Comune di Caronno Pertusella

MODULO PER RICHIESTA DIETA DIFFERENZIATA PER ALLERGIA O INTOLLERANZA

All’Ente Gestore del Servizio di Ristorazione Scolastica

Comune di Caronno Pertusella

Anno scolastico …………………

Il sottoscritto/a ……………………………………………………….

genitore dell’alunno/a……………………………………………………

frequentante la classe ………… sez. ………

Scuola ……………………………………………………………………………………………

C H I E D E

che venga somministrata la seguente dieta:

Dieta per motivi di salute

La seguente richiesta è

Per una nuova dieta e pertanto

Allego test allergolocici

Allego certificazione medica che riporta la durata della dieta

Per un rinnovo di dieta e pertanto

Allego certificazione medica che riporta la durata della dieta

Altro ____________________________________________ (specificare)

Firmando il presente modulo il genitore dichiara di aver preso visione e di accettare

integralmente il documento “Linee guida per la gestione delle diete speciali” disponibile sul sito

web www.comune.caronnopertusella.va.it sezione servizi educativi/ristorazione scolastica.

Data: ……………………………….. Firma …………………………………

Recapito per eventuali comunicazioni:

Cognome e Nome …………………………………………

Via …………………………………………………………………

Città ………………………………………………………………

Tel. ………………………………………………………………..

Mail:……………………………………………………………….

I dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs. 196/2003 (art.13).