Le malattie neuromuscolari dell’adulto: dalla

diagnosi al follow up e gestione delle complicanze.

Creazione di un percorso assistenziale coordinato

per le malattie neuromuscolari.

Udine - 16 dicembre 2013

Counselling ed indagini genetiche:

presente e futuro

Paola Mandich, Emily BelloneDipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Materno-Infantile

Università degli Studi di Genova

U.O. C. Genetica MedicaIRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino –IST

Neuropatie

ereditarie

motorie

Neuropatie

ereditarie

sensitivo-

motorie

Neuropatie

ereditarie

sensitivo-

motorie

Neuropatie

ereditarie

sensitive

Paraparesi

ereditarie

sclerosi

laterale

amiotrofica

Atassie

ereditarie

demenze

ereditarie

Neuropatie

ereditarie

motorie

Neuropatie

ereditarie

sensitivo-

motorie

Neuropatie

ereditarie

sensitivo-

motorieParaparesi

ereditarie

SNC vs SNP

assonopatie lunghezza-dipendenti

progressive

motorie e sensitive

ereditarie

BSCL2 – SPG17

Atlastin-1 – SPG3A

KIF5A – SPG10

REEP1 – SPG33

NIPA1 – SPG6

Spastin – SPG4 mielinizzazione

traffico di membrana

trasporto assonale

organizzazione citoscheletro

funzione mitocondriale

proteine ubiquitarie

Neuropatie ereditarie sensitivo-motorie

HMSN, CMT o …?

Neuropatia periferica

• Polineuropatia cronica

� Simmetrica, bilaterale

� Lunghezza-dipendente

� Con alterazioni scheletriche

�neuropatia ereditaria

Neuropatie periferiche ereditarie

• incidenza 1:2500

• esordio variabile (1°-6° decade)

• decorso lentamente progressivo

• ampio spettro di manifestazioni cliniche

• notevole variabilità clinica inter- ed intrafamiliare

Neuropatia periferica

Prevalentemente

demielinizzante

60%

CMT1

Prevalentemente assonale

40%

CMT2 HMN HSN

Forme intemedie

?

Inquadramento genetico delle

neuropatie ereditarie

Danno prevalente della mielina

NDRG1

DYNC1H1/dynein heavy chain 1

Danno prevalentemente assonale

TRPV4 MED25

Danno della mielina e dell’assone

INF2

PRPS1 GNB4

Complessità genetica CMT

Approccio razionale al test molecolare

1. Sospetto clinico: anamnesi ed esame neurologico

2. Neurofisiologia (precoce e follow up)

3. Analisi genetica

Diagnosi differenziale

• Clinica

� ipoacusia

� tremore

� coinvolgimento SNC

� paralisi diaframma e corde vocali

� anomalie pupillari

• EMG/ENG

• Liquor

• NMR encefalo – midollo – cauda

• Biopsia

• Genetica

Genetic testingGenetic testing

• should be conducted for the accurate diagnosis and classification of hereditaryneuropathies

• may be considered in patients with cryptogenic polyneuropathy who exhibit a classichereditary neuropathy phenotype

• should be guided by the clinical phenotype, inheritance pattern (if available) and electrodiagnostic features (demyelinating vs axonal)”.

Correlazione fenotipo-genotipo &

frequenze relative dei geni mutati

CMT sensitivo-motorie

primariamente demielinizzanti

CMT1 (AD o

sporadiche)

17p11.2 duplicazione

CMT1A (42%)

(de-novo)

si

HNPP 17p11.2 delezione 32%

PMP22 puntiformi 13%

CMT1 (AD o

sporadiche)

17p11.2 duplicazione CMTX (19.7%)no trasmissione

maschio-maschio

CMT1A (42%)

(de-novo)

no analisi

GJB1

mutazione

si

HNPP 17p11.2 delezione 32%

PMP22 puntiformi 13%

CMTX

% di CMTX Gene/locus proteina

CMTX1 90% GJB1 Connexin 32

CMTX2 ? Xp22.2 ?

CMTX3 ? Xq26 ?

