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LA SINDROME DA RIALIMENTAZIONE Prof. Dr. med. Z. Stanga Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica
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LA SINDROME DA RIALIMENTAZIONE
Prof. Dr. med. Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica
La sindrome di rialimentazione – Lugano – Z. Stanga
Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna
Minnesota Experiment
IDEA
Soldati US durante la 2. guerra mondiale
situazione durante e dopo la guerra
n = 36 partecipanti, uomini sani
peso normale, AP e AF blanda,
obiettori di coscienza (n = >200)
INIZIO 12 febbraio 1945
APPORTO ENERGETICO (semi-digiuno)
ca. 50% del fabbisogno calorico
pasti alle ore 08.00 & 18.00
OBIETTIVO
25% perdita di peso in 24 sett. (6 mesi)
perdita di ca. 1 kg / sett.
monitoring effetti psicologici e fisici
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
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Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Effetti psicologici: Gli uomini divennero
aggressivi, timorosi o depressivi, pensavano
costantemente al mangiare e persero il senso
dell’umorismo. Inoltre accusavano un sensibile
calo della concentrazione e della capacità di giudizio.
Svilupparono cattive abitudini come il fumare e
e l’estremo consumo di caffè.
Effetti fisici: Riduzione significativa dei
processi fisiologici come l’abbassamento della
temperatura corporea e della frequenza sia respiratoria
che cardiaca. Alcuni svilupparono degli edemi periferici.
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Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
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Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
c
om
po
siz
ion
e c
orp
ore
a (
% )
Realimentation halb-hungern
massa muscolare
massa grassa
peso corporeo
composizione corporea vs peso corporeo
settimane
semi-digiuno rialimentazione
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Wochen
Keys A et al. The Biology of Human Starvation.1950
Realimentation halb-hungern
0
20
40
60
80
100
120
140
0 12 24 12 20
Depression Score
Körpergewicht
Faustschluss-Kraft
Fitness Score
f
un
zio
ne c
orp
ore
a (
% )
peso corporeo
forza del pugno
score fitness
score depressione
funzione corporea vs peso corporeo
settimane
semi-digiuno rialimentazione
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Perdita ponderale degli organi durante il digiuno
ORGANO
PERDITA
PONDERALE ( % )
Fegato 40
Intestino 28
Reni 20
Sangue 20
Cuore 18
Muscoli / pelle /
ossa 8
Cervello 5
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DEPOSITI
ENERGETICI KG KCAL
Massa grassa 15 141‘000
Proteine 6 24‘000
Glicogeno fegato 0.07 280
Glicogeno muscoli 0.12 480
Glucosio 0.02 80
Depositi energetici di
una persona sana di 70 kg
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Adattamento
ormonale
al
digiuno
Felig P et al. J Clin Invest 1970
Giorni di digiuno
INSULINA
GLUCAGONE
TRIIODIOTIRONINA
ORMONE DELLA CRESCITA
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1 2 3 4 5 40
30
20
10
0
Provenienza del glucosio nel sangue
Glukose verbrauchende Geweben
:
:
:
Cahill GF et al. Annu Rev Nutr 2006
1. fase assorbimento
2. f. post-assorbimento
3. f. digiuno precoce
4. f. digiuno tardiva
5. f. di adattamento
Consumo di
glucosio
( g / h )
Le cinque
fasi
metaboliche
del digiuno
Tessuti che necessitano glucosio
Energia principale
per il cervello
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Apporto energetico al cervello durante il digiuno
2 / 3
1 / 3
100 %
80 %
20 %
40 %
60 %
0 %
Owen OE et al. J Clin Invest 1967
GLUCOSIO
GLUCOSIO
BETA IDROSSI
