RUOLO DELLA CHIRURGIADr Graziano Meneghini

Direttore Dipartimento Donna: Salute, Maternità ed InfanziaBREAST UNIT

ULSS 5 “ Ovest Vicentino”Montecchio Maggiore-Arzignano

INTRODUZIONE

Il trattamento delle recidive di carcinoma mammario, sia dopo

trattamento conservativo che dopo mastectomia e le recidive

linfonodali, va differenziato in quanto il valore prognostico del singolo

evento e il programma terapeutico è differente nelle diverse

presentazioni.

RUOLO DELLA CHIRURGIA

In caso di recidiva loco-regionale, prima di pianificare il trattamento

• È necessaria la rivalutazione del tumore primitivo (stadio, caratteristiche biologiche, margini, trattamenti adiuvanti, follow-up ecc)

• Si dovrebbe ripetere sia la determinazione delle caratteristiche biologiche della recidiva che la stadiazione della paziente

• Andrebbe trattata con intento curativo• Se non resecabile, il trattamento iniziale dovrebbe essere sistemico

RUOLO DELLA CHIRURGIA

RUOLO DELLA CHIRURGIA

•Recidiva locale dopo chirurgia conservativa con e senza RT

•Recidiva locale dopo mastectomia con e senza RT, con e senza ricostruzione

•Trattamento chirurgico dell’ascella clinicamente negativa in caso di recidiva locale

•Recidiva regionale linfonodale isolata

•Metastasi cutanea da carcinoma mammario

La probabilità di recidiva locale dopo terapia conservativa è del 2-4,5% a 5 anni e del 7-8.4% a 10 anni

Si distinguono usualmente in • Vere recidive (TR:True Recurrence): più frequenti, si manifestano in

prossimità della sede iniziale del tumore, hanno biologia più aggressiva, prognosi peggiore del primitivo e sono precoci (<2-3aa)

• Nuovi Tumori Primitivi (NPT) più rare, si sviluppano in altri quadranti, hanno biologia diversa dal primitivo, prognosi migliore e sono più tardive, probabile componente genetica-familiare.

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RECIDIVA LOCALE DOPO TERAPIA CONSERVATIVA (BCT)

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RECIDIVA LOCALE DOPO TERAPIA CONSERVATIVA

Opzioni:

se la paziente è stata inizialmente sottoposta a chirurgia conservativa senza RT:

- Mastectomia +/- ricostruzione

- Chirurgia conservativa + RT

se la paziente è stata inizialmente sottoposta a chirurgia conservativa con RT:

- Mastectomia +/- ricostruzione (in 1 o 2 tempi? protesi o lembo? ADM? Lipofilling?)

- Chirurgia conservativa con RT (quale RT? Ruolo della PBI?)

- Chirurgia conservativa senza RT

Raccomandazioni:• La mastectomia è lo standard di cura per tre motivi:

• dopo ripetizione della chirurgia conservativa il risultato estetico non è sempre ottimale• la re-irradiazione con RT esterna, dopo QuaRT è gravata da tossicità dei tessuti• le probabilità di seconda recidiva dopo ripetizione della chirurgia conservativa è del 35%

• Chirurgia conservativa +Partial Breast Irradiation (risparmia le strutture circostanti)Possibili indicazioni: la paziente rifiuta la mastectomiachirurgia conservativa tecnicamente eseguibile con risultato estetico soddisfacente,

T<2cm, unifocali, senza coinvolgimento della cute o della parete, luminal A, new Primary Tumor,

intervallo libero >24mesi,

no controindicazioni alla PBI (valutare lo stato dei tessuti e il volume da irradiare)

• Chirurgia conservativa senza radioterapia è gravata da un alto tasso di nuova recidiva (19-50%)

Discussione con la paziente e team multidisciplinare

In –Breast Local Breast Ca Recurrence/ Kuerer et al. Cancer vol 100 number 11, 2004 , 2269-2280

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RECIDIVA LOCALE DOPO TERAPIA CONSERVATIVA

RUOLO DELLA CHIRURGIA

RECIDIVA LOCALE DOPO MASTECTOMIA

Non esistono linee guida di intervento ben codificate. Vi è indicazione ad effettuare un trattamento locale che può avere un effetto sia sulla sopravvivenza che sulla qualità di vita della paziente.

La terapia si basa su diverse opzioni a seconda dell’estensione delle recidiva e del pregresso trattamento:

Nelle recidive dopo mastectomia senza pregressa RT:

- Trattamento combinato con chirurgia (+ eventuale uso di lembi per chiudere il difetto) + radioterapia: è considerata l’opzione terapeutica ottimale con controllo locale tra il 50% ed il 70%

Nelle recidiva dopo mastectomia già irradiate: escissione ed eventuale RT limitata all’area

Nelle recidive dopo mastectomia + ricostruzione con protesi: escissione + RT

domanda: è preferibile re irradiare su espansore o su protesi?Altre opzioni:

-Solo Chirurgia: l’escissione locale limitata alla lesione è in grado di controllare solo il 25-40% delle recidive locali

-Solo Radioterapia: la RT quale trattamento singolo è in grado di fornire una risposta completa nel 38-69% dei casi con sopravvivenze del 20-40% a 5 anni

-Terapia sistemica: in caso di pazienti non avviabili alla chirurgia e/o RT , ipotizzando l’intervento delle terapie locali in caso di ottenimento di una risposta clinica.

