PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO OSTETRICOOSTETRICO

aspetti fisiopatologiciaspetti fisiopatologici

Dr G.F.MININI

Dipartimento Ostetrico-GinecologicoSpedali Civili di Brescia

GLUP 16/04/2011 G.V.T.

Nella vita della donna l’esperienza ostetrica costituisce il più Nella vita della donna l’esperienza ostetrica costituisce il più importante fattore di rischio per il successivo sviluppo delle importante fattore di rischio per il successivo sviluppo delle

disfunzioni perinealidisfunzioni perineali

Baessler K.2003Victoria L.Handa 1996

Thomas L.1980

Percorso biologico della donna: Percorso biologico della donna: pavimento pelvicopavimento pelvico

gravidanzagravidanza partoparto menopausamenopausa

DisfunzioniDisfunzioni perinealiperineali

-muscolo ileo coccigeo e ischio coggigeo: formano un piatto muscolare orizzontale che chiude lo spazio pelvico

-muscolo pubo-rettaleforma un nastro intorno agli organi pelvici agendo come loro supporto e come aiuto per la continenza

• UK 85% dei parti vaginali • comporta un trauma perineale che

• richiede riparazione nel 60-70% dei casi.

RCOG Guideline n 23, 2004

Prolasso urogenitale 32%

Sintomi urinari 24%

Incontinenza fecale 3-10%

Dispareunia 23%Dolore pelvico 10 %

CHIRURGIA UROGINECOLOGICA

• 20% degli interventi maggiori

• 11% di rischio entro 80 anni

Clinica Ostetrico-GinecologicaBrescia (2008) (2008)

4008 parti4008 parti

120 IUS120 IUS

EVENTO OSTETRICO E PAVIMENTO PELVICO

• Quattro tipi di lesione

• Danno muscolare danno miogenico diretto dell’elevatore dell’ano e degli sfinteri

• Danno Nervoso trauma alle strutture di innervazione dei muscoli del pavimento

pelvico

• Danno connettivale trauma alla fascia endopelvica e alle sue connessioni all’elevatore

dell’ano, con allargamento dello jato urogenitale

• Danno vascolareischemia muscolo-fasciale

Antiversione del bacinoAntiversione del bacino

Situazione Situazione sfavorevolesfavorevole alla capacità di alla capacità di contrazione e/o di rilasciamento contrazione e/o di rilasciamento

muscolare pelvi-perinealemuscolare pelvi-perineale

Il vettore pressorio si esaurisce Il vettore pressorio si esaurisce soprattutto sul versante anteriore del soprattutto sul versante anteriore del pavimento pelvico (iato-urogenitale)pavimento pelvico (iato-urogenitale)

DINAMICA DEL PAVIMENTO PELVICO

Deflessione della parte presentata:Deflessione della parte presentata:

• • fase di maggiore sollecitazione del perineofase di maggiore sollecitazione del perineo

• • stiramento del perineo posteriorestiramento del perineo posteriore

• • allungamento del segmento pre-coccigeo allungamento del segmento pre-coccigeo

per:per:

retropulsione del coccigeretropulsione del coccige

trazione in avanti e in alto trazione in avanti e in alto

del NFCPdel NFCP

DINAMICA DEL PAVIMENTO PELVICODINAMICA DEL PAVIMENTO PELVICO

Deflessione della testa fetale

• Stiramento del perineo posteriore

• Allungamento precoccigeo• Trazione in avanti e in alto del

NFCP

Modifiche biochimiche a Modifiche biochimiche a carico del connettivocarico del connettivo

Effetto ormonaleEffetto ormonale

ProgesteroneProgesterone

RelaxinaRelaxina

Maggiore elasticitàMaggiore elasticità

Ridotta forza tensileRidotta forza tensile

DANNO CONNETTIVALEDANNO CONNETTIVALE

Stiramento e compressione Stiramento e compressione complesso fasciale pelvicocomplesso fasciale pelvico

Ridotta proprietà tensile per effetto Ridotta proprietà tensile per effetto ormonale (< collagene, ormonale (< collagene, > glicosaminoglicani)> glicosaminoglicani)

Suscettibilità individualeSuscettibilità individuale

DANNO NEUROGENODANNO NEUROGENO

lesione troncularelesione tronculare

(canale di Alcock)(canale di Alcock)

Nervo pudendo Nervo pudendo

lesione terminale lesione terminale

Branche pelviche del Branche pelviche del plesso sacrale plesso sacrale

NEUROPATIA OSTETRICA DEL NEUROPATIA OSTETRICA DEL NERVO PUDENDONERVO PUDENDO

dimostrazione EMG e istologica dimostrazione EMG e istologica

60% ripristino normalità a due mesi60% ripristino normalità a due mesi

40% alterazioni a 5 anni anche 40% alterazioni a 5 anni anche asintomaticheasintomatiche

non alterazioni EMG dopo TCnon alterazioni EMG dopo TC

85% DELLE PUERPERE85% DELLE PUERPERE

NERVO PUDENDO

La neuropatia del pudendo è ritenuta il La neuropatia del pudendo è ritenuta il

primo passo verso il prolasso pelvico primo passo verso il prolasso pelvico

e/o l’incontinenza urinaria da sforzoe/o l’incontinenza urinaria da sforzo

Allen RE Br J Obstet Gynaecol 1990

DANNO NEUROLOGICODANNO NEUROLOGICO

FATTORI DI RISCHIO PER NEUROPATIA DEL PUDENDOMultiparitàForcipeProlungata durata del II stadio del travaglioPartoanalgesia epiduraleLacerazioni perineali di III gradoPeso fetale alla nascita > 4000g

