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Laboratorio di ElettrostimolazioneUnità Operativa di CardiologiaOspedale San Paolo – Università degli Studi di Milano
Diego TarriconeDiego Tarricone
Terapia di resincronizzazione Terapia di resincronizzazione ventricolareventricolare
Scompenso cardiaco e dispositivi impiantabili
Dispositivi impiantabili:indicazioni, metodi e risultati
Milano, 11 Ottobre 2008Milano, 11 Ottobre 2008
Eventi Avversi nello Scompenso CardiacoEventi Avversi nello Scompenso Cardiaco
90%-95%80%-90%
50%-70%
Class II Class III Class IV
Fattori Indipendenti PredittiviFattori Indipendenti Predittivi
Classe NYHA(III-IV)
FEvs Ridotta(< 35%)
Durata QRS ( > 120 msc)
Mor
talit
à a
6/ m
esi
FEvs
Sopravvivenza ad 1 anno
Conseguenze delle DissincronieConseguenze delle Dissincronie
IntraventricolareIntraventricolare AtrioventricolareAtrioventricolare InterventricolareInterventricolare
↑ ↑ Press.Press.Atrio snAtrio sn
↓↓RiempimentoRiempimento diastolico Vsndiastolico Vsn
↓ ↓ StrokeStrokeVolume VdxVolume Vdx
↑ ↑ VTSVsVTSVs ↑ ↑ VTDVsVTDVs
Remodeling Remodeling
3 tipi di dissincronie 3 tipi di dissincronie
↑↑IMIM↓ ↓ dP/dt, dP/dt, ↓↓ EF, EF, ↓↓ COCO((↓↓ Pulse Pressure)Pulse Pressure)
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
Benefici Clinici della Benefici Clinici della CRTCRT
Aumenta la capacità funzionale Aumenta la capacità funzionale
(migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio)(migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio)
Limita la progressione della malattiaLimita la progressione della malattia
(determina rimodellamento inverso, (determina rimodellamento inverso, aumenta funzione cardiaca: aumenta funzione cardiaca: FE, FE, DTD, DTD, VTD, VTD, IM) IM) Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) ** e e
quelle per scompenso (- 52%) quelle per scompenso (- 52%) ****
Numerosi studi randomizzati* hanno dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica
ottimizzata, CMD, FE35% e dissincronia ventricolare,
la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):
*MUSTIC (NEJM ‘01)
MIRACLE (NEJM ‘02)
MIRACLE ICD (JAMA ‘03)
CONTAK CD (JACC ‘03)
COMPANION (NEJM ‘04)
* (Companion) Bristow, NEJM 2004
** (Care-HF) Cleland, NEJM 2005
All-Cause Mortality
571192321365404Medical Therapy889213351376409CRT
Number at risk0 500 1000 1500
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Eve
nt-
free
Su
rviv
al
Days
Medical Therapy
HR 0.64(95% CI 0.48 to 0.85)
P = .0019CRT
Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata,
CMD, FE35% e dissincronia ventricolare,
la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT):
•Riduce la mortalità
(CARE-HF - NEJM 2005)
Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6)
CRT Deaths = 101 (24.7%)
Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%)
CARE-HF Extension StudyEffect of CRT on All-Cause Mortality
409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63
CRTMedical therapy
Number at risk
96
CRT
Medical
Therapy
0 400 16000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sur
viva
l
Time (days)800 1200
HR 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P<0.0001)
Mean Follow-up
Mean Follow-up 29.4 months (range 18 to 42)
CRT Deaths = 82 (20%)Medical Therapy Deaths = 120 (29.7%)
- 36% - 40%
(CARE-HF - ESC 2005)
Benefici Clinici della CRTBenefici Clinici della CRT
Il Razionale della CRTIl Razionale della CRT
Obiettivo della CRT
Come
Dove
Determinare unDeterminare un “ reverse remodeling “ reverse remodeling ” ” ventricolare ventricolare
Correzione persistente delleCorrezione persistente delle Dissincronie Dissincronie
-Setto Interventricolare-Setto Interventricolare Ripristino sincronia elettromeccanica
-Apparato valvolare mitralico-Apparato valvolare mitralico Riduzione insufficienza telediastolica
-Funzione diastolica-Funzione diastolica Incremento del DFT
1998 1999 2000 2001 2002 20052004 20062003
Dai Trials alle Linee Guida Dai Trials alle Linee Guida InternazionaliInternazionali
End Point anche di MortalitàEnd Point funzionali
