IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA

EUGENIO COCOZZA

Direttore Dipartimento di Chirurgia GeneraleDirettore Chirurgia Generale Varese-Cittiglio

Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

CHIRURGIA NEL TRAUMA

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA

- ORGANITATION

- BASIC RESEARCH- BASIC RESEARCH

- MULTIDISCIPLINARITY

- SURGERY

- CRITICAL CARE

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL TRAUMA

- ORGANITATION

- BASIC RESEARCH

COME OTTENERE QUESTI OBIETTIVI?- BASIC RESEARCH

- MULTIDISCIPLINARITY

- SURGERY

- CRITICAL CARE

OBIETTIVI?

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL

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COME OTTENERE QUESTI OBIETTIVI?

IL RUOLO DELLA CHIRURGIA NEL

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MOTIVAZIONE E STUDIO

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STRUTTURE ADEGUATE

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CONDIVISIONE IN UN SISTEMA INTEGRATO

LEVEL 1: CTScentro traumiad alta specialità

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LAVORO IN TEAM MULTIDISCIPLINARE

ANESTESISTAORTOPEDICO

NEUROCHIRURGO RADIOLOGO

MEDICO D’URGENZA

INFERMIERE

+ ALTRI SPECIALISTI ON CALL

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PROTOCOLLIFORMAZIONEFORMAZIONEAUDIT CLINICI

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DATA REGISTRY

CONTROLLO PERIODICO

DELLA QUALITA’

Es: time to laparotomy, time to thorachotomy, time to pelvic

packing…

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CRITICITA’

- Autoreferenzialità

?

- Autoreferenzialità

- Rapporti con le istituzioni

- Rapporti con gli specialisti

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DAL PUNTO DI VISTA PRATICO:

QUALCHE PUNTO CRITICO

- ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRAUMA OPERATIVE MANAGEMENT

- I TRAUMI DEL BACINO E DELL’ADDOME INFERIORE

- MILZA E DIAFRAMMA

- FEGATO

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ALCUNI PRINCIPI FONDAMENTALI DEL TRAUMA OPERATIVE MANAGEMENT

- CONTROLLO DELL’EMORRAGIA- CONTROLLO DELL’EMORRAGIA- IDENTIFICAZIONE DEL DANNO- CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE- RICOSTRUZIONE (SE POSSIBILE)- DAMAGE CONTROL- TRATTAMENTO AD ADDOME APERTO

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Controllo dell’emorragia

- Preparazione del paziente dal collo alla metà delle coscealla metà delle cosce- Laparotomia:

-- dallo xifoide alla sinfisi pubica

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Controllo dell’emorragia

- Laparotomia:-- rilascio del tamponamento-- pack dei 5 quadranti-- veloce controllo dell’emorragia, rimozione del sangue accumulato e -- veloce controllo dell’emorragia, rimozione del sangue accumulato e

catch-up con l’anestesista

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- In caso di mancato controllo emodinamico.-- controllo vascolare centrale o periferico-- identificazione e tamponamento immediato di eventuali emorragie maggiori

Controllo dell’emorragia

maggiori-- nuovo catch-up con l’anestesista

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Controllo dell’emorragia

- ZONA 1: Esplorazione- ZONA 2: Esplorazione se pulsante o

penetrante- ZONA 3: Esplorazione se penetrante

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Controllo dell’emorragia

Manovra di Cattell-Braasch Manovra di Mattox

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- Rimuovere il packing (1 quadrante alla volta)- Iniziare a rimuovere il packing dall’area in cui si sospetta la presenza di lesioni- Eseguire un accurato controllo alla ricerca di

Identificazione del danno

- Eseguire un accurato controllo alla ricerca di-- Fonti di sanguinamento attivo-- Lesioni gastroenteriche-- Altre lesioni (es: diaframma, vescica)

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- Controllare tutto l’intestino in modo adeguato- Suturare ed eventualmente resecare lesioni intestinali

-- Clamp-- Agraphes

Controllo della contaminazione

-- Agraphes-- Raffia a punti staccati-- Resezione

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- Anastomosi intestinale in paziente stabile con eventuale minima perdita fecale- Colostomia

Ricostruzione

- Fattori di rischio per l’anastomosi

-- Instabilità emodinamica-- Importante contaminazione fecale-- Necessità di trasfusioni-- Ritardo nell’intervento chirurgico

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PAZIENTE INSTABILE:

- Non completa stabilità emodinamica

Damage Control

- Non completa stabilità emodinamica- Acidosi metabolica- Ipotermia- Coagulopatia