Conner E, Int J Gynaecol Obstet 2006

- Significativo aumento CPK nel PV vs TCSignificativo aumento CPK nel PV vs TC - Secondo stadio prolungato associato Secondo stadio prolungato associato a significativo aumento CPKa significativo aumento CPK

DANNO VASCOLARE

È stato dimostrato che l’episiotomia in elezione

non proteggere il perineo dal trauma

• Il taglio cesareo elettivo non protegge il

pavimento pelvico quanto si è sempre ritenuto

• PV : IUS 10%• TC : IUS 3,4%

TAGLIO CESAREO E PAVIMENTO PELVICO

EPINCONTEPINCONT

The New England Journal of Medicine march 2003, G. RortveitThe New England Journal of Medicine march 2003, G. Rortveit

IU IU grave IUS Urge IU

mista

Nullipare 10.1% 3.7% 4.7% 1.6% 3.1%

TC 15.9% 6.2% 6.9% 2.2% 5.3%

PV 21% 8.7% 12.2 % 1.8% 6.1%

15307 WOMEN

Entità del

danno

traum

a

Fattore costituzional

ePossibilità recupero

PARTO VAGINALE: SI PUO’ CAMBIARE ?

Il danno ostetrico perineale non può essere evitato, ma può essere limitato,

adottando strategie preventive e terapie integrate

DANNO INEVITABILEDANNO EVITATO

• Migliorare l’assistenza ostetricaMigliorare l’assistenza ostetrica

• Identificare i fattori di rischio perinealeIdentificare i fattori di rischio perineale

• RiabilitareRiabilitare

FATTORI DI RISCHIO PER DANNO PERINEALE

EtàTipo di tessutiPrimiparitàPeso fetale alla nascita >4000 grSecondo stadio del parto prolungatoPosizione OPParto precipitosoParto strumentaleEpisiotomia mediana

RCOG Guidelines June 2004

Pianificare interventi di recupero e di riabilitazione delle funzioni perineali

PREVENZIONE TERZIARIA

PCP: PCP: PERINEAL CARE PROGRAMPERINEAL CARE PROGRAM

PERINEAL CAREPERINEAL CARE

• ATTUARE UN PROGRAMMA EDUCATIVO-PREVENTIVO

• RICONOSCERE E TRATTARE PRECOCEMENTE I SOGGETTI A RISCHIO

OBIETTIVI

ScuolaScuola

Scuole Scuole medie medie

superiorisuperioriConoscenza e Conoscenza e consapevolezzconsapevolezza del proprio a del proprio

corpocorpo

GravidanzaGravidanza

AllenamentoAllenamento

Post-partumPost-partum

Cure a casaCure a casa

MenopausaMenopausa

PERINEAL CARDPERINEAL CARD

FATTORI DI RISCHIO PER DANNO PERINEALE

MATERNI FETALI IATROGENI• primiparità

• incremento ponderale > 14 Kg

• ipoplasia dei genitali esterni

• ipertonia muscoli elevatori (perineo da atleta)

• cattiva presa di coscienza dei muscoli perineali

• distanza anovulvare < 2 cm

• spinte espulsive intempestive

• traumatismi muscolari

da parti pregressi

• presentazione distocica

• elevato peso fetale

• circonferenza cefalica > 35 cm

• distocia di spalla

• parto precipitoso

• rotazione sacrale occipite

•analgesia epidurale

• eccessiva lunghezza fase 2 del travaglio

• applicazione di forcipe .applicazione ventosa

• manovra di Kristeller

• manovra di disimpegno della spalla

• lacerazioni perineali

• cattiva riparazione delle lacerazioni

R2Medio

score

4 – 8

Riabilitazione

perineale

di gruppo

R3Alto

score

>8

Riabilitazione perineale

individuale

• R1• Basso

score

0 – 3

Nessuna terapia

CLASSI DI RISCHIO E RIABILITAZIONE PERINEALE

Suddivisione in base al rischio perinealeSuddivisione in base al rischio perineale

Gruppi di rischio perineale

28,0%

58,4%13,6%

R1 R2 R3

DISFUNZIONI PERINEALI,DISFUNZIONI PERINEALI,TRAVAGLIO E PARTO.TRAVAGLIO E PARTO.

STUDIO MULTICENTRICO. STUDIO MULTICENTRICO.

• Clinica Ostetrica - Catania Torrisi G. Garozzo G.,D’Urso E., Pappalardo E.

• Ospedale Civile - Brescia Minini G.F.• Azienda Osped. Garibaldi-Nesima Catania Ettore G.,Barberi A• Ospedale Civile - Desio Bernasconi F.• Ospedale V. Fassi - Lecce Perrone A., • Ospedale S.Maria della Misericordia - Udine Marchesoni D., Driul.PL• Ospedale Loreto Mare- Napoli Trezza G.

Consulenza statistica: Guardabasso V., Azienda Policlinico -Catania

RICADUTARICADUTA

• PersonalePersonale

• SocialeSociale

• EconomicaEconomica

“ Pelvic floor trauma is a reality, not a myth. The identification of women at high risk for delivery-related pelvic floor trauma should be a priority for future research in this field.”

Dietz H.P. Curr Opi Obst Gynec 2006 (18) 528-37

The challenges are before us and The challenges are before us and it is time to get to workit is time to get to work

The natural route of delivery is vaginal and birth attendants should continue to work

closely with nature. At the same time, we have an opportunity and responsibility to

understand, minimize, and possibly prevent, pelvic floor damage.

J.O.L. DeLancey