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TRATTAMENTO DELL’ASCELLA IN CASO DI RECIDIVA LOCALE

La re stadiazione dell’ascella nelle recidive locali è importante per ottenere informazioni prognostiche e controllo loco-regionale della malattia.

L’assenza di chiare linee guida in questo specifico caso spesso comporta che nel caso di recidive, se il paziente era stato sottoposto a BLS verrà sottoposto a dissezione completa e se invece aveva subito una dissezione ascellare, non verrà ripetuta la stadiazione ascellare.

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Trattamento dell’ascella in caso di recidiva locale dopo quadrantectomia o mastectomia

Primo intervento

Quadrantectomia Mastectomia

Recidiva locale con ascella clinicamente negativa

BLS

Secondo BLS o dissezione ascellare

Dissezione ascellare BLS Dissezione ascellare

Nessun trattamento ascellare

Dissezione ascellare

Nessun trattamento ascellare

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RIPETIZIONE DELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLANELLA RECIDIVA LOCALE

- Consente di evitare la dissezione completa nel 70% dei casi di recidiva in pazienti con pregressa BLS.

L’esecuzione del 2° BLS consente, mediante la linfoscintigrafia, l’identificazione di linfonodi extra ascellari che, nel 25% dei casi, sono metastatici. Questi linfonodi non verrebbero identificati se si facesse direttamente la linfoadenectomia nella chirurgia della recidiva.

La positività di questi linfonodi modifica il piano di trattamento sistemico nel 17,9% dei casi (potrebbe aiutare nella scelta se dare o meno la CT).

L’asportazione dei linfonodi extra ascellari andrebbe eseguita se non aumenta la morbilità postoperatoria

RIPETIZIONE DELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLANELLA RECIDIVA LOCALE

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Trattamento:Chirurgia +radioterapia (se non già irradiata precedentemente):sopravvivenza a 5 anni:63% l’asportazione della recidiva è possibile nel 70 % dei casi. l’aggressività chirurgica però non si associa a miglioramento della prognosi perché la

recidiva linfonodale è un indicatore di disseminazione sistemica.Solo chirurgia: sopravvivenza a 5 anni dopo solo chirurgia: 34,8%Solo Radioterapia: (se non già irradiata precedentemente) Sopravvivenza a 5 anni dopo

solo radioterapia: 38,3

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RECIDIVA LINFONODALE ASCELLARE ISOLATALa recidiva ascellare (sia dopo BLS che dopo dissezione completa ) è molto bassa

(0,3-2,1%).

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METASTASI CUTANEA DA CARCINOMA MAMMARIO

Il carcinoma della mammella coinvolge la cute nel 23,9% dei casi. La manifestazione più frequente della metastasi cutanea è sotto forma di noduli, spesso multipli.

Ruolo del chirurgo:diagnosi istologica della lesione

escissione (quando possibile)+radioterapiase singola ( max n°2 lesioni) e di dimensioni < 3cm: exeresi chirurgica con margine >1cmse estesa: altri trattamenti (Radio-chemio-ormono-elettrochemioterapia)

Conclusioni

• Il ruolo del chirurgo è innanzitutto prevenire la recidiva conoscendo i fattori di rischio già durante il primo trattamento e adattando la migliore tecnica chirurgia al singolo caso ( chirurgo dedicato!)

• Il ruolo del chirurgo è quello oltre all' eventuale asportazione della recidiva è quello di prendere in carico il paziente e di gestire il percorso multimodale concordato al meeting multidisciplinare

Conclusioni• La chirurgia della mammella si è spinta sempre di più verso

interventi chirurgici conservativi con risparmio di cute, capezzolo, linfonodi

• Le nuove tecniche di ricostruzione mammaria (SSM/NSM) sembrano non comportare differenze in termini di recidive rispetto alle tecniche precedenti ma alcuni punti non sono del tutto chiariti (es. lipofilling)

• È proponibile la creazione di un Registro Regionale per il monitoraggio delle recidive dopo mastectomie conservative ( SSM e NSM) + lipofilling?

QUESTIONI APERTE- Qual è il timing per la re-irradiazione della parete toracica nelle

recidive dopo mastectomia e RT?- Nelle recidive dopo mastectomia e ricostruzione è preferibile la re-

irradiazione su espansore o su protesi?- Irradiazione dopo ricostruzione con lembo?- Trattamento con Lipofilling dopo intervento chirurgico per recidiva.

Quale sicurezza? - Seconda biopsia del linfonodo sentinella (2°BLS) nelle recidive su

mastectomia?- Quali esami per la re-stadiazione delle pazienti con recidiva?

RUOLO DELLA CHIRURGIA

Grazie per l’attenzione