Path-CHFPath-CHF
MUSTICMUSTIC MiracleMiracle CARE-HFCARE-HF
CompanionCompanion
Vigor-CHFVigor-CHF CONTAK-CDCONTAK-CD
AHA/ACC Update CHF
Guidelines
ESC on HFGuidelines
AHA/ACC/NASPE PM-ICD Guidelines
PAC-MANPAC-MAN
2007
Linee GuidaPM-CD e CRT
ESC on CP & CRTGuidelines
AHA/ACC/HRS Guidelines
2008
AIAC
ACC/AHA/NASPE ACC/AHA/NASPE 20022002 Indications for Indications for
Cardiac Resynchronization Cardiac Resynchronization TherapyTherapy
Class Class IIaIIa Indication for Permanent Indication for Permanent Pacing in Idiopathic Dilated Pacing in Idiopathic Dilated CardiomyopathyCardiomyopathy
Biventricular pacing in medically Biventricular pacing in medically refractory, symptomatic NYHA Class III/IV refractory, symptomatic NYHA Class III/IV patients with idiopathic dilated or patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval (interval (130 msec,), LV end diastolic 130 msec,), LV end diastolic diameter diameter 55mm, and LVEF 55mm, and LVEF 35% 35% (Level of Evidence A) (Level of Evidence A)
Trials Clinici di SupportoTrials Clinici di Supporto MIRACLEMIRACLE: : Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853Abraham WT. N Engl J Med 2002;346:1845-1853..
COMPANIONCOMPANION: : Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150Bristow M. N Engl J Med 2004;350:1140-1150. . CARE-HFCARE-HF: : Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352:1539-1549..
Indicazioni Classe I Indicazioni Classe I
Linee Guida AIAC 2006 Linee Guida AIAC 2006 alla CRTalla CRT
Terapia di resincronizzazione cardiacaTerapia di resincronizzazione cardiacaIndicazione Classe Indicazione Classe II
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) 35%)
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Indicazione Classe Indicazione Classe IIII
Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale, Ridotta FE (, Ridotta FE ( 35%) 35%)
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), 35%), QRS QRS 120 ms 120 ms
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) 35%)
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprevenzione primaria
Stimolazione ventricolare destra cronicaStimolazione ventricolare destra cronica, , Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%) 35%)
Dissincronia ventricolare Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione dilatazione VSVS),),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,AI,A I,AI,A I,AI,A
Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale, Ridotta FE (, Ridotta FE ( 35%), 35%), ((dilatazione VSdilatazione VS),),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,BII,B IIa,CIIa,C
(Abl.(Abl.NAV)NAV)
IIa,BIIa,B
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), 35%), QRS QRS 120 ms, 120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-CII,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione dilatazione VSVS),),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprimaria
II,BII,B NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,C IIa,C (PM) (PM) I,B I,B (ICD)(ICD)
NYHA NYHA I-III-II
IIb,CIIb,C
NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,CIIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronicaStimolazione ventricolare destra cronica,,
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione VSdilatazione VS),),
Dissincronia ventricolareDissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade)(upgrade)
II,CII,C IIa,CIIa,C IIa,CIIa,C
Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,AI,A I,AI,A I,AI,A
Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale, Ridotta FE (, Ridotta FE ( 35%), 35%), ((dilatazione VSdilatazione VS),),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,BII,B IIa,CIIa,C
(Abl.(Abl.NAV)NAV)
IIa,BIIa,B
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), QRS 35%), QRS 120 ms, 120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-CII,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprimaria
II,BII,B NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,C IIa,C (PM) (PM) I,B I,B (ICD)(ICD)
