Le indicazioni attuali alla rivascolarizzazione precoce

Matteo Cassin

Rajendra H. J Interven Cardiol 2007; 20: 299-306

TIMING OF DEATH AND MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS

Morte Morte/IMA

Morte 6.2% Morte/IMA 15.7%

Rajendra H. J Interven Cardiol 2007; 20: 299-306

TIMING OF DEATH AND MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH NSTE-ACS

Oltre il 40% delle morti e il 20% degli IMA avvengonoDopo i primi 30 giorni dall’evento indice

LE OPZIONI TERAPEUTICHE NELLA SCA NSTE

•Terapia anti-ischemica

•Terapia anticoagulante

•UFH o LMWH

•Fondaparinux

•Bivaluridina

•Terapia antiaggregante

•ASA

•Clopidogrel

•Inibitori GP IIb/IIIa

•Rivascolarizzazione

ESC Guidelines for management of NTE-ACS 2007

• Prevenzione degli eventi ischemici e morte• Complicanze emorragiche• Trial e mondo reale• Eterogenicità dei pazienti• Sottogruppi particolari• Rapporto costo-efficacia

Le indicazioni alla rivascolarizzazione precoce

Hirsch, Eur Heart J 2009; 30: 645-654

BavryJACC 2006, 48:1319

La tempistica ottimale della rivascolarizzazione precoce

TIMACS - N Engl J Med 2009; 360: 2165-75

La tempistica ottimale della rivascolarizzazione precoce

TIMACS - N Engl J Med 2009; 360: 2165-75

• Un piccolo gruppo di pazienti ha una indicazione immediata a coronarografia

• Il gruppo più consistente di pazienti che ha indicazione a coronarografia entro 72 h è eterogeneo con gradiente di rischio differenziato

Le indicazioni alla rivascolarizzazione precoce

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: l’alto rischio

BLITZ-2 Eur Heart J 2006

• Higher-risk patients were referred at a similar rate as low-risk (62.5% vs 66.9%)

• Among the reason provided by physician as to why patients were not referred fpr cath, 68% of patients were thought to be “not at high enough risk” (Arch Intern Med 2008)

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne

O’Donoghue, JAMA 2008; 300:71-80

Tutti i pazientiOR 0.78

Femmine OR 0.81

Maschi OR 0.73

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne

O’Donoghue, JAMA 2008; 300:71-80

Troponina

Early hazard

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: le donne

Nelle SCA NSTE una strategia invasiva ha un beneficio analogo nei maschi e nelle donne

ad alto rischio, a spese di un rischio emorragico maggiore

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: gli anziani

GRACE (1999-2006)- Eur Heart J 2008; 29:1275-82

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: gli anziani

GRACE (1999-2006)- Eur Heart J 2008; 29:1275-82

Six-month outcomes

< 70 anni

70-80 anni

> 80 anni

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: la disfunzione renale

ACS I, ACS II, GRACE (1999-2007) - Eur Heart J 2009; 30:549-557

Coronarografia

Rivascolarizzazione

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: la disfunzione renale

ACS I, ACS II, GRACE (1999-2007)- Eur Heart J 2009; 30:549-557

Major bleeding 1 year mortality

Coronary angio and 1 year mortality

Le indicazioni alla rivascolarizzazione: i diabetici

• Fattore di rischio indipendente di mortalità nella SCA

• Prevalenza intorno a 20-30%

• Importanza del controllo glicemico ottimale

• Cautela con gli antidiabetici orali

• Documentato beneficio dall’approccio invasivo precoce facilitato dagli inibitori delle GP IIb/IIIa

• Nella malattia coronarica multivasale probabilmente consigliabile la rivascolarizzazione chirurgica

Documento di Consenso SCA NSTE - GIC 2009

Am Heart J 2009; 157: 716-23

Linee Guida ESC 2007 per SCA non-STE

Bassand JP et al, Eur Heart J 2007;28:1598-1660

…è fondamentale l’implementazione di algoritmi all’interno di un ospedale e tra ospedali periferici e strutture di riferimento per l’area unitaria di rete cardiologica per l’emergenza-urgenza, con la creazione di percorsi di

valutazione del dolore toracico e della gravità clinica delle SCA-NSTE, per porre una corretta diagnosi iniziale nel

minor tempo possibile, per ricoverare i pazienti a rischio medio-elevato nelle UTIC, per istituire i trattamenti

raccomandati dalle linee guida e permettere ai pazienti a rischio più alto di accedere alle risorse della diagnostica e interventistica coronarica anche mediante il trasferimento

negli ospedali di riferimento

La rete interospedaliera per il trattamento delle SCA-NSTE

Documento di Consenso SCA NSTE - GIC 2009