APPROPRIATEZZA E LINEE GUIDA IN DIAGNOSTICA

PER IMMAGINI

Piergiorgio Quadri

Savona, 25 ottobre 2008

APPROPRIATEZZA: SIGNIFICATO

APPROPRIATO, ADEGUATO, CONVENIENTE (DEVOTO OLI)

♥ APPROPRIATEZZA CLINICA O SPECIFICA

♥ APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

♥ APPROPRIATEZZA SCIENTIFICA

♥ APPROPRIATEZZA ETICA, DEONTOLOGICA, ECC …

♥ APPROPRIATEZZA CLINICA O SPECIFICA

♥ APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

♥ APPROPRIATEZZA SCIENTIFICA

♥ APPROPRIATEZZA ETICA, DEONTOLOGICA, ECC …

APPROPRIATEZZA

UNA PRESTAZIONE PUO’ ESSERE DEFINITA APPROPRIATA QUANDO VIENE EROGATA AL PAZIENTE GIUSTO, AL MOMENTO GIUSTO NELLA GIUSTA QUANTITA’, AL LIVELLO ORGANIZZATIVO OTTIMALE

APPROPRIATEZZA SPECIFICA O CLINICA ( diagnostica o terapeutica)

esprime la misura in cui un particolare intervento èsia efficace sia indicato per la persona che lo riceve

RAPPORTO qualità-prezzocosto-beneficio

paziente-società

EFFICACIA capacità dello strumento di raggiunge-re lo scopo: influenzare il ragionamentodiagnostico, la terapia e la prognosi

APPROPRIATEZZA

LINEE GUIDA

Raccomandazioni di corretto comportamento clinico-diagnostico formulate in base a studi critici di revisione della letteratura con valutazione dell’efficacia.

Appropriatezza : diagnostica per immagini

Tener presente…..Test sempre più accurati non

necessariamente migliorano il trattamento e che esistono molti metodi diversi per formulare raccomandazioni sui percorsi diagnostici, non tutti ben validati

Appropriatezza : diagnostica per immagini….

► Lo scopo di qualsiasi procedura diagnostica è di guidare le decisioni terapeutiche migliorando la prognosi del paziente►I test diagnostici dovrebbero essere valutati rigorosamente con gli stessi strumenti con i quali valutiamo gli interventi terapeutici

MA….►A differenza di quanto accade per le procedure terapeutiche la metodologia della ricerca in diagnostica èmolto meno ben strutturata di quella in ambito terapeutico ►I finanziamenti molto raramente sono relativi a studi di diagnosi…

Criteri valutazione test diagnostici1. FATTIBILITA’ TECNICA ED OTTIMIZZAZIONE - capacità

di produrre risultati affidabili.2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA - sensibilità e

specificità.3. IMPATTO SUL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO -

quante volte la diagnosi clinica pre-test si è modificata dopo il test.

4. IMPATTO SULLA SCELTA TERAPEUTICA - quante volte il trattamento pianificato prima del test è stato modificato dopo il test.

5. IMPATTO SULLA PROGNOSI DEL PZ. - quanti pz. Sono migliorati dopo la diagnosi in rapporto a coloro che non sono stati sottoposti al test.

6. IMPATTO SULLA SOCIETA’ - analisi costo-efficacia.

FATTORI DI INTERFERENZA A LIVELLO DIAGNOSTICO-CLINICO

TRUISMO (una frase nella quale si collega a una veritàlapalissiana una affermazione di cui non si fornisce spiegazione). Lombalgia da discartrosi.

ICONOLATRIA E MISTICISMO (convinzione quasi religiosa che ciò che si vede in una indagine radiografica, o non si “visualizza” per accettazione del solo referto, sia certamente la causa della sindrome dolorosa).INTOSSICAZIONI DA IMMAGINI (numero spropositato di indagini per la medesima situazione clinica, follow up inutili...) SCARSO SENSO CRITICO DEL RADIOLOGO(chiari segni di spondiloartrosi, ernie di Schmorl etc)

APPROPRIATEZZA

• Il costante incremento della spesa sanitaria spinge le società a perseguire una “politica del contenimento” intesa in una riduzione dei costi inutili e inappropriati individuando una serie di percorsi virtuosi tesi ad ottimizzare l’intervento medico.

CODICE DEONTOLOGICO

Art. 13

۩ La prescrizione di un accertamento diagnostico…non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico.

RIFERIMENTI LEGISLATIVI

DECRETO LEGISLATIVO 26

MAGGIO 2000, N. 187Attuazione della direttiva

97/43/EURATOMPROTEZIONE SANITARIA DELLE

PERSONE CONTRO I PERICOLI DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI

CONNESSE AD ESPOSIZIONI MEDICHE

LA COMUNICAZIONE è problematica……

Gran parte dei medici sottostima o ignora del tutto gli effetti radiobiologici dei RXI pazienti percepiscono in modo inappropriato i reali pericoli per cui sottovalutano comportamenti certamente rischiosi (fumo, sedentarietà, tossicodipendenze…ecc.) enfatizzando invece rischi assai meno certi allo stato attuale delle conoscenze (influenza aviaria, ogm, elettrosmog…ecc.)

