Ablazione miocardica a radiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienza

Ablazione miocardica a Ablazione miocardica a radiofrequenza negli interventi a radiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienzacuore aperto: nostra esperienza

Antonio ScafuriAntonio ScafuriSeminari della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia Seminari della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia

Roma 15 novembre 2009Roma 15 novembre 2009

TOR VERGATATOR VERGATA

UNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATAUNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA

FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE

• 2% popolazione generale2% popolazione generale• 10% per pazienti di età 10% per pazienti di età ≥60 anni≥60 anni• Aritmia sostenuta più frequenteAritmia sostenuta più frequente

EpidemiologiaEpidemiologia

AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005

Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004


FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006

• Parossistica Parossistica ((≥2 episodi con risoluzione spontanea)≥2 episodi con risoluzione spontanea)

• Persistente Persistente (≥2 episodi senza risoluzione spontanea)(≥2 episodi senza risoluzione spontanea)

• Permanente Permanente (FA con durata > 1 anno)(FA con durata > 1 anno)

ClassificazioneClassificazione


RRAZIONALEAZIONALE

Alterata geometria e anatomia Alterata geometria e anatomia del miocardio atriale del miocardio atriale responsabili della FAresponsabili della FA

TTRATTAMENTORATTAMENTO C CHIRURGICOHIRURGICO

DELLA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA

CCOX-OX-MMAZEAZE III P III PROCEDUREROCEDURE

Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995


CCOX-OX-MMAZEAZE III P III PROCEDUREROCEDURE

SvantaggiSvantaggi

• Complessità della tecnicaComplessità della tecnica• 15% impianti di pacemaker 15% impianti di pacemaker


AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE

• linee di ablazionelinee di ablazione (sostituzione del “cut-and-sew”)(sostituzione del “cut-and-sew”)• dispositivi “easy-to-use”dispositivi “easy-to-use”• ablazione atriale sinistraablazione atriale sinistra

Semplificazione TecnicaSemplificazione Tecnica


Fonti di energia lineareFonti di energia lineare

• radiofrequenzaradiofrequenza• microondemicroonde• crioablazionecrioablazione• laserlaser• ultrasuoni ad elevata frequenzaultrasuoni ad elevata frequenza

AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA

Caratteristiche

• ridotti tempi di clampaggioridotti tempi di clampaggio • ablazione circolare vene polmonari e linee dallaablazione circolare vene polmonari e linee dalla v. polm all’anulusv. polm all’anulus (circuiti maggiormente responsabili FA)(circuiti maggiormente responsabili FA)• amputazione apicoauricolareamputazione apicoauricolare (riduzione stasi ematica)(riduzione stasi ematica)



• 83.2 vs 77.5% (p=NS)83.2 vs 77.5% (p=NS)

Conversione Conversione (%)(%) in RS in RSdopo ablazione dopo ablazione biatrialebiatriale vs vs solo atrio sinsolo atrio sin..

(3,832 pazienti)(3,832 pazienti)

Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005



Risultati 5 anniRisultati 5 anni(263 paz.)(263 paz.)

• Libertà da FA: Libertà da FA: 79%79%• Fattori predittivi di FA ricorrente:Fattori predittivi di FA ricorrente: - durata preop. FA - durata preop. FA (p=0.003)(p=0.003)

- diametro atrio sin. - diametro atrio sin. (p=0.01)(p=0.01)

- età - età (p=0.0002)(p=0.0002)

- ipertrofia VS - ipertrofia VS (p=0.02)(p=0.02)

Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005


Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009

299 pz. totali 299 pz. totali 149 ablazione AS, 150 pz 149 ablazione AS, 150 pz bi-atrialebi-atriale

Risultati a 4 anniRisultati a 4 anni

• Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)• Unico fattore indipendente predittivoUnico fattore indipendente predittivo di ricomparsa di ricomparsa della FA della FA diametro atrio sinistrodiametro atrio sinistro maggiore maggiore ≥ 80 ≥ 80 mmmm (p=0.02) (p=0.02)

atriale sinistra vs. bi-atrialeatriale sinistra vs. bi-atriale


mitralemitrale

auricola auricola atrio sxatrio sx

vv. polmonarivv. polmonari

AABLAZIONE BLAZIONE AATRIALE TRIALE SSINISTRA INISTRA

A A RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA

Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic)


Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)



Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic)


• Elettrodo bipolareElettrodo bipolare (transepicardico)(transepicardico)




TTERAPIAERAPIA A ANTICOAGULANTENTICOAGULANTE

Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004

Rischio annuale di emorragie maggioriRischio annuale di emorragie maggiori(nei pazienti in FA)(nei pazienti in FA)

• emorragie maggiori: 2.3% /annoemorragie maggiori: 2.3% /anno• emorragia cerebrale: 0.9% /annoemorragia cerebrale: 0.9% /anno



Impatto prognostico a lungo termineImpatto prognostico a lungo termine

• sopravvivenzasopravvivenza• libertà da eventi cardiovascolarilibertà da eventi cardiovascolari• strokestroke• qualità di vitaqualità di vita• conversione in ritmo sinusaleconversione in ritmo sinusale