BUTIRATO
ACETOACETATO
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Owen OE et al. Am J Clin Nutr 1998
Declino glucosico durante il digiuno
Tempo ( giorni)
Co
nte
nu
to d
i g
luco
sio
( %
)
muscle
liver
muscoli
fegato
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Fabbisogno giornaliero di glucosio
(g / kg PC / giorno)
Normale 5 g
Condizioni di digiuno 1.5-3 g
Minimo di glucosio 1 g
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Mobilizzazione delle proteine durante il digiuno
Tempo ( giorni )
Deg
rad
o p
rote
ico
( g
)
Owen OE et al. J Clin Invest 1969
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Eliminazione dell‘urea durante il digiuno E
lim
inazio
ne d
ell‘u
rea
( g
/ u
rin
a 2
4 h
)
Urea
Urea
Ammoniaca Ammoniaca
Altri Altri
Cahill GF et al. NEJM 1970
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Trigliceridi
140 g/d
Proteine
20-25 g/d
80 g/d
10-11 g/d
35-40 g/d
20 g/d
15-20 g/d
3/5
2/5 100-150 g/d
Fisiologia del
digiuno
prolungato ( 70 kg ) Fabbisogno basale
24h ca. 1500 kcal (30% )
Cahill GF. NEJM 1970 & Ann Rev Nutr 2006
50 g/d
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Ruolo del
-OH-butirato
durante il
digiuno
(fonte principale
di energia)
Giorni
mm
ol / l
6
5
4
3
2
1
0 0 10 20 30 40
-OHB
FFA
Cahill GF et al. Ann Rev Nutr 2006
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mm
ol / l
6
5
4
3
2
1
0 0 10 20 30 40
-OHB
FFA
Cahill GF et al. Ann Rev Nutr 2006
Giorni
Ruolo del
-OH-butirato
durante il
digiuno
(fonte principale
di energia)
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„ Definizione “ della sindrome da rialimentazione
NICE. Clin. Guidelines 2006 / Stanga Z. Eur J Clin Nutr 2008
Condizione di vita precaria caratterizzata da
livelli patologici di elettroliti e vitamine
disfunzione del bilancio idrico
ritenzione del sodio
funzione degli organi ridotta
....... risultante da una rialimentazione affrettata e non
adeguata di un paziente malnutrito e catabolico
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• 10% paz. con fistola gastrointestinale Fan et al. Nutrition 2004
• 14% pazienti geriatrici (età 65) Kagansky et al. J Intern Med 2005
• 25% pazienti oncologici Gonzalez et al. Nutr Hosp 1996
• 48% pazienti malnutriti Hernandez-Aranda et al.
Rev Gastroenterol Mex 1997
• 28% paz. con anoressia nervosa (n = 69, BMI medio 15 kg/m²)
Ornstein. J Adolesc Health 2003
giorni
% p
azie
nti
Rischio di SDR:
parenterale > enterale > orale
55% 98%
IPOFOSFATEMIA
Prevalenza della sindrome da rialimentazione
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Digiuno o malnutrizione catabolismo
Gluconeogenesi, proteolisi
REFEEDING glucosio
Insulina Na VEC
Trasporto transcellulare di
Glucosio, PO4 , K, Mg Mg , K , PO4 spasmi
tetania
aritmia
Boateng AA et al. Nutrition 2010
Aspetti patofisiologici della SDR
calo ponderale
carenza di vitamine e minerali
insulina
glucagone
lipogenesi steatosi epatica
tiamina enc. di Wernicke, acidosi met.
coma iperosmolare funzione dei Lc
insufficienza cardiaca
edemi
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2 mol piruvato 2 mol lattato
piruvato
gluconeogenesi
glucosio
ossidazione
ciclo di Cori
LDH (anaerobica)
1 mol glucosio
glucosio
Metabolismo del glucosio e utilizzo della tiamina
acetil-CoA
ossidazione
38 mol ATP
ciclo di
Krebs
PDH
thiamin (aerobica)
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PO4 ATP ATP Ec , 2.3-DPG
muscoli
necrosi tubulare
acuta
debolezza
mialgie
dispnea
rabdomiolisi
Boateng AA et al. Nutrition 2010
Aspetti patofisiologici della SDR
anemia
emolisi
apporto di O2
ischemia, iperventilazione
alcalosi
respiratoria
debolezza
tremore
atassia
paralisi
delirio, coma
