 241 (5), May 2005, pp 810-820. Proposed Revision of the Esophageal Cancer Staging System to Accommodate. Pathologic Response (pP) Following Preoperative Chemoradiation (CRT).

4 Schneider, Paul M, Baldus, Stephan E, Metzger, Ralf, Kocher, Martin et al. Annals of Surgery. 242 (5):684-692, November 2005. Histomorphologic Tumor Regression and Lymph Node Metastases Determine Prognosis Following Neoadjuvant Radiochemotherapy for Esophageal Cancer: Implications for Response Classification.

Grazie!…se avete domande, idee o suggerimenti scrivete a aliceparisi@yahoo.com…

Parisi A, Franceschetti I, Eccher A, Zanoni A, Ghimenton C, Zannoni M, Iannucci A, Tomezzoli A, de Manzoni G.

Anatomia Patologica O.C.M. e I^ Chirurgia Clinicizzata O.C.M., Università degli Studi di Verona