FAFA IN PAZIENTI CON IN PAZIENTI CON AASSOCIATESSOCIATE

PPATOLOGIE ATOLOGIE CCARDIACHEARDIACHE

Indicazioni all’ablazioneIndicazioni all’ablazione

• Tutti i pazientiTutti i pazienti operati operati in elezionein elezione(BAC, riparazione o sostituzione valvolare)(BAC, riparazione o sostituzione valvolare)

Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008


Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002

Libertà da stroke a 5 anniLibertà da stroke a 5 anni

0

20

40

60

80

100

Libertà da stroke a 5 anni

MVRepair + Maze (n=111)MVReplacement + Maze (n = 147)MVReplacement only (n = 61)

(%)

(%)

**

* p = 0.003* p = 0.003

Maze e Valvulopatia mitralicaMaze e Valvulopatia mitralicaTOR VERGATATOR VERGATA

0

20

40

60

80

100

Libertà da stroke a 8 anni

MVR + Maze (n=162)

MVR (n=553)

Libertà da stroke a 8 anniLibertà da stroke a 8 anni

Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003

(%)

(%)

99998989

**

* p < 0.001* p < 0.001

Maze e sostituzione valvolare Maze e sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanicamitralica con protesi meccanica


Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006

• RS ottenuto nel 68% dei pz. RS ottenuto nel 68% dei pz. trattati con ablazione.trattati con ablazione.• Persistenza di RS al follow-up è Persistenza di RS al follow-up è associato ad una migliore qualità associato ad una migliore qualità di vità.di vità.

Qualità di vita in pazienti sottoposti a Qualità di vita in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale ed chirurgia della valvola mitrale ed

ablazione della fibrillazione atrialeablazione della fibrillazione atriale


Nostra esperienza clinica


CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE

948 interventi valvolari948 interventi valvolari

Associata ablazioneAssociata ablazione 56 pz.56 pz. (6%)(6%)


Febbraio 2005 Dicembre 2008

56 pz.56 pz.

TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE

• Età media 66 ± 8,3 aaEtà media 66 ± 8,3 aa• 40 donne, 16 uomini40 donne, 16 uomini• 15 pz. in NYHA III / IV 15 pz. in NYHA III / IV

Mitrale 25 pz. Aortica 5 pz. 2 valvole 21 pz.3 valvole 5 pz.

Caratteristiche FA preoperatoriaCaratteristiche FA preoperatoria



Caratteristiche cliniche in rapporto al tipo di Caratteristiche cliniche in rapporto al tipo di FA (permanente vs. paross. / persistente)FA (permanente vs. paross. / persistente)

• Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5 Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5 ± 4 ± 4 vs. vs. 52 52 ± 9 mm; p=0,3)± 9 mm; p=0,3) • Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs. Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs. 20% 20% pp=0,005=0,005))


4%4%

Follow-upFollow-up


• 44/56 pz valutati al Follow-up44/56 pz valutati al Follow-up• 80% di completezza80% di completezza• Range 13 – 56 mesiRange 13 – 56 mesi• Durata Media 34 mesiDurata Media 34 mesi

CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA

Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up55%55%

FAFARSRS


Percentuale di successo Percentuale di successo nelle tre classi di FAnelle tre classi di FA

0

5

10

15

20

25

30

35

FA Parossistica

FA Persistente

FAPermanente

RSFA

100%100% 100%100%

30%*30%*

*p*p=0,02=0,02

CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA

Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up

• Non correlazione con i diametri atriali (Non correlazione con i diametri atriali (pp=NS)=NS)• Correlazione con il numero di valvole trattate (Correlazione con il numero di valvole trattate (pp=0,2)=0,2)• Presenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FA Presenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FA • Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (pp=0,02)=0,02)• Classe funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppiClasse funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppi• Non correlazione tra ablazione mono- e bipolareNon correlazione tra ablazione mono- e bipolare


• Assenza di episodi tromboembolici Assenza di episodi tromboembolici

• Non impianto di PMK per bradiaritmieNon impianto di PMK per bradiaritmie

Risultati al Follow-upRisultati al Follow-up

ConclusioniConclusioniTOR VERGATATOR VERGATA

• Ripristino immediato RS nel Ripristino immediato RS nel 85%85% vs. vs. 10-25%10-25% sola chirurgia sola chirurgia valvolarevalvolare• ritmo e classe funzionale non ritmo e classe funzionale non correlaticorrelati

• I risultati a lungo termine e la I risultati a lungo termine e la migliore qualità di vita attesa migliore qualità di vita attesa estendono l’indicazione (estendono l’indicazione (~90%) nella ~90%) nella chirurgia valvolare isolata o multiplachirurgia valvolare isolata o multipla

AABLAZIONE BLAZIONE FAFAASSOCIATA A ASSOCIATA A CCHIRURGIA HIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE



AABLAZIONE BLAZIONE FAFAASSOCIATA A ASSOCIATA A CCHIRURGIA HIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE

• Considerata l’assenza di complicanze Considerata l’assenza di complicanze “elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul “elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul tempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti i tempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti i pazientipazienti..

• La FA permanente gode di minore successo La FA permanente gode di minore successo della procedura ablativa rispetto alle forme della procedura ablativa rispetto alle forme parossistica e persistente.parossistica e persistente.

Ablazione miocardica a radiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienza

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