inappetenza
costipazione
sistema NC tratto GI
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PO4 ATP ATP ec , 2.3-DPG
muscoli
necrosi tubulare
acuta
debolezza
mialgie
dispnea
rabdomiolisi
Boateng AA et al. Nutrition 2010
Aspetti patofisiologici della SDR
anemia
emolisi
apporto di O2
ischemia, iperventilazione
alcalosi
respiratoria SNC TGI
debolezza
tremore
atassia
paralisi
delirio, coma
inappetenza
ostipazione
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UNO DEI SEGUENTI DUE DEI SEGUENTI
BMI < 16 kg/m2 BMI < 18.5 kg/m2
Calo ponderale involontario > 15%
negli ultimi 3-6 mesi
Calo ponderale involontario> 10%
negli ultimi 3-6 mesi
Apporto alimentare ridotto per
>10 giorni
Apporto alimentare ridotto per
>5 giorni
Valori sierici bassi del K, PO4 o Mg
prima della rialimentazione
Anamnesi positiva per abuso
di alcool o droga
Criteri per l‘identificazione del paziente a rischio
ULTERIORI POPOLAZIONI A RISCHIO
• sciopero della fame, anoressia nervosa
• st. d. chirurgia bariatrica, sindrome dell‘intestino corto
• pazienti oncologici, pazienti geriatrici
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Rio A et al. BMJ Open 2013
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Diselettrolitemia
grave
PO4 < 0.32 mmol/l
K < 2.5 mmol/l
Mg < 0.5 mmol/l
Sovraccarico di fluidi
Edemi periferici o
sovraccarico acuto
della circolazione
Funzione degli organi alterata
Insufficienza respiratoria,
Insufficienza cardiaca o
edema polmonare
SINDROME DA
REFEEDING
Criteri per la conferma della diagnosi di SDR
Rio A et al. BMJ Open 2013 / Crook MA et al. Nutrition 2001
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Prevalenza e predittori della SDR
• studio di coorte prospettivo
• 243 pazienti inizianti una nutrizione NE o NP
• di cui 133 pazienti a rischio per una SDR
• predittori della SDR (sensitività 67%, specificità 80%)
apporto alimentare diminuito >10 giorni
calo ponderale involontario >15%
valori sierici del magnesio bassi (<0.7 mmol/l; p=0.021)
• la durata del digiuno viene ritenuta il miglior predittore !
Rio A et al. BMJ Open 2013
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NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Misure generali in relazione alla SDR
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Referenza Energia Proteine Elettroliti Liquid
i Micro-
nutrimenti
Solomen & Kirby
JPEN 1990
20 kcal/kg 1.2-1.5g _ _ _
Dewar & Horvath
A Guide to Clinical Nutrition 2001
20 kcal/kg _ sostituzione secondo il livello sierico
_ tiamina
IV o PO per 2 d
Crook et al.
Nutrition 2001
20 kcal/kg 1.2-1.5g sostituzione secondo il livello sierico
_ tiamina
PO per 2 d
Kraft et al.
Nutr Clin Pract 2005
25% del
fabbisogno
_ 10-15 mmol PO4 per 1000 kcal
<1l/d tiamina 50-100 mg IV o 100 mg PO 5-7 d & multivitamina
NICE Guidelines
2006
10 kcal/kg
Hohes Risiko:
5 kcal/kg
_
KCl: 2-4 mmol/kg
Mg: 0.2-0.4 mmol/kg
PO4: 0.3-0.6 mmol/kg
bilancio 0
200-300 mg
tiamina PO per 10 d & multivitamina
Stanga et al.
Eur J Clin Nutr 2008
Nutrition 2014: AN
Nutrition 2014: SF
10 kcal/kg
50-60%
carboidrati
30-40% grassi
10-20% KCl: 1-3 mmol/kg
Mg: 0.3-0.4 mmol/kg
PO4: 0.5-0.8 mmol/kg
Na: < 1 mmol/kg
20-30 ml/kg/d
e bilancio
0
200-300 mg
tiamina IV o PO
per 3 d & multivitamina
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Referenza Energia Proteine Elettroliti Liquid
i Micro-
nutrimenti
Solomen & Kirby
JPEN 1990
20 kcal/kg 1.2-1.5g _ _ _
Dewar & Horvath
A Guide to Clinical Nutrition 2001
20 kcal/kg _ sostituzione secondo il livello sierico
_ tiamina
IV o PO per 2 d
Crook et al.
Nutrition 2001
20 kcal/kg 1.2-1.5g sostituzione secondo il livello sierico
_ tiamina
PO per 2 d
Kraft et al.
Nutr Clin Pract 2005
25% del
fabbisogno
_ 10-15 mmol PO4 per 1000 kcal
<1l/d tiamina 50-100 mg IV o 100 mg PO 5-7 d & multivitamina
NICE Guidelines
2006
10 kcal/kg
Hohes Risiko:
5 kcal/kg
_
KCl: 2-4 mmol/kg
Mg: 0.2-0.4 mmol/kg
PO4: 0.3-0.6 mmol/kg
bilancio 0
200-300 mg
tiamina PO per 10 d & multivitamina
Stanga et al.
Eur J Clin Nutr 2008
Nutrition 2014: AN
Nutrition 2014: SF
10 kcal/kg
50-60%
carboidrati
30-40% grassi
10-20% KCl: 1-3 mmol/kg
Mg: 0.3-0.4 mmol/kg
PO4: 0.5-0.8 mmol/kg
Na: < 1 mmol/kg
20-30 ml/kg/d
e bilancio
0
200-300 mg
tiamina IV o PO
per 3 d & multivitamina
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M. M.L. M. M. Z.
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MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 1-3
Energia 10-15 kcal / kg / d
(50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine)
Elettroliti
supplementazione profilattica:
PO4 0.5-0.8 mmol/kg/d
K 1.0-2.2 mmol/kg/d
Mg 0.3-0.4 mmol/kg/d
Liquidi 20-30 ml/kg/d, restrizione sodio <1 mmol/kg/d
Micronutrimenti
200-300 mg tiamina IV o PO prima della
rialimentazione, nel proseguo giornalmente
vitamine 200% DRI
elementi traccia 100% DRI, sostituzione ferro
Laboratorio PO4, K, Mg, Glukose, Ca, Na giornalmente
Clinica BD, P, Biox, stato idrico, sis. cardiopolmonare, peso
Management della SDR
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
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MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 4-6
Energia 15-20 kcal / kg / d
(50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine)
Elettroliti
supplementazione degli elettroliti livello sierico:
PO4 <0.6 mmol/l 30-50 mmol durante 12 h
K <3.5 mmol/l 20- 40 mmol durnate 12 h
Mg <0.5 mmol/l 2-4 g MgSO4 durante 12 h
Liquidi 25-30 ml/kg/d, bilancio idrico = 0
Micronutrimenti vitamine 200% DRI,
elementi traccia 100% DRI, sostituzione ferro
Laboratorio PO4, K, Mg, 2x/settimana, più tardi 1x/settimana
Clinica stato idrico, sistema cardiopolmonare, peso
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Management della SDR
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MISURE TERAPEUTICHE GIORNI 7-10
Energia 20-30 kcal / kg / d
(50-60% carboidrati, 30-40% grassi e 15-20% proteine)
Elettroliti
supplementazione degli elettroliti livello sierico:
PO4 <0.6 mmol/l 30-50 mmol durante 12 h
K <3.5 mmol/l 20- 40 mmol durante 12 h
Mg <0.5 mmol/l 2-4 g MgSO4 durante 12 h
Liquidi 30 ml/kg/d, bilancio idrico = 0
Micronutrimenti vitamine 200% DRI,
elementi traccia 100% DRI, permessa sostituzione ferro
Laboratorio PO4, K, Mg, 1x/settimana
Clinica stato idrico, sistema cardiopolmonare, peso
NICE. Clinical Guidelines 2006 / Stanga Z et al. EJCN 2007
Management della SDR
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Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Ipopotassemia
Ipomagnesiemia
Ipofosfatemia
Carenza tiaminica
Sintesi proteineica
Retenzione Na+ VEC
Catabolismo o malnutrizione
Gluconeogenesi, glucogenolisi
e catabolismo proteico
Carenza di proteine, acqua, minerali e vitamine
CH: risorsa energetica principale
Secrezione insulinica
Assimilazione di glucosio
Consumo di tiamina
K+
Mg2+
PO42-
Stanga Z et al. Eur J Clin Nutr 2008
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Clinica Universitaria di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Universitario – Berna Ipopotassemia
Ipomagnesiemia
Ipofosfatemia
Carenza tiaminica
Sintesi proteineica
Retenzione Na+ VEC
Catabolismo o malnutrizione
Gluconeogenesi, glucogenolisi
e catabolismo proteico
Carenza di proteine, acqua, minerali e vitamine
CH: risorsa energetica principale
Secrezione insulinica
Assimilazione di glucosio
Consumo di tiamina
K+
Mg2+
PO42-
Stanga Z et al. Eur J Clin Nutr 2008
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