Da A. Mangiagalli- Il punto di vista del M.di M.G.

Radiazioni ionizzanti

EFFETTI DANNOSI SULLA SALUTE

STOCASTICI DETERMINISTICIProbabilistici Si valore soglia

No valore soglia Eritema, ulcere cutaneeDose dipendenti Leucopenia, les. cristallino

Gravità indip. dose Morte fetale, anomalie crescita e sviluppo

DOSE EFFICACE (mSv)DOSE EFFICACE (DOSE EFFICACE (mSvmSv))

Stima del rischio complessivo di effetti Stima del rischio complessivo di effetti stocasticistocasticiSi basa sulla diversa radiosensibilitSi basa sulla diversa radiosensibilitààdei tessuti dei tessuti Consente il confronto del rischio Consente il confronto del rischio legato alllegato all’’utilizzo di altre indagini od utilizzo di altre indagini od altri tipi di esposizioni altri tipi di esposizioni

COSA ACCADREBBE SE…COSA ACCADREBBE SE…

I radiologi indicassero nel referto dell’esame radiologico eseguito

sia esso TC o di radiologia convenzionale la “dose equivalente”

alla “lastra” del torace!

D. LGS. 187/00

Art. 3Principio di giustificazione

E’ vietata l’esposizione non giustificata.Efficacia: rapporto fra potenziali vantaggi complessivi ed il danno considerando le tecniche alternative.Giustificazione preliminare in rapporto agli obiettivi specifici valutata per il singolo individuo.

D. LGS. 187/00Art. 3

Principio di giustificazione

Riferimento a indagini precedenti per valutare se non contengano già le informazioni necessarie.Particolare attenzione a indagini a scopo medico-legale

D. LGS. 187/00

Art. 5Responsabilità

Le esposizioni mediche sono effettuate dallo specialista su richiesta motivata del prescrivente. La scelta delle metodologie e tecniche idonee ad ottenere il maggior beneficio clinico con il minimo detrimento individuale e la valutazione sulla possibilità di utilizzare tecniche sostitutive non basate su radiazioni ionizzanti compete allo specialista

D. LGS. 187/00Art.10

GravidanzaCorresponsabilità di prescrivente e specialista nell’individuare stato di

gravidanza.

Art. 14Apparato sanzionatorio

Arresto fino a tre mesi e ammenda da 5 a 20 milioni.

Non è possibile valutare l’appropriatezza e quindi giustificare l’indagine senza l’espressione del quesito diagnosticoInoltre l’esplicitazione del preciso quesito permette:►Di rispondere effettivamente ad ogni domanda del prescrivente►Condurre un’indagine tecnicamente mirata

LA RICHIESTA

GIUSTIFICAZIONE

Non confondere notizie cliniche con ipotesi diagnostica, ad esempio:

Algie ipocondrio destro è la segnalazione di una sintomatologia mentre

Sospetta colecistite acuta è un’ipotesi diagnostica

LA RICHIESTA

LA RICHIESTA

False diagnosi

♠ Controllo♠ Controllo salute♠ Accertamenti♠ D.n.d.d.

Follow-up “inutile”

Cisti epaticaAngioma stabilizzato“Artrosi”

☻Anamnesi☻Esame obiettivo☻Formulazione di sospetto/ipotesi

diagnostica☻Prescrizione di indagine adeguata o di

algoritmo diagnostico

METODOLOGIA

Numerosi lavori scientifici hanno messo in evidenza l’altissima percentuale di incompleta o erronea compilazione della richiesta, soprattutto per:

# Mancanza di giustificazione-espressione di ipotesi diagnostica# Mancanza di qualunque notizia clinica# Inadeguatezza dell’indagine richiesta assoluta o relativa

LA RICHIESTA

REFERTO RADIOLOGICO

☺Eventuale trascrizione quesito diagnostico.☺Descrizione sintetica metodologia indagine.☺Descrizione reperti, molto sintetica per la

normalità.☺Descrizione dettagliata del reperto patologico.☺Corrispondenza con eventuali reperti obiettivi.☺Confronto con eventuali precedenti.☺Conclusioni.☺Eventuale prosecuzione diagnostica.

REFERTO RADIOLOGICO

Referto solo descrittivoReferto senza misurazioni ripetibiliReferto senza risposta specificaInvariato rispetto alle indagini

precedenti.

No!

Con l’accordo Stato-Regioni del 22/11/2001 sono stati

demandati alle Regioni i criteri e le modalità per contenere il ricorso e l’erogazione delle

prestazioni che non soddisfano il principio di

appropriatezza organizzativa e di economicità nell’utilizzo

delle risorse

In base agli indirizzi espressi nella delibera del 19/6/2003 della

Conferenza Unificata, che individua come uno degli impegni prioritari l’elaborazione di linee guida ed

organizzative per contenere il ricorso e l’erogazione di prestazioni ,

l’ A.S.S.R. ha costituito un Gruppo di lavoro che, seguendo specifiche indicazioni, ha elaborato il testo “Linee guida in diagnostica per

immagini”

Le linee guida elaborate dal gruppo di lavoro presso l’ASSR e costituito

da rappresentanti delle SocietàScientifiche interessate, dalla FISM, dall’Istituto Superiore di Sanità e dal

Ministero della Salute, dopo le necessarie verifiche con i tecnici nominati dalle Regioni sono state approvate dalla Conferenza Stato-

Regioni il 28 ottobre 2004.

