CASI CLINICI

in Cardiologia InterventisticaNOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO 2017

Guerra ElenaU.O.C Cardiologia, San Donà di Piave Elena.Guerra@ulss10.veneto.it

Occlusioni Croniche

Coronariche: nuove tecnologie

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): DI COSA SI TRATTA

Arteria coronaria completamente occlusa da > 3 mesi (Flusso distale TIMI 0)Presenza di circoli collaterali variabili

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): DI COSA SI TRATTA

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE: EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI

18-30% dei soggetti che si sottopongono a coronarografia per cardiopatia ischemica presentano una CTO.

Metti grafici art 3

Perché rivascolarizzarle: Presenza di CTO ha un impatto prognostico negativoaumento della mortalità /predittore indipendente di mortalità

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): EFFETTI DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE

Effetti della rivascolarizzazione efficace vs fallimento:sintomi di ischemicacapacità di eserciziomortalitàBPAC

Non effetti su MACE e IM

Non ci sono ancora studi randomizzati di confronto terapia medica ottimale vs rivascolarizzazioneRisultati da registri osservazionali e meta-analisi.

Mortalità MI (p 0.2)

[Joyal D. et al American Heart J 2010;160:179-87]

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO):QUANDO FARLE?

1. In presenza di miocardio vitale2. In presenza di ampia area ischemica (>12.5%

SPECT))

0

20

40

60

80

100

Miglioramento

Peggioramento

Effetti della ricanalizzazione della CTO sull’ischemia

[Safley DM catheter Cardiovasc Interv 20111;78:337-43]

Rapporto rischio complicanze/beneficio

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): RIVASCOLARIZZAZIONE

Efficacia della rivascolarizzazione : 75-92%Complicanze: 2-4% (> di PCI non CTO)

morteinfarto periproceduralerottura coronaricatamponamento cardiaco

Esperienza degli operatori

Corretta selezione del paziente: rischio/beneficio

MATERIALE

GUIDE

MICROCATETERI

OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO):

CASO CLINICO

Uomo di 45 anni

Fattori di rischio cardiovascolari : dislipidemia

Non precedenti cardiologici

Sportivo

Dopo intensa attività fisica (al temine di unamaratona): fibrillazione ventricolare tratta con DC shock

ECG ingresso: non alterazioni specifiche.

CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA IN URGENZA

Stenosi critica CDX prossimale Occlusione cronica CDX media con CC

CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA IN URGENZA

Stenosi critica CDX prossimale>ischemia acuta>FV

PCI CDX prossimale verso ramo margine acuto

RIVALUTAZIONE CLINICA DEL CASO

3 giorni dopo RMN: necrosi sub endocardica nel territorio della coronaria destra con danno acuto (parete inferiore), presenza di vitalità nel territorio CDX.

CTO-CDX mediaCircolo collaterale IVA-CDX

Troponina ( picco 357 ng/L): significativo ma compatibile anche FV rianimata

RCA- CTO: PLANNING PROCEDURALE• JCTO: 2 (blunt, no calcification, bending > 45°, short occlusion )

• Presenza di stent al sito di occlusione

• Ottimi vasi collaterali (settali da IVA)

Approccio retrogrado

2 introduttori 7Ffemorali

PROCEDURA RETROGRADA

UTILIZZO DELL’ IVUS NELLA CTO

IVUS:Guida dentro illume coronarico ma

fuori dello stent

Malapposizione di stent/dissezione

wireStent malapposition

Post dilatazione dello stent con pallone

Guida rigida (Conquest Pro 9) riesce a penetrare le maglie dello stent e raggiungere lume coronaria destra

RIENTRO DELLA GUIDA IN CDX MEDIA

IVUS GUIDATA

Proximal RCA lumen

wire

RISULTATO FINALE

INIZIO

FINE

CASO CLINICO

Episodio di FV dopo sforzo intenso

Aritmie da rientro attorno a cicatrice (necrosi inferiore)

Aritmie durante ischemia cardiaca

SEF (inducibilità di aritmie ventricolari)

SEF NEGATIVO

CASO CLINICO: CONCLUSIONI

• Rivascolarizzazione completa

• Non impianto di defibrillatore

• Buona funzione ventricolare sinistra

• Dimesso dopo 10 giorni

• Attualmente asintomatico

• Ha ripreso attività fisica (evitando maratone!!)

CONCLUSIONI

• CTO è un reperto abbastanza frequente in pazienti con cardiopatia ischemica cronica (15-30%)

• La procedura di rivascolarizzazione di CTO ha percentuali di successo circa 90%, ma con rischi procedurali > PCI in vasi non occlusi

• Deve essere eseguita solo da operatori specializzati

• Corretto bilancio rischio beneficio: – Sintomi/estensione area ischemica– Indici di difficoltà procedurale

Grazie per

l’attenzione

Arrivederci

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