Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica

chirurgica

Gaetano Minzioni

DefinizioneCenni storiciConfronti CABG vs TM

CABG vs PCIScompensoLinee guida Am Coll Cardiology 2009Linee guida European Soc Cardiology 2010Syntax TrialDiabeteCuore battente

Appropriatezza della rivascolarizzazione

Benefici attesi (sopravvivenza e qualità della vita) maggiori delle conseguenze negative.

Vantaggio a breve delle minor invasività della PCI vs la maggiore e più prolungata efficacia del BPAC

Individuare per quali pazienti il rapporto rischio/beneficio è maggiore.

Interventi “storici”

Apporto diretto di sangue (Vineberg ’50)Conferma dalla coronarografia (Sones 1962)

“il periodo della rivascolarizzazione indiretta costituisce una incredibile saga nella storia della chirurgia … e testimonia soltanto la robustezza del cuore umano”

Bypass aorto-coronarico in vena safena(Effler e Favaloro 1967)

Chirurgia diretta

BPAC vs Terapia medica:

• Veteran Administration• Coronary Artery Surgery Study CASS• European Coronary Surgery Study ECSS

ANNI ‘70

Conclusioni:• tronco comune• 3 vasi e VS disfunzionante• coinvolgimento dell’IVA prossimale• severa ischemia in trivasali

ANNI ‘90-2000

BPAC vs PCI:

• SWISS Study• Medicine Angioplasty or Surgery Study (MASS)• Randomized Interventional Treatment of Angina (RITA)• Bypass Angioplasty Revascularization Intestigation (BARI)• Emory Angioplasty Surgery Trial (EAST)• metanalisi 2007-2010

The Stent Or Surgery (SOS) trialThe Lancet vol 360, September 28,2002.

The Stent Or Surgery (SOS) trialThe Lancet vol 360, September 28,2002.

BIAS - 1

• numero limitato di pazienti per Centro• popolazione non rappresentativa della realtà clinica

• la maggior parte dei paz. sono mono o bivasali• pochi paz. con disfunzione ventricolare sinistra• in RITA 1/3 monovasali• in BARI solo 5% dei paz. esaminati• in BARI 2/3 esclusi per occlusioni totali• in EAST 2/3 esclusi per occlusioni o malattia diffusa• bassissima percentuale di LIMA• “intention to treat” con ampio cross-over (40%)• follow-up limitato

BIAS - 2

• L’esclusione dei paz. ad alto rischio limita la potenza statistica e impone casistiche più ampie

• I termini di confronto variano nel tempo:• terapia antiaggregante• ACE inibitori• statine• stent e DES

Patients with overt heart failure and the absence of ischemic symptoms should not receive surgery.

Alderman EL, Fisher P, Litwin GC et al. Circulation 1983;68:785-795

RIVASCOLARIZZAZIONE E SCOMPENSO

Il miocardio ibernato (Rahimtoola 1989)

Allargamento delle indicazioni chirurgiche nello scompenso.Valutazione della accuratezza della diagnosi di miocardio ibernato: • sensibilità e specificità• quantità di miocardio vitale necessario per il miglioramento (clinico e strumentale)• mortalità operatoria e tardiva

FRAZIONE DI EIEZIONE <35%

coronarografia cicatrice 60 %

Ipocinesia diffusa acinesia (spessore 5mm)

Riserva contrattile

Si No

Vitalità (Tl,PET)

Si No

Rivascolarizzazione Trapianto / Ventricoloplastiche

da La Canna, Ital J Cardiol 2000

Riconoscimento dell’ischemia

• Eco stress (fisico o farmacologico)• Scintigrafia perfusoria (stress rest)• NMR• TAC (multi detectore)• FFR• Coronary Flow Reserve

Utili per determinare la presenza di uno stato ischemico, la sede e l’entità della estensione

Circulation 1999;99:771-778

The STITCH Trial

NEJM April 28, 2011

CABG vs PCI

Isolated prox LAD

• non differenze in mortalità. MI e CVA• x3 ripresa di angina• x5 ripetute rivascolarizzazione

Mulitvasali Syntax Trial

Syntax trial

Disegno “all-comers”, consenso medico-chirurgico, popolazioni simili.Nei paz, non candidati alla PCI per complessità delle lesioni i risultati sono stati addirittura migliori di quelli dei paz. randomizzati: la complessità delle lesioni non influisce sull’esito in quanto il BP scavalca e non aggredisce la lesione

Diabete e BPAC

• Il Bypass offre una maggior rivascolarizzazione• minor mortalità a 5 anni• minor incidenza di MACCE

• Maggior incidenza di ristenosi in PCI

•CARDia trial CABG vs PCI• 1 anno morte, MI o Stroke 10.5 13.0• rivasc. ripetute 2.0 11.8

•NY registry•Odd ratio x CABG = 0.87%

Uso della doppia mammaria e infezioni nei diabetici

Confronto tra OFF-pump e On-pump

Pagano (Birmingam, UK) EACTS Lisbona 2011

Confronto tra le due popolazione “propensity matched” del UK registry

Minor mortalità e minori IM nel gruppo On-pumpDifferenze non significative nei Centri con > 150 casi/anno

Abstract.…patients may achieve an eccellent outcome with either type of procedure…Fewer graft tend to be performed with OPCAB than with standard CABG. Length of ospital stay, mortality rate, and long-term neurological function and cardiac outcome appear to be similar in the 2 groups.…to definitively answer … a large-scale prospectice randomized trial is required.

Circulation. 2005; 111: 2858-64