Gli obiettivi fondamentali sono:

* giustificazione delle indagini (appropriatezza)

* radioprotezione* contenimento della spesa

Obiettivo primario

Riduzione degli esami radiologici inappropriatamente richiesti ed

eseguiti in quanto:non aggiungono valore al sospetto

diagnostico del clinico né lo correggononon sono utili a modificare la

gestione clinica del paziente

Questi esami comportano:*Spreco di risorse già limitate* Allungamento dei tempi di

attesa*Indebita irradiazione del

paziente con aumento della dose

collettiva alla popolazione

Grado di evidenzaGrado di evidenza« A) studi a controllo random, meta-

analisi, rassegne sistematiche« B) studi sperimentali ed

osservazionali« C) altre evidenze per le quali il

parere si basa sull’osservazione di esperti con l’approvazione di autoritàriconosciute

Le linee guida non devono essere

considerate regole inflessibili e non hanno lo

scopo di stabilire uno standard legale di

riferimento né vanno usate a tal fine

Le linee guida non devono essere

considerate regole inflessibili e non hanno lo

scopo di stabilire uno standard legale di

riferimento né vanno usate a tal fine

Le linee guida si propongono di fornire ai medici prescriventi ed ai

medici specialisti in radiologia e MN uno

strumento formativo per assicurare ai pazienti

appropriate ed adeguate prestazioni di diagnostica

per immagini

Il giudizio finale riguardante l’appropriatezza di qualunque indagine radiologica e medico

nucleare spetta infatti allo specialista medico radiologo o medico nucleare che possono

prendere provvedimenti difformi dalle linee guida quando vi siano precise e

particolari motivazioni

RACCOMANDAZIONI• Indagine indicata: opportuna in quanto

contribuisce con grande probabilità alla diagnosi clinica e alla gestione del paziente

• Indagine specialistica: di norma complessa o costosa, eseguita su richiesta di medici esperti che ne valutano i risultati ed agiscono di conseguenza

• Indagine inizialmente non indicata: quando l’esperienza dimostra che il problema clinico di solito si risolve con il tempo

• Indagine non indicata di routine:richiesta soddisfatta solo quando il medico la motivi in modo incontrovertibile

• Indagine non indicata: assenza della base logica all’esecuzione dell’indagine

Grazie per l’attenzione

LA BUONA PRATICA CLINICA

L’invadenza della tecnologia rischia di impoverire sempre più la cultura clinica dei medici e soprattutto inaridire la relazione umana tra medico e paziente.

Ecco spiegato il successo delle medicine non convenzionali che si riaffidano spesso al

“buon senso” clinicoDa A. Mangiagalli- Il punto di vista del M.di M.G.

Grazie per l’attenzione

Il radiologo è medico specialista e, come tale, ha il diritto/dovere di prescrivere.

Quando?Indagine più appropriataIndagine che nasce dalla precedente

come approfondimentoIndagine non eseguibile subito o nella

struttura

PRESCRIVENTE RADIOLOGO

SINDROME DEL PIRIFORME

M . faccia ant. sacro trocantereDolore alla natica che si irradia all’anca e alla coscia.Aterazione miofasciale con coseguenteirritazione del n. sciatico che passa profondamente

DIAGNOSI CLINICADolore provocato dalla manovra di abduzione/rotazione esterna contro

resistenza o adduzione/rotazione interna passiva

DIAGNOSI CLINICADolore provocato dalla manovra di abduzione/rotazione esterna contro

resistenza o adduzione/rotazione interna passiva

Art. 6

Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure…tenendo conto

dell’uso appropriato delle risorse

CODICE DEONTOLOGICO

APPROPRIATEZZA

EfficaciaRapporto costi/benefici paziente/societàQualità/prezzoEBM

Concetto relativamente nuovo che tiene conto di fattori individuali e socialiE’ sempre un rapporto

Le linee guida non devono essere

considerate regole inflessibili e non hanno lo

scopo di stabilire uno standard legale di

riferimento né vanno usate a tal fine

Le linee guida non devono essere

considerate regole inflessibili e non hanno lo

scopo di stabilire uno standard legale di

riferimento né vanno usate a tal fine

Le linee guida si propongono di fornire ai medici prescriventi ed ai

medici specialisti in radiologia uno strumento formativo per assicurare ai

pazienti appropriate ed adeguate prestazioni di

diagnostica per immagini

Obiettivo secondario• Contribuire a migliorare e

incrementare i contatti tra medico curante e specialista in Diagnostica per Immagini

• Ottimizzazione dei percorsi diagnostici

• Migliore utilizzazione delle risorse con rilevante beneficio per la salute individuale e per i costi sostenuti dal SSN