Paziente non candidato alla ricostruzione

DAMAGE CONTROL

TRIADE LETALE

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Damage Control: scopo

Allows for further stabilization in the ICU setting with the intent of returning to the operative room for more definitive management

Goal to return as soon as patient in stabilized hemodinamically as well as metabolically

Da: ATOM course manual

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Damage Control: fasi

Prevede tre fasi

1. Laparotomia abbreviata- Arresto del sanguinamento- Arresto del sanguinamento- Eliminazione di eventuali fonti di contaminazione- rapida chiusura della parete senza tensione

2. Fase rianimatoria 3. Intervento definitivo

- Rimozione del packing, ricostruzione della canalizzazione,evetuale apposizione di mesh- Avviene da 24 a 72 ore dopo il primo intervento

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Per organi parenchimatosi o sanguinamenti senza indicazione chirurgica:

- Packing- Colla di fibrina

Damage Control: tecniche

- Altri emostatici

Per lesioni intestinali

- Skin stapler- Sutura diretta a singolo strato- Resezione senza anastomosi

Per la chiusura dell’addome:- Tecniche di trattamento ad addome aperto

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- Chiusura della cute- Approssimazione della fascia- Bogota Bag

Trattamento ad addome aperto

- Bogota Bag- Vacuum Bag con aspirazione a muro- Vac-Therapy addominale

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I TRAUMI DEL BACINO E DELL’ADDOME INFERIORE

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MILZA E DIAFRAMMA

- Criteri preoperatori:-- Instabilità emodinamica

MILZA: INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

-- Instabilità emodinamica-- Moderato o severo danno cerebrale-- Necessità di plurime trasfusioni-- Grado elevato di lesione (IV-V) o perdita attiva di MDC alla TC-- Considerare la possibilità di angiografia

- Criteri intraoperatori-- Moderato o severo danno cerebrale-- Sanguinamento attivo o milza devascolarizzata-- Presenza di altre lesioni ad alto rischio di sanguinamento-- Coagulopatia

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MILZA: Organ Injury Scale

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MILZA: indicazioni alla splenoraffia

- Stabilità emodinamica

- Non importanti lesioni encefaliche- Non importanti lesioni encefaliche

- Non altre lesioni potenzialmente pericolose per la sopravvivenza

- Grado di lesione I-II-III

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DIAFRAMMA: DIAGNOSI E TRATTAMENTO

- Da sospettare nei traumi penetranti a seconda della sede- Nei traumi chiusi soprattutto ad elevata energia- RXT

- Laparotomia- Laparoscopia o toracoscopia- Sutura non riassorbibile- Drenaggio transaddominale o toracico- Uso di protesi in caso di grande perdita di sostanza

- RXT- CT

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FEGATO: tipi di lesioni

1. Contusione sottocapsulare

2. Contusione capsulo-parenchimale

3. Contusione parenchimale

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FEGATO: classificazione delle lesioni epatiche

1. BENIGNE (70%)• Ematomi sottocapsulari con diametro < 10 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde < 3 cm2. MODERATE (20%)• Ematomi sottocapsulari con diametro > 10 cm• Rotture capsulo-parenchimali profonde > 3 cm3. GRAVI (10%)• Distruzione di un settore epatico• Ematoma centrale massivo• Lesione vena cava retroepatica• Lesioni vene sovraepatiche• Rottura peduncolo vascolare

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FEGATO: Organ Injury Scale

FEGATO: Non operative management

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J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73(5 Suppl 4):S288-93

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FEGATO: Non operative management

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FEGATO: Non operative management

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- TRASFUSIONI NELLE PRIME 24 H

FEGATO: Fattori predittivi di insuccesso del trattamento conservativo

- NECESSITA’ DI > 4 UNITA’ DI GRC

- PIU’ DI 200 CC DI EMOPERITONEO(?)

- SANGUINAMENTO ATTIVO ALLA TAC

- ALTRE LESIONI ADDOMINALI

- Organizzazione e lavoro in team multidisciplinare- Formazione continua- Rapporto con le istituzioni in un sistema integrato

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CONCLUSIONI

- Rapporto con le istituzioni in un sistema integrato- Controllo della qualità mediante data registry- Collaborazione al miglioramento delle strutture- Critical care

… e, ultimo ma non meno importante,

- Competenze chirurgiche adeguate- Trasmissione delle competenze ai chirurghi in formazione

eugenio.cocozza@ospedale.varese.it