Ablazione miocardica a Ablazione miocardica a radiofrequenza negli interventi a radiofrequenza negli interventi a cuore aperto: nostra esperienzacuore aperto: nostra esperienza
Antonio ScafuriAntonio ScafuriSeminari della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia Seminari della Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia
Roma 15 novembre 2009Roma 15 novembre 2009
TOR VERGATATOR VERGATA
UNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATAUNIVERSITA’ DI ROMA TOR VERGATACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIACATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA
FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• 2% popolazione generale2% popolazione generale• 10% per pazienti di età 10% per pazienti di età ≥60 anni≥60 anni• Aritmia sostenuta più frequenteAritmia sostenuta più frequente
EpidemiologiaEpidemiologia
AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005AHA, Heart Disease and Stroke Statistics 2005
Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004Lloyd-Jones DM et al, Circulation 2004
TOR VERGATATOR VERGATA
FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines, Circulation 2006
• Parossistica Parossistica ((≥2 episodi con risoluzione spontanea)≥2 episodi con risoluzione spontanea)
• Persistente Persistente (≥2 episodi senza risoluzione spontanea)(≥2 episodi senza risoluzione spontanea)
• Permanente Permanente (FA con durata > 1 anno)(FA con durata > 1 anno)
ClassificazioneClassificazione
TOR VERGATATOR VERGATA
RRAZIONALEAZIONALE
Alterata geometria e anatomia Alterata geometria e anatomia del miocardio atriale del miocardio atriale responsabili della FAresponsabili della FA
TTRATTAMENTORATTAMENTO C CHIRURGICOHIRURGICO
DELLA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
CCOX-OX-MMAZEAZE III P III PROCEDUREROCEDURE
Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995Cox JL et al, J Thorac Cardiovasc Surg 1995
TOR VERGATATOR VERGATA
CCOX-OX-MMAZEAZE III P III PROCEDUREROCEDURE
SvantaggiSvantaggi
• Complessità della tecnicaComplessità della tecnica• 15% impianti di pacemaker 15% impianti di pacemaker
TOR VERGATATOR VERGATA
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• linee di ablazionelinee di ablazione (sostituzione del “cut-and-sew”)(sostituzione del “cut-and-sew”)• dispositivi “easy-to-use”dispositivi “easy-to-use”• ablazione atriale sinistraablazione atriale sinistra
Semplificazione TecnicaSemplificazione Tecnica
TOR VERGATATOR VERGATA
Fonti di energia lineareFonti di energia lineare
• radiofrequenzaradiofrequenza• microondemicroonde• crioablazionecrioablazione• laserlaser• ultrasuoni ad elevata frequenzaultrasuoni ad elevata frequenza
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
Caratteristiche
• ridotti tempi di clampaggioridotti tempi di clampaggio • ablazione circolare vene polmonari e linee dallaablazione circolare vene polmonari e linee dalla v. polm all’anulusv. polm all’anulus (circuiti maggiormente responsabili FA)(circuiti maggiormente responsabili FA)• amputazione apicoauricolareamputazione apicoauricolare (riduzione stasi ematica)(riduzione stasi ematica)
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• 83.2 vs 77.5% (p=NS)83.2 vs 77.5% (p=NS)
Conversione Conversione (%)(%) in RS in RSdopo ablazione dopo ablazione biatrialebiatriale vs vs solo atrio sinsolo atrio sin..
(3,832 pazienti)(3,832 pazienti)
Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005Khargi K et al, a systematic review, Eur J Cardiothorac Surg 2005
TOR VERGATATOR VERGATA
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
Risultati 5 anniRisultati 5 anni(263 paz.)(263 paz.)