NYHA NYHA I-III-II
IIb,CIIb,C
NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,CIIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade)(upgrade)
II,CII,C IIa,CIIa,C IIa,CIIa,C
Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,AI,A I,AI,A I,AI,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), 35%), (dilatazione VS),(dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,BII,B IIa,CIIa,C
(Abl.(Abl.NAV)NAV)
IIa,BIIa,B
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), 35%), QRS QRS 120 ms, 120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-CII,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprimaria
II,BII,B NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,C IIa,C (PM) (PM) I,B I,B (ICD)(ICD)
NYHA NYHA I-III-II
IIb,CIIb,C
NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,CIIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade)(upgrade)
II,CII,C IIa,CIIa,C IIa,CIIa,C
Indicazioni Classe IIIndicazioni Classe IIUpgrading a BIV Upgrading a BIV
Penalizzazione del pacing Vdx
apicale
Trials Clinici di SupportoTrials Clinici di Supporto 1) DAVID Wilkoff BI et al. JAMA 2002,288: 3115-31232 ) MOST . Sweeney MO et al. Circulation 2003, 107: 2932-29373) MADIT II Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346: 877-883
C’è una forte evidenza clinica che la stimolazione C’è una forte evidenza clinica che la stimolazione ventricolare dall’apice del VD possa a lungo termine:ventricolare dall’apice del VD possa a lungo termine:
. Deteriorare la funzionalità cardiaca . Deteriorare la funzionalità cardiaca
. Innescare fibrillazione atriale . Innescare fibrillazione atriale
. Aumentare ospedalizzazione per HF e mortalità. Aumentare ospedalizzazione per HF e mortalità
Effetti Negativi Effetti Negativi del Pacing Apicale Destrodel Pacing Apicale Destro
Cause potenziali degli effetti nocivi del pacing dell’apice del VD sulla funzione del VS includono:
1) La dissincronia VS indotta dal pacing (“desincronizzazione iatrogena”) secondaria all’anomala sequenza di attivazione
2) Rigurgito mitralico indotto dal pacing e/o anomalie del flusso sanguigno miocardico
Effetti Negativi del Pacing Apicale DestroEffetti Negativi del Pacing Apicale DestroDAVID TrialDAVID Trial
Wilkoff BL JAMA 2002;288:3115-23RV stimulation may be more deleterious in patients
with advanced LV dysfunction (ICD candidates); DDDR-70 was worse than VVI-40; more pacing
(60%) was seen in DDDR-70; however, only 30.8% of the patients had a QRS>130ms
Danish Pacemaker StudyDanish Pacemaker StudyAndersen HR, et al. Lancet 1997;350:1210-16
AAI vs. VVI for SSSDanish pacemaker study: AAI had slightly better
survival and was associated with lower occurrence of CHF (native AV conduction is
better)
MOST TrialMOST Trial Sweeney M, et al. PACE 2002;25:690
(Mode selection trial in sinus-node dysfunction)Hospitalization was not associated with mode but
with prevalence of more then 40% RV pacing
Pacemaker Selection in the Pacemaker Selection in the ElderlyElderly
Lamas GA, et al. NEJM 1998;338:1097-1104VVI vs. DDD for Sinus Node Dysfunction or AV block; no difference in quality of life or outcome
(CV or death)
MADIT II trial Moss AJ, NEJM 2002 ; 346: 877-883
Hospitalization Rate ICD-DDD 70/min > ICD-VVI lower rate 40/min Continuous RV apical pacing in pats with LV dysfunction is independent predictor of HF, re-
hospitalization, cardiac death
la stimolazione apicale destra, piuttosto che la mancanza di sincronia A-V, è
1. un importante predittore di disfunzione ventricolare sinistra nei soggetti con FE
iniziale conservata e 2. un predittore indipendente di
reospedalizzazione per scompenso e di morte cardiaca nei pz che già
presentavano una FE depressa
Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,AI,A I,AI,A I,AI,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), 35%), (dilatazione VS),(dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,BII,B IIa,CIIa,C
(Abl.(Abl.NAV)NAV)
IIa,BIIa,B
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), QRS 35%), QRS 120 ms, 120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-CII,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprimaria
II,BII,B NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,C IIa,C (PM) (PM) I,B I,B (ICD)(ICD)
NYHA NYHA I-III-II
IIb,CIIb,C
NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,CIIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronicaStimolazione ventricolare destra cronica,,
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione VSdilatazione VS),),
Dissincronia ventricolareDissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade)(upgrade)
II,CII,C IIa,CIIa,C IIa,CIIa,C
Inclusion Criteria
• Conventional indication for pacemaker implant (permanent ventricular stimulation >2/3 of the time)• LVEF without any limitation• Any QRS-width
Primary Endpoints
• higher survival rate (at 3-5 years)• longer distance covered in 6-minutes walk test • better QoL (Minnesota LwHF questionnaire)
Funck et al., Europace 2006
BioPace : disegno dello BioPace : disegno dello studiostudio
Randomization 1:1
Patient Selection / Informed Consent
( Registry)
Implantation DR/VR device
Pre-discharge, 1, 3 (optional), 6 ,12 months
and every 12 months thereafter
Telephone contact (survival, hospitalizations,
complications..) at 18 months and every 12 months
thereafter
Implantation CRT device
Funck et al., Europace 2006
Termine dell’arruolamento:
28 settembre 2007.
Più di 1800 pz arruolati!
Inclusion Criteria
• Class I/IIa IPG indication (AV block or long PR interval)
• LVEF ≤ 50%• Any QRS-width
Primary Endpoints
Superior time for first event (all cause mortality, HF urgent care or
significant increase (>15%) in LVESV Index) for CRT vs RV pacing
Curtis et al., J Cardiov Electr 2007
Studi e Trials Clinici di SupportoStudi e Trials Clinici di Supporto MIRACLE MIRACLE St Jhon Sutton et al . Circulation 2003 ;107: 1985-1990St Jhon Sutton et al . Circulation 2003 ;107: 1985-1990 . .
MUSTICMUSTIC Linde C ,Leclercq . J Am Coll Cardiol 2002;40: 111-118. Linde C ,Leclercq . J Am Coll Cardiol 2002;40: 111-118.YU MCYU MC . Circulation 2005; 112:1580-1586 . Circulation 2005; 112:1580-1586
Benefici del reverse remodeling disgiunti dalla Classe NYHA
Indicazioni Classe II Indicazioni Classe II Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx
Linee Guida alla CRTLinee Guida alla CRTRitmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione 35%), (dilatazione VS),VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
I,AI,A I,AI,A I,AI,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), 35%), (dilatazione VS),(dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,BII,B IIa,CIIa,C
(Abl.(Abl.NAV)NAV)
IIa,BIIa,B
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), QRS 35%), QRS 120 ms, 120 ms,
Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco)
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimaleNYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
II,B-CII,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), ( 35%), (dilatazione dilatazione VSVS),),
Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms)
Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione stimolazione permanente o all’ ICD in prevenzione primariaprimaria
II,BII,B NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,C IIa,C (PM) (PM) I,B I,B (ICD)(ICD)
NYHA NYHA I-III-II
IIb,CIIb,C
NYHA NYHA III-IVIII-IV
IIa,CIIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica,Stimolazione ventricolare destra cronica,
Ridotta FE (Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), 35%), (dilatazione VS),
Dissincronia ventricolare Dissincronia ventricolare
NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade)(upgrade)
II,CII,C IIa,CIIa,C IIa,CIIa,C
Indicazioni emergenti Indicazioni emergenti alla CRTalla CRT
1. Scompenso pauci-sintomatico (NYHA I-II) e/o disfunzione VS “moderata”
2. QRS “stretto”La CRT può rallentare la progressione della malattia o addirittura dare “remissione di
malattia”?
CRT Studies: Over 90% CRT Studies: Over 90% NYHA IIINYHA III
Status at EnrollmentStatus at Enrollment
0102030405060708090
100
% e
nrol
led
MIRACLE InSync III MUSTIC SR COMPANION
NYHA III NYHA IV
Dai risultati del MIRACLE ICD II e Contak CD, che hanno
randomizzato pazienti in Classe Funzionale NYHA II,
emerge che la CRT:
• non migliora la capacità di esercizio e la qualità di
vita
• ma riduce le dimensioni del ventricolo sinistro
MIRACLE ICD II e CONTAK MIRACLE ICD II e CONTAK
CDCD ConsiderazioniConsiderazioni
Conclusioni:
La CRT ha effetti simili in pz in classe NYHA II e in classe NYHA III-IV in termini di resincronizzazione VS, aumento della FEVS e del rimodellamento inverso del VS.
Bleeker, Am J Cardiol 2006
Am J Cardiol 2007; Am J Cardiol 2007; 100:1007-1012100:1007-1012
188 pz Classe NYHA II
764 pz Classe NYHA III-IV
CRT induce miglioramenti simili nei 2 gruppi, mentre il miglioramento nello stato funzionale è significativamente più basso per i pz in Classe NYHA II
rispetto a quelli in Classe III o IV.
Nei pz in Classe NYHA II un effetto positivo della CRT sulle dimensioni cardiache è associato ad un effetto benefico a lungo termine sulla
progressione della malattia
CRT e CHF Classe I-IICRT e CHF Classe I-II
• Nei pazienti con insufficienza cardiaca in Classe Funzionale non avanzata, QRS largo e terapia medica ottimizzata, la CRT determina rimodellamento inverso e migliora in maniera significativa la funzione cardiaca.
• Questi risultati suggeriscono che la CRT possa prevenire l’evoluzione della cardiopatia e la progressione verso l’insufficienza cardiaca severa
• In ogni caso, questi risultati devono essere confermati da futuri trials controllati e randomizzati prima di estendere l’indicazione a CRT in questa tipologia di pz
REREsynchronization resynchronization reVEVErses rses RRemodeling inemodeling in
SSystolic left vystolic left vEEntricular ntricular dysfunction dysfunction
REVERSEREVERSE
PatientsPatients
NYHA NYHA Class IClass I (previously symptomatic) (previously symptomatic) II,II, QRS QRS 120 ms, LVEF 120 ms, LVEF 40%, LVEDD 40%, LVEDD 55 mm, w/o 55 mm, w/o bradycardia, with or without ICD indication, on bradycardia, with or without ICD indication, on optimal medical therapy (OMT)optimal medical therapy (OMT)
ObjectiveObjective Assess whether CRT will limit the clinical Assess whether CRT will limit the clinical progression of heart failure progression of heart failure
Primary Primary endpointendpoint Clinical composite responseClinical composite response11
Key SecondaryKey Secondary Left Ventricular End-Systolic Volume indexLeft Ventricular End-Systolic Volume index
Size & Size & LocationsLocations
683 patients in 115 centers in US, Europe, 683 patients in 115 centers in US, Europe, CanadaCanada
StatusStatus IDE approved; First enrollment expected 9/2004IDE approved; First enrollment expected 9/2004
SponsorSponsor MedtronicMedtronic
BaselineEvaluation
SuccessfulImplant(CRT or CRT-D)
Pre-dischargeRandomization
(1:2)
CRT Off(OMT/OMT+ICD)
CRT On(CRT+OMT/OMT+ICD)
CRT OnFU 5 yrs
12M (USA)24M (EUR)
1. Packer M. J Card Fail 2001;7:176-82
MMulti-center ulti-center AAutomatic utomatic DDefibrillator efibrillator IImplantationmplantation
TTrial rial CCardiac ardiac RResynchronization esynchronization TTherapy herapy
MADIT CRTMADIT CRT
PatientsPatients NYHA NYHA Class IClass I (previously symptomatic)/ (previously symptomatic)/ IIII, QRS , QRS 130 ms, 130 ms, LVEF LVEF 30%, post MI > 3 months or dilated 30%, post MI > 3 months or dilated cardiomyopathy with or without non-sustained VT, cardiomyopathy with or without non-sustained VT, on optimal medical therapy (OMT)on optimal medical therapy (OMT)
ObjectiveObjective Evaluate effect of CRT on the clinical progression of Evaluate effect of CRT on the clinical progression of heart failure heart failure
Primary Primary endpointendpoint
Reduction in all-cause mortality + heart failure Reduction in all-cause mortality + heart failure eventevent
Key SecondaryKey Secondary Left-ventricular end-systolic volume indexLeft-ventricular end-systolic volume index
Size & Size & LocationsLocations 1,820 patients in multiple centers in US1,820 patients in multiple centers in US
StatusStatus IDE in processIDE in process
SponsorSponsor GuidantGuidant
BaselineEvaluation
Randomization(3:2)
CRT + ICD + OMT
ICD + OMT
2-Year Follow-up
Chi risponde alla Chi risponde alla CRT?CRT?La risposta dipende da :La risposta dipende da :
1.1. Presenza e/o estensione della Presenza e/o estensione della dissincroniadissincronia cardiaca (a tutti i livelli) cardiaca (a tutti i livelli)
2.2. Presenza di Presenza di co-morbilitàco-morbilità (severa insufficienza (severa insufficienza renale, patologia polmonare avanzata)renale, patologia polmonare avanzata)
3.3. Sostituzione della maggior parte dei miociti Sostituzione della maggior parte dei miociti con tessuto fibrotico, quindi non reclutabile con tessuto fibrotico, quindi non reclutabile dal punto di vista contrattile (estensione del dal punto di vista contrattile (estensione del miocardio vitalemiocardio vitale))
4.4. Inadeguato posizionamento del catetere Inadeguato posizionamento del catetere ((vena non targetvena non target))
5.5. Inadeguata scelta o programmazione del Inadeguata scelta o programmazione del devicedevice
Bleeker et al, Am J Cardiol 2006
Impianto CRT
Valutazione clinica
NYHA, QOL, 6MWT
Follow-up
Responder
Non Responder
FALSO
miglioramento
Sono determinabili altre cause?
•Esami ematici
•ECG 12 d
•Rx torace
•Controllo device
Continua Follow-up
Si
Ischemia
AT/AF
Transitorio soglia pacing VD/VS
•Squilibrio elettrolitico
Permanente soglia pacing VD/VS
•Micro/macro-dislocazione VS (6-12%)
Trattare le cause
Impianto CRT
Valutazione clinica
NYHA, QOL, 6MWT
Follow-up
Responder
Non Responder
VERO
Non Responder
FALSO
miglioramento
Sono determinabili altre cause?
•Esami ematici
•ECG 12 d
•Rx torace
•Controllo device
No miglioramento o peggioramento
Continua Follow-up
No Si
ECOCARDIO
AV/VV OPT
mig
liora
me
nto
Ischemia
AT/AF
Transitorio soglia pacing VD/VS
•Squilibrio elettrolitico
Permanente soglia pacing VD/VS
•Micro/macro-dislocazione VS
Trattare le cause
OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-GUIDATAGUIDATA
L’ecocardiografia è la tecnica più frequentemente L’ecocardiografia è la tecnica più frequentemente usata per l’ottimizzazione della CRT, ma usata per l’ottimizzazione della CRT, ma richiede richiede tempotempo::
Coordinazione temporale Coordinazione temporale Ecocardiografista/ElettrofisiologoEcocardiografista/Elettrofisiologo
Disponibilità contemporanea Disponibilità contemporanea Ecografo/ProgrammatoreEcografo/Programmatore
Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie programmazioni del deviceprogrammazioni del device
Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione intervallo AV e VV), circa 30-40 min, solo intervallo intervallo AV e VV), circa 30-40 min, solo intervallo AV circa 20-25 minAV circa 20-25 min
Attualmente, inoltre, non vi è ancora chiarezza su quale parametro vada elaborato all’ECO perché possa essere utilizzato per una reale ottimizzazione
METODICHE ALTERNATIVE IMPLEMENTABILI SUL DEVICE ?
63 pts, EF < 35% 63 pts, EF < 35% NYHA NYHA ≥ ≥ II, QRS > 150 II, QRS > 150
ms ms Catetere LV in vena Catetere LV in vena
laterale o postero-laterale o postero-lateralelaterale
Risultati:Risultati: Solo 3 pts senza Solo 3 pts senza
modifichemodifiche 18 pts hanno 18 pts hanno
necessitato necessitato correzioni ad ogni correzioni ad ogni FUFU
VV 73 volte in 27 ptsVV 73 volte in 27 pts AV 43 volte in 21 ptsAV 43 volte in 21 pts
1O'Donnell, et al. "Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices" PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005).
3M6M 9M
6W
2W24h
I ritardi ottimali subiscono variazioni nel tempo1
Ottimizzazione AV-VVOttimizzazione AV-VV
Tecniche d’ottimizzazione Tecniche d’ottimizzazione CRT:CRT:
Algoritmi dei device capaci di effettuare questa Algoritmi dei device capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo automatico. Essi possono ottimizzazione in modo automatico. Essi possono essere basati essere basati
1. su valutazioni del timing dell’EGM intracavitario 1. su valutazioni del timing dell’EGM intracavitario (Smart Delay-Boston, QuickOpt-SJM). (Smart Delay-Boston, QuickOpt-SJM).
VVengono eseguiti alcuni test di sensing e stimolazione con l’obiettivo di temporizzare l’attivazione ventricolare dx e sn così che il fronte d’onda stimolato si incontri nel setto ventricolare 2. sulle variazioni dell’impedenza 2. sulle variazioni dell’impedenza intracardiaca durante la faseintracardiaca durante la fase sistolica (PEA-Sorin)sistolica (PEA-Sorin) Sensore di accelerazione endocardica (PEA) Sensore di accelerazione endocardica (PEA) - riprogrammazione automatica di AVD / VVD - riprogrammazione automatica di AVD / VVD ottimaliottimali - monitoraggio battito-battito della - monitoraggio battito-battito della contrattilità cardiacacontrattilità cardiaca
PACING TIPELECTRONICS
MICRO MASSFORCE TRANSDUCER
RIGID AND HERMETIC CAN
Ottimizzazione VV: a Ottimizzazione VV: a quanto serve veramente?quanto serve veramente?
Conclusioni di vari studi:
L’ottimizzazione del ritardo VV non ha fornito alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla stimolazione biventricolare simultanea
INTERVALLI AV e VVINTERVALLI AV e VV
Una temporizzazione appropriata Una temporizzazione appropriata dell’intervallo AV, più che VV, è un dell’intervallo AV, più che VV, è un fattore di ottimizzazione della risposta fattore di ottimizzazione della risposta emodinamica al pacing nei pazienti emodinamica al pacing nei pazienti scompensati sottoposti a CRTscompensati sottoposti a CRT
Oggi esistono algoritmi capaci di Oggi esistono algoritmi capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo effettuare questa ottimizzazione in modo automatico ed efficace. automatico ed efficace.
Ciò sembra migliorare le performance Ciò sembra migliorare le performance della CRT e riduce il tempo di follow-up della CRT e riduce il tempo di follow-up ambulatoriale.ambulatoriale.
Impianto CRT
Valutazione clinica
NYHA, QOL, 6MWT
Follow-up
Responder
Non Responder
VERO
Non Responder
FALSO
miglioramento
Sono determinabili altre cause?
•Esami ematici
•ECG 12 d
•Rx torace
•Controllo device
No miglioramento o peggioramento
Continua Follow-up
No Si
ECOCARDIO
AV/VV OPT
Non Responder
VERO
Riconsiderare dissincronia VS
mig
liora
me
nto
No miglioramento
Ischemia
AT/AF
Transitorio soglia pacing VD/VS
•Squilibrio elettrolitico
Permanente soglia pacing VD/VS
•Micro/macro-dislocazione VS
Trattare le cause
Riconsiderare dissincronia VS
Non Responder
C’è concordanza tra elettrodo VS/sede del
ritardo ?
assente
presente
Riposizionamento elettrodo VS: cercare la Riposizionamento elettrodo VS: cercare la concordanzaconcordanza• Chiave del successo della CRT è il posizionamento dell’elettrodo
VS in una zona che resincronizzi la sequenza di attivazione elettrica e meccanica del VS
• Attualmente si raccomanda che l’elettrodo in VS sia posizionato nella parete libera che corrisponde alla regione anatomica della vena cardiaca laterale o postero-laterale
• La regione postero-laterale è raccomandata perché:
- dà luogo ai maggiori vantaggi in termini di emodinamica . Auricchio et al, Am J Cardiol 1999; 83: 136D-142D
Kerwin et al, JACC 2000; 35: 1921-7
- di solito (75%) rappresenta la sede di attivazione più ritardata
Butter et al, Circulation 2001; 104: 3026-3029
Ansalone, JACC 2002; 39: 489-499
Pazienti con discordanza tra area dell’ultima attivazione e posizione dell’elettrodo VS
rimanevano desincronizzati, senza aumento della funzione VS.
Conclusioni:
Il posizionamento dell’elettrodo dal SC nei rami laterale e posterolaterale è associato ad un miglioramento significativo della capacità funzionale
e ad un maggior incremento della funzione VS in confronto alla localizzazione nei rami anteriori.
Conclusioni:
La CRT non riduce la dissincronia VS in pz con tessuto cicatriziale transmurale nei segmenti posterolaterali del VS
Conclusioni:
•Una cicatrice posterolaterale transmurale era il più forte predittore indipendente degli endpoints morte cv
e ospedalizzazione per peggioramento HF.
• Responders: 83% no cicatrice PL – 47% cicatrice PL
•Il pacing sulla cicatrice era associato a una più alta mortalità e morbidità rispetto al pacing al di fuori della
cicatrice
Riconsiderare dissincronia VS
Non ResponderConsiderare il
riposizionamento elettrodo VS
C’è concordanza tra elettrodo VS/sede del
ritardo ?
C’è un ramo del SC adatto per la
concordanza ?
APPROCCIO
CHIRURGICO
APPROCCIO
TRANSVENOSO
assente
Si
presente
No
No
Si
I miglioramenti della I miglioramenti della funzione cardiaca funzione cardiaca ottenuti con la ottenuti con la resincronizzazione resincronizzazione spiegano l’entusiasmo spiegano l’entusiasmo crescente verso crescente verso questa nuova questa nuova alternativa alternativa terapeutica nel terapeutica nel trattamento trattamento dell’insufficienza dell’insufficienza cardiaca severa cardiaca severa resistente ad un resistente ad un trattamento medico trattamento medico ottimaleottimale
CONCLUSIONI
CRT-2008: CRT-2008: principali problemi non principali problemi non
risoltirisolti Ridurre la frequenza dei non-responders: Ridurre la frequenza dei non-responders:
30-40%30-40%1. Criteri di dissincronia meccanici 2. Ottimizzazione del posizionamento degli
elettrodi
Prevenzione della progressione dello scompenso nei pz in Classe I-II (Reverse e Madit-CRT)
QRS stretto?
Uno dei rischi attuali è Uno dei rischi attuali è rappresentato senza dubbio da rappresentato senza dubbio da un’estensione eccessiva delle un’estensione eccessiva delle
indicazioniindicazioni