CMTX4 ? Xq24-q26.1 ?

CMTX5 ? PRPS1 Riboso-fosfato pirofosfokinasi 1

CMT1 (AD o

sporadiche)

17p11.2 duplicazioneno trasmissione

maschio-maschio

CMT1A (42%)

(de-novo)

no analisi

GJB1

mutazione

analisi

SH3TC2

no mutazionesi

13%mutazione

analisi

PMP22

no mutazione

mutazione

5%

analisi

MPZ

no mutazione

mutazione4%

VCN≤10m/s

coinvolgimento nervi

cranici, scoliosianalisi

EGR2

no mutazione

mutazione

2%

analisi

LITAF

no mutazione

mutazione1%

si

CMTX (19.7%)

esordio precoce

VCN 10-15m/s

analisi

NEFL

no mutazione?

CMT1 86.7% (17p11.2dupl + GJB1+SH3TC2 74.7%)

CMT primariamente assonali

motorie e sensitivo-motorie

CMT2

(AD o sporadiche)

trasmissione

maschio-maschio

si

analisi GJB1

analisi

MPZ

no

CMTX

analisi

MNF2

analisi

GDAP1

MNF2

• Variabilità clinica inter- intrafamiliare

� Esordio < 5 anni: rapida progressione e perdita deambulazione 3-4°

decade

� Esordio tardivo: quadro più lieve, progressione lenta

• Elevata frequenza di mutazioni de novo che possono mimare

una trasmissione autosomica recessiva

• Rari casi di mutazioni in eterozigosi composta/omozigosi

• Mutazioni con penetranza incompleta

• Mutazioni missense di incerto significato

Polineuropatia sensitivo-motoria di tipo demielinizzante

Paziente 10: c.332 C>G p.Ser111Cys

• Anamnesi familiare: positiva

• Esordio <10 anni

Polineuropatia sensitivo-motoria di tipo assonale

• Anamnesi familiare: positiva

• Esordio a 39 anni circa

Paziente 11: c.370 A>G p.Thr124Ala

MPZ

Leu44Ser/Cys88Phe Arg120Gly

GDAP1

• Esordio precoce (<5 anni)

• Perdita deambulazione e deficit anche prossimale

• Esordio tardivo

• Quadro clinico lieve

CMT2

(AD o sporadiche)

trasmissione

maschio-maschio

5%

si

analisi GJB1

analisi

MPZ

mutazione

no

CMTX

analisi

MNF210% (6.3%)

mutazione

analisi

GDAP1mutazione 6% AR

7% AD

PazientePazientePazientePaziente TrasmissioneTrasmissioneTrasmissioneTrasmissione FenotipoFenotipoFenotipoFenotipo cDNAcDNAcDNAcDNASostituzioneSostituzioneSostituzioneSostituzioneaminoacidicaaminoacidicaaminoacidicaaminoacidica

DominioDominioDominioDominio BibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografia

1 isolato dHMN c.100G>A p.Gly34Arg α-cristallino Capponi et al., 2011

2 AD CMT2 c.116C>T p.Pro39Leu N-terminale Houlden et al., 2008

3 AD dHMN c.121G>A p.Glu41Lys N-terminale Capponi et al., 2011

4 isolato CMT2 c.407G>T p.Arg136Leu α-cristallino Capponi et al., 2011

5 AD CMT2 c.476_477delCT p.Ser158fs α-cristallino Mandich et al., 2010

6;7 AD; isolato dHMN; dHMN c.539C>T p.Thr180Ile α-cristallino Luigetti et al., 2010

8 isolato CMT2 c.562C>T p.Arg188Trp α-cristallino Capponi et al., 2011

Mutazioni HSPB1: casistica

167 casi indice, 64 dHMN e 103 CMT2

CMT2

(AD o sporadiche)

trasmissione

maschio-maschio

analisi GJB1

analisi

MPZ

mutazione

analisi RAB7

no

no mutazione

CMTX

prevalentemente

sensitiva, ulcere

AAII

esordio precoce,

coinvolgimento corde

vocali e diaframma,

debolezza prossimale prevalenza AASS

analisi GARS

neuropatia

prevalentemente

motoria

analisi NEFL (?%)

analisi

MNF2

mutazione

analisi TRPV4 analisi HSBP1

(5%) e HSBP8

associata a

cardiopatia

analisi LMNA 0%

analisi

GDAP1mutazione

si

5%

10% (6.3%)