• Libertà da FA: Libertà da FA: 79%79%• Fattori predittivi di FA ricorrente:Fattori predittivi di FA ricorrente: - durata preop. FA - durata preop. FA (p=0.003)(p=0.003)
- diametro atrio sin. - diametro atrio sin. (p=0.01)(p=0.01)
- età - età (p=0.0002)(p=0.0002)
- ipertrofia VS - ipertrofia VS (p=0.02)(p=0.02)
Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005Gilljnov AM et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005
TOR VERGATATOR VERGATA
Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009Wang L et al, Eur J Cardiothorac Surg 2009
299 pz. totali 299 pz. totali 149 ablazione AS, 150 pz 149 ablazione AS, 150 pz bi-atrialebi-atriale
Risultati a 4 anniRisultati a 4 anni
• Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)Ritmo sinusale in 85 vs 84% (p=NS)• Unico fattore indipendente predittivoUnico fattore indipendente predittivo di ricomparsa di ricomparsa della FA della FA diametro atrio sinistrodiametro atrio sinistro maggiore maggiore ≥ 80 ≥ 80 mmmm (p=0.02) (p=0.02)
atriale sinistra vs. bi-atrialeatriale sinistra vs. bi-atriale
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
mitralemitrale
auricola auricola atrio sxatrio sx
vv. polmonarivv. polmonari
AABLAZIONE BLAZIONE AATRIALE TRIALE SSINISTRA INISTRA
A A RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA
Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic)
TOR VERGATATOR VERGATA
Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)Elettrodo unipolare irrigato (ablazione endoatriale)
AABLAZIONE BLAZIONE AATRIALE TRIALE SSINISTRA INISTRA
A A RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA
Cardioblate System (Medtronic)Cardioblate System (Medtronic)
TOR VERGATATOR VERGATA
• Elettrodo bipolareElettrodo bipolare (transepicardico)(transepicardico)
AABLAZIONE BLAZIONE AATRIALE TRIALE SSINISTRA INISTRA
A A RRADIOFREQUENZAADIOFREQUENZA
TOR VERGATATOR VERGATA
TTERAPIAERAPIA A ANTICOAGULANTENTICOAGULANTE
Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004Stroke Prevention and AF Investigators, Arch Intern Med 2004
Rischio annuale di emorragie maggioriRischio annuale di emorragie maggiori(nei pazienti in FA)(nei pazienti in FA)
• emorragie maggiori: 2.3% /annoemorragie maggiori: 2.3% /anno• emorragia cerebrale: 0.9% /annoemorragia cerebrale: 0.9% /anno
TOR VERGATATOR VERGATA
AABLAZIONE BLAZIONE FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
Impatto prognostico a lungo termineImpatto prognostico a lungo termine
• sopravvivenzasopravvivenza• libertà da eventi cardiovascolarilibertà da eventi cardiovascolari• strokestroke• qualità di vitaqualità di vita• conversione in ritmo sinusaleconversione in ritmo sinusale
TOR VERGATATOR VERGATA
FAFA IN PAZIENTI CON IN PAZIENTI CON AASSOCIATESSOCIATE
PPATOLOGIE ATOLOGIE CCARDIACHEARDIACHE
Indicazioni all’ablazioneIndicazioni all’ablazione
• Tutti i pazientiTutti i pazienti operati operati in elezionein elezione(BAC, riparazione o sostituzione valvolare)(BAC, riparazione o sostituzione valvolare)
Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008Voeller RK et al, Cardiac Surgery in the Adult 2008
TOR VERGATATOR VERGATA
Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Libertà da stroke a 5 anniLibertà da stroke a 5 anni
0
20
40
60
80
100
Libertà da stroke a 5 anni
MVRepair + Maze (n=111)MVReplacement + Maze (n = 147)MVReplacement only (n = 61)
(%)
(%)
**
* p = 0.003* p = 0.003
Maze e Valvulopatia mitralicaMaze e Valvulopatia mitralicaTOR VERGATATOR VERGATA
0
20
40
60
80
100
Libertà da stroke a 8 anni
MVR + Maze (n=162)
MVR (n=553)
Libertà da stroke a 8 anniLibertà da stroke a 8 anni
Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003Bando K et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
(%)
(%)
99998989
**
* p < 0.001* p < 0.001
Maze e sostituzione valvolare Maze e sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanicamitralica con protesi meccanica
TOR VERGATATOR VERGATA
Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006Forlani S et al, Ann Thorac Surg 2006
• RS ottenuto nel 68% dei pz. RS ottenuto nel 68% dei pz. trattati con ablazione.trattati con ablazione.• Persistenza di RS al follow-up è Persistenza di RS al follow-up è associato ad una migliore qualità associato ad una migliore qualità di vità.di vità.
Qualità di vita in pazienti sottoposti a Qualità di vita in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale ed chirurgia della valvola mitrale ed
ablazione della fibrillazione atrialeablazione della fibrillazione atriale
TOR VERGATATOR VERGATA
Nostra esperienza clinica
TOR VERGATATOR VERGATA
CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
948 interventi valvolari948 interventi valvolari
Associata ablazioneAssociata ablazione 56 pz.56 pz. (6%)(6%)
TOR VERGATATOR VERGATA
Febbraio 2005 Dicembre 2008
56 pz.56 pz.
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• Età media 66 ± 8,3 aaEtà media 66 ± 8,3 aa• 40 donne, 16 uomini40 donne, 16 uomini• 15 pz. in NYHA III / IV 15 pz. in NYHA III / IV
Mitrale 25 pz. Aortica 5 pz. 2 valvole 21 pz.3 valvole 5 pz.
Caratteristiche FA preoperatoriaCaratteristiche FA preoperatoria
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
Caratteristiche cliniche in rapporto al tipo di Caratteristiche cliniche in rapporto al tipo di FA (permanente vs. paross. / persistente)FA (permanente vs. paross. / persistente)
• Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5 Dimensioni AS pre-operatorie maggiori (56,5 ± 4 ± 4 vs. vs. 52 52 ± 9 mm; p=0,3)± 9 mm; p=0,3) • Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs. Chirurgia valvolare multipla più frequente (87% vs. 20% 20% pp=0,005=0,005))
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
4%4%
Follow-upFollow-up
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• 44/56 pz valutati al Follow-up44/56 pz valutati al Follow-up• 80% di completezza80% di completezza• Range 13 – 56 mesiRange 13 – 56 mesi• Durata Media 34 mesiDurata Media 34 mesi
CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up55%55%
FAFARSRS
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
Percentuale di successo Percentuale di successo nelle tre classi di FAnelle tre classi di FA
0
5
10
15
20
25
30
35
FA Parossistica
FA Persistente
FAPermanente
RSFA
100%100% 100%100%
30%*30%*
*p*p=0,02=0,02
CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALETOR VERGATATOR VERGATA
Recidiva di FA al Follow-upRecidiva di FA al Follow-up
• Non correlazione con i diametri atriali (Non correlazione con i diametri atriali (pp=NS)=NS)• Correlazione con il numero di valvole trattate (Correlazione con il numero di valvole trattate (pp=0,2)=0,2)• Presenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FA Presenza di tireopatia nel 40% dei pazienti con recidiva di FA • Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (Correlazione con la durata della FA prima dell’intervento (pp=0,02)=0,02)• Classe funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppiClasse funzionale NYHA sovrapponibile nei due gruppi• Non correlazione tra ablazione mono- e bipolareNon correlazione tra ablazione mono- e bipolare
TOR VERGATATOR VERGATA CCHIRURGIA DELLA HIRURGIA DELLA FFIBRILLAZIONE IBRILLAZIONE AATRIALETRIALE
• Assenza di episodi tromboembolici Assenza di episodi tromboembolici
• Non impianto di PMK per bradiaritmieNon impianto di PMK per bradiaritmie
Risultati al Follow-upRisultati al Follow-up
ConclusioniConclusioniTOR VERGATATOR VERGATA
• Ripristino immediato RS nel Ripristino immediato RS nel 85%85% vs. vs. 10-25%10-25% sola chirurgia sola chirurgia valvolarevalvolare• ritmo e classe funzionale non ritmo e classe funzionale non correlaticorrelati
• I risultati a lungo termine e la I risultati a lungo termine e la migliore qualità di vita attesa migliore qualità di vita attesa estendono l’indicazione (estendono l’indicazione (~90%) nella ~90%) nella chirurgia valvolare isolata o multiplachirurgia valvolare isolata o multipla
AABLAZIONE BLAZIONE FAFAASSOCIATA A ASSOCIATA A CCHIRURGIA HIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE
TOR VERGATATOR VERGATA
TOR VERGATATOR VERGATA
AABLAZIONE BLAZIONE FAFAASSOCIATA A ASSOCIATA A CCHIRURGIA HIRURGIA VVALVOLAREALVOLARE
• Considerata l’assenza di complicanze Considerata l’assenza di complicanze “elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul “elettriche” post-ablative e la scarsa incidenza sul tempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti i tempo chirurgico, si ritiene utile eseguirla in tutti i pazientipazienti..
• La FA permanente gode di minore successo La FA permanente gode di minore successo della procedura ablativa rispetto alle forme della procedura ablativa rispetto alle forme parossistica e persistente.parossistica e persistente.
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