SPECT MIOCARDICA DI PERFUSIONE:

INDICAZIONI CLINICHE

Dott.ssa Costanza Grasso e Dott. Davide Castagno

Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di TorinoAzienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino

Applicazioni cliniche

CAD

Scompenso cardiaco

Klocke et al. JACC 2003

CAD

• Diagnosi (acuta, cronica)• Stratificazione del rischio• Valutazione dell’efficacia della rivascolarizzazione• Valutazione della terapia• Rischio preoperatorio in chirurgia non cardiaca

Accuratezza diagnostica• Sensibilità 87%, specificità 73% per test da sforzo;

Sensibilità 89%, specificità 75% per test farmacologico

• Gold standard: CAD angiograficamente significativa

• Specificità: (referral bias); normalcy rate: 91%;

• L’acquisizione con gating riduce i FP da artefatti di attenuazione e porta l’accuratezza dx a > 90%;

• Test con dobutamina: sensibilità 80-90%; specificità 65-90%; pz con controindicazioni

Klocke et al. JACC 2003Marcassa et al. Eur Heart J 2008Loong, Heart 2004

Diagnosi di CAD

PER QUALI PAZIENTI?

• Probabilità di CAD pre test INTERMEDIA (25-75%)

• La probabilità di CAD pre test può essere stimata in base a età, sesso, presenza di Fdr coronarico e di sintomi associati

Probabilità di CAD pre test

Probabilità pre test CAD: i sintomi

• Dolore toracico: dato clinico più importante e più predittivo;

• L’ischemia miocardica è la più importante causa di dolore toracico ed è nella maggior parte dei casi dovuta a CAD ostruttiva

• Classificazione del dolore toracico

• Angina tipica rende la probabilità pre test così elevata che i risultati di un test diagnostico non cambiano la probabilità in modo sostanziale

Probabilità pre test CAD: i sintomi

Diagnosi di CAD cronica

• PRIMO TEST:1. scarsa capacità di esercizio; 2. donne (ESC; ACC: donne diabetiche o con scarsa capacità

di esercizio) PES molti FP.3. ECG non interpretabile (BBSin, ritmo da PM, LVH con o

senza sottoslivellamento ST, digossina, sottoslivellamento ST a riposo > 1mm)

• SECONDO TEST: 1. PES dubbia2. PES con risultato inatteso (pz con bassa probabilità di CAD

e PES anomala o con alta probabilità di CAD e PES normale)

3. Score di Duke intermedio (mortalità di 1.25% annuo)

• QUALE PROTOCOLLO?

Lo stress fisico è da preferirsi (risposta clinica, emodinamica, ECG)

• ALGORITMO PROPOSTO:

1. Bassa-media probabilità CAD pre test -> PES: se neg -> /; se probabilità medio alta -> SPECT

2. Non capacità di ex, donna o ECG non interpretabile -> SPECT

3. Alta probabilità -> SPECT per la stratificazione del rischio (inutile per la diagnosi)

Stratificazione del rischio in CAD nota

Identificazione dei pazienti a rischio per specifici

eventi avversi (morte cardiaca, IMA, progressione di

CAD), in CAD sospetta o nota

Fattori prognostici: estensione miocardio infartuato e del miocardio a rischio, severità dell’ ischemia:

• Difetto di dimensioni > 20% del ventricolo sin; • Difetti multipli (> distretto coronarico)• Mal. trivasale, > captazione polmonare, FE <40%

Beller et al. Circulation 2000

Stratificazione del rischio

• Un risultato normale è correlato a rischio di eventi < 1% anno, VPN >99%.

• Un risultato anomalo aumenta di 7 volte il tasso di eventi anno, con un aumento proporzionale alla severità del difetto di perfusione ( 3% IMA / morte con difetti lievi-moderati; 7% difetti severi)

• In pazienti con numerosi fdr il basso tasso di eventi si estende per 2 aa: ripetere ogni 2 aa

• I dati funzionali ottenuti con il gating sono indicatori prognostici addizionali (FE <45%, VTD >70 mL indicano un outcome peggiore anche in presenza di lievi quote di ischemia inducibile

• I markers di disfunzione ventricolare (FE, estensione della zona infartuata, dilatazione transitoria del VSin, aumentata captazione polmonare) correlano con la mortalità

• I markers di ischemia inducibile (sintomi e alterazioni ECG da sforzo, estensione di difetti reversibili, dissinergia indotta da stress) correlano con ricorrenza di angina/IMA non fatale