6% AR

7% AD

CMT2 30.3%

Forme ad esordio precoce (0-12 mesi)

40%

PMP22

MNF2

GDAP1

EGR2

SH3TC2

MPZ

Efficacia della diagnostica

molecolare nelle CMT

CMT2 25%

CMT2 27-30%

CMT2 62.6%

CMT1 80%

CMT1 86.7%

CMT1 95.6%

CMT2 35%CMT1 66%

CMT2 34.4%CMT1 98.2%

Effetto fondatore?

ENG/EMG?

Ambulatorio CMT?

17p11.2, PMP22, MPZ, GJB1, MNF2

La scelta del test genetico deve essere guidata da

• definizione diagnosi clinica• anamnesi, valutazione clinica

• modalità di trasmissione

• risultati dei test neurofisiologici (e neuropatologia)

• identificazione di un appropriato protocollo diagnostico-molecolare

in base alle frequenze note di mutazione

• disponibilità di metodiche adeguate/aggiornate

U.O. di Neurologia

U.O. di Neurofisiologia

U.O. di Neuropsichiatria Infantile

U.O. di Fisiatria

U.O. di Genetica Medica

Ambulatorio Integrato per la diagnosi e la cura delle neuropatie

ereditarie del sistema nervoso periferico

1) diagnosi differenziale

- forme acquisite

- altre forme geneticamente determinate non CMT (18.9%)

Ambulatorio Integrato per la diagnosi e la cura delle neuropatie

ereditarie del sistema nervoso periferico

1) diagnosi differenziale

- forme acquisite

- altre forme geneticamente determinate non CMT (18.9%)

2) inquadramento clinico e prognosi

3) terapia riabilitativa

4) identificazione del difetto genetico

Ambulatorio Integrato per la diagnosi e la cura delle neuropatie

ereditarie del sistema nervoso periferico

Ruolo del genetista nell’inquadramento diagnostico-

terapeutico delle neuropatie periferiche

• integrazione con il neurologo e neurofisiologo per la

definizione della diagnosi

• appropriatezza dell’indicazione e scelta del test molecolare

• consulenza genetica al paziente e ai famigliari

Perché?

Diagnosi molecolare

Consulenza genetica

Calcolo del rischio di ricorrenza

Diagnosi molecolare nei

famigliari

Diagnosi prenatale

Maggiore accettazione della

malattia

Miglioramento della qualità di vita

Gestione del paziente

Evitare il ricorso a indagini invasive

Evitare il ricorso a terapie immunosoppressive e/o chirurgia

ortopedica inappropriata

Intervento fisiatrico precoce e accesso a trials CMT-specifici

Il futuro (prossimo)

• Next Generation Sequencing

� Analisi del genoma

� Analisi dell’esoma

� Analisi di pannelli di geni (targeting sequencing)

Rossor et al., 2013

Rossor et al., 2013

?

Problematiche

• Quali varianti hanno significato clinico?

• Medicalizzazione e stress psicologico per sovrastima del

significato delle varianti identificate

• Necessità di studi di popolazione per stima accurata della

frequenza delle varianti e del rischio associato

• Selezione dei pazienti e consulenza genetica pre-test

• L’analisi dei dati del pannello/esoma deve essere fatta da

persone esperte con conoscenza specifica della patologia/e e

dei geni analizzati

• I risultati dell’analisi vanno validati e valutati nel contesto

clinico del paziente in un approccio multidisciplinare

• La consulenza genetica ai pazienti ed alle famiglie deve essere

fatta da persone in grado di integrare I dati ottenuti dall’analisi

NGS con i dati clinici, il rischio familiare e personale dei

pazienti, la prognosi e l’eventuale terapia della patologia in

esame

Quindi: