M. di PARKINSON

SINTOMI:

•Tremore a riposo•Rigidità muscolare•Acinesia, bradicinesia•Instabilità posturale

STORIA NATURALE:

•La maggior parte dei pazienti ha un decorso sfavorevole:•60% > sintomi invalidanti entro 5-9 anni dall’esordio•80% > sintomi invalidanti entro 10-14 anni dall’esordio•Mortalità 3 volte maggiore

Eziologia:

•Idiopatico•Post-encefalitico•Aterosclerotico•Da farmaci:

reserpina,neuroletticiMPTP (metil-fenil-tetraidropiridina)

TALAMO

GL. PALLIDOs. nigra (pars reticulata)

N. SUBTALAMICO

S. NIGRA

(est.) (int.)

glu

GABA

GABA

GABA

STRIATO

viaINDIRETTA(inibitoria)

viaDIRETTA

(eccitatoria)

GABAAch

D1

D2

CORTECCIA

glu

glu

glu

dopamina

M1

(pars compacta)

(n. ventrolateralee ventroanteriore)

EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTOdel M. di Parkinson

•ANTICOLINERGICI: triesifenidile, orfenadrina, biperidene•Amantadina

•L-DOPA•Inibitori della DOPA-decarbossilasi (carbidopa, benserazide)

•DOPAMINERGICI ergolinici: bromocriptina, lisuride, pergolide

•INIBITORI della MAO-B: selegilina, rasagilina

•DOPAMINERGICI non-ergolinici: pramipexolo, ropinirolo, rotigotina (transdermica)

apomorfina (sottocutanea)

•INIBITORI delle COMT: entacapone, tolcapone

bromocriptina

amantadina

L-DOPA carbiDOPA benserazide

selegilina

pramipexolo

ropinirolo

triesifenidile

D2

DA

DA

L-DOPADOPA

decarbossilasi

MAO-B

L-DOPAL-DOPA

DA

3-OH-metil-DOPA

DOPAdecarbossilasi

COMT

dopaminergici diretti

amantadina

inibitoriinibitori

inibitori

S.N.C

EFFICACIA CLINICA(F. antiParkinson)

ANTICOLINERGICI: miglioramento del 10-25 %RIGIDITA’ > TREMORE > ACINESIA

L-DOPA: miglioramento del 40-50%ACINESIA > RIGIDITA’ > TREMOREriduce la mortalità

OPZIONI TERAPEUTICHE:

1° gradino: amantadina, antimuscarinici, selegilina

2° gradino: dopaminergici, l-DOPA+inib. DOPA decarbossilasi (basse dosi)

3° gradino: aumentare le dosi di l-DOPA.

Risposta al LEVODOPA

N Engl J Med 2004; 351: 2498-2508

La rasagilina ritarda la necessità di iniziare una terapia farmacologicanelle forme iniziali, lievi di Parkinson

EFFETTI INDESIDERATI(F. antiparkinson)

ANTICOLINERGICI: stato confusionale, compromissione della memoriarecente, effetti periferici.

Amantadina: tolleranza, edema periferico, livedo reticularis.

DOPAMINERGICI: nausea, vomito, aritmie, ipotensione posturale,discinesie (corea, atetosi), allucinazioni, psicosi.fluttuazioni della risposta (acinesia mattutina,“wearing-off”, “on-off”).

Prevenzione/trattamento degli effetti dopaminergici :

periferici: inibitori DOPA decarbossilasi, domperidone, entacapone

centrali: clozapina

Effetto “on-off”

TRATTAMENTO delle fluttuazioni della risposta

•Preparati di l-DOPA a lento rilascio

•Aumentare la frequenza di somministrazione

•Ridurre l’apporto proteico nella dieta

•Associare agonisti D2 , selegilina, entacapone

•Apomorfina s.c.