Sabharval et al. Heart 2003 Marcassa et al. European Heart J 2008

Dopo rivascolarizzazione

• Stratificazione del rischio:

ASINTOMATICI: routinaria (6-12 mesi) ???;

Soprattutto in pz con diabete, CAD multivasale, malattia DA prox., FE ridotta, rivascolarizzazione incompleta, anche se asintomatici (25% dei pz asintomatici ha ischemia silente)

• SINTOMI: In caso di ricorrenza di dolore (classe I)

• Valutazione terapia medica: la SPECT documenta una riduzione dell’ ischemia con la terapia; Stress fisico o farmacologico

• Rischio perioperatorio in chirurgia non cardiaca

È determinato dalla capacità funzionale del pz, dalla pres di sintomi e dal tipo di chirurgia: rischio intermedio in chirurgia a rischio intermedio o elevato

Sindromi coronariche acute

• Valutazione del dolore toracico in PS per pz con SCA sospetta;

• Diagnosi di IMA (se altre misure non diagnostiche)

• Diagnosi e valutazione di rischio, terapia, prognosi in UA, NSTEMI.

• Valutazione di rischio, terapia e prognosi in STEMI

Klocke et al. JACC 2003

Dolore toracico in DEA• Pz con SCA possibile (dolore sospetto, ECG e markers

negativi fino a 12 h); anamnesi negativa per pregresso IMA, non onde Q all’ECG;

• Traccianti tecneziati (no redistribuzione); iniezione in DEA, durante dolore; successiva acquisizione delle immagini nel laboratorio di medicina nucleare

• Correlazione imaging/outcome: alto valore predittivo

negativo (99%) nell’escludere IMA in tutte le serie pubblicate -> dimissione;

• Confronto con enzimi: MPI diventa positiva: immediatamente; in tutti i casi di ischemia (solo 30% dei paz con UA ha markers +); valore incrementale nella stratificazione del rischio

Udelson, Heart 2004; 90 (Suppl V)

Valutazione dei pz con UA/NSTEMI

• Stratificazione del rischio in pazienti con angina instabile trattati con terapia medica

• La presenza e l’estensione di ischemia inducibile dopo la stabilizzazione medica dei sintomi, insieme alla FE -peraltro solitamente non alterata in questi pz- sono altamente predittive di eventi futuri e consentono di orientarsi verso una strategia conservativa piuttosto che invasiva (classe I)

• Comorbidità che aumenta il rischio della coronarografia

Valutazione dei pazienti con STEMI

• Maggiori determinanti prognostici post IMA: FE residua, estensione del miocardio a rischio, suscettibilità alle aritmie.

• Il primo studio a dimostrare la relazione MPI/outcome in pz stabili post STEMI confrontava la relazione tra eventi a 3 aa e risultato a basso rischio di MPI (6%), coronarografia (22%) e PES (25%): Gibson 1983

• Stratificazione rischio molto precoce (2-5 gg) con dipiridamolo

• Trombolisi/PTCA primaria o rescue: ruoli diversi della MPI

Valutazione dei pazienti con STEMI

Valutazione del rischio nello STEMI

• Basso rischio: singolo difetto, fisso.

• Fattori prognostici negativi: numero ed estensione di difetti di captazione, transitoria dilatazione Ven sin da stress, aumentata captazione polmonare

• Valutazione innervazione simpatica con MIBG: il territorio con anomala captazione di MIBG (denervato), di estensione maggiore della sede finale di infarto, corrisponde al miocardio a rischio: maggiore suscettibilità aritmica.

In conclusione…

• “clinically effective”: elevato valore diagnostico e prognostico in CAD, basso rischio di complicanze, ottima accuratezza dx (indipendentemente da sesso ed

età dei pz, tipo di stress e tracciante usati) e prognostica (MPI normale predice una buona prognosi anche in pz con altri indicatori negativi di prognosi alla PES o alla CORONAROGRAFIA.

• “cost effective”: END; EMPIRE (retrospettivi); Dimezza il numero di coronarografie; riduce di 1/5 le

rivascolarizzazioni inutili.

Hoilund-Carlsen et al, Eur Heart J 2006; 27

IMAGING NON INVASIVO IN CAD

• L’imaging cardiaco non invasivo è divenuto centrale nella diagnosi e nella stratificazione prognostica dei pazienti con CAD nota o sospetta

• Comprende l’ecocardiografia da stress, le metodiche di cardiologia nucleare, la TC e la RMN.

Berman et al., The Journal of nuclear medicine 47, 7; 2006

SELEZIONARE IL TEST GIUSTO